Cholestasia

Cholestáza je stagnácia a zníženie príjmu žlče v dvanástniku dvanástnika v dôsledku porušenia jeho vylučovania v dôsledku patologického procesu v ktoromkoľvek mieste od hepatocytov po otcovskú bradavku. Predĺžená cholestáza vedie k vzniku biliárnej cirhózy pečene niekoľko mesiacov alebo rokov. Tvorba cirhózy nie je sprevádzaná ostrými zmenami v klinickom zobrazení. Diagnóza biliárnej cirhózy je morfologická, je stanovená v prítomnosti regeneračných uzlín v pečeni a takýchto príznakov cirhózy, ako je hepatická encefalopatia alebo retencia tekutín v tele.

Funkčne cholestáza znamená zníženie prietoku žlčovej žľazy, vylučovanie vody a organických aniónov v pečeni (bilirubín, žlčové kyseliny).

Morfologicky, cholestáza znamená akumuláciu žlče v hepatocytoch a žlčových kanáloch.

Klinicky, cholestáza znamená oneskorenie krvi zložiek normálne vylučovaných žlčou. Zvyšuje koncentráciu žlčových kyselín v krvnom sére. Klinické príznaky sú svrbivá koža (nie vždy), zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy (biliárny izoenzým), GGTP v sére.

[1], [2], [3], [4],

Príčiny cholestázy

Porušenie prechodu žlčou sa môže pozorovať na akejkoľvek úrovni, od intrahepatálnych kanálikov po ampulku Faterovej bradavky. Medzi príčiny intrahepatálnej cholestázy patrí hepatitída, toxické účinky liekov a alkoholické ochorenie pečene. Zriedkavé príčiny zahŕňajú primárnu biliárnu cirhózu, tehotnú cholestázu a metastatickú rakovinu.

Extrahepatálne príčiny cholestázy zahŕňajú konkrementy bežného žlčového kanála a rakoviny pankreasu. Menej časté sú spoločným žlčovodu striktúra (zvyčajne spojené s prevodom predchádzajúcej operácie), rakovina potrubia, pankreatitída, pankreasu pseudocysty a sklerotizujúcej cholangitída.

Príčiny cholestázy

[5], [6]

Ako sa vyvinie cholestáza?

Mechanizmy na rozvoj cholestázy sú zložité, dokonca aj s mechanickou obštrukciou. Patofyziologické mechanizmy odráža absenciu žlčových prvkov (hlavne - bilirubín, soli žlčových kyselín a lipidov) v črevách a reabsorpciu, čo vedie k ich zavedenie do systémovej cirkulácie. Židle je najčastejšie sfarbená kvôli malému príjmu bilirubínu do čreva. Neprítomnosť žlčových solí môže viesť k malabsorpcii, čo spôsobuje steatoreju a nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (najmä A, K a D); Nedostatok vitamínu K môže viesť k zníženiu hladiny protrombínu. Pri dlhodobom priebehu cholestázy môže súbežná malabsorpcia vitamínu D a vápnika spôsobiť osteoporózu alebo osteomaláciu.

Porušenie priechodu bilirubínu vedie k rozvoju zmiešanej hyperbilirubinémie. Určité množstvo konjugovaného bilirubínu vstupuje do moču a dáva mu tmavú farbu. Vzhľadom na vysokú hladinu solí žlčových kyselín cirkulujúcich v krvi je s najväčšou pravdepodobnosťou spojený výskyt pruritu. Zvýšenie hladiny cholesterolu a fosfolipidov vedie k hyperlipidémiu, aj keď malabsorpcia tukov (to prispieva k zvýšeniu syntézy pečeňového cholesterolu a zníženie krvnej plazme esterifikácie); nezaznamená významnú zmenu hladiny triglyceridov. Lipidy cirkulujú v krvi ako špeciálny, atypický lipoproteín s nízkou hustotou, nazývaný lipoproteín X.

Patogenéza cholestáza

Neolktrická konjugovaná hyperbilirubinémia

Poruchy metabolizmu bilirubínu, ktoré spôsobujú konjugovanú hyperbilirubinémiu bez cholestázy, sa vyskytujú bez klinických príznakov a komplikácií, s výnimkou žltačky. Na rozdiel od nekonjugovanej hyperbilirubinémie u Gilbertovho syndrómu sa bilirubín môže objaviť v moči. Hladiny aminotransferáz a alkalickej fosfatázy zostávajú v normálnych hraniciach. Liečba sa nevyžaduje.

Symptómy cholestázy

Dubin-Johnsonov syndróm

Toto zriedkavé autozomálne recesívne ochorenie vedie k zhoršenému vylučovaniu bilirubínu glukuronidom. Choroba je zvyčajne diagnostikovaná biopsii pečene; zatiaľ čo pečeň je výrazne pigmentovaná v dôsledku intracelulárnej akumulácie látky podobnej melanínu, ale inak je histologická štruktúra pečene normálna.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor syndróm

Ide o zriedkavé ochorenie, ktoré prebieha klinicky ako Dubin-Johnsonov syndróm, ale nie je zaznamenaná pigmentácia pečene, aj keď existujú iné jemné metabolické rozdiely.

Nekonjugovaná hyperbilirubinémia je porušením metabolizmu bilirubínu, ktorý spočíva v jeho zvýšenom systéme alebo narušení konjugácie.

Hemolýza

Hemolýza erytrocytov je najčastejším a klinicky dôležitým dôvodom zvýšenej syntézy bilirubínu. Napriek tomu, že zdravá pečeň môže viazať nadbytok bilirubínu, hemolýza môže viesť k jej nekontrolovanému zvýšeniu. Avšak aj pri intenzívnej hemolýze sérový bilirubín zriedkavo dosahuje hodnoty väčšie ako 5 mg / dl (> 86 μmol / l). Hemolýza proti ochoreniam pečene môže zároveň spôsobiť významné zvýšenie hladiny bilirubínu; v takýchto prípadoch sa tiež vylučuje žlčové vylučovanie žlče, čo v niektorých prípadoch vedie k konjugovanej hyperbilirubinémii.

Gilbertov syndróm

Gilbertov syndróm je pravdepodobne chorobou s asymptomatickým priebehom a strednou nekonjugovanou hyperbilirubinémiou počas celého života; možno ho užívať na liečbu chronickej hepatitídy alebo iných ochorení pečene. Gilbertov syndróm sa vyskytuje u 5% populácie. Zistila sa rodinná anamnéza, ale je ťažké vytvoriť jasný obraz dedičstva.

Patogenéza zahŕňa komplex komplexných porúch metabolizmu bilirubínu v pečeni. Súčasne je znížená aktivita glukuronyltransferázy, hoci nie tak významne ako u typu II Kriegler-Nayarovho syndrómu. Mnohí pacienti tiež mierne urýchlili deštrukciu červených krviniek, čo však nevysvetľuje hyperbilirubinémiu. Histologická štruktúra pečene je v normálnych medziach.

Gilbert syndróm často detekovaná koincidencii medzi mladými ľuďmi pre detekciu zvýšenej hladiny bilirubínu, ktorá zvyčajne pohybuje medzi 2 a 5 mg / l (34 až 86 mikromol / L), a má tendenciu sa zvyšovať v priebehu hladovania a stresu.

Gilbertov syndróm by sa mal odlišovať od hepatitídy vyšetrením frakcií bilirubínu, ktoré preukazujú prevahu neviazaného bilirubínu, normálne ukazovatele funkčných hepatálnych testov a absenciu bilirubínu v moči. Absencia anémie a retikulocytózy umožňuje vylúčiť hemolýzu. Špeciálne ošetrenie sa nevyžaduje.

Kriegler-Nayarov syndróm

Toto je zriedkavý zdedený syndróm spojený s nedostatkom enzýmu glukuronyltransferázy. U pacientov s autozomálnym recesívnym I (úplným) ochorením sa pozorovala výrazná hyperbilirubinémia. Zvyčajne uhynú z bilirubínovej encefalopatie vo veku 1 roka, ale môžu žiť až do dospelosti. Liečba zahŕňa transplantáciu UFO a pečene. U pacientov s autozomálnym dominantným ochorením typu II (s premenlivou penetráciou) je hyperbilirubinémia menej exprimovaná [<20 mg / dl (<342 μmol / l)]. Majú tendenciu žiť až do dospelosti bez neurologických porúch. Fenobarbital (1,5 až 2,0 mg / kg orálne 3 krát denne) môže byť účinný, indukujúci mikrozomálne enzýmy hepatocytov.

Primárne bypass giperbilirubinémia. Ide o vzácny rodinný stav, ktorý je spojený s hyperprodukciou skorého označeného bilirubínu.

Klasifikácia cholestázy

Cholestáza je rozdelená na extra- a intrahepatálne, rovnako ako akútne a chronické.

Extrahepatálna cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou žlčových kanálikov, zvyčajne mimo pečene; súčasne môže byť tejto skupine prisudzovaná obštrukcia cholangiokarcinómu pečene, ktoré klíčia hlavné intrahepatálne kanáliky. Najbežnejšou príčinou extrahepatálnej cholestázy je kameň bežného žlčovodu; Medzi ďalšie príčiny patrí rakovina pankreasu a fatálna bradavka, benígne kanáliky a cholangiokarcinóm.

[12], [13],

Diagnostika cholestáza

Hodnotenie je založené na anamnéze, fyzickom vyšetrení a diagnostických testoch. Zdá sa, že je veľmi dôležitá diferenciálna diagnostika medzi intrahepatálnymi a extrahepatálnymi príčinami.

Cholestáza vedie k žltačke, stmaveniu moču, zmenám farby stolice a generalizovanému svrbeniu pokožky. Ak cholestáza má chronický priebeh, môže vyvinúť nadmerné krvácanie (kvôli malabsorpcii vitamínu K) alebo bolesti kostí (v dôsledku osteoporózy v dôsledku malabsorpcii vitamínu D a vápnika). Bolesť brucha a všeobecné symptómy (napr. Anorexia, vracanie, horúčka) odrážajú základnú príčinu a nevykazujú priamo cholestázu. Príznaky hepatitídy v dôsledku zneužívania alkoholu alebo užívajú potenciálne nebezpečné z hľadiska Cholestáza drog naznačujú intrahepatálna cholestázu. Kolitída pečene alebo bolesť, typická pre ochorenia pankreasu (napr. Rakovina pankreasu), zahŕňa extrahepatálnu cholestázu.

[14], [15], [16], [17]

Fyzikálne vyšetrenie

V chronickom priebehu cholestázy je možné pozorovať pigmentáciu tmavého kože, excoriáciu (v dôsledku svrbenia) alebo kožné usadeniny lipidov (xanthelasmus alebo xantóm). Symptómy chronických hepatocelulárnych ochorení (napríklad pavúkovité žily, splenomegália, ascites) naznačujú prítomnosť intrahepatálnej cholestázy. Symptómy cholecystitídy naznačujú extrahepatálnu cholestázu.

Laboratórny výskum

Bez ohľadu na etiológiu, charakteristické zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy je viac odrazom zvýšenej syntézy než znížená exkrécia. Hladiny aminotransferázy sa zvyčajne mierne zvyšujú. Úroveň bilirubínu sa mení. S cieľom objasniť príčinu zvýšenej hladiny alkalickej fosfatázy, za predpokladu, že iné pečeňové testy sú v normálnych medziach, je potrebné určiť hladinu gama-glutamyltranspeptidázy (GGT). Ak existuje podozrenie na zlyhanie pečene, je potrebné definovať PV (zvyčajne sa používa MHO). Bohužiaľ ani hladina alkalickej fosfatázy a GGT, ani hladina bilirubínu nezodpovedajú príčine cholestázy.

Niekedy iné laboratórne testy pomáhajú objasniť príčinu cholestázy. Zvýšenie hladiny aminotransferázy naznačuje hepatocelulárny poruchy, ale zvyšuje u mnohých pacientov s extrahepatálnej cholestáza najmä akútnych obštrukcií spoločného žlčovodu kameňom. Vysoká hladina sérovej amylázy je nešpecifický index, ale naznačuje úplnú obštrukciu bežného žlčovodu. Korekcia predĺženého PV alebo MHO po príjme vitamínu K naznačuje extrahepatálnu obštrukciu, čo sa však môže pozorovať pri hepatobunkálnych poruchách. Detekcia antimitochondriálnych protilátok špecificky naznačuje primárnu biliárnu cirhózu pečene.

Inštrumentálne štúdie žlčových ciest sú povinné. Sonografia, CT a MRI dokáže detekovať dilatáciu spoločného žlčovodu, ktorý zvyčajne nastáva v priebehu niekoľkých hodín po nástupe symptómov mechanickej obštrukcie. Výsledky týchto štúdií môžu určiť hlavnú príčinu obštrukcie; vo všeobecnosti sú žlčové kamene dobre diagnostikované v ultrasonografii a poškodenie pankreasu - s CT. Ultrazvuk je obvykle výhodnejší z dôvodu nižších nákladov a nedostatku ionizujúceho žiarenia. Ak je nastavená sonografia extrahepatických prekážku, ale to spôsobilo, že dôvodom je uvedených viac informácií pri vyšetrení, obvykle endoskopia alebo magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia (ERCP, MRCP). Diagnostická laparoskopia alebo laparotómia sa používa len zriedka, iba v prípade progresie extrahepatálnej obštrukcie, a ak to nie je možné stanoviť príčinu iných inštrumentálnych metód. Pečeňová biopsia ukazuje podozrenie intrahepatálna cholestázu, v prípade, že diagnóza nie je nakonfigurovaný neinvazívnych diagnostických metód. Vzhľadom k tomu, manipulácia zahŕňa poškodenie žlčových ciest, čo môže viesť k zápalu pobrušnice, by mali byť odstránené pred bioptických dilatácie žlčových ciest (ultrazvukovou alebo CT).

Diagnostika cholestáza

Liečba cholestázou

Extrahepatálna biliárna obštrukcia si vyžaduje mechanickú dekompresiu. V iných prípadoch je potrebné liečiť základnú príčinu, prejavy a komplikácie (napríklad malabsorpciu vitamínov).

Dekompresnej žlčových ciest všeobecne vyžaduje laparotómii, endoskopická (napr., Pre odstránenie kameňov potrubné) alebo stena inštalačné-ing a odvodňovanie pri čiastočnom striktúry a obštrukcie. Keď je nefunkčný malígny nádor zablokovaný, stent sa zvyčajne inštaluje transhepatálne alebo endoskopicky, aby sa zabezpečilo adekvátne drenáž.

Liečba cholestázou

Svrbenie zvyčajne zmizne po odstránení hlavných príčin cholestáza alebo príjmu cholestyramínu v dávke 2-8 g orálne 2 krát denne. Cholestyramín viaže žlčové soli v čreve. Cholestyramín je však neúčinný pri úplnej biliárnej obštrukcii. V prípade, že hepatocelulárny poruchy nie sú exprimované hypoprotrombinémii zvyčajne kompenzovať pomocou prípravy vitamínu K. Pridaním vápnika a vitamínu D, s alebo bez bisfosfonátu, len mierne spomaliť progresiu osteoporózy u dlhej a nevratné počas cholestázy. Suplementácia vitamínu A, aby sa zabránilo nedostatku a príznaky závažnej steatorrhea možno minimalizovať tým, že nahradí tuku v potrave triglyceridov (stredne dlhým reťazcom).