Ochorenia prsníkov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Mliečne žľazy sú súčasťou ženského reprodukčného systému, tkanivá mliečnych žliaz sú cieľom ovariálnych steroidných hormónov, prolaktínu, placentárnych hormónov a nepriamo hormónov z iných endokrinných žliaz tela.

Tradične sa onkológovia zaoberajú diagnostikou a liečbou ochorení prsníka. V poslednej dobe sa však pôrodníci a gynekológovia začali hlbšie zaoberať problémom benígnych ochorení prsníka.

Rizikové faktory pre rozvoj ochorení prsníka

V súčasnosti boli identifikované podmienky, ktoré prispievajú k vzniku a rozvoju ochorení mliečnej žľazy, čo umožňuje identifikovať skupinu žien so zvýšeným rizikom ochorenia.

Keďže benígne ochorenia a rakovina prsníka majú veľa spoločného v etiologických faktoroch a patogenetických mechanizmoch, rizikové faktory ich vzniku sú do značnej miery identické.

Prvoradý význam má dedičný faktor - prítomnosť benígnych a malígnych ochorení u príbuzných na materskej línii.

Jedným z najčastejších nepriaznivých faktorov je chronická salpingooforitída, pretože zápal narúša produkciu pohlavných hormónov.

Väčšina pacientok s rôznymi formami mastopatie má patológiu štítnej žľazy. Hypotyreóza zvyšuje riziko mastopatie 3,8-krát.

Dôležitou príčinou, ktorá prispieva k rozvoju mastopatie, sú rôzne ochorenia pečene, žlčovodov a žlčníka. Pečeň hrá hlavnú úlohu v metabolizme prebytočných endogénnych estrogénov. Pri jej ochoreniach sa táto schopnosť znižuje a dokonca stráca, v dôsledku čoho sa zvyšuje obsah hormónov.

Z ďalších rizikových faktorov môže určitú úlohu zohrávať obezita, najmä v kombinácii s cukrovkou a arteriálnou hypertenziou. Je známe, že pri prítomnosti celej triády sa riziko mastopatie, ako aj rakoviny prsníka, strojnásobuje.

Ďalším rizikovým faktorom pre vznik dyshormonálnych zmien v mliečnych žľazách je nedostatok jódu, ktorý prispieva k poruchám v systéme hypotalamus-mliečna žľaza.

Žena je vystavená vysokému riziku ochorenia v strese, neuróze, depresii, preto je chronický stres jedným z faktorov pri rozvoji mastopatie.

Hormonálna nerovnováha v ženskom tele je tiež spôsobená nepravidelnou sexuálnou aktivitou, ktorá môže prispieť k rozvoju patologických procesov v mliečnej žľaze.

Medzi nepriame rizikové faktory patrí závislosť od alkoholu a fajčenie.

Riziko vzniku ochorenia prsníka môže byť zvýšené vystavením ionizujúcemu žiareniu.

Zranenia a mikrotraumy mliečnej žľazy môžu mať vážne následky pre rozvoj ochorení mliečnej žľazy.

Umelé ukončenie tehotenstva výrazne zvyšuje riziko vzniku patológie mliečnych žliaz. Po potrate sa proliferačné procesy v mliečnych žľazách zastavia a tkanivo prechádza spätným vývojom. Tieto regresívne zmeny prebiehajú nerovnomerne, takže štruktúra žliaz môže nadobudnúť patologický charakter.

Riziko vzniku mastopatie a rakoviny prsníka sa zvyšuje pod vplyvom takých nepriaznivých faktorov, ako je absencia tehotenstva alebo neskoré prvé tehotenstvo, nedostatok dojčenia.

Ženy, ktoré porodili dve deti pred dovŕšením 25. roku života, majú trikrát nižšie riziko vzniku ochorení prsníka v porovnaní s tými, ktoré mali iba jedno dieťa. Vek je tiež dôležitým rizikovým faktorom rakoviny: výskyt rakoviny prsníka sa s vekom zvyšuje a podľa niektorých autorov dosahuje do 75. roku života až 30 %.

Bola zistená súvislosť medzi zvýšeným rizikom ochorenia a skorým nástupom menštruácie a neskorým ukončením menštruácie.

Medzi faktory, ktoré majú ochranný účinok, patrí skorý pôrod (20 – 25 rokov), dojčenie a počet pôrodov (viac ako dva) s plnou laktáciou.

Kauzálne faktory sú často vzájomne prepojené a vytvárajú celkové nepriaznivé pozadie. Zložitosť posúdenia všetkých kauzálnych faktorov diktuje potrebu pravidelného komplexného vyšetrenia (samovyšetrenie mliečnych žliaz, mamografia, konzultácia s mamológom) u každej ženy.

Diagnostika ochorení prsníka

Klinické vyšetrenie

Vyšetrenie začína analýzou anamnézy. Údaje o rizikových faktoroch ochorení prsníka majú veľký význam pre pochopenie príčin ich výskytu.

Ďalej špecifikujú sťažnosti, čas ich výskytu, súvislosť s menštruačným cyklom, prítomnosť výtoku z bradaviek, ich farbu, konzistenciu, trvanie a stálosť.

Objektívne vyšetrenie zahŕňa kontrolu a manuálne vyšetrenie, ktoré určuje stupeň tvorby žliaz, tvar, veľkosť, stav kože a bradavky.

Vykonáva sa povrchová a hlboká palpácia žliaz a lymfatických uzlín; zisťuje sa prítomnosť útvarov a ich povaha. Osobitná pozornosť sa venuje existujúcim uzlíkovým formáciám.

Palpácia sa vykonáva vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacientky. Palpácia umožňuje určiť polohu nádoru, jeho veľkosť, hranice, konzistenciu a vzťahy s podkladovými tkanivami. Najprv sa vykonáva ľahkými dotykmi vankúšikov 2., 3. a 4. prsta, ktoré sú položené naplocho na prehmatanej mliečnej žľaze. Potom sa prejde na hlbšiu palpáciu, ktorá by však mala byť tiež bezbolestná. Palpácia mliečnej žľazy v horizontálnej polohe môže výrazne uľahčiť diagnostiku minimálnych nádorov, ako aj ich rozlíšenie od dyshormonálnej hyperplázie. V tejto polohe sa celá mliečna žľaza stáva mäkšou, čo umožňuje zistiť v nej malé oblasti zhutnenia. Okrem toho sa pri horizontálnej polohe vyšetrovanej ženy oblasti dyshormonálnej hyperplázie stávajú mäkšími na dotyk alebo sa vôbec nestanovujú, zatiaľ čo nádorový uzol nemení svoju konzistenciu v porovnaní s vyšetrením v stoji.

Stupnica na hodnotenie zmien zistených v mliečnych žľazách

Šifra	Charakteristika palpovaných oblastí	Klinický záver
3	V jednej alebo oboch mliečnych žľazách sú lokalizované oblasti zhutnenia jasne definované na pozadí difúzneho	Lokalizovaná fibroadenomatóza na pozadí difúznej
2	V jednej alebo oboch maternicových žľazách sa na pozadí difúznej fibroadenomatózy určujú zhutnené oblasti bez jasných kontúr.	Lokalizovaná fibroadenomatóza na pozadí difúzneho
1	V jednej alebo oboch mliečnych žľazách sa zistia jemnozrnné oblasti difúzneho zhutnenia.	Difúzna cystická alebo fibrózna fibroadenomatóza
0	Pri palpácii je štruktúra žliaz jednotná.	Absencia fyzických príznakov patologického procesu

Objektívne posúdenie stavu žliaz je založené na údajoch z vyšetrenia a palpácie, ako aj na mamografických, ultrazvukových a iných špeciálnych štúdiách tkaniva mliečnej žľazy.

Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu ochorení mliečnych žliaz

Laboratórne metódy

Povinnou súčasťou komplexného vyšetrenia pacientok s ochoreniami prsníka je stanovenie individuálneho hormonálneho stavu ženy, v prvom rade hladiny prolaktínu a estrogénu.

S cieľom preskúmať pravdepodobnosť vzniku patologických procesov v mliečnych žľazách sa v posledných dvoch desaťročiach navrhla definícia nádorových markerov. Údaje z literatúry naznačujú zvýšenú hladinu nádorových markerov v skupinách žien s výraznými difúznymi formami mastopatie. Racionálnejšie je určiť úlohu markerov pri predpovedaní výskytu patológie mliečnej žľazy u pacientok s genetickými alebo anamnestickými faktormi predispozície k malígnemu procesu alebo s proliferatívnymi formami mastopatie.

Nádorové markery, ako je karcinoembryonálny antigén (CEA), vysokomolekulárne antigény CA-125 a CA19-9 a mucínu podobný antigén asociovaný s rakovinou (MRA), umožňujú monitorovať účinnosť liečby.

Radiačné metódy

Mamografia. Presnosť mamografickej diagnostiky sa pohybuje od 75 do 95 %. Vysoké percento falošne negatívnych výsledkov je spôsobené tým, že u mladých žien, najmä počas laktácie, je ťažké rozlíšiť uzliny a nádory na hustom pozadí žľazy. Z tohto dôvodu sa považuje za nevhodné vykonávať mamografiu u žien mladších ako 30 rokov. Detekcia nádoru na pozadí mastopatie je veľmi náročná. Za týchto podmienok sa nádorový uzol zistí v maximálne 50 % prípadov. Minimálna veľkosť nádoru zisteného mamografiou je 0,5 – 1,0 cm.

Túto štúdiu je vhodné vykonať v 5. až 12. deň menštruačného cyklu.

Röntgenová mamografia by sa mala vykonať u žien starších ako 35 rokov v prípadoch, keď nádor nie je jasne hmatateľný; keď je útvar lokalizovaný priamo za bradavkou; s vyvinutým premamárnym tukovým tkanivom; výraznými involučnými zmenami v tkanive mliečnej žľazy; ako skríningová metóda vyšetrenia (obr. 15.2).

V súčasnosti sa ženám nad 40 rokov odporúča podstúpiť mamografiu každé 2 roky, po 50 rokoch - ročne. Ak sa zistia lokálne zhutnenia určené palpáciou, mamografia sa vykonáva u žien v akomkoľvek veku.

Pneumomamografia sa používa na zlepšenie kontúrovania uzliny nachádzajúcej sa hlboko v tkanive prsníka, ako aj pri nádoroch nachádzajúcich sa na periférii žľazy (na okraji hrudnej kosti, v projekcii podkľúčkových a axilárnych výbežkov), pri ktorých je získanie röntgenového obrazu náročné. Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva po zavedení 200 – 500 ml oxidu dusného cez niekoľko ihiel umiestnených v rôznych kvadrantoch mliečnych žliaz.

Pneumocystografia je ďalšou diferenciálno-diagnostickou metódou pre cystické formy fibroadenomatózy a cystadenopapilómov. Po prepichnutí cysty a evakuácii jej obsahu sa do dutiny zavedie 10 ml vzduchu. Röntgenové vyšetrenie umožňuje sledovať štruktúru stien cysty a reliéf jej vnútorného povrchu.

Duktografia alebo galaktografia je metóda používaná na diagnostiku nehmatateľných duktálnych nádorov. Informačný obsah tejto metódy je 80 – 90 %.

Elektrorádiografia (xerografia) je informatívna metóda, ale jej nevýhodou je vysoká dávka žiarenia, ktorá je 3-krát vyššia ako dávka pri konvenčnej mamografii.

Echografia. Táto diagnostická metóda by sa mala uprednostniť: pri vyšetrení pacientok mladších ako 30 rokov, keď je lézia lokalizovaná v oblastiach mliečnej žľazy, ktoré sú ťažko dostupné pre mamografiu (podkľúčkový výbežok, submamárny záhyb, retromamárny priestor, axilárny výbežok), v diferenciálnej diagnostike solídnych a cystických útvarov, pri vykonávaní cielenej punkčnej biopsie. Informačný obsah metódy je 87-98%.

Mamografia a ultrazvuk sú doplnkové metódy.

Počítačová tomografia. Vysoko informatívna metóda na vyšetrenie pacientov s nejasnými údajmi z konvenčnej tomografie a „hustými“ mliečnymi žľazami. Počítačová tomografia umožňuje detekciu nádorov do 2 mm, posúdenie ich rozšírenia a diferenciálnu diagnostiku mastopatie a malígnych novotvarov.

Magnetická rezonancia (MRI). Neškodnosť postupu v kombinácii s dobrým prevedením rezov v ľubovoľnom smere nám umožňuje predpokladať, že sa stane jednou z popredných metód. Avšak taký skorý príznak rakoviny, ako sú mikrokalcifikácie, nie je pri MTP viditeľný.

Transiluminácia (diafanoskopia). Metóda je založená na hodnotení štruktúr mliečnej žľazy v prechádzajúcom svetle. Vyšetrenie sa vykonáva v zatemnenej miestnosti. Zdroj svetla sa umiestni pod mliečnu žľazu a vizuálne sa skúma štruktúra orgánu. Moderné zariadenia na diafanoskopiu používajú televíznu kameru a monitor, ktoré umožňujú zvýšiť kontrast obrazu. Medzi nesporné výhody metódy diafanoskopie patrí neinvazívnosť, absencia ionizujúceho žiarenia, cenová efektívnosť a jednoduchosť vyšetrenia. Metóda však nie je dostatočne citlivá. Očakáva sa jej ďalší rozvoj prostredníctvom počítačového vyhodnocovania výsledkov a použitia laserov s nízkou energiou žiarenia.

Histologické metódy

Punkčná biopsia je vpichnutie ihly do hrúbky zhutnenia a odsatie tkanivových častíc cez ňu. V 80 – 85 % prípadov umožňuje cytologické vyšetrenie vpichov stanoviť diagnózu. Pri dyshormonálnej hyperplázii umožňuje punkčná biopsia stanoviť stupeň proliferácie a atypie epitelu a zistiť prítomnosť cystickej dutiny.

Excízna biopsia zahŕňa vyrezanie zistenej hrčky spolu s časťou okolitého tkaniva. Ak sa zistia benígne zmeny v mliečnej žľaze, takýto zákrok má terapeutický a profylaktický účinok.

Trepanobiopsia sa vykonáva pomocou špeciálnych ihiel, ktoré umožňujú získať dostatočný kus tkaniva na histologické vyšetrenie. Trepanobiopsia môže zvýšiť riziko diseminácie nádoru. Preto by sa mala vykonať bezprostredne pred začiatkom protinádorovej liečby a nie ako rutinné vyšetrenie u všetkých pacientok s hmatateľným nádorom. Informatívnosť tejto metódy pri rakovine prsníka je približne 95 %.

Cytologické vyšetrenie výtoku z bradavky umožňuje detekciu malígnych buniek v intraduktálnych nádoroch.

Z uvedených metód majú dnes praktický význam: röntgenová mamografia, ultrazvuk mliečnych žliaz, punkčná a excízna biopsia, cytologické vyšetrenie výtoku z bradavky. Zvyšné metódy sa v každodennej praxi používajú zriedkavo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]