Chronická cholecystitída - príznaky

Príznaky chronickej akalkulóznej cholecystitídy sú rozšírené a vyskytujú sa u ľudí rôzneho veku, ale stále častejšie u ľudí stredného veku - 40-60 rokov.

U ľudí nad 75 rokov prevažuje kalkulózna cholecystitída. Ženy trpia nekalcifikovanou aj kalkulóznou cholecystitídou častejšie ako muži.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Subjektívne príznaky chronickej akalkulóznej cholecystitídy

Bolesť

Bolesť je hlavným subjektívnym príznakom ochorenia. Lokalizácia, intenzita a trvanie bolesti závisia od typu sprievodnej biliárnej dyskinézy, sprievodných ochorení tráviacich orgánov, komplikácií chronickej cholecystitídy.

Bolesť pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde je zvyčajne lokalizovaná v pravom podrebrí, niekedy v epigastrickej oblasti. Výskyt alebo zosilnenie bolesti je zvyčajne spojené s veľkým jedlom, konzumáciou mastných, vyprážaných, korenených, príliš studených alebo príliš horúcich jedál, sýtených nápojov, alkoholu. Bolesť je často vyvolaná intenzívnou fyzickou aktivitou alebo psychoemocionálnym stresom. Chronická akalkulózna cholecystitída je takmer vždy sprevádzaná dyskinézou žlčníka. Pri hypotonickom variante dyskinézy je bolesť na pravej strane zvyčajne konštantná, bolestivá, spravidla nedosahuje veľkú intenzitu. Niekedy to nie je ani tak bolesť, ktorá obťažuje, ako skôr pocit tiaže v pravom podrebrí.

Pri súbežnej hypertonickej dyskinéze žlčníka je bolesť paroxysmálna a môže byť dosť intenzívna, čo je spojené so spastickou kontrakciou svalov žlčníka. Extrémne silná bolesť (záchvat žlčovej koliky) sa zvyčajne pozoruje pri kalkulóznej alebo „cervikálnej“ cholecystitíde (prevažne lokalizovanej v krčku žlčníka).

Bolesť pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde vyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky a niekedy aj do kľúčnej kosti. Pôvod bolesti je spojený so spazmom svalov žlčníka, zvýšeným tlakom v ňom (s hypertonickou dyskinézou) alebo natiahnutím žlčníka, ktoré je tiež sprevádzané zvýšeným intravezikálnym tlakom.

Keď je chronická cholecystitída komplikovaná pericholecystitídou, bolesť nadobúda charakter tzv. somatickej bolesti. Je spôsobená podráždením parietálneho peritonea, podkožného tkaniva, kože, internalizovaného citlivými miechovými nervami. Bolesť pri pericholecystitíde je konštantná, ale zosilňuje sa pri otáčaní a ohýbaní tela, prudkom pohybe pravou rukou. Môže byť rozšírenejšia a lokalizovaná v oblasti pečene. S rozvojom chronickej pankreatitídy sa bolesť môže stať kruhovou, vyžarujúcou do epigastria, ľavého hypochondria, niekedy do periumbilickej oblasti; pri komplikácii reaktívnou hepatitídou je bolesť lokalizovaná v oblasti celej pečene.

Dyspeptické ťažkosti

Počas obdobia exacerbácie chronickej cholecystitídy sú dyspeptické ťažkosti pomerne časté. Vracanie sa pozoruje u 30 – 50 % pacientov a môže byť spôsobené súbežnou gastroduodenitídou, pankreatitídou. V kombinácii s hypotonickou dyskinézou žlčníka môže vracanie zmierniť bolesť a pocit ťažkosti v pravom hypochondriu; pri hypertonickej dyskinéze vracanie bolesť zvyšuje. Vo zvratkoch sa môže nachádzať žlč. Vracanie, rovnako ako bolesť, je vyvolané konzumáciou alkoholu a diétnymi chybami.

Počas obdobia exacerbácie chronickej akalkulóznej cholecystitídy pacientov často trápi nevoľnosť, pocit horkosti v ústach, horké grganie (najmä pri súbežnej hypotonickej dyskinéze žlčníka). V dôsledku rozvoja sekundárnej gastroduodenitídy sa objavuje gastritída, pankreatitída, enteritída, pálenie záhy, hnilobné grganie, plynatosť, strata chuti do jedla, hnačka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Svrbenie kože

Príznak odrážajúci poruchu vylučovania žlče a podráždenie nervových zakončení kože žlčovými kyselinami. Najtypickejší pre cholelitiázu, syndróm cholestázy, ale niekedy sa môže pozorovať aj pri nekalcifikovanej cholecystitíde v dôsledku stagnácie žlče.

Zvýšená telesná teplota

Pozoruje sa počas obdobia exacerbácie chronickej cholecystitídy u 30 – 40 % pacientov. Môže byť sprevádzaná zimnicou.

Psychoemocionálne poruchy

Depresia, celková slabosť, rýchla únava, podráždenosť, emocionálna labilita pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde nie sú spôsobené len samotnou chorobou, ale aj psychotraumatickými účinkami, ako aj somatogénnou záťažou v ranom detstve a dospievaní. Psychoemocionálne poruchy zase sprevádzajú dysfunkciu žlčových ciest.

Kardialgia

U 25 – 50 % pacientov s chronickou akalkulóznou cholecystitídou je počas exacerbácie možná bolesť v oblasti srdca reflexného pôvodu.

[ 10 ], [ 11 ]

Príznaky chronickej cholecystitídy: typy

Príznaky chronickej cholecystitídy prvej skupiny (segmentálne reflexné príznaky) sú spôsobené dlhodobým podráždením segmentálnych útvarov autonómneho nervového systému internalizujúcich žlčový systém a sú rozdelené do dvoch podskupín.

1. Viscerokutánne reflexné bolestivé body a zóny sa vyznačujú tým, že tlak prstov na orgánovo špecifické body kože spôsobuje bolesť:
   • McKenzieho bod bolesti sa nachádza na priesečníku vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu s pravým rebrovým oblúkom;
   • Boasov bod bolesti - je lokalizovaný na zadnej strane hrudníka pozdĺž paravertebrálnej línie vpravo na úrovni hrudných stavcov X-XI;
   • Zakharyin-Gedove zóny kožnej hypertenzie sú rozsiahle zóny silnej bolesti a precitlivenosti, ktoré sa šíria všetkými smermi od bodov Mackenzie a Boas.
2. Kožno-viscerálne reflexné príznaky sa vyznačujú tým, že vplyv na určité body alebo zóny spôsobuje bolesť, ktorá siaha hlbšie smerom k žlčníku:
   • Alijevov príznak - tlak na Mackenzieho alebo Boasove body spôsobuje nielen lokálnu bolesť priamo pod palpujúcim prstom, ale aj bolesť, ktorá siaha hlbšie smerom k žlčníku;
   • Eisenbergov príznak-1 - krátkym úderom alebo poklepaním okrajom dlane pod uhlom pravej lopatky pacient spolu s lokálnou bolesťou pociťuje výrazné ožarovanie hlboko do oblasti žlčníka.

Príznaky chronickej cholecystitídy prvej skupiny sú prirodzené a charakteristické pre exacerbáciu chronickej cholecystitídy. Za najpatognomickejšie sa považujú príznaky Mackenzieho, Boasa, Alieva.

Príznaky chronickej cholecystitídy druhej skupiny sú spôsobené šírením podráždenia autonómneho nervového systému za hranice segmentálnej inervácie žlčových ciest na celú pravú polovicu tela a pravé končatiny. V tomto prípade sa vytvára pravostranný reaktívny autonómny syndróm, ktorý sa vyznačuje výskytom bolesti pri palpácii nasledujúcich bodov:

• Bergmanov orbitálny bod (na hornom vnútornom okraji obežnej dráhy);
• Jonášov okcipitálny bod;
• Mussi-Georgievsky bod (medzi nohami pravého m.sternocleidomastoideus) - príznak pravostranného phrenicus;
• Charitonovov interlopatkový bod (v strede vodorovnej čiary prechádzajúcej stredom vnútorného okraja pravej lopatky);
• Lapinského femorálny bod (stred vnútorného okraja pravého stehna);
• bod pravej popliteálnej jamky;
• plantárny bod (na chrbte pravého chodidla).

Tlak na uvedené body sa vyvíja špičkou ukazováka.

Príznaky chronickej cholecystitídy druhej skupiny sa pozorujú pri často sa opakujúcom priebehu chronickej cholecystitídy. Prítomnosť bolesti súčasne vo viacerých alebo dokonca vo viacerých bodoch odráža závažnosť ochorenia.

Príznaky chronickej cholecystitídy tretej skupiny sa prejavujú priamym alebo nepriamym (poklepaním) podráždením žlčníka (iritatívne príznaky). Patria sem:

• Murphyho príznak - počas výdychu pacienta lekár opatrne umiestni končeky štyroch poloohnutých prstov pravej ruky pod pravý rebrový oblúk v oblasti žlčníka, potom sa pacient zhlboka nadýchne, príznak sa považuje za pozitívny, ak ho pacient počas výdychu náhle preruší kvôli objaveniu sa bolesti, keď sa končeky prstov dotknú citlivého zapáleného žlčníka. V tomto prípade sa na tvári pacienta môže objaviť grimasa bolesti;
• Kerrov príznak - bolesť v pravom hypochondriu v oblasti žlčníka počas hlbokej palpácie;
• Gausmatov príznak - výskyt bolesti pri krátkom údere okrajom dlane pod pravým rebrovým oblúkom vo výške nádychu);
• Lepene-Vasilenkov príznak - výskyt bolesti pri prudkých úderoch končekmi prstov pri nádychu pod pravý rebrový oblúk;
• Ortner-Grekovov príznak - výskyt bolesti pri poklepávaní na pravý rebrový oblúk okrajom dlane (bolesť sa objavuje v dôsledku trasenia zapáleného žlčníka);
• Eisenbergov príznak II - v stoji sa pacient postaví na špičky a potom sa rýchlo spustí na päty; s pozitívnym príznakom sa objaví bolesť v pravom hypochondriu v dôsledku trasenia zapáleného žlčníka.

Príznaky chronickej cholecystitídy tretej skupiny majú veľkú diagnostickú hodnotu, najmä vo fáze remisie, najmä preto, že v tejto fáze zvyčajne chýbajú príznaky prvých dvoch skupín.

Pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde nie je žlčník zväčšený; pri rozvoji sekundárnej hepatitídy sa perkusia a palpácia odhalia zväčšené pečene (mierne vyjadrené).

Príznaky chronickej cholecystitídy postihujúcej solar plexus v patologickom procese

Pri dlhom priebehu chronickej cholecystitídy môže byť do patologického procesu zapojený aj solar plexus - sekundárny solárny syndróm. Hlavné príznaky solárneho syndrómu sú:

• bolesť v oblasti pupka vyžarujúca do chrbta (solargia), niekedy má bolesť pálivý charakter;
• dyspeptické príznaky (ťažko sa odlišujú od príznakov dyspepsie v dôsledku exacerbácie samotnej chronickej cholecystitídy a sprievodnej patológie žalúdka);
• palpácia bodov bolesti nachádzajúcich sa medzi pupkom a xiphoidným výbežkom;
• Pekarského príznak - bolesť pri stlačení xiphoidného výbežku.

U niektorých žien trpiacich chronickou cholecystitídou sa môže vyvinúť syndróm predmenštruačného napätia, ktorý sa prejavuje neuropsychickými, vegetatívne-cievne a metabolicko-endokrinnými poruchami. Príznaky predmenštruačného syndrómu sa objavujú 2 – 10 dní pred menštruáciou a vymiznú v prvých dňoch po jej začiatku. Vývoj syndrómu je spôsobený hormonálnou nerovnováhou (nadmerné hladiny estrogénu, nedostatočné hladiny progesterónu, aktivácia systému renín-angiotenzín II-aldosterón, nadbytok prolaktínu, zhoršená sekrécia endorfínov v mozgu). Hlavnými klinickými prejavmi syndrómu predmenštruačného napätia sú nestabilita nálady (depresia, podráždenosť, plačlivosť), bolesti hlavy, opuch tváre a rúk, prekrvenie a bolestivosť mliečnych žliaz, znecitlivenie rúk a nôh, kolísanie krvného tlaku. Počas tohto obdobia sa pozoruje exacerbácia chronickej cholecystitídy.

U pacientov s chronickou cholecystitídou sa často vyvíja cholecystokardiálny syndróm, ktorý sa prejavuje ako bolesť v oblasti srdca (zvyčajne mierna, objavujúca sa po konzumácii alkoholu, mastných a vyprážaných jedál; niekedy konštantná bolesť); palpitácie alebo prerušenia v oblasti srdca; prechodný atrioventrikulárny blok 1. stupňa; EKG príznaky difúznych zmien myokardu (významný pokles amplitúdy vlny T v mnohých zvodoch). Pri vzniku tohto syndrómu zohrávajú úlohu reflexné, infekčno-toxické účinky na srdce, metabolické poruchy v myokarde a dysfunkcia autonómneho nervového systému.

U ľudí trpiacich alergiami môže byť exacerbácia chronickej akalkulóznej cholecystitídy sprevádzaná výskytom urtikárie, Quinckeho edému, alergií na lieky a potraviny a niekedy aj bronchospazmu, artralgie a eozinofílie.

Z praktického hľadiska je dôležité rozlišovať medzi „klinickými maskami“ chronickej akalkulóznej cholecystitídy. Sú charakterizované dominanciou určitej skupiny symptómov v klinickom obraze, čo niekedy komplikuje správnu diagnózu ochorenia. Rozlišujú sa tieto „klinické masky“:

• „gastrointestinálne“ (prevládajú dyspeptické ťažkosti, chýba typický syndróm bolesti);
• „srdcová“ (do popredia sa dostáva kardialgia a reflexná angína, najmä u mužov nad 40 rokov. Táto forma si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku s ischemickou chorobou srdca);
• „neurastenický“ (s výrazným neurotickým syndrómom);
• „reumatický“ (s prevahou subfebrilnej teploty, palpitácií a prerušení v oblasti srdca, artralgie, potenia, difúznych zmien EKG v klinickom obraze ochorenia);
• „tyreotoxický“ (so zvýšenou podráždenosťou, tachykardiou, potením, trasením rúk, úbytkom hmotnosti);
• „solárna“ maska (charakterizovaná prevahou symptómov poškodenia solar plexu v klinike).

Objektívne vyšetrenie pacienta

Inšpekcia

Niektorí pacienti môžu mať subikterické (a niekedy výraznejšie žltnutie) bielka a kože. Pri chronickej akalkulóznej cholecystitíde je to spôsobené súbežnou hypertonickou dyskinézou žlčových ciest a spazmom Odziho zvierača a následne dočasným zastavením prietoku žlče do dvanástnika. U niektorých pacientov môže byť žltnutie kože a bielka spôsobené súbežnou chronickou hepatitídou.

Pri súbežnej cirhóze pečene alebo závažnej chronickej hepatitíde sa na koži hrudníka môžu nachádzať „pavúčie žilky“ (telangiektázie vo forme pavúkov, červených kvapôčok). V oblasti pravého hypochondria je niekedy viditeľná pigmentačná zóna (stopy častého používania vyhrievacej podložky) so silným bolestivým syndrómom. Tento príznak je charakteristickejší pre chronickú kalkulóznu cholecystitídu.

U väčšiny pacientov sa zistí nadváha.

Palpácia a perkusia brucha

Palpácia odhaľuje lokalizovanú bolesť v oblasti žlčníka - priesečník vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu s pravým rebrovým oblúkom (Kerov príznak). Tento príznak sa pozoruje v akútnom štádiu chronickej akalkulóznej cholecystitídy, s rozvojom pericholecystitídy, s hyperkinetickým typom biliárnej dyskinézy a tiež s natiahnutím žlčníka s jeho hypotenziou alebo atóniou.

Ak normálna hlboká palpácia neodhalí bolesť v oblasti žlčníka, odporúča sa určiť Murphyho príznak - bolesť počas palpácie oblasti žlčníka s hlbokým nádychom a určitým stiahnutím brucha.