Chronická hepatitída C: liečba

Chronická liečba hepatitídou C zahŕňa dlhú a komplexnú liečbu. Táto liečba však bohužiaľ nemožno považovať za uspokojivú. Normalizácia aktivity sérových transamináz počas liečby sa zaznamenáva u 50% pacientov; zatiaľ čo 50% z nich sa zhoršilo, takže pretrvávajúci účinok sa dá dosiahnuť iba u 25% pacientov. Ak sa HCV-RNA použije na sledovanie v sére, účinnosť liečby chronickej hepatitídy C bude nižšia.

Výsledky možno hodnotiť stanovením aktivity ALT v dynamike. Bohužiaľ tento ukazovateľ presne neodráža účinok liečby chronickej hepatitídy C. Definícia HCV-RNA v dynamike má veľký význam. Biopsia pečene pred začiatkom liečby vám umožňuje overiť diagnózu. Nezačínajte liečbu chronickej hepatitídy C u pacientov s biopsii pečene vykazujúcou minimálnu léziu a HCV-RNA v teste PCR nie je k dispozícii. U pacientov s cirhózou je pravdepodobnosť dosiahnutia zlepšenia liečby veľmi malá.

Výber pacientov na liečbu chronickej hepatitídy C je veľmi komplikovaný a vyžaduje zváženie mnohých faktorov. Priaznivé faktory spojené s pacientom zahŕňajú ženský pohlavie, nedostatok obezity a normálnu aktivitu GGTP séra, nízky predpis infekcie a absenciu histologických príznakov cirhózy. Priaznivými faktormi spojenými s vírusom sú nízke hladiny virémie, genotypu II alebo III a homogenita vírusovej populácie.

Neuspokojivé výsledky spojené s genotypom 1b, pripisovaným mutáciám génu N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Liečba chronickej hepatitídy C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferón-a

Prijatý schéma liečby chronickej hepatitídy C s interferónom-a poskytuje injekciu 3 milióny jednotiek trikrát týždenne počas 6 mesiacov. Doteraz nie je jasné, či sa výsledky môžu zlepšiť zmenou liečebného režimu, napríklad zvýšením dávky alebo trvania liečby. V kontrolovanej štúdii dostávali pacienti s chronickou hepatitídou A alebo B počiatočnú dávku interferónu 3 milióny jednotiek trikrát týždenne počas 6 mesiacov. Boli rozdelené do troch skupín: v 1. Skupine liečba pokračovala ďalších 6 mesiacov, druhé liečivo sa používalo v nižšej dávke počas 12 mesiacov a v 3. Skupine bolo podávané placebo. Pozorovanie sa uskutočnilo počas 19 až 42 mesiacov. Značná časť pacientov, ktorí dostali 3 milióny jednotiek trikrát týždenne počas 12 mesiacov, normalizovali aktivitu ALT, sérum sa stalo HCV RNA negatívne a histologický obraz sa zlepšil.

Faktory spojené s priaznivým účinkom antivírusovej liečby chronickej hepatitídy C

Faktory spojené s pacientom

• Vek menej ako 45 rokov
• Ženský sex
• Nedostatok obezity 5 rokov
• Trvanlivosť infekcie je menšia ako
• Absencia koinfekcie s HBV
• Absencia imunosupresie
• Absencia alkoholizmu
• Mierne zvýšenie aktivity ALT
• Normálna aktivita GGTP
• Biopsia pečene: nízka aktivita procesu
• Absencia cirhózy

Faktory spojené s vírusom

• Nízka sérová HCV-RNA
• Genotyp II alebo III
• Uniformita populácie vírusu
• Nízky obsah železa v pečeni

Tri režimy na liečbu chronickej hepatitídy C s IFN-a (počiatočná dávka 3 milióny jednotiek 3-krát týždenne počas 6 mesiacov)

Taktika liečby	Normalizácia ALT,%	Zlepšenie histologického vyšetrenia,%	Zmiznutie HCV-RNA,%
Dodatočná liečba počas 6 mesiacov od počiatočnej dávky	22.3	69	65
1 milión jednotiek 3 krát týždenne po dobu 12 mesiacov	9.9	47	27
Prerušenie liečby	9.1	38	31

V ďalšej štúdii predĺženie liečby z 28 na 52 týždňov zvýšilo počet pacientov s trvalým zlepšením z 33,3 na 53,5%. Avšak 38% pacientov bolo rezistentných na dlhodobú liečbu chronickej hepatitídy C interferónom. Predĺženie liečby na 60 týždňov tiež zvýšilo podiel pacientov s pretrvávajúcim účinkom. Dlhodobá liečba chronickej hepatitídy C je indikovaná u pacientov s vysokou úrovňou virémie v období pred liečbou.

Výsledky randomizovanej štúdie vykonané v Taliansku ukázali, že trvalý účinok je častejšia u pacientov liečených interferónom podávaný v 6 miliónov jednotiek 3krát týždenne po dobu 6 mesiacov s následnou korekciu dávky v závislosti na aktivite ALT a pokračovanie liečby až do 12 mesiacov , Takmer polovica pacientov mala stabilnú normalizáciu ALT aktivity, zmizla zo séra HCV-RNA a zlepšila histologický obraz pečene. Pacienti sa však líšili v relatívne mladom veku, nízkym predpisovaním infekcie HCV a nízkym výskytom cirhózy. Získané dobré výsledky nemôžu odrážať všeobecný obraz.

Najefektívnejšia dávka interferónu a trvanie kurzu sa neskončili. Metaanalýza 20 randomizovaných štúdií ukázala, že najlepší pomer účinnosť / riziko sa dosiahol v dávke 3 milióny jednotiek 3-krát za týždeň a trvanie kurzu najmenej 12 mesiacov; Pretrvávajúci účinok liečby pretrvával 1 rok. Ak nie je zlepšenie v priebehu 2 mesiacov, liečba by nemala pokračovať. Niekoľko zlepšených výsledkov sa dosahuje pri zvyšujúcich sa dávkach.

U detí liečených 5 miliónov jednotiek / m ² do 12 mesiacov, pretrvávajúce normalizácia ALT a vymiznutie HCV-PHK môže byť dosiahnutá v 43% prípadov.

Pri zlepšení funkcie pečene pri chronickej hepatitíde C a cirhóze sa výskyt hepatocelulárneho karcinómu znižuje.

Prítomnosť protilátok na mikrozómy štítnej žľazy pred zahájením liečby interferónom je rizikovým faktorom pre následný vývoj dysfunkcie štítnej žľazy. Pri absencii antityroidných protilátok je riziko dysfunkcie štítnej žľazy výrazne nižšie.

U pacientov pozitívnych na LKM s chronickou hepatitídou C v liečbe chronickej hepatitídy C zvyšuje interferón riziko vzniku vedľajších účinkov z pečene. Toto riziko je však v porovnaní s očakávaným účinkom minimálne. Takí pacienti však potrebujú starostlivé sledovanie funkcie pečene.

Liečba chronickej hepatitídy C u pacientov, u ktorých sa po liečbe interferónom alebo bez účinku vyskytla exacerbácia, je ťažké. V niektorých prípadoch môže byť zlepšenie dosiahnuté zvýšením dávky interferónu na 6 miliónov jednotiek trikrát týždenne. Iní majú zvážiť kombináciu liečby s interferónom a ribavirínom. V mnohých prípadoch sa treba obmedziť na psychologickú podporu a pravidelný dohľad.

Kombinácia interferónu s ribavirínom

Ribavirín je analóg guanozínu so širokým spektrom účinnosti proti vírusom obsahujúcim RNA a DNA, vrátane rodiny flavivírusov. U pacientov s chronickou HCV infekciou dočasne znižuje aktivitu ALT, ale má malý vplyv na hladinu HCV-RNA, ktorá sa môže zvýšiť.

Zmena v schéme ďalšej liečby IFN 2 mesiace od začiatku (3 milióny jednotiek 3-krát týždenne) v závislosti od aktivity ALT

ALT aktivita	Taktika liečby
Normálne	Pokračovanie v dávke 3 milióny jednotiek
Čiastočné zníženie	Zvýšiť na 6 miliónov kusov
Neznižuje sa	Prerušenie liečby

Výhodou ribavirínu je perorálne podávanie; vedľajšie účinky sú minimálne a nevýznamné patria bolesti brucha, hemolýzu (pri liečbe chronických úrovní hepatitídou C, by mala byť monitorovaná hemoglobínu a bilirubínu v sére) a hyperurikémia. Hemolýza môže viesť k zvýšeniu ukladania železa v pečeni.

Štúdie naznačujú, že podávanie ribavirínu v kombinácii s interferónom zvyšuje antivírusový účinok, najmä u pacientov, ktorí nedokázali dosiahnuť stabilný účinok pri liečbe jedným interferónom. Ribavirín sa predpisuje v dávke 1000-1200 mg / deň v dvoch dávkach. Dávka interferónu je 3 milióny jednotiek trikrát týždenne. Obe lieky sú predpísané počas 24 týždňov. Liečba chronickej hepatitídy C je sprevádzané znížením ALT, trvalé vymiznutie HCV-PHK 40% pacientov a zníženú aktivitu zápalového a nekrotické spôsobu podľa pečeňovej biopsiu. Kombinácia týchto liekov bola tiež účinná pri relapsoch po priebehu liečby interferónom u pacientov bez cirhózy. Porovnanie výsledkov liečby interferónom a ribavirínom, ich kombinácie, naznačuje, že ribavirín dáva prechodný vplyv, a pri priraďovaní kombináciu liečiv a kompletné dôkaz účinku je možné dosiahnuť viac ako liečba samotným interferónom. V ešte inej štúdii, 6-mesačnej liečby chronickej hepatitídy za následok normalizáciu krvných transamináz interferónom a ribavirínom u 78% pacientov, ktorá bola udržiavaná po dobu 5 mesiacov po liečbe. Pri liečbe samotným interferónom sa normalizácia aktivity transaminázy dosiahla u 33%, pri monoterapii ribavirínom sa aktivita transamináz nevrátila do normálu.

Tieto štúdie boli vykonané u malého počtu pacientov. V súčasnosti sa uskutočňujú multicentrické štúdie so zahrnutím pacientov, ktorí dostali interferón po prvýkrát, pacientov, ktorých interferón bol neúčinný, a pacientov, u ktorých sa po liečbe interferónom vyvinuli exacerbácie. Musí sa určiť, či drahá kombinácia interferónu a ribavirínu je účinná pri liečbe chronickej hepatitídy C a či je cenovo dostupnejšia než v súčasnosti dostupná.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Kyselina ursodeoxycholová

Ursodeoxycholová kyselina môže zlepšiť funkciu pečene u pacientov s chronickou hepatitídou. To je obzvlášť priaznivý účinok na "žlčových" zložky: zníženie aktivity sérových transamináz a GGT, štúdiá vodičových metapláziou zničenie žlčových ciest, a zmeny v cytoskeletu.

Prídavok kyseliny ursodeoxycholovej k terapii interferónom významne zvyšuje dobu, počas ktorej zostáva aktivita ALT v normálnych hraniciach. Nevedie však k zmiznutiu HCV-RNA z krvi a nezlepšuje histologický obraz v pečeni.

Odstránenie železa z pečene

Chronická hepatitída C, ktorej liečba bola účinná s použitím interferónu, je koncentrácia železa v pečeni nižšia ako u pacientov, ktorí na túto liečbu nereagovali. Zvýšený obsah železa sa môže odrážať v stave oxidačných procesov a uľahčuje rozpad buniek. Krvácanie na odstránenie železa v kombinácii s užívaním interferónu môže zvýšiť účinnosť liečby (ako je to posudzované ALT aktivitou a hladinou HCV-RNA v sére) a znížiť pravdepodobnosť exacerbácií.

Nové antivírusové látky

Vývoj nových protivírusových činidiel a vakcín je obmedzený tým, že sa nezískala vhodná bunková kultúra pre HCV. Avšak znalosť molekulárnej biológie HCV viedla k identifikácii špecifických funkcií spojených s určitými oblasťami vírusu. Tá zahŕňa odhadovanú vstupné ribozómovej miesto na 5'-nekódujúcej oblasti, centrá aktivity proteázy a NS3 helikázy v tejto oblasti a spojenú s NS5 regiónu od RNA RNA polymerázy. Ako sa objavia spôsoby štúdia týchto funkcií, bude tiež možné študovať špecifickú inhibičnú aktivitu nových zlúčenín.