Chronická hepatitída: klasifikácia

V roku 1968 De Groot et al. V časopise Lancet uverejnila klasifikáciu chronickej hepatitídy, ktorá bola schválená Európskou asociáciou pre štúdium pečene. Klasifikácia je založená na izolácii morfologických variant chronickej hepatitídy. Autori navrhli rozlíšiť nasledujúce morfologické varianty chronickej hepatitídy.

1. Chronická perzistentná hepatitída - charakterizovaná silnou infiltráciou lymfoidných buniek portálových polí (portálna hepatitída). Tieto infiltráty nepreniknú do hepatického laloku, nespôsobujú poškodenie integrity hraničnej doštičky (vrstva hepatocytov oddeľujúca portálové pole od hepatického laloku). V hepatocytoch sa môžu vyskytnúť dystrofické zmeny. Možná proliferácia buniek Kupffer, rozvoj portálnej fibrózy.
2. Chronická agresívna hepatitída (ďalej termín agresívny bol nahradený aktívnou hepatitídou z deontologických dôvodov).

S touto variantou chronickej hepatitídy zápalový infiltrát zachytil portálové úseky a ďalej zničil hraničnú platňu a napadol lalokom pečene, pozoruje sa zápalová reakcia od strednej až po závažnú. V závislosti od toho v nasledujúcich sa začal prideľovať chronickú hepatitídu so strednou a výraznou aktivitou.

V prípade chronickej hepatitídy so stredne ťažkou aktivitou je charakteristická maloplošná nekróza hepatocytov v parenchýme vedľa portálových polí. Zápalové infiltráty a skoková nekróza spravidla prenikajú spravidla len v strede lalôčikov.

Pri chronickej hepatitíde s výraznou aktivitou vyvinúť multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (žeriav spojovacie pole do centrálnej oblasti hepatocytov) a porto-portál (spájajúca susediace portál pole) nekrózy. Všetky predpoklady sú vytvorené pre porušenie architektoniky lalokov pečene a rozvoj cirhózy v budúcnosti.

Neskôr mnohí autori identifikovali takzvanú nekrotizujúcu formu chronickej hepatitídy.

V roku 1971, Popper a vsaYapegdokazali existencia lobulárna formy chronickej hepatitídy. Vyznačuje sa malou nekrózy v druhej alebo tretej zóny Acino a intralobulárne limfovdno infiltráciou buniek, ktorá je podstatne väčšia než infiltrácie portálových traktu (výraznú prevahu lézií intralobulárne a periportálna portálových).

V roku 1974 bola v Acapulco (Mexiko) prijatá medzinárodná klasifikácia chronických ochorení pečene. Táto klasifikácia si zachováva rovnaký morfologický princíp separácie chronickej hepatitídy na perzistentnú a aktívnu. Tvrdilo sa však, že etiológia chronickej hepatitídy je prenesená akútna vírusová hepatitída B alebo A, iné etiologické faktory boli považované za nepodložené.

V roku 1994 prijal Svetový kongres gastroenterológov v Los Angeles odporúčania Medzinárodnej pracovnej skupiny pre novú nomenklatúru a terminológiu chronickej hepatitídy a cirhózy pečene. Odporúča sa zahrnúť etiologickú zložku do diagnostikovania chronickej hepatitídy a cirhózy pečene vo všetkých možných prípadoch.

Nomenklatúra a definícia chronickej hepatitídy
(Svetový kongres gastroenterológov, Los Angeles, 1994)

1. Chronická hepatitída B je zápalové ochorenie pečene spôsobené vírusom hepatitídy B (HBV) trvajúcim 6 mesiacov alebo dlhšie a schopné viesť k cirhóze alebo sprevádzaniu cirhózy.

Výraz spojený s cirhózou s najväčšou pravdepodobnosťou znamená nasledujúce možnosti:

• chronická hepatitída B spája už existujúcu cirhózu inej etiológie;
• chronická hepatitída B prebieha paralelne s rovnakou cirhózou a určuje stupeň aktivity tohto procesu.

2. Chronická hepatitída D - zápalové ochorenia pečene spôsobené hepatitídou D (HDV) v kombinácii s HBV infekciou trvajúce šesť mesiacov alebo viac, a ktoré by mohli viesť k cirhóze, alebo byť spojená s cirhózou.
3. Chronická hepatitída C je zápalové ochorenie pečene spôsobené vírusom hepatitídy C trvajúcim 6 mesiacov alebo dlhšie a schopné viesť k cirhóze alebo sprevádzaniu cirhózy.
4. Chronická vírusová hepatitída, inak charakterizovaná - zápalové ochorenie pečene trvajúce 6 mesiacov alebo dlhšie a spôsobené neidentifikovaným alebo neznámym vírusom.
5. Autoimunitná hepatitída - nepermisivní predovšetkým periportálna hepatitída (typicky globulinemiey-hypergammaglobulinemia a autoprotilátok od tkaniva), ktoré vo väčšine prípadov poskytuje v imunosupresívnej terapii.
6. Chronická hepatitída B nie je klasifikovaný ako vírusová alebo autoimunitné - zápalové ochorenia pečene trvajúci 6 mesiacov alebo viac, ktorý má znaky vírusovej a / alebo autoimunitné hepatitídy, ale to je nemožné jasne stanoviť, vírusová alebo autoimunitné etiologického faktoru.
7. Chronická liečivá hepatitída je zápalové ochorenie pečene, ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie v dôsledku vedľajšieho účinku lieku. Vedľajší účinok lieku môže spočívať:

• priamy toxický účinok lieku alebo jeho metabolitov;
• idiosynkrázu reakcie s liekom alebo jeho metabolitom.

8. choroba z nedostatku a2-antitrypsín pečene - chronické ochorenie pečene, v kombinácii s alebo v dôsledku autozomálne recesívny porucha metabolizmu bielkovín, vyskytujúce sa v typických prípadoch sa abnormálne nízke hodnoty v sére a-antitrypsínu (inhibítor sérum a proteázy). Pečeňové ochorenie môže viesť k chronickej hepatitídy alebo cirhózou pečene alebo byť spájaný s týmito komplikáciami.
9. Primárna biliárna cirhóza.
10. Primárna sklerotizujúca cholangitída.
11. Ochorenie pečene Wilsona-Konovalova.

Termíny, ktoré sú zastarané a nie sú vhodné na použitie, sú:

• chronická perzistentná hepatitída;
• chronická aktívna hepatitída;
• chronická neparazitická deštruktívna cholangitída;
• periangiocholitis;
• portálna cirhóza pečene;
• postnkrotická cirhóza pečene;
• cirhóza po hepatitíde;
• Laennecova cirhóza;
• Nigrifikačná cirhóza.

Odporúčania nepoužívať termíny chronická perzistujúca hepatitída, chronická aktívna hepatitída a chronická lobulárna hepatitída sa vysvetľujú tým, že tieto kategórie v podstate predstavujú systém na hodnotenie stupňa aktivity zápalového procesu v pečeni. Morfologické varianty chronickej hepatitídy korelujú s jej stupňom aktivity.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerv 1995 navrhol klasifikáciu chronickej hepatitídy B, ktoré podľa ich názoru umožňuje realizovať všetky dostupné klinické, etiologické a histologické informácie. Klasifikácia je rozdelená do troch hlavných častí: etiológie, stupňa aktivity a štádia ochorenia.

Autori izolované Nasledujúci etiologických formy chronickej hepatitídy C chronickej hepatitídy B, chronickej hepatitídy C, chronickej hepatitídy D, autoimunitné hepatitída (typy 1., 2., 3.), indukovaná liečivom chronická hepatitída, chronická hepatitída neznámej etiológie (kryptogenní hepatitídy ).

Stupeň aktivity chronickej hepatitídy je určený závažnosťou, závažnosťou a hĺbkou nekrotických a zápalových procesov.

Na stanovenie stupňa aktivity chronickej hepatitídy autori navrhujú použitie histologického indexu Knodell (HAI-index).

Etiológia chronickej hepatitídy

• Chronická hepatitída B
• Chronická hepatitída D
• Chronická hepatitída E
• Chronická hepatitída G
• Autoimunitná hepatitída
  • typ 1
  • typ 2
  • typ z
• Liečivo vyvolaná hepatitída
• Kryptogénna hepatitída

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zložky indexu histologickej aktivity (Knodell, 1981)

Komponenty	Digitálny rozsah skóre
1. Perportálna nekróza s alebo bez preklenutej nekrózy	0-10
2. Intralobulárna degenerácia a fokálna nekróza	0-4
3. Portálna nekróza	0-4
4. Phibroses	0-4

Poznámka:

1. Stupeň aktivity odráža prvé tri zložky, štvrtý - fázu procesu.
2. Index histologickej aktivity sa získava zhrnutím číslic pre prvé tri zložky.

V závislosti od histologického indexu je možné rozlíšiť 4 úrovne aktivity: minimálne, mierne, stredne závažné, závažné a korelovať s formou chronickej hepatitídy podľa staršej terminológie.

Na posúdenie stupňa aktivity chronickej hepatitídy sa používa aj hladina ALT v krvi a klinické údaje.

• Mierny tok procesu - aktivita ALAT je menšia ako 3 normy.
• Stredný tok - aktivita ALT od 3 do 10 noriem.
• Silný prúd - viac ako 10 noriem.

Klinický priebeh sa hodnotí na základe troch hlavných metód:

• Použitie dotazníka so zoznamom príznakov (únava, nevoľnosť, bolesti brucha, strata chuti do jedla), pacient udáva mieru vplyvu týchto príznakov na neho žiadny vplyv (0) alebo mierne ovplyvňuje (1), stredné (2), do značnej miery (3) extrémne (4);
• používanie dlhej analógovej stupnice s dĺžkou 10 cm, odstupňované od "chýbajúceho" po "závažnejšie ochorenie, ktoré som nezažil", na ktorom pacient urobí známku v bode zodpovedajúcom závažnosti každého symptómu;
• Použitie stupnice Karnofsky, pomocou ktorej sú pacienti požiadaní, aby regulovali svoje príznaky v závislosti od toho, ako sa vyrovnávajú s problémami každodenného života, t. J. Ovplyvňuje sa vplyv príznakov ochorenia na kvalitu života.

Etapy chronickej hepatitídy

Štádiá chronickej hepatitídy sú izolované na základe závažnosti a prevalencie fibrózy a rozvoja cirhózy. Pri chronickej hepatitíde sa tvorí vláknité tkanivo vo vnútri a okolo portálových tkanív v kombinácii s periportálnym nekrotizujúcim procesom. Kroková nekróza sa môže rozšíriť na priľahlé portálové trakty (port-portálové prepážky) alebo preniknúť do pečeňových lalokov a dostať sa do centrálnych pečeňových žíl (port-stredná septa).

Cirhóza pečene je charakterizovaná parenchymálnymi uzlinami regenerácie, obklopenými fibrotickými septami, čo vedie k porušeniu architektonických postupov, porušovaniu prietoku krvi a portálnej hypertenzie.

Tak, berúc do úvahy vyššie uvedené odporúčania Svetového kongresu gastroenterológov v Los Angeles (1994), návrhy Desmet et al. (1995) môže byť súčasná klasifikácia chronickej hepatitídy prezentovaná v nasledujúcej forme:

Sérologické markery a varianty chronickej hepatitídy

Chronická hepatitída B

• Replikačná fáza (HBeAg-pozitívna chronická hepatitída) - sérologické markery: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigény, DNA polymerázu, DNA-HBV
• Fáza integrácie (negatívna chronická hepatitída) - sérologické markery: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negatívnou chronickou hepatitídou s replikáciou vírusu uloženého (HBVe mutované varianty) - sérologické markery: DNA
  polymeráza, DNA-HBV, NVsAYdM antigény pre-S, HBeAb

Chronická hepatitída D

• Sérologické markery replikačnej fázy. HDV-RNA, protilátky proti D-antigénu IgM a IgG

Chronická hepatitída C

• Sérologické markery replikačnej fázy: HCV-PHK, HCVcoreAblgM a IgG

Chronická hepatitída G

• HGV-PHK

Autoimunitná hepatitída (typ 1)

• Protilátky proti jadrovým antigénom alebo na hladké svaly

Autoimunitná hepatitída (typ 2)

• Protilátky proti hepaticky-renálnym mikrozómom typu I namierené proti cytochrómu P-450 11 D6

Autoimunitná hepatitída (typ 3)

• Protilátky voči solubilizovanému hepatálnemu antigénu

Liečivo vyvolaná hepatitída

• V mnohých prípadoch boli antinukleárne protilátky a protilátky proti pečeňovo-renálnym mikrozómom

Stupeň aktivity chronickej hepatitídy

• Chronická hepatitída s minimálnou aktivitou
• Chronická hepatitída nízkej kvality
• Mierna chronická hepatitída
• Závažná chronická hepatitída

[8], [9], [10]

Stupeň (stupeň) fibrózy

• Žiadna fibróza
• Mierne vyslovene
• Mierna fibróza
• Závažná fibróza
• Cirhóza pečene

[11], [12], [13],