Chronická hepatitída - klasifikácia

V roku 1968 De Groot a kol. publikovali v časopise Lancet klasifikáciu chronickej hepatitídy, ktorú schválila Európska asociácia pre štúdium pečene. Klasifikácia je založená na identifikácii morfologických variantov chronickej hepatitídy. Autori navrhli identifikovať nasledujúce morfologické varianty chronickej hepatitídy.

1. Chronická perzistujúca hepatitída sa vyznačuje výraznou infiltráciou portálnych polí lymfoidnými bunkami (portálna hepatitída). Tieto infiltráty neprenikajú do pečeňového laloku a nespôsobujú poškodenie integrity hraničnej platničky (vrstva hepatocytov oddeľujúca portálne pole od pečeňového laloku). V hepatocytoch sa môžu pozorovať dystrofické zmeny. Je možná proliferácia Kupfferových buniek a rozvoj portálnej fibrózy.
2. Chronická agresívna hepatitída (neskôr bol termín agresívna z deontologických dôvodov nahradený termínom aktívna hepatitída).

Pri tomto variante chronickej hepatitídy zápalový infiltrát zachytáva portálne trakty a potom, ničiac hraničnú platničku, preniká do pečeňového laloku, pričom sa pozoruje zápalová reakcia od stredne ťažkej až po ťažkú. V závislosti od toho sa následne rozlišuje chronická hepatitída so stredne ťažkou a ťažkou aktivitou.

Chronická hepatitída so strednou aktivitou sa vyznačuje postupnou malofokálnou nekrózou hepatocytov v parenchýme susediacom s portálnymi poľami. Zápalové infiltráty a postupná nekróza spravidla neprenikajú ďalej ako do stredu lalokov.

Pri chronickej hepatitíde s výraznou aktivitou sa vyvíja multilobulárna, premosťujúca portocentrálna (spájajúca portálne polia s centrálnou zónou hepatocytu) a portoportálna (spájajúca susedné portálne polia) nekróza. Vytvárajú sa všetky predpoklady pre narušenie architektoniky pečeňových lalokov a následný rozvoj cirhózy pečene.

Následne mnohí autori identifikovali tzv. nekrotizujúcu formu chronickej hepatitídy.

V roku 1971 Popper a Schaarner preukázali existenciu lobulárnej formy chronickej hepatitídy. Je charakterizovaná malými nekrózami v druhej alebo tretej zóne acinú a intralobulárnou lymfocytovou infiltráciou, ktorá je výraznejšia ako infiltrácia portálnych traktov (výrazná prevaha intralobulárnych lézií nad portálnymi a periportálnymi).

V roku 1974 bola v Acapulcu (Mexiko) prijatá medzinárodná klasifikácia chronických ochorení pečene. Táto klasifikácia si zachovala rovnaký morfologický princíp rozdelenia chronickej hepatitídy na perzistentnú a aktívnu. Tvrdilo sa však, že etiológiou chronickej hepatitídy je anamnéza akútnej vírusovej hepatitídy B alebo A, iné etiologické faktory sa považovali za nepreukázané.

V roku 1994 Svetový kongres gastroenterológov v Los Angeles prijal odporúčania Medzinárodnej pracovnej skupiny pre novú nomenklatúru a terminológiu chronickej hepatitídy a cirhózy pečene. Odporúča sa zahrnúť etiologickú zložku do diagnózy chronickej hepatitídy a cirhózy pečene vo všetkých možných prípadoch.

Nomenklatúra a definícia chronickej hepatitídy
(Svetový kongres gastroenterológie, Los Angeles, 1994)

1. Chronická hepatitída B je zápalové ochorenie pečene spôsobené vírusom hepatitídy B (HBV), ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie a môže viesť k cirhóze alebo byť s cirhózou spojené.

Výraz spojený s cirhózou s najväčšou pravdepodobnosťou znamená nasledujúce možnosti:

• chronická hepatitída B sa pripája k existujúcej cirhóze inej etiológie;
• Chronická hepatitída B sa vyskytuje súbežne s cirhózou rovnakej povahy a určuje stupeň aktivity procesu.

2. Chronická hepatitída D je zápalové ochorenie pečene spôsobené vírusom hepatitídy D (HDV) v kombinácii s infekciou HBV, ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie a môže viesť k cirhóze alebo byť s cirhózou spojené.
3. Chronická hepatitída C je zápalové ochorenie pečene spôsobené vírusom hepatitídy C, ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie a môže viesť k cirhóze alebo byť s cirhózou spojené.
4. Chronická vírusová hepatitída, inak nešpecifikovaná, je zápalové ochorenie pečene, ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie a je spôsobené neidentifikovaným alebo neznámym vírusom.
5. Autoimunitná hepatitída je neustupujúca, prevažne periportálna hepatitída (zvyčajne s hypergamaglobulinémiou a tkanivovými autoprotilátkami), ktorá vo väčšine prípadov reaguje na imunosupresívnu liečbu.
6. Chronická hepatitída, ktorá nie je klasifikovaná ako vírusová alebo autoimunitná, je zápalové ochorenie pečene trvajúce 6 mesiacov alebo dlhšie, ktoré má znaky vírusovej a/alebo autoimunitnej hepatitídy, ale vírusový alebo autoimunitný etiologický faktor nemožno jasne stanoviť.
7. Chronická liekmi vyvolaná hepatitída je zápalové ochorenie pečene, ktoré trvá 6 mesiacov alebo dlhšie a je spôsobené vedľajším účinkom lieku. Vedľajší účinok lieku môže byť spôsobený:

• priamy toxický účinok lieku alebo jeho metabolitov;
• idiosynkratická reakcia na liek alebo jeho metabolit.

8. Ochorenie pečene z nedostatku alfa2-antitrypsínu je chronické ochorenie pečene spojené s autozomálne recesívnou poruchou metabolizmu bielkovín alebo ňou spôsobené, ktoré sa typicky vyznačuje abnormálne nízkymi hladinami alfa-antitrypsínu (inhibítor sérovej alfa-proteázy) v sére. Ochorenie pečene môže viesť k chronickej hepatitíde alebo cirhóze alebo s nimi byť spojené.
9. Primárna biliárna cirhóza.
10. Primárna sklerotizujúca cholangitída.
11. Wilson-Konovalovova choroba pečene.

Zastarané pojmy, ktoré sa neodporúčajú používať, sú:

• chronická perzistujúca hepatitída;
• chronická aktívna hepatitída;
• chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída;
• pericholangitída;
• portálna cirhóza pečene;
• postnekrotická cirhóza pečene;
• posthepatitídna cirhóza pečene;
• Laennekova cirhóza pečene;
• nugritívna cirhóza.

Odporúčanie nepoužívať pojmy chronická perzistujúca hepatitída, chronická aktívna hepatitída a chronická lobulárna hepatitída sa vysvetľuje tým, že tieto kategórie v podstate predstavujú systém na hodnotenie stupňa aktivity zápalového procesu v pečeni. Morfologické varianty chronickej hepatitídy korelujú s jeho stupňom aktivity.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus a Schneuer v roku 1995 navrhli klasifikáciu chronickej hepatitídy, ktorá podľa ich názoru umožňuje implementáciu všetkých dostupných klinických, etiologických a histologických informácií. Klasifikácia je rozdelená do troch hlavných častí: etiológia, stupeň aktivity a štádium ochorenia.

Autori identifikujú nasledujúce etiologické formy chronickej hepatitídy: chronická hepatitída B, chronická hepatitída C, chronická hepatitída D, autoimunitná hepatitída (typy 1, 2, 3), chronická hepatitída vyvolaná liekmi, chronická hepatitída neznámej etiológie (kryptogénna hepatitída).

Stupeň aktivity chronickej hepatitídy je určený závažnosťou, prejavom a hĺbkou nekrotických a zápalových procesov.

Na určenie stupňa aktivity chronickej hepatitídy autori navrhujú použiť Knodellov histologický index (HAI index).

Etiológia chronickej hepatitídy

• Chronická hepatitída B
• Chronická hepatitída D
• Chronická hepatitída E
• Chronická hepatitída G
• Autoimunitná hepatitída
  • typ 1
  • typ 2
  • typ Z
• Hepatitída vyvolaná liekmi
• Kryptogénna hepatitída

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zložky indexu histologickej aktivity (Knodell, 1981)

Komponenty	Rozsah digitálneho hodnotenia
1. Periportálna nekróza s premosťujúcou nekrózou alebo bez nej	0-10
2. Intralobulárna degenerácia a fokálna nekróza	0-4
3. Portálna nekróza	0-4
4. Fibróza	0-4

Poznámka:

1. Stupeň aktivity odrážajú prvé tri zložky, štvrtá - štádium procesu.
2. Index histologickej aktivity sa získa súčtom čísel prvých troch zložiek.

V závislosti od histologického indexu možno rozlíšiť 4 stupne aktivity: minimálnu, miernu, strednú, závažnú a možno ju korelovať s formami chronickej hepatitídy podľa starej terminológie.

Na posúdenie stupňa aktivity chronickej hepatitídy sa používa aj hladina ALT v krvi a klinické údaje.

• Mierny priebeh procesu - aktivita ALT menej ako 3 normy.
• Mierny priebeh - aktivita ALT od 3 do 10 noriem.
• Ťažký priebeh - viac ako 10 noriem.

Klinický priebeh sa hodnotí na základe troch hlavných metód:

• pomocou dotazníka so zoznamom symptómov (únava, nevoľnosť, bolesť brucha, slabá chuť do jedla) pacient uvedie stupeň vplyvu týchto symptómov na neho: žiadny vplyv (0) alebo mierny vplyv (1), mierny (2), pomerne významný (3), extrémne (4);
• použitie 10 cm dlhej analógovej stupnice odstupňovanej od „neprítomný“ po „nezažil som závažnejší stav“, na ktorej pacient urobí značku v bode zodpovedajúcom závažnosti každého príznaku;
• použitie Karnofského škály, ktorá od pacientov vyžaduje, aby ohodnotili svoje symptómy na základe toho, ako sa vyrovnávajú s výzvami každodenného života, teda hodnotí sa vplyv symptómov ochorenia na kvalitu života.

Štádiá chronickej hepatitídy

Štádiá chronickej hepatitídy sa rozlišujú na základe stupňa prejavu a prevalencie fibrózy a rozvoja cirhózy. Pri chronickej hepatitíde sa vo vnútri a okolo portálnych traktov tvorí fibrotické tkanivo v kombinácii s periportálnym nekróznym procesom. Postupná nekróza sa môže šíriť do susedných portálnych traktov (porto-portálne septa) alebo preniknúť do pečeňových lalokov a dosiahnuť centrálne pečeňové žily (porto-centrálne septa).

Cirhóza pečene je charakterizovaná parenchymálnymi regeneračnými uzlíkmi obklopenými vláknitými septami, čo vedie k architektonickým poruchám, zhoršenému prietoku krvi a portálnej hypertenzii.

Vzhľadom na vyššie uvedené odporúčania Svetového kongresu gastroenterológov v Los Angeles (1994) a návrhy Desmeta a kol. (1995) možno modernú klasifikáciu chronickej hepatitídy prezentovať takto:

Sérologické markery a varianty chronickej hepatitídy

Chronická hepatitída B

• Replikačná fáza (HBeAg-pozitívna chronická hepatitída) - sérologické markery: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigény, DNA polymeráza, DNA-HBV
• Integračná fáza (HBeAg-negatívna chronická hepatitída) - sérologické markery: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negatívna chronická hepatitída so zachovanou replikáciou vírusu (mutantný variant HBVe) - sérologické markery: DNA
  polymeráza, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S antigény, HBeAb

Chronická hepatitída D

• Sérologické markery replikačnej fázy. HDV-RNA, protilátky proti D-antigénu IgM a IgG

Chronická hepatitída C

• Sérologické markery replikačnej fázy: HCV-RNA, HCVcoreAblgM a IgG

Chronická hepatitída G

• HGV-PHK

Autoimunitná hepatitída (typ 1)

• Protilátky proti jadrovým antigénom alebo hladkému svalstvu

Autoimunitná hepatitída (typ 2)

• Protilátky proti pečeňovo-obličkovému mikrozómu typu I, namierené proti cytochrómu P-450 11 D6

Autoimunitná hepatitída (typ 3)

• Protilátky proti solubilizovanému pečeňovému antigénu

Hepatitída vyvolaná liekmi

• V niektorých prípadoch antinukleárne protilátky a protilátky proti pečeňovo-obličkovým mikrozómom

Stupeň aktivity chronickej hepatitídy

• Chronická hepatitída s minimálnou aktivitou
• Mierna chronická hepatitída
• Stredne ťažká chronická hepatitída
• Závažná chronická hepatitída

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stupeň (štádium) fibrózy

• Žiadna fibróza
• Slabo vyjadrené
• Mierna fibróza
• Závažná fibróza
• Cirhóza

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]