Chronická mezenterická ischémia

Chronická mezenterická ischémia ("brušná angína")

Pomaly postupujúci časom occlusion viscerálnych tepien môže viesť k vzniku zástavy obehu, nie je sprevádzaný ťažkými poruchami a nevykazuje žiadne jasné príznaky. To potvrdzujú aj údaje patológov.

Existujú dve skupiny faktorov, ktoré vedú k chronickému poškodeniu viscerálneho obehu:

1. intravazalynыe;
2. extravazálneho.

Medzi intravasálnymi príčinami je na prvom mieste vylúčenie aterosklerózy a nešpecifickej aortoarteritidy. Menej často pozorovaná hypoplázia aorty a jej konárov, aneuryzmy nepárových viscerálnych ciev, fibromuskulárna dysplázia.

Extravazálneho dôvod - kompresný nepárové viscerálny vetvy Kosákovitý Vaz otvor alebo mediálne nohu, neyroganglionarnoy látkové solar plexus, nádory pankreasu chvosta alebo retroperitoneálna priestor. Pri tomto stlačení je celiakálny kmeň najčastejšie vystavený stlačeniu.

Zo všetkých uvedených dôvodov je hlavnou aterosklerózou.

V súhrne štúdií a vlastných pozorovaní, A. Marston (1989) dáva nasledujúcu súčasnú myšlienku chronickej črevnej ischémie:

1. hlavnou príčinou je ateroskleróza viscerálnych artérií.

Výskyt lézií sa zvyšuje s vekom. Vo väčšine prípadov takéto lézie sú slabo vyjadrené a "kritická stenóza" je zriedkavá, približne v 6% prípadov;

2. výskyt porážky celiakie a hornej brachiálnej tepny je približne rovnaký, zatiaľ čo lézie nižšej mezenterickej artérie je menej častá;
3. makroskopická forma čreva nezávisí od prítomnosti arteriálnej obštrukcie;
4. neexistuje žiadna korelácia medzi stupňom arteriálnej oklúzie zistenou pri pitve a symptómami gastrointestinálneho traktu zaznamenanými počas života.

Tak, stenóza a uzáver viscerálnych tepien v ich chronických lézií - bežný nález mortem, nie klinická štúdia. Vysvetlite obtiažnosť včasné odhalenie črevnej chronickej ischémie môže byť skutočnosť, že v dôsledku kompenzačných mechanizmov k redistribúcii prietoku krvi v črevnej stene, funkciu čriev, vrátane absorpcie zostávajú normálne, aby sa v čase, keď škoda stáva nevratná. Collateral cirkulácie prispieva k tomu, že aj pri nepriechodnosti viscerálnych tepien v čreve nejaví príznaky cievnej nedostatočnosti. Avšak, ako ďalej znižujú arteriálnej prítok nastáva črevnej ischémii, svalovú vrstvu a bolesti spojené s týmto, pretože prietok krvi je nedostatočné na zabezpečenie zvýšenej motility príjem indukovanej potravy. Prietok krvi v sliznici je ešte nejaký čas a normálne absorpčnú-vylučovacie funkcie čreva nie je poškodený. Pri ďalšom postupe procesu je prietok krvi zníži pod úroveň potrebnú na ochranu sliznice pred poškodením bakteriálne a vyvíja ústredné alebo masívne myokardu.

Veľmi praktický význam má klasifikácia chronickej mezenterickej ischémie BV Petrovsky et al. (1985), podľa ktorého sa rozlišujú tri etapy:

• / stupeň - relatívna kompenzácia. V tomto štádiu je dysfunkcia gastrointestinálneho traktu nevýznamná a ochorenie je náhodne zistené pri vyšetrovaní pacientov pri nejakej inej príležitosti;
• // Stupeň (subindemnification) - vyznačujúci sa tým, ťažkou črevné dysfunkcia, bolesť brucha po jedle;
• /// stupeň (dekompenzácia) - prejavuje črevnej dysfunkcie, pretrvávajúca bolesť brucha, progresívny úbytok hmotnosti.

A. Marston rozlišuje nasledujúce štádiá vývinu črevnej ischémie:

• 0 je normálny stav;
• I - kompenzačná lézia artérií, pri ktorej nedochádza k narušeniu toku krvi v pokoji a po jedle a neexistuje žiadna symptomatológia;
• II - porážka tepien postupuje do takej miery, že prietok krvi v pokoji zostáva normálny, ale absentuje reaktívna hyperemia. Toto je indikované bolesťou po jedle;
• III - nedostatok krvného zásobenia s poklesom prietoku krvi v pokoji. Podmienka podobná bolesti v pokoji s ischémiou končatín;
• IV - intestinálny infarkt.

Symptómy ischémie čriev:

Prvé klinické prejavy chronickej mezenterickej ischémie sa objavujú v II. Stupni podľa Petrovského klasifikácie.

Hlavnými klinickými príznakmi sú:

1. Bolesť v bruchu. Bolesť v chronickej mezenterickej ischémii sa často označuje ako "brušná ropucha", "brušná prerušovaná klaudikácia". Jeho hlavné funkcie sú:

• je jasne spojená s príjmom potravy, nastáva 20-40 minút po jedle;
• nemá jasnú lokalizáciu (môže sa cítiť v epigastriu, okolo pupku, pri projekcii hrubého čreva);
• má kŕčový, spastický charakter;
• v počiatočnom období je zastavený dusičnanmi a antispazmikami;
• sa významne zvyšuje s progresiou patologického procesu v mezenterických tepnách.

2. Dysfunkcia čriev. Chronická ischémia čreva vedie k jeho dysfunkcii, ktorá sa prejavuje výraznou nadýmavosťou a chvenie v žalúdku po jedle, zápcha; s predĺženým priebehom ochorenia sa objaví hnačka.
3. Auskulatívne príznaky abdominálnej ischémie. Charakteristické znaky mezenterickej ischémie sa nachádzajú v brušnej auskultácii:

• systolický šelest v bode nachádzajúcom sa v strede medzi xiphoidným procesom a pupkom (projekcia hornej mezenterickej tepny);
• zvýšený intestinálny peristaltický šum po jedle.

4. Progresívne pacientov s hmotnostnou stratou. Pri výraznej mezenterickej ischémii dochádza k poklesu telesnej hmotnosti pacientov.
   Je to dôsledkom odmietnutia pacientov jesť (pretože jesť spôsobuje značné bolesti v brušnej dutine) a porušenie absorpčnej kapacity čreva.
5. Údaje aortoangiografie. Aortoangiografia umožňuje overiť diagnózu mezenterickej ischémie (konstrikcia a pre-stenotické zväčšenie, deformácia hornej alebo dolnej mezenterickej artérie).

Počúvaním brucha je často možné identifikovať charakteristické príznaky chronickej ischémie: systolický šelest definované v bode medzi xiphoid procesu a k pupku, ktorý zodpovedá lokalizáciu hornej brizheechnoy tepny, a zvýšenie črevnej zvuky po jedle.

Zistenia aortoangiografie pre túto patológiu zahŕňajú stenózu a pre-stenotické zväčšenie, oklúziu a deformáciu viscerálnych artérií.

Neexistuje účinná konzervatívna liečba, ktorá by mohla zastaviť progresiu ochorenia. V dôsledku toho existuje stála hrozba akútneho poškodenia viscerálneho obehu. Vzhľadom k tomu, že lekári zapojenie do problematiky chronickej ischémie v našej krajine, je odporúčané vykonať chirurgickú liečbu II (subindemnification) a III (dekompenzácia) štádiu choroby. Čo sa týka I (kompenzácia) fázu korelácia prietok krvi z viscerálny vetví sa odporúča len v prípadoch, keď pacienti pôsobí cez porážku brušnej aorty a jej ostatných odvetviach, ako v tomto prípade, môže zhoršiť hemodynamické podmienky v viscerálnej vetvy. S dobre vyvinutým zabezpečenie prietoku krvi na pozadí angiograficky detekovateľných lézií viscerálny tepny operácii by malo byť odložené.

Chirurgický zákrok sa používa iba v tých prípadoch, keď pacienti majú bolestivý syndróm za prítomnosti ustálenej arteriálnej obštrukcie, a tiež keď úplné klinické vyšetrenie vylučuje akékoľvek iné príznaky symptomatológie.

[1], [2], [3], [4], [5]