Chronická obštrukčná bronchitída: príčiny a patogenéza

Etiologické faktory chronickej obštrukčnej bronchitídy. Je fajčenie (aktívne aj pasívne), znečistenie ovzdušia (agresivita životného prostredia), priemyselné (obchod) ujma, vážnym vrodeným nedostatkom a1-antitrypsínu, respiračné vírusové infekcie, bronchiálna hyperreaktivita. Existujú bezpodmienečné a pravdepodobné rizikové faktory pre vznik chronickej obštrukčnej bronchitídy.

Najdôležitejším etiologickým faktorom je fajčenie. Treba však poznamenať, že fajčenie samotné nestačí na vývoj COB. Je známe, že CHOCHP sa vyskytuje iba u 15% dlhodobo fajčiarov. Podľa "holandskej hypotézy", pre vývoj chronickej obštrukčnej bronchitídy pri fajčení vyžaduje genetickú predispozíciu na poškodenie dýchacieho traktu.

Rizikové faktory pre chronickú obštrukčnú bronchitídu

Hlavným rizikovým faktorom pre CHOCHP v 80-90% prípadov je fajčenie tabaku. Medzi "fajčiarmi" sa chronická obštrukčná choroba pľúc vyvíja 3-9 krát častejšie ako u nefajčiarov. Úmrtnosť z CHOCHP určuje vek, v ktorom sa začalo fajčenie, počet fajčených cigariet a dĺžka trvania fajčenia. Treba poznamenať, že problém fajčenia je obzvlášť dôležitý pre Ukrajinu, kde prevalencia tohto škodlivého zvyku je 60-70% u mužov a 17-25% u žien.

V tomto prípade vystavenia tabakovému dymu pas svetla je významný nielen ako jeden z najdôležitejších faktorov, ktoré narúšajú funkciu mukociliárna dopravného systému, čistenie a ochranné funkcie priedušiek, ale aj ako faktor výskytu chronického zápalu bronchiálnej sliznice. Dlhodobé dráždivé účinky tabakového dymu na alveolárnej tkanivá a povrchovo aktívneho systému prispievajú k zhoršeniu pľúcneho tkaniva pružnosti a vzhľadu pľúcneho emfyzému.

Druhým rizikovým faktorom pre CHOCHP sú pracovné riziká, najmä práca na pracovisku, spojená s vdýchnutím prachu obsahujúceho kadmium, kremík a niektoré ďalšie látky.

Pre profesionálne skupiny so zvýšeným rizikom vzniku chronickej obštrukčnej choroby pľúc sú:

• baníci;
• stavitelia;
• pracovníci metalurgických podnikov;
• železnice;
• pracovníkov zaoberajúcich sa spracovaním obilia, bavlny a papiera a iní.

Tretím faktorom riziko sa opakujú akútnych respiračných vírusových infekcií (Arvi) podporovať tiež narušenie a přečištěním ochrannú funkciu priedušky, bronchiálnej sliznice kolonizáciu patogénnych a oportúnne patogénne mikroorganizmy, začatie chronické zápalové proces v prieduškách. U pacientov s už rozvinutou CHOCHP opakovala urýchliť vznik SARS vetranie porušenie a vznik bronchiálnou obštrukciou a respiračné zlyhanie.

Podstatnú úlohu zohráva aj dedičná predispozícia k nástupu chronickej obštrukčnej choroby pľúc. V súčasnej dobe sú jedinými osvedčené a dobre preštudovaná geneticky podmienené poruchy, čo vedie k vzniku CHOCHP je deficit a1-antitrypsínu, čo vedie k rozvoju pľúcnej emfyzém a chronické obštrukčné syndróm. Avšak tento genetický deficit u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou a COPD sa vyskytuje v menej ako 1% prípadov. S najväčšou pravdepodobnosťou, existujú aj iné, ktoré doteraz neboli skúmané, genetické defekty, ktoré prispievajú k vzniku bronchiálnou obštrukciou, pľúcne emfyzém a rozvoja respiračného zlyhania. Toto je naznačené najmä tým, že ďaleko od všetkých fajčiarov alebo profesionálnych škôd vzniká CHOCHP.

Popri týchto faktorov, konkrétne hodnota, zdá sa, mužské pohlavie, vek 40-50 rokov, porušovanie miestneho alebo celkového imunitného systému, dýchacích ciest, precitlivenosť na rôzne dráždivých a škodlivých faktorov, a niektoré ďalšie, aj keď úlohu veľa z týchto faktorov výskytu CHOCHP ešte nebola preukázaná.

Zoznam niektorých rizikových faktorov pre rozvoj CHOCHP, ktorý je uvedený v normách Európskej respiračnej spoločnosti (ERS, GOLD, 2000).

Rizikové faktory pre CHOCHP (podľa ERS, GOLD, 2000)

Pravdepodobnosť dôležitosti faktorov	Vonkajšie faktory	Vnútorné faktory
Nainštalovaný	Fajčenia. Profesionálne nebezpečenstvo (kadmium, kremík)	Nedostatok α1-antitrypsín
Vysoký	Kontaminácia okolitého vzduchu (najmä SO2, NJ2, 03). Ostatné pracovné riziká, chudoba, nízke socioekonomické postavenie. Pasívne fajčenie v detstve	Nezrelosť. Vysoká úroveň IgE. Bronchiálna hyperreaktivita. Rodinná choroba
Možný	Adenovírusová infekcia. Nedostatok vitamínu C	Genetická predispozícia [krvná skupina A (II), neprítomnosť IgA]

Hlavné patogenetické faktory chronickej obštrukčnej bronchitídy - porušenie funkcie systému miestnej bronchopulmonálna obrany, reštrukturalizácia bronchiálnej sliznice (hypertrofia slizníc a serózna žľazy, nahrádzať riasinkový epitel pohárikových buniek), vývoj klasické patogénne triády (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) a pridelenie zápalových mediátorov a cytokínov ,

Okrem toho sú zahrnuté mechanizmy bronchiálnej obštrukcie. Sú rozdelené do dvoch skupín: reverzibilné a nezvratné.

Skupina I - reverzibilné mechanizmy bronchiálnej obštrukcie:

• bronchospazmus; je spôsobená excitáciou m-cholinergných receptorov a receptorov neadrenergického, necholinergického nervového systému;
• zápalový edém, infiltrácia sliznice a submukózy priedušiek;
• Obturenie dýchacieho traktu s hlienom v dôsledku porušenia jeho kašľa. Po progresii ochorenia sa tento mechanizmus stáva výraznejším, pretože ciliovaný epitel bronchov sa transformuje na hlien (tj pohárikové bunky). Počet pohárikov v priebehu 5-10 rokov choroby sa zvyšuje 10-krát. Postupne rýchlosť dennej hromadenia hlienu v priedušnom strome presahuje rýchlosť jeho odstránenia.

Skupina II - nezvratné mechanizmy bronchiálnej obštrukcie (tieto mechanizmy sú založené na morfologických poruchách):

• stenóza, deformácia a vymazanie priedušného lumenu;
• fibroblastické zmeny steny priedušiek;
• expiračný kolaps malých priedušiek v dôsledku klesajúcej produkcie povrchovo aktívnej látky a postupného rozvoja emfyzému;
• expiračný prolaps membránovej časti priedušnice a hlavných priedušiek v lume.

Intrigy obslrukgivnyh pľúcnych ochorení je, že v prípade neexistencie systematického zaobchádzanie bez povšimnutia zo strany pacienta a lekára vratnej mechanizmy sú nahradené a nevratné ochorení u 12-15 rokov je stále mimo kontroly.

Pathomorfológia chronickej obštrukčnej bronchitídy

Pri hlavných prieduškách sa prejavujú charakteristické zmeny:

• zvýšené submukózne žľazy;
• hyperplázia pohárikových buniek;
• prevaha mononukleárnych buniek a netrofilov v sliznici;
• atrofické zmeny v chrupke progresie ochorenia.

Malé priedušky a bronchioly prechádza aj charakteristickými morfologickými zmenami:

• vzhľad a zvýšenie počtu pohárikov;
• zvýšenie množstva hlienu v priesvitu priedušiek;
• zápal, zvýšená svalová hmotnosť, fibróza, obliterácia, zúženie lúmenu.

Tvorba CHOCHP

V počiatočnej fáze účinky ochorenia popísaných faktorov, z ktorých niektoré môžu byť pripočítané etiologic (fajčenie, priemyselné a domáci prach, infekcie a ďalšie.) V bronchiálna sliznice, interstícia a alveol vedie k vzniku chronického zápalového procesu, ktorý zachytáva všetky konštrukcie. Keď k tomu dôjde, všetky bunkové elementy aktiváciu neutrofilov, makrofágov, žírnych buniek, krvných doštičiek, a ďalšie.

Hlavnú úlohu vo výskyte zápalu je uvedený neutrofily, ktorých koncentrácia v bronchiálnej sliznice chronickej podráždenie zvyšuje niekoľkokrát. Potom preniká do extracelulárneho priestoru, neutrofily vylučujú cytokíny, prostaglandíny, leukotriény a ďalšie prozápalové látky, ktoré podporujú tvorbu chronického zápalu bronchiálna sliznice, pohár hyperplázia buniek, a to aj v miestach, ktoré nie sú charakteristické pre ich lokalizácie, tj. V distálnom (malé) priedušiek. Inými slovami, tieto procesy vedú k tvorbe univerzálna odpoveď tela - na chronický zápal priedušiek sliznice podráždenie.

Takže v počiatočných štádiách vývoja ochorenia jeho patogenetické mechanizmy pripomínajú mechanizmy tvorby chronickej non-obštrukčnej bronchitídy. Hlavným rozdielom je, že pri CHOCHP:

1. zápal zachytáva prieduchy rôznych kalibrov vrátane najmenších bronchiolov a
2. aktivita zápalu je signifikantne vyššia ako u chronickej non-obštrukčnej bronchitídy.

Tvorba emfyzému

Tvorba emfyzému je kľúčovou otázkou v súvislosti s nástupom CHOCHP a progresi respiračného zlyhania charakteristického pre túto chorobu. Rozhodujúci význam v tomto procese je, ako je známe, zničenie pružných vlákien pľúcneho tkaniva, ktorá sa vyvíja najmä v dôsledku patogénneho pôsobenia neutrofilov sa akumulujú vo veľkých množstvách do medzibunkového priestoru.

Na pozadí dlhé dráždivého dymu a ďalších prchavých látok, vírusovej kontaminácie sliznice a / alebo zárodkov neutrofilov v distálnych častiach dýchacieho systému je zvýšená o 10 krát. Súčasne výrazne zvyšuje výber neutrofilov proteázy (elastázy) a kyslíkové radikály, ktoré majú voľný silný negatívny (deštruktívne) účinok na všetkých molekulárnych komponentov a tkanivo cytopatického účinku. V rovnakej dobe sa rýchlo vyčerpané miestnej antiproteazny a antioxidačné kapacita, čo vedie k zničeniu pľúcnych mechúrikov konštrukčných prvkov a vytvorenie pľúcneho emfyzému Okrem toho, rôzne zložky cigaretového dymu inaktivujú alfa inhibítora 1-antiproteazny, čo ďalej znižuje potenciálny antiproteazny tkaniva.

Hlavnou príčinou degradácie pružného skeletu pľúcneho tkaniva je výrazné nerovnováha v "proteázy-antiprotease" a "oxidanty antioxidant" systémy spôsobené patogénnymi funkčných neutrofilov akumulujú vo veľkých množstvách v distálnych častí pľúc.

Okrem toho je dôležitý posun v pomere poškodenia a opravných procesov, ktoré sú regulované, ako je známe, veľkým počtom prozápalových a protizápalových mediátorov. Porušenie rovnováhy týchto procesov tiež prispieva k zničeniu pružného rámca pľúcneho tkaniva.

A konečne, zhoršenie mukociliárna klírens, hlienu dyscrinia giperkriniya a vytvorenie podmienok pre kolonizáciu mikroflóry, ďalej aktivujúce neutrofily, makrofágy, lymfocyty, čo tiež zvyšuje ničivý potenciál bunkových elementov zápalu.

Všetky opísané prvky chronického zápalu vedú k zničeniu alveolárnych stien a medzivýstupňových septa, zvýšenej pľúcnej vzdušnosti a vzniku emfyzému.

Rovnako ako v COPD zápalu postihuje predovšetkým svoriek a respiračné bronchioly, zničenie alveolách a zvýšenie vzdušnosť pľúcneho tkaniva sú často ústredným znak, lokalizované najmä v centrálnych častiach acinus, ktoré sú obklopené makroskopicky maloizmenennoy pľúcneho parenchýmu Táto tsentroatsinarnaya forma emfyzému je typická pre pacientov bronhiticheskim typu chronickej obštrukčnej bronchitídy. V iných prípadoch, vytvorený panatsinarnaya forma emfyzému, čo je charakteristické pre pacientov s emfyzematóznych typu chronickej obštrukčnej bronchitídy.

Bronchoobstruktívny syndróm

Bronchiálnou obštrukciou, ktorá je charakteristická a povinnou znakom chronickej obštrukčnej bronchitídy a CHOCHP je tvorený, ako je známe, v dôsledku návratnej a nenávratnej zložky bronchiálna obštrukciu. V počiatočných štádiách vývoja ochorenia prevažuje reverzibilná zložka bronchiálnej obštrukcie, ktorá je spôsobená tromi základnými mechanizmami:

• zápalový edém bronchiálnej sliznice;
• hypersekrécia hlienu;
• kŕč hladkých svalov malých priedušiek.

Pacientov s CHOCHP, a to najmä v akútnej fáze ochorenia, sa prejavuje výraznou zúženie malých priedušiek a priedušničiek priemer menší než 2 mm, až do upchatie jednotlivých periférnych dýchacích ciest slizničnej zátkami. K dispozícii je tiež hypertrofia hladkého svalstva priedušiek a ich tendencie k spastickú redukcie, čo ďalej znižuje celkovú klírens dýchacích ciest a podporuje zvýšenie celkového odporu dýchacích ciest.

Príčiny a mechanizmy bronchospazmu pri chronickej obštrukčnej bronchitíde, bronchiálnej astme alebo inej chorobe dýchacích ciest sú odlišné. Je však potrebné mať na pamäti, že bakteriálne a vírusové a bakteriálne infekcie a chronický zápal priedušiek sama o sebe v sprievode, spravidla, znížená citlivosť a stratu beta2-adrenergných receptorov, stimulácia, ktorá, ako je známe, že je sprevádzaná bronchodilatačný účinok.

Navyše u pacientov s CHOCHP je tu rastie predominanciou tonus korenisté tendencia k bronchospazmu je typickejší pre pacientov s bronchiálnou astmou. U pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídy, malé hyperaktivitou dýchacích ciest má tiež určitý význam v patogenéze bronchiálnej syndrómu obštrukcie, hoci to je široko používaný v minulosti, termín "piskotmi" zápal priedušiek alebo zápal priedušiek s "astmoidpym zložka" sa v súčasnosti neodporúča používať čas.

Ďalší pokrok ochorenia vedie ku zvyšujúcej sa prevaha komponentov nevratné obštrukcie dýchacích ciest, ktorá je určená tým, že tvoria emphysema a dýchacích ciest štrukturálne zmeny, predovšetkým peribronchiálním fibrózou.

Najdôležitejšou príčinou ireverzibilné obštrukcie u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídy a rozdutia pľúc, je predčasné uzavretie priedušiek výdychové alebo výdychové kolapsu malých dýchacích ciest. Toto je primárne spôsobené znížením podpornej funkcie pľúcneho parenchýmu, ktorý stratil svoju elasticitu, a bronchiolov pre malé dýchacie cesty. Posledný, ako boli ponorené v pľúcnom tkanive, a na stenách ich tesnom kontakte s alveol, pružný spätný ráz, ktorý normálne udržuje dýchacie cesty otvorené celom nádychu a výdychu. Preto zníženie elasticity pľúcneho tkaniva pacientov s pľúcnou emfyzém vedie k zrúteniu (kolaps) a priedušiek v stredu, alebo dokonca na začiatku výdychu, keď sa zníženú kapacitu pľúc a rýchlo klesá elastické reakciu na pľúcneho tkaniva.

Okrem toho je dôležitá nedostatočnosť bronchoalveolárnej povrchovo aktívnej látky, ktorej syntéza je významne znížená u pacientov s CHOCHP, ktorí zneužívajú fajčenie. Nedostatok surfaktantu vedie, ako viete, k zvýšeniu povrchového napätia alveolárneho tkaniva a ešte väčšej "nestabilite" malých dýchacích ciest.

A konečne, peribronchiálním fibróza, rozvíja u pacientov s CHOCHP vyplývajúce z chronického zápalu a iných štrukturálnych zmien v dýchacích cestách (tesniace steny a priedušiek napätia), sú tiež dôležité v rozvoji a progresii bronchiálnou obštrukciou, ale ich úlohu v tvorbe nevratné obštrukcie zložky je menšie ako role pľúcna emfyzém.

Všeobecne platí, že významná prevaha nevratné zložky obštrukcie dýchacích ciest u pacientov s COPD, ako pravidlo, je konečná etapa nástupu ochorenia, sa vyznačuje rýchlym progressirovaiiem respiračné a kardiopulmonálnych ochorenia.

Poruchy dýchania

Pomalé napredovanie respiračného zlyhania je tretím povinným znakom CHOCHP. Chronické respiračné zlyhanie podľa obštrukčného typu v konečnom dôsledku vedie k vážnym poruchám v oblasti výmeny plynu a je hlavným dôvodom zníženia tolerancie telesnej aktivity, výkonnosti a úmrtia u pacientov s CHOCHP.

Pripomeňme si, že z praktického hľadiska existujú dve hlavné formy respiračného zlyhania:

Parenchýmu (hypoxémia) vývoj najmä v dôsledku prudkého ventilácia-perfúzia v pľúcach a pravým väčším levoserdechnogo intrapulmonální posun krvi, čo vedie k arteriálnej hypoxémia (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnické) tvorí respiračné zlyhanie, ku ktorej dochádza v dôsledku porušenia primárneho účinného pľúcnej ventilácie (alveolárny hypoventilácie), sprevádzaný znížením ako odstránenie CO2 z tela (hyperkapniou), a zhoršené okysličenie krvi (hypoxémia).

U pacientov s CHOCHP v určitom štádiu ochorenia je najbežnejšou kombináciou arteriálnej hypoxémie a hyperkapnie, t.j. Zmiešaná forma respiračného zlyhania. Existuje niekoľko hlavných mechanizmov, ktoré určujú porušovanie výmeny plynov a ventilácie u pacientov s CHOCHP:

1. Bronchiálnou obštrukciou vyplývajúce z bronchiálnej sliznice edém, bronchokonstrikcia, hypersekrécia hlienu a výdychové kolapsu malých dýchacích ciest u pacientov so sprievodnými pľúcneho emfyzému. Obštrukcia dýchacích ciest vedie k vzniku alebo dokonca gipoveptiliruemyh nevetrané oblastiach, pričom krv prúdiaca skrz neho dostatok okysličenej, čo vedie k zníženiu PaO2, tj. Vyvoláva arteriálnu hypoxémiu. Broncho-obštrukčný syndróm teda sám osebe významne komplikuje alveolárnu ventiláciu, ktorá sa ďalej zhoršuje vývojom mikrotelekteláz v miestach kritického zúženia priedušiek.
2. Zníženie celkovej plochy funkčnej alveolárnej kapilárnej membrány u pacientov s ťažkým pľúcnym emfyzémom. Súčasne v dôsledku deštrukcie medzivýstupov sa zvyšuje objem alveolov a ich celkový povrch výrazne klesá.
3. Zníženie vetrania v dôsledku poklesu objemu rezervy inšpirácie, charakteristického pre pacientov s emfyzémom v dôsledku zmeny konfigurácie, nárastu objemu hrudníka a zvýšenia jeho tuhosti.
4. Vyjadrené únava dýchacích svalov, najmä bránice, vyvíja v dôsledku výrazného nárastu zaťaženia dýchacích svalov u pacientov so syndrómom BOS a pľúcna emfyzém.
5. Zníženie funkcie membrány v dôsledku jej sploštenia, charakteristické pre pacientov s pľúcnym emfyzémom,
6. Porucha difúzie plynov na úrovni alveolárno-kapilárnej membrány v dôsledku jej zahustenia, narušenie mikrocirkulácie a desolácie periférnych ciev.

V dôsledku implementácie niektorých z týchto mechanizmov dochádza k narušeniu pomeru ventilácie a perfúzie v pľúcach, čo vedie k prúdeniu nedostatočne okysličenej krvi z pľúc, čo sprevádza zníženie PaO2. Zničenie dýchacieho traktu vedie k vzniku hypoventilovaných alebo nevetraných oblastí, v dôsledku čoho krv prúdiaca cez ne nie je dostatočne okysličená. Výsledkom je zníženie PaO2 a vznik artériovej hypoxémie.

Ďalší priebeh štrukturálne a funkčné zmeny v pľúcach vedie k zníženiu pľúcnej účinnosti vetranie (napr., V dôsledku respiračných porúch funkcie svalov), sprevádzané zvýšením vetranie, zviera s vývojom respiračnej nedostatočnosti hyperkapnia (zvýšenie PaCO2 väčšia ako 45 mm. Hg. V.).

Zmiešané formy respiračné zlyhanie je zvlášť výrazné v období exacerbácie ochorenia, kedy na jednej strane, čo výrazne narušený bronchiálna priepustnosť, a s ďalšou - zvýšená slabosť (únava) dýchacieho svalstva (membrány), ktorý sa objaví na pozadí prudkého nárastu zaťaženie na ne.

Pripomeňme si, že závažnosť respiračného zlyhania sa zvyčajne odhaduje pomocou napätia kyslíka (PaO2) a oxidu uhličitého (PaCO2) v arteriálnej krvi.

Hodnotenie závažnosti respiračného zlyhania (napätie plynov v arteriálnej krvi je vyjadrené v mm Hg)

Stupeň Nam	Parenchymatózna DNA	Ventilácia DN
Umiernený	Ra0 2 > 70	PAC0 2 <50
Stredná záťaž	RA0 2 = 70 - 50	RAO 2 = 50-70
Závažia	Ра0 2 <50	PAC0 2 > 70 Hyperkapnia kóma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]