Chronická perikarditída

Chronická perikarditída je zápalové ochorenie perikardu trvajúce viac ako 6 mesiacov, ktoré vzniká ako primárne-chronické procesy alebo v dôsledku chronického alebo opakujúceho sa priebehu akútnej perikarditídy; zahŕňajú exudatívne, adhezívne, exudatívne-konštrikčné a konstrikčné formy.

Kód ICD-10

• 131,0. Chronická adhezívna perikarditída,
• 131.1 Chronická konstrikčná perikarditída,
• 131,8. Ďalšie špecifikované ochorenia perikardu,
• 131,9. Perikardiálne ochorenia, nešpecifikované.

Epidemiológia chronickej perikarditídy

Choroba je zriedkavá, možno v akomkoľvek veku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny chronickej perikarditídy

Konkrikcia perikardu sa obvykle vyskytuje v dôsledku dlhodobého zápalu vedúceho k fibróze, zhrubneniu a kalcifikácii perikardu. Perikarditída akejkoľvek etiológie vo výsledku môže viesť k vytvoreniu srdca.

Typické príčiny konstrikčnej perikarditídy:

• Idiopatická: v 50 až 60% prípadov nie je žiadne základné ochorenie (môžete predpokladať, že ste predtým preniesli neuznanú vírusovú perikarditídu).
• Infekčné (bakteriálne): tuberkulózna perikarditída, bakteriálne infekcie vedúce k purulentnej perikarditíde (3-6%).
• Žiarenie: dlhodobé účinky (po 5 až 10 rokoch) mediastínového a hrudného ožiarenia (10-30%).
• Po chirurgickom zákroku: akékoľvek operatívne alebo invazívne zákroky, pri ktorých bol poškodený perikard (11-37%).

Menej časté príčiny chronickej perikarditídy:

• Plesňové infekcie (Aspergillus, Candida, Coccidioides) u pacientov s imunodeficienciou.
• Nádory: Maligná proliferácia (najtypickejšie metastázy rakoviny pľúc, prsníka a lymfómu) sa môže prejaviť ako hmatateľné srdce so zhrubnutím viscerálnych a parietálnych perikardiálnych plátov.
• Choroby spojivového tkaniva (reumatoidná artritída, SLE, systémová sklerodermia, dermatomyozitída) (3-7%).
• Liečivo: procainamid, hydralazín (syndróm lupusu vyvolaný liekmi), metizergid, kabergolín.
• Trauma hrudnej steny (nudná a prenikajúca).
• Chronické zlyhanie obličiek.

Zriedkavé príčiny chronickej perikarditídy:

• Sarkoidóza.
• Infarkt myokardu: sú opísané prípady CP po infarkte myokardu v prípade histórie Dresslera v anamnéze alebo hemoperikard po trombolytickej liečbe.
• Perkutánne zákroky na koronárnych cievach a kardiostimulátoroch.
• Dedičná rodinná perikarditída (Nanism Malibrea).
• Choroba gyer-IgG4 (v literatúre sú opísané jednotlivé prípady).

V rozvinutých krajinách je väčšina prípadov konstrikčnej perikarditídy idiopatická alebo pravdepodobne vírusová alebo spojená s hrudnou chirurgiou. V rozvojových krajinách prevažujú infekčné príčiny, najmä tuberkulóza.

[6], [7]

Patogenéza chronickej perikarditídy

Perikardiálna konstrikcie zvyčajne dochádza, keď hustá sklerotické zahustené a často kalcifikovanej perikardu obmedzuje plnenie srdca, čo spôsobuje zníženie srdcového výdaja. Včasná diastolická náplň sa stáva rýchla kvôli vysokému venóznemu tlaku, avšak ak je objem obmedzený na perikard, ďalšia diastolická náplň sa zastaví. Obmedzenie neskorej fázy náplne vedie k charakteristickým diastolický "depresií a plató" na krivke tlaku v pravej a / alebo ľavej komory a zníženie objemu na konci diastoly komory. Patofyziologické srdcové markeru perikard zúženie slúži nastavovači koncový diastolický tlak vo všetkých komorách srdca (vrátane tlaku v pravej a ľavej predsiene, ale vznikajúce venóznym do systémového obehu oveľa výraznejšie ako v pľúcnej kongescie). Tesné perikardiálna obmedzuje vplyv kolísania tlaku intrathoracic spojené s dýchaním, srdcových komôr do náplne, čo má za symptóm KUSSMAUL (bez zníženia systémové žilovej tlak pri nádychu), a zníženie plnenie ľavého srdca počas inhalácie. To všetko vedie k chronickej venóznej stazii a k zníženiu srdcového výkonu.

Konkrikcia perikardu sa môže vyskytnúť bez depozície vápnika v ňom av niektorých prípadoch aj bez zhrubnutia perikardu (až do 25% prípadov).

Chronická exudatívna perikarditída

Chronická exudatívna perikarditída je zápalový perikardiálny výpotok, ktorý pretrváva niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. Etiológia je podobná akútnej perikarditíde, ale s vyšším výskytom tuberkulózy, nádorov a imunitných ochorení. Klinické symptómy a diagnóza perikardiálneho výpotku sú opísané vyššie, pomaly rastúce chronické výpotky sú spravidla mierne symptomatické. S veľkými asymptomatickými chronickými perikardiálnymi výpotkami je často možné neočakávané zhoršenie vývoja tamponády srdca. K tomu predisponujú hypovolemia, paroxysmy tachyarytmií, relapsy akútnej perikarditídy. Je dôležité diagnostikovať potenciálne vyliečiteľnú chorobu, ktorá je potenciálne liečiteľná alebo vyžaduje špecifickú etiotropickú liečbu (tuberkulóza, autoimunitné a difúzne ochorenia spojivového tkaniva, toxoplazmóza). Symptomatická liečba a indikácie pre perikardiocentézu a perikardiálnu drenáž sú rovnaké ako pri akútnej perikarditíde. Pri častých recidívach výpotku so srdcovou tamponádou môže byť indikovaná chirurgická liečba (perikardiotómia, perikardektómia).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Chronická exsudatívne-konstrikčná perikarditída

Ide o zriedkavý klinický syndróm charakterizovaný kombináciou perikardiálneho výpotku a perikardiálneho konstrikcie so zachovaním konštrukcie po odstránení efúzie. Akákoľvek forma chronického perikardiálneho výpotku môže byť organizovaná v konstrikčno-exudatívnom stave, najbežnejšou príčinou exsudatívne konstrikčnej perikarditídy je tuberkulóza. Perikardiálny výpotok pri tejto chorobe sa vyznačuje veľkosťou a trvaním existencie, po zistení výpotku je potrebné ju vyhodnotiť na účely stanovenia etiológie a hemodynamického významu. Mechanizmus zúženia srdca je kompresia viscerálneho perikardu. Zosilnenie parietálneho a viscerálneho perikardu môže byť potvrdené echokardiografiou alebo MRI. Hemodynamické charakteristiky - dlhodobé zvýšenie konečného diastolického tlaku v pravej a ľavej komore po odstránení perikardiálnej tekutiny vracia tlak do perikardu na nulu alebo blízko nuly. Nie všetky prípady exsudatívne-konstrikčnej perikarditídy postupujú do chronickej konstrikčnej perikarditídy. Liečba s perikardiocentézou môže byť nedostatočná, indikuje sa viscerálna perikardektómia s potvrdením pretrvávajúceho konstrikcie viscerálneho perikardu.

[15], [16], [17], [18]

Chronická konstrikčná perikarditída

Chronická konstriktívnej perikarditída - diaľkové dôsledkom akútnej alebo chronickej perikarditídy, kde fibrotické zhrubnutie, tesnenia a / alebo kalcifikácie parietálnej a, menej často, viscerálny perikard zasahovať do normálneho diastolického náplne srdca, čo vedie k chronickej žilovej preťaženia a zníženie srdcového výdaja, rovnako ako vyrovnávacia retenciu sodíka a kvapalina.

[19], [20], [21],

Symptómy chronickej perikarditídy

Konstriktívnej chronická perikarditída prejavuje rad symptómov v dôsledku zvýšeného systémového žilového tlaku a nízke srdcový výdaj, ktorý postup je zvyčajne v priebehu niekoľkých rokov. Najcharakteristickejšou Bekovou triadou je vysoký žilový tlak, ascites, "malé tiché srdce". Diagnóza "konstriktívnej perikarditída" by mala byť podozrivá u pacientov s pravostranné kongestívneho srdcového zlyhania s normálnou systolickej funkcie komôr, s opuchom krčných žíl, pleurálny výpotok, hepatosplenomegália, ascites, nevysvetliteľné inými príčinami. Pri laboratórnom výskume krvi u pacientov KP často diagnostikuje anémiu a zvyšuje aktivitu pečeňových enzýmov.

Na posúdenie etiológie choroby je dôležitá história ochorenia (ochorenia, operácie, srdcová trauma, vystavenie žiareniu).

Zhrubnutie konstriktívnej perikardiálna patológie nie je rovnocenný, kombinácia klinických príznakov, echokardiografických a hemodynamických príznaky srdcového zúženie normálne perikardiálna hrúbke nevylučuje manuál.

Klinické príznaky chronickej konstrikčnej perikarditídy

Sťažnosti pacienta a história ochorenia:

• dýchavičnosť pri cvičení, kašeľ (nerastú v náchylnej polohe);
• rozšírenie brucha, neskôr - opuch dolných končatín;
• slabosť počas cvičenia;
• bolesť na hrudníku (zriedkavo);
• nevoľnosť, vracanie, hnačka, nadúvanie, bolesť a ťažkosť v pravom hornom kvadrante (prejavy žilovej cirkulácie v pečeni, črevách);
• pomerne často - počiatočná nesprávna diagnóza kryptogénnej cirhózy pečene.

Inšpekčné údaje a metódy fyzického výskumu.

Všeobecná kontrola:

• akrocyanóza, cyanóza tváre, nárast v náchylnej polohe, opuch tváre, krku (golier Stokes);
• periférny edém;
• v rozšírených štádiách môže dôjsť k strate svalovej hmoty, kachexii a žltačke.

Kardiovaskulárny systém:

• krčnej žily (vyšetrených vo vzpriamenej polohe a poležiačky), vysoký venózny tlak, KUSSMAUL symptóm (zvýšenie alebo pri nádychu žiadne zníženie systémového žilového tlaku), jugulárnej žily sa zvyšuje tlačí na oblasti pravej rebrami, pulzný žily, ich diastolický kolaps (symptóm Friedreichovou ataxia);
• apikálny impulz zvyčajne nie je hmatateľný;
• hranice srdcovej dullness sú zvyčajne málo zmenené;
• tachykardia s cvičením a pokojom;
• srdcové ozvy môžu byť tlmené, "perikardiálna tón" - ďalší tón protodiastoly vysoký tón (zodpovedajúce výplňou náhle zastavenie komory v skoré diastole) - sa vyskytuje u takmer polovice pacientov. Ide o špecifický, ale nie citlivý znak KP; na začiatku vdýchnutia sa počuje bifurkácia druhého tónu nad pľúcnou tepnou; niekedy - trikuspidálna nedostatočnosť;
• paradoxný pulz (zriedka presahuje 10 mm Hg, pokiaľ nie je súčasné perikardiálna efúzia s abnormálne vysokým krvným tlakom), slabý tep, počas hlbokého inšpirácie zmizne (na Rigel známky);
• krvný tlak je normálny alebo nízky, je možné znížiť impulzný tlak.

Systémy tráviaceho, respiračného a iných orgánov:

• Hepatomegália s pulzáciou pečene sa vyskytuje u 70% pacientov; splenomegália, pseudociróza pečene vrcholu;
• Ďalšie príznaky spôsobené chronickou preťažením pečene; ascites, cievne hviezdičky, erytém dlaní;
• Pleurálny výpotok (miska je ľavotočivá alebo bilaterálna).

Inštrumentálna diagnostika konstrikčnej perikarditídy (Pokyny pre diagnostiku a liečbu perikardiálnych ochorení Európskej kardiologickej spoločnosti, 2004)

technika	Typické výsledky
ECG	To môže byť normálne alebo diagnostiku nízke QRS napätia, zovšeobecnené inverzie alebo vlna T sploštenie, moderné vysoko Vlna P (P vysoký kontrast s nízkym napätím QRS), fibrilácia predsiení (jedna tretina pacientov), flutteru siení, AV bloku, intraventrikulárne poruchy vedenia
RTG hrudníka	Malé, niekedy modifikovaná forma srdce, perikard kalcifikácie, "pevná" v srdci zmenou polohy, niekedy - pleurálny výpotok alebo pleurálnych adhéziou, pľúcnej žilovej hypertenzie
EkhoKG	Zahusťovanie (viac ako 2 mm) a kalcifikácia perikardu, ako aj nepriame príznaky: konstrikcia, zväčšenie predsiení v normálnej forme a normálna systolická funkcia komôr (podľa PV); paradoxný "pendulárny" pohyb medzikomorového septa v počiatočnej fáze diastoly; sploštenie systolického diastolického pohybu zadnej steny ľavej komory; priemer ľavej komory sa po skoršej fáze plnenia nezvyšuje; dolná dutá žila a žilové žily s dilatačnými dýchacími vibráciami
Dopplerovská echokardiografia	Obmedzenie plnenia oboch komôr (s rozdielmi v transmittrálnej rýchlosti plnenia, spojené s dýchaním, viac ako 25%)
Transesofageálna echokardiografia	Vyhodnotenie hrúbky perikardiálu
Počítačová tomografia alebo MRI	Zahusťovanie (> 4 mm) a / alebo kalcifikácia perikardu, zúženie konfigurácie pravého alebo oboch komôr, zvýšenie jednej alebo oboch predsiení. Stretnutie dutých žíl
Srdcová katetrizácia	, Diastolický a zasunutie llago, (nebo'druhá odmocnina ") na krivke tlaku v pravej a / alebo ľavej komory, zarovnané konečný diastolický tlak v srdcových komorách (rozdiel medzi konci diastoly tlaku v ľavej a pravej komory nepresahuje 5 mm Hg ); Pokles X sa zachová a je vyjadrená kvapka Y tlakovej krivky v pravej predsieni
Angiografia komôr	Zníženie komôr a zvýšenie poškodenia hlavy; rýchle naplnenie rannej fázy diastoly s ukončením ďalšieho nárastu
Koroparahrafyya	Zobrazuje sa pacientom starším ako 35 rokov

[22], [23], [24]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Kardiológ (interpretácia výsledkov echokardiografie, perikardiocentézy a invazívneho hemodynamického výskumu).

Cardiosurgeon (hodnotenie indikácií na chirurgickú liečbu).

Diferenciálna diagnostika chronickej perikarditídy

Zahŕňa:

• Obmedzujúca kardiomyopatia (s oblúkovou dávkou, amyloidóza, hemochromatóza, endokarditída Leffler);
• kongestívne srdcové zlyhanie pravého srdca inej etiológie vrátane pľúcneho srdca, infarktu pravého srdca, trikuspidálnych deformít;
• tamponáda srdca (s tamponádou častejšie ako v zúženie, vykazujú paradoxné pulz v režime offline Y-rozliatiu systémovú žilovej tlak, vyjadrené v zúženie systémová žilového tlaku počas tamponáda inšpiratívneho klesá, zatiaľ čo zúženie žilovej inšpiračné tlak nie je znížená alebo zvýšená.);
• srdcový nádor - zmes pravého predsiene, primárne srdcové nádory (lymfóm, sarkóm);
• mediastinálne nádory;
• exudatívna-konstrikčná perikarditída;
• cirhóza pečene (systémový venózny tlak sa nezvyšoval);
• nižšia cava syndróm duté, nefrotický syndróm a ďalšie gipoonkoticheskie podmienky spôsobili závažné opuchy a ascites (napr., hypoalbuminémia v primárnych črevných limfangioektazii, črevné lymfóm, Whipple choroba);
• karcinóm vaječníkov by sa mal podozrievať u pacientov s ascitmi a edémmi;
• izolovaná kalcifikácia vrcholu alebo zadnej steny ľavej komory pravdepodobne súvisí s aneuryzmou ľavej komory ako s kalcifikáciou perikardu.

[25], [26], [27], [28], [29]

Liečba chronickej perikarditídy

Cieľom liečby chronickej perikarditídy je chirurgická korekcia zúženia srdca a liečba kongestívneho zlyhania srdca

Indikácie pre hospitalizáciu

Hospitalizácia je indikovaná v prípade potreby pre invazívne vyšetrenia a pre chirurgickú liečbu.

Konzervatívna liečba chronickej perikarditídy

Konzervatívny lecheniehronicheskogo perikarditída vykonáva pri malom stupni zúženie, v príprave na operáciu, alebo u pacientov s neresekovateľným Navyše jednotlivých pacientov s ohľadom na nedávne vzniku akútneho perikardiálna zúženie popísané vymiznutia alebo zníženie symptómov a príznakov zúženie v liečbe protizápalových liečiv, kolchicín a / alebo glukokortikoidy.

[30], [31], [32]

Nefarmakologická liečba chronickej perikarditídy

• obmedzenie fyzického a emocionálneho zaťaženia;
• obmedzenie soli (optimálne menej ako 100 mg / deň) a tekutiny v strave, konzumácia alkoholu;
• každoročné očkovanie proti chrípke;
• odporúča sa vyhnúť sa užívaniu liekov, ktoré podporujú retenciu sodíka (NSAID, glukokortikoidy, prípravky z cukornatosti).

Liečba chronickej perikarditídy

Diuretiká (slučka) s opuchom a ascitmi sa majú používať v najnižších účinných dávkach. Je potrebné vyhnúť sa hypovolemii, arteriálnej hypotenzii a hypoperfúzii obličiek. Okrem toho sa používajú draslík šetriace diuretiká (pod kontrolou funkcie obličiek a plazmatickej hladiny draslíka). Ultrafiltrácia plazmy môže zlepšiť stav pacientov so silným objemovým preťažením.

Je potrebné vyhnúť sa vymenovaniu beta-adrenoblokátorov alebo blokátorov pomalých kalciových kanálov, ktoré znižujú kompenzačnú sínusovú tachykardiu. Odporúčame, aby ste znížili srdcovú frekvenciu pod 80-90 za minútu.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo blokátory angiotenzínového receptora, ktoré môžu znížiť krvný tlak a indukovať renálnu hypoperfúziu, sa majú používať s opatrnosťou pri kontrole funkcie obličiek.

[33], [34], [35], [36]

Chirurgická liečba chronickej perikarditídy

Perikardectómia so širokým odstránením viscerálneho a parietálneho perikardu je hlavnou metódou liečby s výrazným chronickým zúžením. Úplné zmiznutie konstrikčných hemodynamických porúch po tejto operácii je opísané u približne 60% pacientov. Operácia je indikovaná u pacientov s COP s poruchou obehu 2. Alebo 3. Funkčnej triedy (MUNA). Operácia sa zvyčajne vykonáva prostredníctvom stredného sternotomického prístupu, v niektorých prípadoch je vhodný torakoskopický prístup. S hnisavou perikarditídou primárny prístup s bočnou torakotómii. Táto operácia s významným operačným rizikom nie je indikovaná so slabými prejavmi zúženia, ktoré sa prejavujú kalcifikáciou perikardu alebo závažným poškodením, výraznou fibrózou myokardu. Operačné riziko je najvyššie u starších osôb, v prípade choroby spojené s expozíciou, zatiaľ čo ťažkými formami zúženie, závažné poruchy funkcie obličiek, prítomnosť dysfunkcia myokardu.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Pri konštrikčnej chronickej perikarditíde sa pracovná kapacita spravidla postupne znižuje.

[37], [38]

Prognóza chronickej perikarditídy

Operatívna úmrtnosť počas perikardektómie na COP je 5-19% aj v špecializovaných inštitúciách. Dlhodobá prognóza po perikardektómii závisí od etiológie CP (lepšia prognóza idiopatickej konstrikčnej chronickej perikarditídy). Ak boli indikácie na chirurgickú liečbu zavedené skoro, dlhodobá úmrtnosť po perikardektómii zodpovedá úmrtnosti vo všeobecnej populácii. Úmrtnosť pri perikardektómii je najbližšie k nepoznanému fibróze myokardu pred chirurgickým zákrokom.