Perikardiálny výpotok: norma, metóda stanovenia

Ak má objem tekutiny v perikardiálnom priestore tendenciu patologicky sa zvyšovať, potom hovoríme o perikardiálnom výpotku. Počas vyšetrenia sa zistí tmavá echonegatívna dutina - najmä subkostálnym prístupom. Perikardiálny výpotok môže byť spôsobený rôznymi faktormi a liečba je primárne zameraná na odstránenie základných príčin patológie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Perikardiálny výpotok sa vyskytuje u 6 – 7 % dospelých pacientov. Ide o pomerne priemerný ukazovateľ, ktorý závisí od vekovej kategórie pacientov:

• menej ako 1 % prípadov s výpotkom je diagnostikovaných u ľudí vo veku 20 – 30 rokov;
• Približne 15 % prípadov s výpotkom sa zistí u pacientov starších ako 80 rokov.

Po operácii srdca (korekcia chlopňového systému, aortokoronárny bypass) sa perikardiálny výpotok pozoruje u 77 % operovaných pacientov. V 76 % takýchto prípadov nie je potrebná žiadna ďalšia liečba.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny perikardiálny výpotok

So zlepšením diagnostických metód sa perikardiálny výpotok zisťuje oveľa častejšie ako predtým. Najčastejšími príčinami sú zápalové procesy v perikarde, nádorové útvary a iatrogénne reakcie.

Pri absencii zápalu v perikarde zostáva mechanizmus vzniku výpotku v mnohých prípadoch nejasný.

Niektoré rizikové faktory zohrávajú významnú úlohu pri výskyte výpotku:

• zápalové procesy v srdcovom tkanive;
• operácia srdca;
• akútny infarkt myokardu;
• srdcová nedostatočnosť;
• chronické zlyhanie obličiek;
• iatrogénny faktor;
• metabolické ochorenia;
• autoimunitné procesy;
• poranenia hrudníka;
• chyloperikard (hromadenie lymfatickej tekutiny v osrdcovníkovej dutine);
• obdobie nosenia dieťaťa.

Existuje aj koncept „idiopatického“ výpotku – o tomto type patológie sa hovorí, keď nie je možné určiť príčinu ochorenia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

Perikardiálny výpotok je akumulácia rôzneho množstva tekutiny obklopujúcej srdce.

Perikard je dvojvrstvový vak, ktorý obklopuje srdce. Každý zdravý človek má v osrdcovníku malé množstvo tekutiny a to sa považuje za normálne.

Pri rôznych ochoreniach alebo zraneniach postihujúcich perikard sa tekutina v dutine výrazne zväčšuje. V tomto prípade nie je prítomnosť zápalového procesu vôbec potrebná. Výpotok sa často stáva nahromadením krvavého výtoku po operácii alebo traumatickom poranení.

Ak sa objem výpotku stane príliš veľkým a prekročí maximálnu povolenú hladinu v perikardiálnom otvore, môže sa v dutine vytvoriť dodatočný tlak na srdcové štruktúry. Vo všetkých prípadoch to priamo ovplyvňuje jeho funkčnosť.

Ak pacient nedostane včasnú lekársku starostlivosť, perikardiálny výpotok môže viesť k mnohým negatívnym následkom vrátane smrti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky perikardiálny výpotok

Perikardiálny výpotok je vo väčšine prípadov bezbolestný: bolesť je typická pre výpotok spôsobený akútnou perikarditídou. Pri počúvaní sú badateľné tlmené srdcové tóny a niekedy aj perikardiálny trecí šum. Ak je výpotok objemný, je možná kompresia bazálneho segmentu ľavej pľúcnej pľúcy, ktorá sa vyznačuje slabým dýchaním, mikrobublinovými chrapľavými zvukmi a krepitusom. Ukazovatele pulzu a krvného tlaku zvyčajne neprekračujú normálny rozsah, pokiaľ sa stav neblíži tamponáde.

Ak je perikardiálny výpotok spojený s infarktom, pacient môže mať horúčkovitý stav a je zreteľne počuteľné trenie perikardia. Tekutina sa tiež hromadí v pohrudnici a brušnej dutine. Takéto problémy sa zvyčajne zisťujú od 10. dňa do 2 mesiacov po infarkte.

Prvé príznaky nie sú vždy viditeľné a závisia od toho, ako rýchlo sa výpotok hromadí v osrdcovníku, ako veľmi je srdce stlačené atď. Najčastejšie sa pacienti sťažujú na pocit tiaže a bolesti za hrudnou kosťou. Ak sú stláčané blízke orgány, pozorujú sa ťažkosti s dýchaním a prehĺtaním, objavuje sa kašeľ a chrapot. U mnohých pacientov sa objavuje opuch tváre a krku, opuch žilových ciev na krku (počas nádychu) a zhoršujú sa príznaky nedostatočnej srdcovej činnosti.

Všeobecné príznaky môžu byť spojené s rozvojom exsudatívneho zápalového procesu:

• infekciu sprevádza zimnica, príznaky intoxikácie, horúčka;
• Tuberkulóza sa vyznačuje zvýšeným potením, stratou chuti do jedla, úbytkom hmotnosti a zväčšenou pečeňou.

Ak je perikardiálny výpotok spojený s nádorovými procesmi, potom sú typické bolesť na hrudníku, poruchy predsieňového rytmu a narastajúca tamponáda.

Pri veľkom množstve výpotku pacienti často uprednostňujú sedenie, pretože je to pre ich pohodu najoptimálnejšie.

[ 16 ]

Etapy

1. Akútna perikarditída s perikardiálnym výpotkom trvá maximálne 1,5 mesiaca.
2. Subakútna perikarditída s perikardiálnym výpotkom trvá od 1,5 do šiestich mesiacov.
3. Chronická perikarditída s perikardiálnym výpotkom trvá najmenej šesť mesiacov alebo dlhšie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formuláre

Perikardiálny výpotok môže byť rôzny – v prvom rade sa líši zloženie tekutiny vo výpotku. Môže byť teda serózny, fibrozno-serózny, hnisavý, krvavý (hemoragický), hnilobný, cholesterolový. Serózny výpotok je typický pre počiatočné štádium zápalu: takáto tekutina obsahuje bielkoviny a vodu. Vo fibrozno-seróznom výpotku sú navyše prítomné fibrínové vlákna. Krvavý výpotok sa vyskytuje pri poškodení ciev: obsahuje veľa erytrocytov. Hnisavý výpotok obsahuje leukocyty a častice odumretého tkaniva a hnilobný výpotok obsahuje anaeróbnu flóru.

Klinické príznaky tiež ovplyvňujú vývoj konkrétneho typu perikardiálneho výpotku: patológia teda môže, ale nemusí byť sprevádzaná srdcovou tamponádou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikácie a následky

Perikardiálna dutina dokáže pojať iba určitý objem tekutiny. Ak perikardiálny výpotok prekročí povolené limity, dochádza k rôznym poruchám.

Vnútornú výstelku osrdcovníka tvorí tenká vrstva buniek priliehajúcich k srdcu. Vonkajšia vrstva je hrubšia a elastickejšia, takže keď sa nahromadí nadmerný výpotok, perikardiálne tkanivá sa stlačia dovnútra a vyvíjajú tlak na srdce.

Čím silnejší je tlak vyvíjaný tekutinou, tým ťažšie je pre srdce správne fungovať. Komorové štruktúry sú nedostatočne naplnené alebo dokonca čiastočne poškodené. Takéto procesy vedú k tzv. srdcovej tamponáde: funkcia orgánov je narušená, systémová hemodynamika je narušená. Pri rýchlom zhoršení patológie sa narúša srdcový rytmus, môže sa vyvinúť infarkt, kardiogénny šok a dokonca aj smrteľné následky.

Medzi neskoršie následky patrí rozvoj fibrinóznej perikarditídy a strata vedenia impulzov medzi komorami a predsieňami.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika perikardiálny výpotok

Predbežnú diagnózu perikardiálneho výpotku možno stanoviť na základe charakteristického klinického obrazu. Najčastejšie však lekári premýšľajú o možnom výskyte výpotku až pri skúmaní výsledkov röntgenového vyšetrenia, kde je jasne viditeľné zväčšenie srdcovej kontúry.

EKG ukazuje pokles napätia komplexu QRS, pričom sínusový rytmus je zachovaný u absolútnej väčšiny pacientov. Ak hovoríme o významnom množstve výpotku, potom sa to na EKG prejaví ako elektrické alternans (zvýšenie a zníženie amplitúdy vĺn P, T alebo komplexu QRS v závislosti od okamihu srdcovej kontrakcie).

Echokardiografia je obzvlášť citlivá metóda, ktorá sa často používa pri podozrení na perikardiálny výpotok. Diagnóza sa potvrdí vizualizáciou pretrvávajúceho echonegatívneho priestoru v prednom alebo distálnom segmente perikardiálnej burzy. Výpotok je spravidla charakterizovaný cirkuláciou, ale tekutina môže byť lokalizovaná aj regionálne. V druhom prípade sa na diagnostiku úspešne používa 2D echokardiografia. Ak nedôjde ku kolapsu komory, možno vylúčiť srdcovú tamponádu.

Medzi ďalšie inštrumentálne diagnostické metódy môžu patriť metódy ako počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tieto postupy umožňujú presné posúdenie priestorovej lokalizácie a objemu perikardiálneho výpotku. Ich použitie je však opodstatnené iba vtedy, ak echokardiografia nie je možná alebo ak ide o lokálny výpotok.

Laboratórne testy sa vykonávajú na posúdenie celkového stavu tela:

• hodnotia sa parametre zrážanlivosti krvi a hladiny cholesterolu;
• určuje sa prítomnosť zápalového procesu v tele;
• Monitoruje sa funkčná kapacita obličiek a pečene.

[ 31 ]

Odlišná diagnóza

Echokardiografické údaje pri perikardiálnom výpotku by sa mali odlišovať od ľavostrannej pleuritídy a zvýšenej proliferácie epikardiálneho tukového tkaniva.

Keď sa výpotok hromadí, trpia predsiene, čo spôsobuje oddelenie srdca a aorty: takéto zmeny nie sú typické pre pleurálny výpotok. V mnohých prípadoch však existujú ťažkosti s rozlíšením uvedených patológií. Okrem toho sú pleurálny a perikardiálny výpotok často prítomné súčasne. Pravostranný pleurálny výpotok možno pozorovať pri subkostálnom prístupe: patológia má vzhľad echonegatívneho priestoru umiestneného v blízkosti pečene.

Epikardiálna tuková vrstva na echokardiograme sa vyznačuje zrnitou alebo jemnozrnnou štruktúrou. Je lokalizovaná okolo voľného okraja pravej komory. Tento stav sa častejšie vyskytuje u starších pacientov alebo u ľudí s problémami s nadváhou alebo cukrovkou.

Liečba perikardiálny výpotok

Liečebné opatrenia zahŕňajú vplyv na základné ochorenie - ak je určené. Potom pôsobia priamo na prítomnosť perikardiálneho výpotku.

V prípade mierneho výpotku – ak pacient neprejavuje žiadne ťažkosti, liečba sa nesmie použiť. Odporúča sa podstúpiť opakovanú echokardiografickú kontrolu po troch mesiacoch a šiestich mesiacoch na posúdenie dynamiky.

Dynamické klinické monitorovanie je potrebné pri stredne ťažkom aj ťažkom výpotku spolu s konzervatívnou liečbou.

Používa sa liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi. Medzi takýmito liekmi sa najčastejšie uprednostňuje diklofenak sodný, ako aj nimesulid a movalis. Užívanie kyseliny acetylsalicylovej pomáha eliminovať bolesť a kolchicín môže zabrániť opätovnému výskytu výpotku.

Pri silnej bolesti a horúčke je v niektorých prípadoch vhodné použiť glukokortikoidy – napríklad Prednizolón, v krátkodobej kúre s absolútnym vysadením po 7 – 14 dňoch. Glukokortikoidy sa používajú najmä pri autoimunitných alebo pooperačných príčinách výpotku.

Aby sa zabránilo krvácaniu, antikoagulanciá sa často vyhýbajú. Nepredpisujú sa, ak sa u pacienta vyvinie akútny zápalový proces v osrdcovníku.

Perikardiálny výpotok: lieky

• Diklofenak sodný - 75 mg sa podáva ako intramuskulárna injekcia, každý deň počas 10-12 dní. Môžete užívať tabletový liek - 100 mg/deň, počas 1-1,5 mesiaca.
• Nimesulid - užíva sa perorálne v dávke 100 mg denne. Trvanie liečby určuje lekár.
• Movalis – užívajte 7,5 mg denne počas dvoch týždňov alebo jedného mesiaca.
• Celebrex – užívajte 200 mg ráno a večer počas dvoch týždňov (v užívaní je možné pokračovať až jeden mesiac).
• Prednizolón - užíva sa 40-60 mg denne, minimálne krátkodobo.

Počas liečby je potrebné vziať do úvahy vysokú pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov liekov. Nesteroidné protizápalové lieky môžu vyvolať ospalosť, bolesti hlavy, závraty. Často sa pozorujú problémy s tráviacim systémom: nevoľnosť, bolesti brucha, pálenie záhy, erózie slizníc. Môže sa zmeniť krvný obraz: zistí sa anémia, trombocytopénia, leukopénia, agrenulocytóza.

Užívanie prednizolónu je sprevádzané vedľajšími účinkami, najmä pri dlhodobej liečbe. Preto sa neodporúča vykonávať dlhý terapeutický cyklus, ako aj náhle vysadiť liek.

Vitamíny

Zoznam živín, ktoré sú veľmi dôležité pre zdravie srdca, je pomerne rozsiahly. Ak sa však vyskytne problém, ako je perikardiálny výpotok, mali by ste sa určite snažiť zaradiť do svojho jedálnička aspoň väčšinu vitamínov uvedených nižšie:

• Kyselina askorbová – zlepšuje priebeh bazálneho metabolizmu, posilňuje srdcový sval a cievy, zabraňuje hypercholesterolémii.
• Vitamín A – zabraňuje vzniku aterosklerózy, posilňuje cievy.
• Vitamín E – inhibuje oxidáciu tukov, chráni srdcové tkanivo pred poškodením.
• Vitamín P – pomáha posilňovať steny tepien a predchádzať krvácaniu.
• Vitamín F (mastné kyseliny: linolénová, linolová a arachidónová) – posilňuje srdcové tkanivo, normalizuje hladinu cholesterolu v krvi, zabraňuje zvýšenej tvorbe trombov.
• Koenzým Q10 je vitamínu podobná zložka syntetizovaná v pečeni, ktorá dokáže predchádzať poškodeniu srdcového tkaniva, predčasnému starnutiu tela a má priaznivý vplyv na srdcový rytmus.
• Vitamín B1 _– nevyhnutný pre kvalitný prenos nervových impulzov a zlepšenie kontraktility myokardu.
• Vitamín B6 _– podporuje odstraňovanie prebytočného cholesterolu z tela.

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapia a cvičebná terapia sa môžu používať iba v štádiu rehabilitácie pacienta, po stabilizácii všetkých vitálnych funkcií. Odporúča sa masáž a ľahká gymnastika pre všetky svalové skupiny. Postupne sa pridávajú cvičenia s loptou, palicami a cvičebnými strojmi. S postupujúcou rekonvalescenciou sú povolené silové cvičenia a hry s nízkou pohyblivosťou. Odporúča sa dávkovaná chôdza a ranné rozcvičky.

Často sa odporúčajú nasledujúce fyzioterapeutické postupy:

• Elektrospánok s frekvenciou 5-10 Hz, počas 20-30 minút, raz za dva dni. Priebeh terapie je až 12 procedúr.
• Kyslíková terapia – 50 – 60 % s trvaním sedenia 20 – 30 minút, 2 – 3-krát denne.
• Kúpele nôh s oxidom uhličitým, sírovodíkovými, radónovými a jódovo-brómovými kúpeľmi, každý druhý deň. Kúra zahŕňa 10-12 procedúr.

Dobrý regeneračný účinok sa očakáva od aeroterapie a vzduchových kúpeľov.

Ľudové prostriedky

Pre udržanie zdravia srdca je veľmi dôležité jesť správne a neprejedať sa. Strava by mala obsahovať morské plody, orechy, citrusové plody, tekvicu, zeleninu, bobule, sušené ovocie. Odporúča sa tiež užívať ľanový olej, rybí olej, med a pergu.

• Čerstvo vylisovaná šťava z podbeľu (listov) sa považuje za dobrý ľudový liek na perikardiálny výpotok. Šťavu pite až šesťkrát denne, 1-2 polievkové lyžice. Podľa odborníkov stačí na zlepšenie zdravia srdca jedna dvojtýždňová kúra ročne.
• Pripravte si zmes rovnakého množstva medu a vlašských orechov. Na rýchlejšie vyliečenie perikardiálneho výpotku jedzte 60 g tejto zmesi denne.
• Zmiešajte 100 ml šťavy z listov aloe vera a 200 ml prírodného medu, pridajte 200 ml kvalitného vína Cahors. Pred každým jedlom užívajte 1 čajovú lyžičku zmesi.

Ak je perikardiálny výpotok spojený so zápalovými procesmi v srdcovom tkanive, potom môže byť dobrým liekom tinktúra z nevädze. Vezmite jednu polievkovú lyžicu sušených nevädz (kvetov), zalejte 100 ml alkoholu (alebo kvalitnej vodky), nechajte lúhovať v uzavretej nádobe dva týždne. Potom tinktúru prefiltrujte a užívajte 20 kvapiek trikrát denne, pol hodiny pred jedlom. Trvanie liečby sa líši v závislosti od stavu pacienta.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Bylinná liečba

Recepty tradičnej medicíny často zahŕňajú bylinnú liečbu. Existuje mnoho známych spôsobov, ako sa zbaviť perikardiálneho výpotku pomocou liečivých rastlín. Vymenujme si tie najobľúbenejšie z nich.

• Pripravte zmes z materskej dúšky, nesmrteľníka, kvetov hlohu a liečivého harmančeka. Všetky ingrediencie dobre premiešajte, 1 polievkovú lyžicu zmesi pridajte do 250 ml vriacej vody. Lúhujte pod pokrievkou cez noc, preceďte. Užívajte 100 ml trikrát denne medzi jedlami.
• Zmiešajte badián, drvený koreň valeriány lekárskej, nať rebríčka a medovku lekársku. Jednu polievkovú lyžicu zmesi zalejte 250 ml vriacej vody, nechajte lúhovať pod pokrievkou asi pol hodiny, prefiltrujte. Výsledné množstvo nálevu vypite počas dňa 2-3 krát.
• Vezmite veľké brezové „jahňady“, nasypte ich do pohára (1 l) a naplňte ho do 2/3, potom pohár naplňte vodkou až po okraj. Nádobu uzavrite a nechajte liek lúhovať dva týždne. Tinktúru nefiltrujte. Pite 20 kvapiek lieku každý deň 30 minút pred raňajkami, obedom a večerou.

Okrem toho sa odporúča denne pripravovať bylinné nálevy a čaje, ktoré zahŕňajú nasledujúce bylinky: púpava, osikové púčiky, krídelník, chmeľové šištičky, listy medovky lekárskej, tymian, jarný adonis, listy mäty.

Homeopatia

Liečbu predpísanú lekárom možno úspešne doplniť homeopatickými liekmi. Vyberajú sa v závislosti od príčiny perikardiálneho výpotku. Zohľadňujú sa aj hlavné príznaky patológie, konštitučné črty pacienta, jeho vek a prítomnosť sprievodných ochorení. Najčastejšie pri perikardiálnom výpotku odborníci odporúčajú používať nasledujúce lieky:

• Prvosienka - pomáha odstraňovať bolesť na hrudníku, normalizovať srdcový rytmus a krvný tlak. Prvosienka sa odporúča najmä pri rýchlom rozvoji srdcovej patológie.
• Arnika sa často používa na obnovu srdca po infarkte, pretože tonizuje myokard, normalizuje srdcové kontrakcie a podporuje hojenie poškodenia srdcového tkaniva.
• Kaktus - predpisuje sa, ak je perikardiálny výpotok sprevádzaný poklesom tlaku, slabým pulzom a pocitom zúženia na hrudníku.
• Arsenicum album – používa sa pri slabej konštitúcii so zvýšenou únavou, chronickom perikardiálnom výpotku, pálivej bolesti na hrudníku.
• Carbo vegetabilis sa predpisuje pri chronickej tkanivovej hypoxii, zhoršenom prietoku krvi v perikardiálnom tkanive a chronickej kardiopulmonálnej insuficiencii.
• Glonoin pomáha, ak je perikardiálny výpotok spojený s angínou pectoris, akútnou koronárnou insuficienciou, hypertenziou.
• Krategus - používa sa na odstránenie výpotku u starších ľudí, ako aj pri srdcovom edéme, hypertrofii myokardu a stabilnej angíne pectoris.

Chirurgická liečba

Ak sa nahromadí veľké množstvo výpotku, musí sa odčerpať. Toto sa vykonáva chirurgickou perikardiálnou punkciou so zavedením dutej ihly do perikardiálneho priestoru. Tento zákrok sa často vykonáva na odľahčenie srdca a odstránenie prebytočnej tekutiny a považuje sa za relatívne bezpečnú liečebnú metódu.

Punkciu vykonáva iba lekár. Špeciálna ihla s veľkým lúmenom sa zavádza do určitého bodu tesne pod okrajom srdca. Ak je výpotok veľký, neodstraňuje sa okamžite, približne 150-200 ml naraz. Ak sa vo výpotku zistí hnis, do osrdcovníkovej dutiny sa môžu vstreknúť antibiotické roztoky.

V závažných prípadoch môže byť potrebná torakotómia, čo je operácia na otvorenie hrudníka a resekciu osrdcovníka. Tento zákrok sa nevykonáva často a úmrtnosť po resekcii je až 10 %.

Prevencia

Základná prevencia perikardiálneho výpotku je zameraná na predchádzanie patológiám, ktoré prispievajú k jeho vzniku. Osobitná pozornosť by sa mala venovať celkovému posilneniu tela a zlepšeniu kvality imunitnej ochrany.

Lekári radia:

• často sa prechádzajte po zelených plochách, dýchajte čistý vzduch;
• vykonávajte miernu fyzickú aktivitu, robte ranné cvičenia;
• udržiavať elektrolytovú rovnováhu, piť dostatok tekutín;
• jedzte zdravo a dodávajte telu všetky potrebné živiny;
• Vyhýbajte sa fajčeniu (vrátane pasívneho fajčenia), nezneužívajte alkohol.

Aj úplne zdravým ľuďom lekári odporúčajú systematicky sledovať stav kardiovaskulárneho systému: raz za 2 roky si nechať urobiť EKG alebo ultrazvuk srdca.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Predpoveď

Prognóza perikardiálneho výpotku závisí od mnohých faktorov. Hlavnou pravdepodobnou komplikáciou je rozvoj srdcovej tamponády, ako aj paroxyzmálna fibrilácia predsiení alebo supraventrikulárna tachykardia. Exsudatívna perikarditída sa často stáva chronickou a konstriktívnou.

Najvyššia úmrtnosť sa zisťuje pri srdcovej tamponáde, takže v takejto situácii nie je možné jasne predpovedať výsledok ochorenia. Odborníci poukazujú na to, že kvalita takejto prognózy do značnej miery závisí od príčiny patológie, od včasnosti poskytnutej lekárskej starostlivosti. Ak nedovolíte rozvoj tamponády, perikardiálny výpotok sa dá eliminovať bez akýchkoľvek negatívnych následkov pre pacienta.

[ 38 ], [ 39 ]