Tuberkulózna perikarditída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Perikarditída je zápal srdcových membrán infekčného alebo neinfekčného pôvodu. Tuberkulózna perikarditída je zápal srdcových membrán spôsobený tuberkulóznou infekciou.

Perikarditída môže byť nezávislým a jediným prejavom akéhokoľvek infekčného ochorenia vrátane tuberkulózy, ale častejšie je komplikáciou rozsiahleho infekčného alebo neinfekčného procesu.

Epidemiológia tuberkulóznej perikarditídy

V posledných rokoch sa výskyt bakteriálnej perikarditídy výrazne znížil. V tejto lokalizácii zápalového procesu sa uznávajú dve príčiny, ktoré si konkurujú: tuberkulóza a reumatizmus. Údaje z literatúry o výskyte tuberkulóznej perikarditídy sú veľmi protichodné, ich podiel na všetkých perikarditídach je 10 – 36 %. Osobitnú pozornosť treba venovať zvýšeniu výskytu perikarditídy u pacientov s tuberkulózou a HIV infekciou. Spomedzi pacientov s tuberkulózou má 6,5 % akumuláciu exsudátu v perikardiálnej dutine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky tuberkulóznej perikarditídy

Suchá perikarditída je najčastejšou formou. Suchá perikarditída môže byť obmedzená alebo rozšírená. Príznaky tuberkulóznej perikarditídy tejto formy sú nasledovné: tupá, tlaková bolesť v oblasti srdca; zvyčajne bez ožiarenia. Poruchy krvného obehu sa pozorujú zriedkavo. Možný je pokles krvného tlaku.

Exsudatívna perikarditída sa najčastejšie pozoruje pri primárnej tuberkulóze spolu s inými paraspecifickými reakciami. Bolestivé pocity vznikajú hlavne v počiatočných štádiách ochorenia a miznú s nahromadením tekutiny. Keď sa množstvo tekutiny stane významným (viac ako 500 ml), bolesti sa opäť objavia a sú tupé a tlačiace. Vyžarovanie bolesti sa pozoruje zriedkavo, ale niekedy môže vyžarovať do interlopatkovej oblasti alebo do uhla ľavej lopatky. Druhou najčastejšou sťažnosťou je dýchavičnosť, ktorá sa spočiatku objavuje postupne, iba počas fyzickej námahy a potom v pokoji.

Chronická tuberkulózna perikarditída sa najčastejšie pozoruje u ľudí vo veku 30 – 50 rokov a starších. Zvyčajne jej predchádza exsudatívno-fibrinózna (exudatívne-adhézna) perikarditída. V prvých dňoch od začiatku zápalového procesu sa fibrín ukladá na oboch vrstvách perikardu vo forme nití plávajúcich v exsudáte („chlpaté srdce“). So zvýšením koncentrácie fibrínu sa exsudát stáva želé podobným, čo následne komplikuje diastolickú relaxáciu myokardu a znižuje objem ejekcie (minútový objem atď.). Zároveň usadeniny fibrínu komplikujú resorpciu exsudátu, proces sa môže ťahať mnoho mesiacov. Pri chronickom priebehu tuberkulóznej perikarditídy sa srdcová tamponáda takmer nikdy nevyskytuje. Príznaky tuberkulóznej perikarditídy tejto formy sú menej výrazné a prejavujú sa najmä miernou bolesťou za hrudnou kosťou, ktorá často nie je spojená s fyzickou námahou. Dýchavičnosť sa pozoruje zriedkavo a jej výskyt sa zaznamenáva iba pri fyzickej námahe. V tejto skupine pacientov sa často počuje trenie perikardu.

Klasifikácia perikarditídy

Existujú dve klasifikácie perikarditídy. Podľa prvej sa delia podľa etiologického faktora, podľa druhej podľa klinických a morfologických znakov, berúc do úvahy rýchlosť vývoja patologického procesu, povahu tkanivových reakcií a výsledky. Uvádzame druhú klasifikáciu, pretože nám umožňuje formulovať podrobnú diagnózu ochorenia. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú nasledujúce formy perikarditídy:

• Ostrý.
  • Suchý (fibrózny).
  • Exsudatívne:
    • s tamponádou;
    • bez tamponády.
  • Hnisavé a hnilobné.
• Chronický.
  • Exsudatívne.
  • Exsudatívne-adhézne (exsudatívne-fibrinózne).
  • Lepidlo:
    • „asymptomatický“;
    • s poruchou srdcovej činnosti:
    • s vápenatými usadeninami („pancierové srdce“);
    • s extraperikardiálnymi adhéziami;
    • konstriktívna perikarditída (počiatočné, závažné, dystrofické štádium).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba tuberkulóznej perikarditídy

Prevencia komplikácií tuberkulóznej perikarditídy zahŕňa v prvom rade včasnú diagnostiku tejto patológie v prípade tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín. Echokardiografické vyšetrenie sa považuje za najinformatívnejšiu metódu detekcie. Aby sa v skorých štádiách zabránilo tvorbe adhézií, konstrikčného syndrómu a „pancierového srdca“, liečba tuberkulóznej perikarditídy vyžaduje použitie nielen glukokortikoidov, ale aj inhibítorov proteáz [aprotinín (kontrikal) a jeho analógy], ako aj liekov, ktoré inhibujú syntézu kolagénu (penicilamín (kuprenil)].

Exsudát sa odstraňuje, keď existuje riziko srdcovej tamponády alebo pri významnej kompresii vena cava s rozvojom sekundárnych komplikácií. Perikardiálna punkcia sa vykonáva pozdĺž parasternálnej línie vľavo v štvrtom alebo piatom medzirebrovom priestore alebo pod xiphoidálnym výbežkom, ihla sa vedie nahor k vrcholu srdca. Niekedy je vhodné katetrizovať perikardiálnu dutinu pre kontinuálne odstraňovanie tvoriacej sa tekutiny a podávať glukokortikoidy a antibakteriálne lieky. V posledných rokoch sa rozšírila technika perikardiotomie, keď sa exsudát chirurgicky odstraňuje cez rez v epigastrickej oblasti. Výhodou tejto techniky je, že manipulácie sa vykonávajú pod vizuálnou kontrolou, čo umožňuje vykonať perikardiálnu biopsiu s následným morfologickým vyšetrením bioptátu.

Pri chronickej perikarditíde, keď po hlavnej chemoterapii zostáva určité množstvo exsudátu, je vhodné odstrániť tekutinu perikardiotómiou. Punkcia je v týchto prípadoch ťažko vykonateľná. Je dôležité pamätať na to, že pri transporte exsudátu do laboratória je potrebné do nádoby pridať heparín. V prípade opakovaného hromadenia tekutiny, ako aj pri tvorbe „pancierového srdca“ a pri konstrikčnej perikarditíde sa vykonáva perikardiektómia. Šuntovanie perikardiálnej dutiny, ktoré používajú kardiochirurgovia pri perikarditíde, ak existuje podozrenie na tuberkulóznu perikarditídu, je nevhodné z dôvodu možného rozšírenia špecifického procesu do iných orgánov.