Chronická polypózna rinosinusitída

Zápalový proces s tvorbou polypov v nose a dutinách s recidivujúcim rastom naznačuje rozvoj chronickej rinosinusitídy s nosovými polypmi (CRSwNP). Polypy sa objavujú opakovane, a to aj napriek konzervatívnej terapii a chirurgickej liečbe. Patologický proces sa šíri do mikrocirkulárneho lôžka, sekrečných žľazových štruktúr. Polypózne výrastky sa tvoria prevažne z edematóznych tkanív infiltrovaných neutrofilmi a eozinofilmi. Na reakcii sa podieľajú aj ďalšie lymfadenoidné štruktúry. Liečebné opatrenia sú komplexné a zamerané na zlepšenie kvality života pacientov a prevenciu recidív.

Epidemiológia

Prevalencia chronickej polypóznej rinosinusitídy s prítomnými klinickými prejavmi je 1 – 5 %. CRSwNP je ochorenie stredného veku s priemerným vekom nástupu 42 rokov a typickým vekom diagnózy 40 – 60 rokov. [ 1 ] Podľa štatistík sa táto patológia vyskytuje u 2 – 4 % európskej populácie, ale výskyt subklinického priebehu ochorenia je oveľa vyšší a odhaduje sa na približne 30 % bežnej populácie.

Štúdia Stevensa a kolegov z roku 2015 o pacientoch s CRSwNP, ktorí podstúpili operáciu dutín v centre terciárnej starostlivosti, zistila, že ženy s CRSwNP majú závažnejší priebeh ochorenia ako muži. [ 2 ] Existuje relatívne málo štatistík o incidencii v detstve. Je známe, že deti mladšie ako desať rokov majú chronickú polypóznu rinosinusitídu oveľa menej často ako dospievajúci a dospelí pacienti. Podľa niektorých informácií sa nosové polypy vyskytujú u maximálne 0,1 % detskej populácie.

Členky ženského pohlavia sú o niečo menej časté. Častejšie sa patológia vyskytuje u mužov stredného veku.

Najčastejším príznakom ochorenia, s ktorým pacienti chodia k lekárom, je upchatý nos.

Príčiny chronická polypózna rinosinusitída

Chronická polypózna rinosinusitída patrí medzi multifaktoriálne ochorenia, ktoré nemajú jednotnú teóriu pôvodu. Existuje však lokálna a systémová patológia, keď patologický proces postihuje iba sliznice dutín alebo je kombinovaný s ochoreniami, ako je cystická fibróza, bronchiálna astma, Kartagenerov syndróm, intolerancia nesteroidných protizápalových liekov atď. Nemožno vylúčiť ani dedičnú predispozíciu k vzniku polypóznej rinosinusitídy.

Úloha atopie pri CRSwNP bola predmetom mnohých štúdií. Hoci percento pacientov s alergickou rinitídou a nosovými polypmi je podobné ako v bežnej populácii (0,5 – 4,5 %)1, 51 – 86 % pacientov s CRSwNP je senzibilizovaných na aspoň jeden aeroalergén. [ 3 ] Žiadna štúdia doteraz nepreukázala vzťah medzi senzibilizáciou na jeden konkrétny aeroalergén a rozvojom CRSwNP, ale ochorenie dutín sa môže počas alergénovej sezóny zhoršiť. [ 4 ]

Súvislosť medzi astmou a CRSwNP bola definovaná podrobnejšie. Prevažná väčšina astmatikov (~88 %) má aspoň nejaký rádiologický dôkaz zápalu dutín. Konkrétnejšie sa odhaduje, že CRSwNP sa vyskytuje u 7 % všetkých astmatikov, zatiaľ čo astma je hlásená u 26 – 48 % pacientov s CRSwNP. [ 5 ]

Histologicky polypy nosovej dutiny pozostávajú z chorého, často metaplastického epitelu, ktorý sa nachádza na zhrubnutej bazálnej membráne, ako aj z opuchnutej strómy, ktorá má časť žliaz a ciev a chýbajú jej nervové zakončenia. Typická polypózna stróma je reprezentovaná fibroblastmi tvoriacimi nosnú základňu, falošnými cystami a bunkovými prvkami, najmä eozinofilmi, lokalizovanými v blízkosti žliaz a ciev, ako aj pod krycím epitelovým tkanivom.

Pravdepodobne na začiatku tvorby rastu v dôsledku opakujúcich sa infekčných procesov dochádza k trvalému opuchu slizničného tkaniva, vyvolanému poruchou intracelulárneho transportu tekutín. Postupom času dochádza k pretrhnutiu bazálnej epiteliálnej membrány, prolapsu a tvorbe granulácií.

Rizikové faktory

Faktory ovplyvňujúce vznik zápalového procesu slizničných tkanív a výskyt chronickej polypóznej rinosinusitídy:

• Vnútorné faktory:
  • Dedičná predispozícia;
  • Mužské pohlavie a stredný vek;
  • Prítomnosť bronchiálnej astmy;
  • Intolerancia na nesteroidné protizápalové lieky;
  • Porucha metabolizmu kyseliny arachidónovej;
  • Stavy imunodeficiencie;
  • Hypovitaminóza D;
  • Metabolické poruchy, obezita;
  • Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe;
  • Gastroezofageálny reflux;
  • Anatomické anomálie nosovej dutiny.
• Vonkajšie faktory:
  • Infekčné patológie;
  • Bakteriálny nosič (napr. stafylokok);
  • Vírusové infekcie, koronavírusové infekcie vrátane infekcií prechodného charakteru;
  • Plesňové choroby;
  • Alergény (lieky, rastliny, priemyselné atď.);
  • Profesionálne faktory (prašné miestnosti, vystavenie chemikáliám, kovom, plesniam alebo hrdzi, pravidelný kontakt so zvieratami alebo jedmi atď.).

Patogenézy

V súčasnosti sú známe nasledujúce predpoklady týkajúce sa patogenézy chronickej polypóznej rinosinusitídy:

• Eozinofilný zápalový proces. Eozinofilné bunky hrajú hlavnú úlohu vo vývoji zápalovej reakcie pri polypóznej rinosinusitíde. Je známe, že v polypóznych tkanivách dochádza k zvýšenej prítomnosti interleukínu-5, eozinofilného katiónového proteínu, eotaxínu a albumínu. Všetky tieto zložky aktivujú migráciu eozinofilov, predlžujú apoptózu, čo vedie k rozvoju eozinofilnej zápalovej reakcie. Čo presne sa stáva spúšťacím mechanizmom tohto procesu, nie je známe.
• IgE-dependentná alergická reakcia (teória je teoretická a zatiaľ nebola potvrdená). Pacienti s chronickou polypóznou rinosinusitídou sú náchylní na peľovú alergiu a alergickú rinitídu.
• Interleukín (IL)-17A, cytokín produkovaný prevažne bunkami Th17, zohráva kľúčovú úlohu vo vývoji alergických reakcií, zápalu a autoimunity. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Porucha metabolizmu kyseliny arachidónovej. Salicyláty, ktoré inhibujú cyklooxygenázu, aktivujú alternatívny metabolický kanál kyseliny arachidónovej, ktorá sa pod vplyvom 5-lipooxygenázy transformuje na leukotriény. Produkty rozpadu kyseliny arachidónovej hrajú úlohu silných prozápalových mediátorov: majú schopnosť spustiť migráciu eozinofilov do slizničného tkaniva dýchacích ciest, kde je nútený rozvoj zápalovej reakcie.
• Bakteriálne zapojenie. Úloha bakteriálnych patogénov vo vývoji chronickej polypóznej rinosinusitídy je v súčasnosti predmetom aktívneho výskumu. Je známe, že každý druhý pacient má prítomnosť špecifického IgE proti exotoxínu Staphylococcus aureus. Je pravdepodobné, že infekčné agensy sa podieľajú na patogenetickom mechanizme, ale nie ako bežné alergény, ale ako silné antigény, ktoré podporujú eozinofilnú zápalovú odpoveď. Predpokladá sa, že enterotoxín Staphylococcus aureus spôsobuje vznik a ďalší rast polypov, a dokonca aj spoločný vývoj bronchiálnej astmy. Zapojenie baktérií je tiež indikované detekciou špecifických „neutrofilných“ výrastkov a polypóznej purulentnej rinosinusitídy.
• Plesňová invázia. Častice mycélia sú všadeprítomné v dýchacích cestách, takže sa nachádzajú u zdravých ľudí aj u pacientov s predispozíciou k výskytu polypóznej rinosinusitídy. V druhej skupine jedincov sa aktivujú eozinofily, ktoré pod vplyvom T-lymfocytov migrujú do hlienového sekrétu prítomného v dutinách. Eozinofily napádajú plesňové častice a uvoľňujú toxické proteíny, čo vedie k tvorbe hustého mucínu v lúmene dutín, poškodzuje slizničné tkanivo, vyvoláva zápalovú reakciu a následne - rast polypózy. Pravdepodobne môžu častice mycélia spustiť a udržiavať zápal a rast polypov v dutinách u ľudí s predispozíciou k tomuto ochoreniu. Táto teória však ešte nebola dostatočne potvrdená.
• AKÚTNE RESPIRAČNÉ INFEKCIE. Existujú klinické dôkazy o tom, že vírusy často prispievajú k opätovnému objaveniu sa a intenzívnemu rastu polypov, a to aj v údajne stabilnej remisii.
• Dedičná predispozícia. Potvrdením tejto teórie je jasná súvislosť medzi výskytom polypov a takými genetickými patológiami, ako je Kartagenerov syndróm a cystická fibróza. Vedci zatiaľ nedokázali identifikovať špecifický gén zodpovedný za vznik problému, takýchto prác je málo.
• Patológie samotných dutín (prítomnosť ďalšej dutiny dutiny, cystické neoplazmy atď.).

Za príčinu lokálnej polypóznej rinosinusitídy sa považujú rôzne anatomické defekty (vychýlená nosová priehradka, nepravidelná štruktúra nosovej mušle alebo hákovitý výbežok), ktoré môžu spôsobiť poruchu vedenia vzduchu. Pri zmene smeru hlavného prúdenia vzduchu dochádza k pravidelnému podráždeniu zodpovedajúcich zón slizničných tkanív. Baktérie, vírusy a antigény vo vzduchu prispievajú k transformácii poškodených oblastí, spúšťajú sa procesy bunkovej infiltrácie, dochádza k hypertrofii a blokáde ostiomeatálnej formácie.

Keďže chronická polypózna sinusitída je polyetiologické ochorenie, nie je vylúčený patologický vplyv všetkých druhov biologických abnormalít, vrodených alebo získaných, prítomných v tele ako celku alebo v jednotlivých orgánoch, bunkách alebo subcelulárnych štruktúrach. Určitú časť teda môže prispieť porucha autonómneho nervového systému - najmä nadmerná aktivita parasympatického oddelenia. Predispozícia k rozvoju ochorenia sa nemusí prejaviť až do okamihu vystavenia sa akémukoľvek provokačnému faktoru: infekcii, alergénom, mechanickému poškodeniu, chemickému poškodeniu atď.

Ako nezávislá patogenetická dráha sa uvažuje chronická hnisavo-zápalová reakcia v apendikulárnych dutinách. Chronická polypózna rinosinusitída sa tu stáva sekundárnou patológiou a vyvíja sa prevažne v dutine, v ktorej je prítomný hnisavý zápal. Pokiaľ ide o difúzny proces, je sprevádzaný postupným šírením do slizničných tkanív všetkých aventikulárnych dutín. Tento typ ochorenia patrí k systémovým formám, je spojený s poruchami imunitnej obrany a zlyhaním celkovej reaktivity tela.

Príznaky chronická polypózna rinosinusitída

Chronická polypózna rinosinusitída sa prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi, z ktorých hlavným je upchatý nos a ťažkosti s nosovým dýchaním. Medzi ďalšie príznaky patrí výtok z nosa, bolesť tváre (pocit tlaku v projekcii postihnutých dutín), zhoršené vnímanie pachov s trvaním viac ako 12 týždňov. Ako je vidieť, vyššie uvedená symptomatológia je nešpecifická a môže sa vyskytnúť pri chronickej sinusitíde bez nosovej polypózy. Preto je dôležité vykonať diagnostiku pomocou CT vyšetrenia dutín a/alebo nosovej endoskopie.

Pacienti, u ktorých sa vyvinula polypózna rinosinusitída v dôsledku aerodynamických abnormalít, sa sťažujú na problémy s nosovým dýchaním. Počas vyšetrenia je možné zistiť polypózny výrast blokujúci jednu z polovíc nosa alebo vychýlenú nosovú priehradku v kombinácii s nepravidelnou štruktúrou mušlí. Výtok nemusí byť žiadny.

Medzi prvé príznaky chronickej polypóznej rinosinusitídy patrí bolesť hlavy. Možné je jednostranné aj obojstranné postihnutie dutín. Polypózne útvary niekedy pripomínajú granulácie, čo sa pozoruje aj pri bakteriálnom procese. Často sa vyskytuje periostitída.

U pacientov s poruchou metabolizmu kyseliny arachidónovej majú nosové polypy odlišný vzhľad, tvoria pevnú polypóznu hlienovú masu (pri hnisavom zápale majú polypy hustejšiu štruktúru). Apendikulárne dutiny sú vyplnené viskóznym, ťahavým výtokom, ktorý sa ťažko oddeľuje od stien dutín.

Prvé príznaky sa spravidla objavia, keď výrastky rastú a opúšťajú dutiny. Pacient má prudké upchatie nosa, ktoré sa neodstraňuje použitím vazokonstrikčných liekov. V priemere sa predpokladá, že pacienti s CRSwNP majú závažnejšie sinonazálne príznaky ako pacienti s chronickou rinosinusitídou bez nosových polypov (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] V kohorte 126 pacientov s CRS Banjeri a kolegovia zistili, že upchatý nos a hyposmia/anosmia boli významnejšie spojené s CRSwNP, zatiaľ čo bolesť/tlak v tvári boli častejšie u pacientov s CRSsNP. [ 12 ] Ďalšie štúdie pacientov s CRS vo vybraných centrách terciárnej starostlivosti zistili, že pacienti s CRSwNP s väčšou pravdepodobnosťou hlásili rinoreu, závažné upchatie nosa a stratu čuchu/chuti ako pacienti s CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Medzi ďalšie patologické príznaky patria:

• Časté bolesti hlavy;
• Zhoršenie alebo strata citlivosti na pachy;
• Výtok hlienu a/alebo hnisu;
• Pocit cudzieho telesa v nosovej dutine;
• Problémy s dýchaním, niekedy problémy s prehĺtaním;
• Poruchy spánku, podráždenosť.

Pacienti s CRSwNP majú v priemere rozsiahlejšie postihnutie paranazálnych dutín ako pacienti s CRSsNP, čo sa preukázalo horšími nálezmi na CT a endoskopii paranazálnych dutín. [ 15 ] Aj po operácii paranazálnych dutín môžu mať pacienti s CRSwNP naďalej horšie objektívne ukazovatele ochorenia dutín ako pacienti s CRSsNP, ktorí tiež podstúpili operáciu. [ 16 ]

Polypózna rinosinusitída u detí

U malých detí (do 10 rokov) je chronická polypózna rinosinusitída oveľa menej častá ako u dospelých (nie viac ako 0,1 % všetkých detí). Patogenetický mechanizmus vzniku detských nosových polypov nie je dostatočne objasnený. Pravdepodobne sa novotvary tvoria v dôsledku chronických zápalových procesov, genetických ochorení, ktoré sú sprevádzané léziami v slizničných tkanivách dýchacieho systému. Často hovoríme o cystickej fibróze, ako aj o syndrómoch primárnej ciliárnej dyskinézy.

Existuje určitá korelácia medzi polypóznou rinosinusitídou a alergickými ochoreniami. U detí sa teda táto kombinácia vyskytuje vo viac ako 30 % prípadov.

Klinický obraz chronickej polypóznej rinosinusitídy u detí je prakticky rovnaký ako u dospelých. Odborníci však poznamenávajú, že u detí polypy spôsobujú výraznejšie zhoršenie kvality života a negatívne ovplyvňujú prognózu iných súvisiacich patológií.

Prevládajúcim pediatrickým príznakom sa stáva upchatý nos, ktorý sa často zhoršuje.

V detstve sa antrochoanálne polypy vyskytujú najčastejšie v 70 – 75 % prípadov. Veľké solitárne masy sa diagnostikujú menej často.

Etapy

Na objektívne posúdenie stupňa chronickej polypóznej rinosinusitídy sa používa Lund-Kennedyho stupnica štádia:

• 0 - nie sú viditeľné žiadne polypy;
• 1 Polypóza obmedzená na stredný nosový priechod;
• 2 - polypy presahujú dolný okraj strednej nosovej mušle do nosovej dutiny.

Stupeň opuchu sliznice sa tiež hodnotí:

• 0 - žiadny opuch;
• 1 - malý, stredne silný edém;
• 2 - sú prítomné zmeny polypózneho tkaniva.

Prítomnosť abnormálneho výtoku:

• 0 - žiadny výboj;
• 1 - hlienový výtok;
• 2 - výtok je hustý a/alebo hnisavý.

Formuláre

Chronická rinosinusitída sa vo všeobecnosti delí na rinosinusitídu bez polypov a polypóznu rinosinusitídu. Doteraz neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia chronickej polypóznej rinosinusitídy. Odborníci však rozlišujú rôzne typy ochorenia v závislosti od klinických a histologických znakov, ako aj od príčin patológie.

V závislosti od histologickej štruktúry polypov sa rozlišujú:

• Alergická polypózna rinosinusitída (tiež známa ako edematózna, eozinofilná);
• Polypózna cystická sinusitída, fibrotická zápalová, neutrofilná;
• Glandulárna rinosinusitída;
• Sinusitída so stromálnou atypiou.

Podľa etiopatogenézy sa ochorenie klasifikuje takto:

• Polypóza vyplývajúca z aerodynamických porúch paranazálnych dutín a nosovej dutiny;
• Polypózna hnisavá rinosinusitída sa vyvinula na pozadí chronického hnisavého zápalového procesu v nose a dutinách;
• Plesňová polypóza;
• Rinosinusitída spôsobená poruchami metabolizmu kyseliny arachidónovej;
• Polypóza spôsobená cystickou fibrózou, Kartagenerov syndróm.

Väčšina odborníkov sa domnieva, že chronická polypózna rinosinusitída nie je samostatnou nozologickou jednotkou, ale syndrómom, ktorý zahŕňa množstvo patologických stavov, od lokálnej lézie ktorejkoľvek z dutín až po difúznu patológiu, ktorá sa vyskytuje na pozadí bronchiálnej astmy, intolerancie na nesteroidné protizápalové lieky a geneticky podmienených ochorení.

Dodatočne zvýraznené:

• Difúzna bilaterálna forma chronickej polypóznej rinosinusitídy (charakterizovaná progresiou rastu polypov v nosovej dutine a vo všetkých dutinách);
• Jednostranná, solitárna forma ochorenia (najmä etmochoanálna, antrochoanálna, sfenochoanálna rinosinusitída).

Komplikácie a následky

Najčastejšími komplikáciami sú časté krvácanie z nosa, chronická nádcha, zhoršenie alebo strata čuchu. Okrem toho často dochádza k sekundárnej infekcii, čo zvyšuje riziko vzniku hnisavej mikroflóry, ktorá prispieva k rozvoju hnisavého zápalového procesu v nosovej dutine. V komplikovaných prípadoch nie je vylúčený ani rozvoj septických stavov.

Samotné polypy nepredstavujú hrozbu pre život pacienta, ale výrazne zhoršujú jeho kvalitu. Výrastky v nosovej dutine a dutinách sa stávajú ideálnym miestom pre usadzovanie a hromadenie rôznych mikroorganizmov, čo vedie k častým bakteriálnym infekciám, krvácaniu z nosa, tonzilitíde, nádche, zápalu dutín, tracheitíde a laryngitíde, ako aj k ďalším ochoreniam, ktoré môžu mať tiež komplikovaný priebeh.

Nosové polypy sú nebezpečné kvôli neustálej prítomnosti chronického zápalu. Výrastky bránia normálnej funkcii dýchania a vylučovaniu hlienových sekrétov. V dôsledku toho vznikajú problémy, ako napríklad:

• Obštrukčná spánková apnoe (prerušenia, zadržiavanie dychu počas spánku);
• Recidívy bronchiálnej astmy;
• Časté infekcie nosovej dutiny a dutín.

Aby sa predišlo nepriaznivým následkom, je potrebné včas konzultovať s lekármi, podstúpiť všetky potrebné fázy diagnostiky a liečby.

Diagnostika chronická polypózna rinosinusitída

Diagnostické opatrenia začínajú zhromažďovaním sťažností a anamnézy, ako aj objektívnym vyšetrením. Získané informácie sa používajú na určenie ďalších diagnostických taktík.

Špecialista objasňuje:

• Čas nástupu počiatočných príznakov (ťažkosti s dýchaním nosom, abnormálny výtok, bolesť hlavy, poruchy čuchu);
• Ak sa v anamnéze vyskytla rinosinusitída;
• Či boli vykonané nejaké chirurgické zákroky na ORL orgánoch;
• Či pacient absolvoval nejakú liečbu (liečbu predpísanú iným lekárom alebo samoliečbu).

Je povinné zistiť pravdepodobnosť genetickej predispozície k polypóze, preskúmať anamnézu ochorení. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti genetických ochorení, bronchiálnej astmy, endokrinologických porúch, zlých návykov.

Potom lekár vykoná prednú a zadnú rinoskopiu, endoskopiu nosovej dutiny. Pozornosť sa venuje anatómii štruktúry, stavu slizníc a ostiomeatálneho komplexu. Pri polypóznej rinosinusitíde sa polypy zvyčajne zisťujú v nosovej dutine alebo mimo nej, v nosovej dutine a/alebo nosohltane. Zisťuje sa aj opuch sliznice, prítomnosť hlienového alebo hnisavého sekrétu. Dôležité je zistiť štádium vývoja polypózy.

Histologické analýzy sú povinné. Typický polypózny výrastok je reprezentovaný poškodeným, často metaplastickým epitelovým tkanivom lokalizovaným na zhutnenej bazálnej membráne, ako aj edematóznou strómou s malým počtom žliaz a riedkou cievnou sieťou s minimálnym počtom nervových zakončení. V stróme sú prítomné fibroblasty, na ktorých je založená podporná štruktúra, ako aj bunkové elementy a falošné cysty. Hlavnými prítomnými bunkami sú neutrofily, eozinofily, lokalizované v blízkosti ciev a žliaz alebo bezprostredne pod epitelovým tkanivom. [ 17 ]

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa v prvom rade rádiologické vyšetrenia - najmä počítačovú tomografiu dutín. CT umožňuje zistiť intenzitu zápalovej reakcie a odhaliť anatomické znaky. Ak sa má operácia vykonať, špecialista potrebuje mať komplexné informácie o oblasti zákroku, aby sa predišlo vzniku pooperačných komplikácií. Pomocou röntgenových snímok lekár podrobne vyšetrí maxilárne, čelové, klinovité dutiny, predné a zadné časti mriežkového labyrintu. Stav sa hodnotí v bodoch na nasledujúcej stupnici:

• 0 - je prítomná sínusová pneumatizácia;
• 1 - pneumatizácia je čiastočne znížená;
• 2 - pneumatizácia je celkovo znížená.

Okrem toho sa stav ostiomeatálneho komplexu na oboch stranách hodnotí v bodoch:

• 0 - žiadne patologické zmeny;
• 2 - ostiomeatálny komplex nie je definovaný.

Maximálne možné celkové skóre u pacientov s totálnou difúznou polypóznou rinosinusitídou je 24 bodov.

Odlišná diagnóza

Ak sa u detí a starších pacientov zistia nosové polypy, je potrebné venovať osobitnú pozornosť vylúčeniu nasledujúcich stavov:

• V detstve - cystická fibróza v prípade bilaterálneho patologického procesu, encefalokéla - v prípade jednostranného procesu;
• U starších pacientov - iné benígne a malígne novotvary, čo je obzvlášť dôležité pri jednostranných léziách alebo atypickej lokalizácii.

Polypózna rinosinusitída a bronchiálna astma v kombinácii predstavujú jeden z najzložitejších fenotypov ochorenia, čo predstavuje ťažkosti pri vytváraní odporúčaní pre diagnostickú a terapeutickú liečbu pacientov.

U všetkých pacientov, ktorí vyhľadajú lekársku pomoc, sa zhromažďuje podrobná anamnéza života a ochorenia, ako aj povinná alergologická anamnéza.

Vo všetkých prípadoch sa vykonáva diferenciálna diagnostika s novotvarmi nasledujúcich typov:

• Invertovaný papilóm je epitelový nádor s možnosťou malígnej degenerácie.
• Spinocelulárny karcinóm je najčastejším malígnym nádorom dutín.
• Melanóm je zhubný nádor zložený z melanocytov nosovej dutiny alebo paranazálnych dutín.
• Estezioeuroblastóm je zriedkavý typ novotvaru, ktorý sa vyvíja z čuchového neuroepitelu.
• Hemangiopericytóm je cievny nádor, ktorý sa vyvíja na spodnej časti lebky.
• Nosový glióm je zriedkavý benígny nádor gliového tkaniva. V 40 % prípadov ide o intranazálny glióm.
• Juvenilný nazofaryngeálny angiofibróm je zriedkavý benígny cievny nádor pripomínajúci polyp.

Pri jednostrannom patologickom procese je potrebné vylúčiť všetky možné benígne a malígne neoplazmy. Akýkoľvek nádor môže napodobňovať alebo koexistovať s chronickou polypóznou rinosinusitídou. Všetky polypózne tkanivá odstránené počas chirurgického zákroku by mali byť podrobené histomorfologickému vyšetreniu, aby sa vylúčila možnosť malignity a metaplázie, s ďalšou racionálnou terapiou.

Liečba chronická polypózna rinosinusitída

Liečebné opatrenia zahŕňajú šetrný chirurgický zákrok, dlhodobé kúry inhalačných glukokortikosteroidov a krátkodobé kúry systémových kortikosteroidov. U niektorých pacientov je indikovaná antimykotická liečba a antibiotiká.

Možnosti lekárskej liečby pacientov s CRSwNP zostávajú obmedzené. Podľa nedávnych amerických smerníc sa ako počiatočná lekárska terapia pre chorých pacientov odporúčajú lokálne kortikosteroidy aj výplach nosa soľným roztokom. [ 18 ] Intranazálne kortikosteroidy môžu zmenšiť veľkosť nosových polypov, zmierniť sinonazálne príznaky a zlepšiť kvalitu života pacientov. [ 19 ], [ 20 ] Perorálne kortikosteroidy môžu tiež zmenšiť veľkosť polypov a zlepšiť príznaky, ale mali by sa vždy predpisovať s opatrnosťou vzhľadom na ich spojenie so závažnými systémovými vedľajšími účinkami. [ 21 ] Antibiotiká môžu byť užitočné pri liečbe infekčných exacerbácií CRSwNP, ale klinicky významná účinnosť (t. j. redukcia polypov) chýba vo veľkých randomizovaných štúdiách.

Liečba liekmi zahŕňa použitie nasledujúcich skupín liekov a typov liečby:

• Lokálne glukokortikosteroidy (nazálne) pomáhajú zmenšiť veľkosť polypov, zabraňujú vzniku skorých recidív po chirurgickom odstránení výrastkov. Vedľajšie účinky sú vo väčšine prípadov obmedzené na pocit sucha v nose a krvácanie z nosa. Nemá to žiadny vplyv na stav šošovky a vnútroočný tlak. Najčastejšie sa používajú lieky ako mometazón, flutikazón, ciklezonid, menej často budezonid, beklometazón, betametazón, dexametazón, triamcinolón. Štandardná dávka je 200-800 mcg.
• Implantácia kortikosteroidných implantátov do mriežkového labyrintu je indikovaná u pacientov s recidivujúcou chronickou polypóznou rinosinusitídou po operácii dutín. Tento zákrok zlepšuje priechodnosť nosových dutín a predlžuje obdobie remisie. Najčastejšie ide o samovstrebateľný implantát, ktorý uvoľňuje mometazónfuroát v dávke 370 mcg. Trvanie účinku implantátu je 1 mesiac.
• Krátkodobé kúry kortikosteroidných liekov (od 1 do troch týždňov) zahŕňajú perorálne podávanie metylprednizolónu v množstve 1 mg na kg telesnej hmotnosti s postupným znižovaním počas 2-3 týždňov. Tento prístup umožňuje zmierniť charakter klinických prejavov a zlepšiť stav dutín. Liečba sa často kombinuje s antibiotickou liečbou alebo inhalačnými kortikosteroidmi. Príklad terapie: Prednizolón perorálne v dávke 0,5-1 mg/kg denne počas 10-15 dní. Dávka sa postupne znižuje, počnúc ôsmym dňom, o 5 mg denne až do úplného vysadenia lieku. Pri chronickej polypóznej rinosinusitíde je optimálne absolvovať 1-2 kúry takejto liečby ročne.
• Pozitívny terapeutický účinok má aj výplach nosovej dutiny fyziologickým roztokom chloridu sodného alebo Ringerovým roztokom, často s pridaním hyaluronátu sodného, xylitolu a xyloglukánu.
• Krátke alebo dlhodobé kúry systémových antibiotík (vedľajšie účinky: črevná dysfunkcia, anorexia) sa predpisujú, ak je to indikované. Je potrebné poznamenať, že makrolidy v nízkych dávkach majú imunomodulačný účinok a poskytujú stabilnú pooperačnú remisiu. Pri predpisovaní dlhodobej kúry je potrebné zvážiť možnú kardiotoxicitu makrolidov.
• Na výplach nosovej dutiny sa používajú lokálne antibakteriálne látky. Napríklad roztok mupirocínu má podobnú účinnosť ako perorálny amoxicilín/klavulanát, ktorý sa úspešne používa proti Staphylococcus aureus.
• Antihistaminikum je vhodné na liečbu pacientov so sprievodnými alergiami.

Fyzioterapia je kontraindikovaná pri cystickej a polypóznej rinosinusitíde.

Biologická liečba polypóznej rinosinusitídy

Ak sa priebeh chronickej polypóznej rinosinusitídy nedá dostať pod kontrolu, k hlavnej liečbe sa pridáva biologická liečba monoklonálnymi protilátkami. U pacientov s bilaterálnym patologickým procesom, ktorí už podstúpili operáciu dutín, sa liečba polypóznej rinosinusitídy monoklonálnymi protilátkami predpisuje, ak sú splnené tri kritériá, a u pacientov bez operácie alebo ak operácia nie je možná, ak sú splnené štyri kritériá:

Kritériá pre bioterapiu	Kritériové ukazovatele
Klinické prejavy zápalového procesu T2. Potreba systémovej kortikosteroidnej liečby alebo prítomnosť kontraindikácií. Jednoznačne negatívny vplyv na kvalitu života. Výrazné zhoršenie čuchových funkcií. Kombinácia s bronchiálnou astmou.	Tkanivové eozinofily väčšie ako 10 v zornom poli (x400) alebo krvné eozinofily väčšie ako 250 kL/μL alebo celkový IgE vyšší ako 100 IU/ml. Viac ako dve kúry ročne alebo dlhodobá liečba nízkymi dávkami. Na stupnici SNOT-22 40 bodov alebo viac. Anosmia. Bronchiálna astma s potrebou pravidelnej inhalačnej liečby kortikosteroidmi.

Výsledky bioterapie by sa mali vyhodnotiť po 4 mesiacoch a jednom roku od jej začatia. Ak sa nedosiahne pozitívna odpoveď podľa vyššie uvedených kritérií (aspoň jedného z nich), táto liečba sa ukončí.

Kritériá pre hodnotenie výsledkov:

• Zmenšovanie veľkosti polypov;
• Zníženie potreby systémového užívania kortikosteroidných liekov;
• Zlepšená čuchová funkcia;
• Zlepšená kvalita života vo všeobecnosti;
• Zníženie vplyvu patológií pozadia.

Za vynikajúci indikátor bioterapie sa považuje pozitívna odpoveď na všetky vyššie uvedené kritériá, za stredný indikátor sa považuje pozitívna odpoveď na tri alebo štyri kritériá. Reakcia na 1 – 2 kritériá sa hodnotí ako slabá.

Doteraz sa ako terapeutické činidlá používali rôzne monoklonálne protilátky, najmä dupilumab, [ 22 ] omalizumab, mepolizumab, [ 23 ] benralizumab, reslizumab. Subkutánny roztok na báze dupilumabu - Dupixent na polypóznu rinosinusitídu je často liekom voľby. [ 24 ] Počiatočná odporúčaná dávka pre dospelého je 300 mg každé dva týždne. Ak sa injekcia vynechá, má sa podať čo najskôr a potom sa má pokračovať podľa predtým predpísaného režimu.

Dupilumab	300 mg subkutánne jedenkrát za dva týždne. Po 12 mesiacoch sa frekvencia podávania môže zmeniť na jedenkrát za štyri týždne.
Omalizumab	Začína sa dávkou 75 až 600 mg subkutánne raz za 2 až 4 týždne.
Mepolizumab	100 mg subkutánne raz mesačne.

Bylinná liečba

Oficiálna medicína nevíta použitie ľudovej liečby pri chronickej polypóznej rinosinusitíde, ktorá je spojená s vysokým rizikom zhoršenia ochorenia a zvýšenou intenzitou rastu polypov. Ľudové lieky sa môžu používať iba po konzultácii s ošetrujúcim lekárom a na pozadí hlavnej liečby predpísanej lekármi.

Možné recepty na fytoterapiu:

• Tekvicové semienka (5 polievkových lyžíc) rozdrvte s 200 ml rakytníkového oleja, dobre premiešajte. Užívajte 1 čajovú lyžičku denne 15 minút pred prvým jedlom. Frekvencia užívania: 10 dní užívania, 5 dní prestávka, kým sa stav neustáli. Liek by sa mal uchovávať v chladničke.
• Zmiešajte rovnaké diely harmančeka a lastovičky. Zalejte 1 polievkovú lyžicu výslednej zmesi 200 ml vriacej vody, nechajte lúhovať pod pokrievkou niekoľko hodín. Užívajte 1 polievkovú lyžicu 30 minút pred každým jedlom. Trvanie liečby - 4 týždne, potom sa príjem môže opakovať po 10-dňovej prestávke.
• Do hrnca dajte 1 polievkovú lyžicu borievky, zalejte 200 ml vriacej vody a lúhujte na miernom ohni 10 minút. Potom sa nálev ochladí, prefiltruje a pije 50 ml trikrát denne hodinu po jedle.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok spočíva vo funkčnej endoskopickej operácii na odstránenie polypov, korekciu anatomických defektov (vychýlená priehradka, hypertrofia nosových mušlí atď.), kontrolu a korekciu veľkosti dutiny, otvorenie a odstránenie buniek mriežkového labyrintu, ktoré sú postihnuté patologickými výrastkami.

Polypy sa odstraňujú v súlade so zásadami minimálne invazívnej chirurgie s minimálnym poškodením slizníc. Nosová priehradka sa operuje so zachovaním jej podpornej funkcie. Ak sa zistí ďalšie spojenie maxilárneho sínusu, pripojí sa k hlavnému.

Ak hovoríme o polypóznej hnisavej rinosinusitíde, zákrok zahŕňa obnovenie komunikácie s nosovou dutinou, vytvorenie podmienok pre normálnu výmenu vzduchu v dutinách, odstránenie výrastkov a hnisu. V tomto prípade sa sliznica dutín neodstraňuje, bez ohľadu na prítomnosť opuchu. Pred operáciou lekár zistí mikrobiologické znaky zápalového procesu, určí typ patogénu a jeho citlivosť na antibakteriálne lieky.

Podobný prístup sa používa pri hubovej polypóznej sinusitíde. V tomto prípade je niekedy potrebné vykonať mikrogaymorotomiu cez prednú stenu alebo cez dolný nosový kanál. Hlavnou podmienkou na odstránenie hubového procesu v dutinách je obnovenie prevzdušňovania.

U pacientov s cystickou fibrózou sa polypy pri Kartagenerovom syndróme pravidelne odstraňujú, pretože vo všetkých prípadoch dochádza k opätovnému rastu útvarov.

Prevencia

Neexistuje špecifická prevencia vzniku chronickej polypóznej rinosinusitídy. Odporúča sa vyhýbať sa vplyvu rizikových faktorov, systematicky navštevovať lekárov na preventívne vyšetrenia a včas liečiť akékoľvek otorinolaryngologické ochorenia.

Pacienti s už existujúcou polypózou by mali vynaložiť maximálne úsilie, aby zabránili opätovnému výskytu polypov. Návštevy lekára sa plánujú podľa individuálneho harmonogramu a zahŕňajú pravidelné vyšetrenie nosovej dutiny, odstraňovanie sekrétov a nahromadení, lokálnu liečbu antiseptikami. Pri dlhodobom používaní sa predpisuje lokálna liečba kortikosteroidmi. Ak pacient podstúpil chirurgický zákrok, v budúcnosti by mal lekára navštevovať každé tri mesiace. Pri predchádzajúcich hnisavých alebo plesňových léziách dutín sa lekár navštevuje aspoň raz za šesť mesiacov.

Ak sa chronická polypózna rinosinusitída kombinuje s bronchiálnou astmou alebo intoleranciou na nesteroidné protizápalové lieky, intranazálne podávanie kortikosteroidov sa predpisuje na dlhé obdobie (niekoľko rokov alebo na celý život). Ak rast polypov nemožno zastaviť liekmi, vykoná sa opakovaný zásah, ktorý zabráni intenzívnemu rastu formácií a blokuje nosové dýchanie.

Za priaznivých okolností môže byť liečba kortikosteroidmi dočasne pozastavená na letné obdobie a obnovená začiatkom jesene, čo je spojené s vysokým rizikom opätovného rastu polypov.

Predpoveď

Hlavným cieľom liečby je predĺžiť asymptomatické obdobie ochorenia a zlepšiť kvalitu života pacienta. Väčšina pacientov musí podstúpiť opakované a viacnásobné endoskopické operácie, denné intranazálne podávanie lokálnych kortikosteroidov (často celoživotne, v pravidelných intervaloch).

Pacienti sú systematicky sledovaní otorinolaryngológom (každé 2-3 mesiace). Prognóza liečby závisí nielen od vykonaného chirurgického zákroku, kvalifikácie ošetrujúceho lekára, ale aj od dodržiavania lekárskych odporúčaní pacientom.

Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie nosových polypov neodstraňuje základnú príčinu ich vzniku, takže po určitom čase sa výrastky môžu znova objaviť. Aby sa znížila pravdepodobnosť recidívy, je potrebné dodržiavať odporúčania lekára a po chirurgickom zákroku podstúpiť dlhodobú liečbu liekmi.

Polypózna rinosinusitída a armáda

Ak je u branca diagnostikovaná polypa nosa a dutín, môžu mu byť pridelené tieto kategórie oprávnenosti:

• Spôsobilý na vojenskú službu;
• Obmedzené.

Obmedzenia služby sú možné, ak je chronická polypózna sinusitída oficiálne potvrdená, vrátane CT vyšetrenia. Okrem toho musí byť pacient v čase nástupu do služby zapísaný v dispenzári najmenej šesť mesiacov.

Ak branec podstúpil chirurgický zákrok na odstránenie výrastkov a zároveň nedošlo k vzniku recidív a neexistuje žiadne nebezpečenstvo pre zdravie, je mu pridelená kategória „spôsobilý na vojenskú službu“.

Ak existujú dokumentárne dôkazy o pravidelnom opakovaní novotvarov, respiračných problémov, ak existujú komplikácie rinosinusitídy, potom môžeme hovoriť o obmedzeniach spôsobilosti, menej často o nespôsobilosti na službu.

Vo väčšine prípadov sa chronická polypózna rinosinusitída v akútnej fáze stáva indikáciou pre odloženie mobilizácie a povinnej služby.