Chronická polypózna rinosinusitída.

Zápalový proces s tvorbou polypov v nose a dutinami s opakujúcim sa rastom naznačuje vývoj chronickej rinosinusitídy nosnými polypmi (CRSWNP). Polypy sa objavujú znova a znova, napriek konzervatívnej terapii a chirurgickej liečbe. Patologický proces sa šíri do mikrocirkulárneho lôžka, sekrečné žľazové štruktúry. Výrastky polypózy sa tvoria hlavne z edematických tkanív infiltrovaných neutrofilmi a eozinofilmi. Na reakcii sa tiež zúčastňujú aj ďalšie lymfadenoidné štruktúry. Liečebné opatrenia sú zložité, zamerané na zlepšenie kvality života pacientov a prevenciu recidívy.

Epidemiológia

Prevalencia chronickej polypózy rhinosinusitídy so súčasnými klinickými prejavmi je 1-5%.CrSwnp je ochorenie stredného veku s priemerným vekom začiatku 42 rokov a typickým vekom diagnostiky 40-60 rokov. [1] Podľa štatistík sa táto patológia nachádza u 2 až 4% európskej populácie, ale výskyt subklinického priebehu choroby je oveľa vyšší a odhaduje sa na približne 30% všeobecnej populácie.

Štúdia Stevensa a kolegov z roku 2015 pacientov s CRSWNP, ktorí podstúpili sinusovú operáciu v centre terciárnej starostlivosti, zistila, že ženy s CRSWNP majú závažnejšie ochorenie ako muži. [2] Existuje relatívne málo štatistík o výskyte v detstve. Je známe, že deti mladšie ako desať rokov majú chronickú polypózu rinosinusitídu oveľa menej často ako adolescenti a dospelí pacienti. Podľa niektorých informácií sa nosné polypy nevyskytujú viac ako 0,1% detskej populácie.

Členovia ženského pohlavia sú o niečo menej často. Častejšie sa patológia nachádza u mužov stredného veku.

Najbežnejším symptómom ochorenia, s ktorým pacienti chodia na lekárov, je nosné zápchy.

Príčiny Chronická polypózna rinosinusitída.

Chronická polypóza rinosinusitída sa týka multifaktoriálnych chorôb, ktoré nemajú zjednotenú teóriu pôvodu. Existuje však lokálna a systémová patológia, keď patologický proces ovplyvňuje iba slizničné tkanivá dutín, alebo sa kombinuje s chorobami, ako je cystická fibróza, bronchiálna astma, Kartagenerov syndróm, intolerancia na nesteroidné protiflamačné lieky. Podiel dedičnej predispozície na rozvoj polypózy rinosinusitídy nie je možné vylúčiť.

Úlohou Atopie v CRSWNP bolo zameranie mnohých štúdií. Aj keď percento pacientov s alergickou rinitídou a nosnými polypmi je podobné ako v všeobecnej populácii (0,5-4,5%) 1, 51-86% pacientov s CRSWNP je senzibilizovaných na aspoň jedného Aeroallergene. [3] Doteraz žiadna štúdia nepreukázala vzťah medzi senzibilizáciou k jednému špecifickému aeroallergénu a vývojom CRSWNP, ale choroba sínusu sa môže počas alergénovej sezóny zhoršiť. [4]

Spojenie medzi astmou a CRSWNP bolo podrobnejšie definované. Prevažná väčšina astmatík (~ 88%) má aspoň určitý rádiologický dôkaz zápalu sínusu. Konkrétnejšie sa odhaduje, že CRSWNP sa vyskytuje u 7% všetkých astmatík, zatiaľ čo astma je hlásená u 26-48% pacientov s CRSWNP. [5]

Histologicky sa polypy nosnej dutiny pozostávajú z chorého, často metaplasického epitelu, ktorý sa nachádza na zosilnenej bazálnej membráne, ako aj na opuchovej stróme, ktorá má časť žliaz a ciev a chýba mu nervové ukončenia. Typická stróma polypózy predstavuje fibroblasty tvoriace podpornú základňu, falošné cysty a bunkové prvky, najmä eozinofily, lokalizované v blízkosti žliaz a ciev, ako aj pod krytom epitelové tkanivo.

Pravdepodobne na začiatku tvorby rastu v dôsledku opakujúcich sa infekčných procesov dochádza k trvalému opuchu mukózneho tkaniva, ktoré vyvolalo porucha transportu intracelulárnej tekutiny. V priebehu času sa tvoria bazálne prasknutia epitelovej membrány, prolaps a granulácie.

Rizikové faktory

Faktory ovplyvňujúce tvorbu zápalového procesu slizničných tkanív a výskytu chronickej polypózy rinosinusitídy:

• Vnútorné faktory:
  • Dedičná predispozícia;
  • Mužské pohlavie a stredný vek;
  • Prítomnosť bronchiálnej astmy;
  • Intolerancia na nesteroidné protizápalové lieky;
  • Zlyhanie metabolizmu kyseliny arachidónovej;
  • Stavy imunodeficiencie;
  • Hypovitaminóza D;
  • Metabolické poruchy, obezita;
  • Syndróm obštrukčného spánkového apnoe;
  • Gastroezofageálny reflux;
  • Anatomické anomálie nosnej dutiny.
• Vonkajšie faktory:
  • Infekčné patológie;
  • Bakteriálny nosič (napr. Stafylokok);
  • Vírusové, koronavírusové infekcie vrátane infekcií prechodnej povahy;
  • Plesňové choroby;
  • Alergény (drogy, rastlinné, priemyselné atď.);
  • Faktory z povolania (prašné miestnosti, vystavenie chemikáliám, kovom, plesniam alebo hrdze, pravidelný kontakt so zvieratami alebo jedmi atď.).

Patogenézy

V súčasnosti sú známe nasledujúce predpoklady týkajúce sa patogenézy chronickej polypózy rinosinusitídy:

• Eozinofilný zápalový proces. Eozinofilové bunky hrajú hlavnú úlohu pri vývoji zápalovej odpovede pri polypóze rinosinusitídy. Je známe, že v polypóznych tkanivách sa zvyšuje prítomnosť interleukínu-5, eozinofilového katiónového proteínu, eotaxínu a albumínu. Všetky tieto zložky aktivujú migráciu eonsinofilov, predlžujú apoptózu, čo vedie k rozvoju eozinofilnej zápalovej reakcie. To, čo sa presne stáva spúšťacím mechanizmom tohto procesu, nie je známy.
• Alergická reakcia závislá od IgE (teória je teoretická a ešte nebola potvrdená). Pacienti s rinosinusitídou chronickej polypózy sú náchylní na alergiu na peľ a alergickú rinitídu.
• Interleukín (IL) -17A, cytokín produkovaný prevažne bunkami Th17, hrá rozhodujúcu úlohu pri vývoji alergických reakcií, zápalu a autoimunity. [6], [7], [8], [9]
• Porucha metabolizmu kyseliny arachidónovej. Salicyláty, inhibujúce cyklooxygenázu, aktivujú alternatívny metabolický kanál kyseliny arachidónovej, ktorý sa transformuje do leukotrienov pod vplyvom 5-lipooxygenázy. Produkty rozkladu kyseliny arachidónovej hrajú úlohu silných prozápalových mediátorov: majú schopnosť spustiť migráciu eozinofilov do mukózneho tkaniva respiračného traktu, kde je vynútený vývoj zápalovej reakcie.
• Bakteriálne zapojenie. Úloha bakteriálnych patogénov pri vývoji chronickej polypózy rinosinusitída je v súčasnosti v aktívnej štúdii. Je známe, že každý druhý pacient má prítomnosť špecifického IgE na exotoxín Staphylococcus aureus. Je pravdepodobné, že infekčné látky sa podieľajú na patogenetickom mechanizme, ale nie ako bežné alergény, ale ako silné antigény, ktoré podporujú eozinofilnú zápalovú reakciu. Predpokladá sa, že Staphylococcus aureus enterotoxín spôsobuje tvorbu a ďalší rast polypov a dokonca aj spoločný vývoj bronchiálnej astmy. Zapojenie baktérií je tiež indikované detekciou špecifických „neutrofilných“ rastov a polyypóznej hninosinusitídy.
• Plesňová invázia. Častice mycelium sú všadeprítomné v respiračnom systéme, takže sa nachádzajú u zdravých ľudí aj u pacientov s náchylnou predispozíciou k výskytu polypózy rinosinusitídy. V druhej skupine jednotlivcov sa aktivujú eozinofily pod vplyvom T-lymfocytov migrujú na sliznicu prítomnú v dutiach. Eozinofily útočia na hubové častice, uvoľňujú toxické proteíny, čo vedie k tvorbe hrubého mucínu v lúmene dutín, poškodzuje mukozálne tkanivo, čo vyvoláva zápalovú reakciu a následne rast polypózy. Pravdepodobne môžu častice mycelium spustiť a udržiavať rast zápalu a polypov v dutiach ľudí s náchylnou predispozíciou k tejto chorobe. Táto teória však ešte nebola dostatočne potvrdená.
• Akútne respiračné infekcie. Existujú klinické dôkazy, že vírusy často uprednostňujú opätovné objavenie a intenzívny rast polypov, dokonca aj pri údajne stabilnej remisii.
• Dedičná predispozícia. Ako potvrdenie tejto teórie je jasným spojením medzi výskytom polypov a takými genetickými patológiami, ako je Kartagenerov syndróm a cystická fibróza. Vedci ešte neboli schopní identifikovať špecifický gén zodpovedný za vznik problému, takéto diela je málo.
• Patológie samotných dutín (prítomnosť dodatočnej dutiny sínusov, cystických novotvarov atď.).

Ako príčina lokálnej polypózy rinosinusitída sa rôzne anatomické defekty (odchýlka nazálne septum, nepravidelná štruktúra nosa nosa alebo procesu v tvare háčika) sa považujú za schopné spôsobiť poruchu vedenia vzduchu. Pri zmene smeru hlavného prietoku vzduchu je pravidelné podráždenie zodpovedajúcich zón slizničných tkanív. Baktérie, vírusy a antigény vo vzduchu prispievajú k transformácii poškodených oblastí, spúšťajú sa procesy bunkovej infiltrácie, vyskytuje sa hypertrofia a blokáda tvorby ostiomeatálov.

Pretože sinusitída chronickej polypózy je polyetiologické ochorenie, patologický vplyv všetkých druhov biologických abnormalít, vrodené alebo získané, prítomné v tele ako celku alebo v jednotlivých orgánoch, bunkách alebo subcelulárnych štruktúrach nie je vylúčené. Určitý príspevok teda môže spôsobiť porušenie autonómneho nervového systému - najmä nadmernú aktivitu parasympatického oddelenia. Predispozícia na rozvoj choroby sa nemusí prejavovať až do okamihu vystavenia akéhokoľvek provokovacieho faktora: infekcia, alergény, mechanické poškodenie, chemické poškodenie atď.

Ako nezávislá dráha patogenézy sa uvažuje o chronickej hnisavej a zvyškovej reakcii v apendikulárnych dutinách. Tu sa chronická polypóza rinosinusitída stáva sekundárnou patológiou a vyvíja sa hlavne v sínusu, v ktorej je prítomný hnisavý zápal. Pokiaľ ide o difúzny proces, sprevádza sa postupným šírením do slizničných tkanív všetkých náhodných dutín. Tento typ choroby sa vzťahuje na systémové formy, je spojený s porušením imunitnej obrany a zlyhaním všeobecnej reaktivity tela.

Príznaky Chronická polypózna rinosinusitída.

Chronická polypóza rinosinusitída sa prejavuje dvoma alebo viacerými príznakmi, z ktorých ide o nosné preťaženie a ťažkosti pri nosnom dýchaní. Medzi ďalšie príznaky patrí nosný výtok, bolesť tváre (senzácia tlaku pri projekcii postihnutých dutín), zhoršené vnímanie zápachu s trvaním viac ako 12 týždňov. Ako je zrejmé, vyššie uvedená symptomatológia je nešpecifická a môže sa vyskytnúť pri chronickej sinusitíde bez nosnej polypózy. Preto je dôležité vykonať diagnózu s CT skenom dutín a/alebo nazálnej endoskopie.

U pacientov, u ktorých sa vyvinie polypóza rinosinusitída v dôsledku aerodynamických abnormalít hlasy sťažnosti na problémy s dýchaním nazálneho dýchania. Počas vyšetrenia je možné zistiť rast polypózy blokujúce jednu z polovíc nosa alebo odchýlené septu v kombinácii s nepravidelnou štruktúrou škrupín. Nemusí dôjsť k prepusteniu.

Prvé príznaky plesňovej chronickej polypózy rinosinusitída zahŕňajú bolesti hlavy. Je možné jednostranné aj bilaterálne zapojenie dutín. Tvorby polypózy sa niekedy podobajú granuláciám, ktoré sa tiež zaznamenávajú bakteriálnym procesom. Často sa nachádza periostitída.

U pacientov so zhoršenou metabolizmom kyseliny arachidónovej sa nosné polypy líšia vzhľadom na sliznicu sliznice tuhej polypózy (pri hnisavom zápale majú polypy hustejšiu štruktúru). Prístrojové dutiny sú vyplnené viskóznymi, ťahajúcimi výbojmi, ťažko sa oddeľujú od sínusových stien.

Prvé príznaky sa spravidla objavujú, keď rastú rast a opúšťajú dutiny. Pacient má ostré nosné zápchy, ktoré nie je eliminované použitím vazokonstriktorov. V priemere sa predpokladá, že pacienti s CRSWNP majú závažnejšie sinonazálne príznaky ako pacienti s chronickou rinosinusitídou bez nosných polypov (CRSSNP). [10], [11] v kohorte 126 pacientov s CRS, Banjeri a kolegami zistili, že nosné preťaženie a hyposmia/anosmia boli významnejšie spojené s CRSWNP, zatiaľ čo bolesť/tlak tváre bola častejšia u pacientov s CRSSNP. [12] Ďalšie štúdie pacientov s CRS vo vybraných strediskách terciárnej starostlivosti zistili, že pacienti s CRSWNP s väčšou pravdepodobnosťou hlásia nosorožce, závažnú nosnú preťaženie a stratu čuchu/vkusu ako pacienti s CRSSNP. [13], [14]

Ďalšie patologické vlastnosti zahŕňajú:

• Časté bolesti hlavy;
• Poškodenie alebo strata citlivosti na pachy;
• Výtok s hliením a/alebo hnisom;
• Pocit cudzieho tela v nosnej dutine;
• Problémy s dýchaním, niekedy problémy s prehĺtaním;
• Narušenie spánku, podráždenosť.

Pacienti s CRSWNP majú v priemere rozsiahlejšie postihnutie paranazálnym sínusom ako pacienti s CRSSNP, ako je to stanovené horšími nálezmi endoskopie CT a sínusovej energie. [15] Dokonca aj po chirurgii sinusu, pacienti s CRSWNP môžu mať naďalej horšie objektívne miery sínusového ochorenia ako pacienti s CRSSNP, ktorí tiež podstúpili operáciu. [16]

Polypóza rinosinusitída u detí

U malých detí (mladších ako 10 rokov) je chronická polypóza rinosinusitída oveľa menej častá ako u dospelých (nie viac ako 0,1% všetkých detí). Patogenetický mechanizmus detských nosných polypov je zle pochopený. Pravdepodobne sa neoplazmy tvoria v dôsledku chronických zápalových procesov, genetických chorôb, ktoré sú sprevádzané léziami v mukóznych tkanivách respiračného systému. Často hovoríme o cystickej fibróze, ako aj o syndrómoch primárnej ciliárnej dyskinézy.

Existuje určitá korelácia medzi polypózou rinosinusitídou a alergickými chorobami. U detí sa teda táto kombinácia vyskytuje vo viac ako 30% prípadov.

Klinický obraz pri chronickej polypóze rinosinusitídy u detí je prakticky rovnaký ako u dospelých. Odborníci však poznamenávajú, že u detí polypy spôsobujú zjavnejšie zhoršenie kvality života a negatívne ovplyvňujú prognózu ďalších pridružených patológií.

Dominantný detský symptóm sa stáva nosným preťažením, často sa zvyšuje.

V detstve sa anthrochoanálne polypy najčastejšie vyskytujú v 70-75% prípadov. Veľké osamelé masy sa diagnostikujú menej často.

Etapy

Aby sa objektívne vyhodnotil stupeň chronickej polypózy rinosinusitídy, používa sa stupnica stagingu Lund-Kennedy:

• 0 - žiadne viditeľné polypy;
• 1 polypóza obmedzená na stredný nosový priechod;
• 2 - polypy siahajú za spodnú hranicu strednej nosnej škrupiny do nosnej dutiny.

Posudzuje sa aj stupeň opuchu sliznice:

• 0 - Žiadny opuch;
• 1 - malý, mierny edém;
• 2 - sú prítomné zmeny tkaniva polypózy.

Prítomnosť abnormálneho výboja:

• 0 - Žiadny výtok;
• 1 - slizničný výtok;
• 2 - výtok je hrubý (hustý) a/alebo hnisavý.

Formuláre

Všeobecne je chronická rinosinusitída rozdelená na rinosinusitídu bez polyp a polypózy. K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia rinosinusitídy chronickej polypózy. Odborníci však rozlišujú rôzne typy choroby v závislosti od klinických a histologických znakov, ako aj od príčin patológie.

V závislosti od histologickej štruktúry polypov rozlišujte:

• Alergická polypóza rinosinusitída (aka-edematózna, eozinofilná);
• Polypóza cystická sinusitída, fibrotický zápalový, neutrofilný;
• Žľazová rinosinusitída;
• Sinusitída so stromálnou atypiou.

Podľa zvláštností etiopatogenézy je choroba klasifikovaná nasledovne:

• Polypóza vyplývajúca z aerodynamických porúch paranasálnych dutín a nosnej dutiny;
• Polypóza Purulentná rinosinusitída sa vyvinula na pozadí chronického hnisavého zápalového procesu v nose a dutinách;
• Plesňová polypóza;
• Rinosinusitída spôsobená poruchami metabolizmu kyseliny arachidónovej;
• Polypóza v dôsledku cystickej fibrózy, Kartagenerov syndróm.

Väčšina odborníkov sa domnieva, že chronická polypóza rinosinusitída nie je jednou nosologickou jednotkou, ale je to syndróm, ktorý zahŕňa množstvo patologických stavov, od lokálnej lézie ktorejkoľvek z dutín, a až po difúznu patológiu, ktorá sa nachádza na pozadí bronchiálnej astmy.

Navyše zvýraznené:

• Difúzna bilaterálna forma rinozinusitídy chronickej polypózy (charakterizovaná progresiou rastu polypov v nosnej dutine a vo všetkých dutinách);
• Jednostranná, osamelá forma choroby (najmä etmochoanal, anthrochoanal, sfenochoanálna rinosinusitída).

Komplikácie a následky

Najbežnejšími komplikáciami sú časté krvácanie, chronický nádrž, zhoršenie alebo strata čuchu. Okrem toho sa často vyskytuje sekundárna infekcia, ktorá zvyšuje riziko pyogénnej mikroflóry, ktorá prispieva k rozvoju hnisavého zápalového procesu v nosnej dutine. V komplikovaných prípadoch nie je vylúčený vývoj septických podmienok.

Samotné polypy nepredstavujú hrozbu pre život pacienta, ale výrazne zhoršujú jeho kvalitu. Výrastky v nosnej dutine a dutín sa stávajú ideálnym miestom pre rôzne mikroorganizmy, ktoré sa môžu usadiť a hromadiť, čo vedie k častým bakteriálnym infekciám, nosom, tonzilitíde, rinitíde, sinusitíde, tracheitíde a laryngitíde, ako aj k ďalším chorobám, ktoré môžu mať tiež zložitý priebeh.

Nosové polypy sú nebezpečné kvôli konštantnej prítomnosti chronického zápalu. Výrastky bránia normálnej funkcii dýchania a vylučovania slizníc. Výsledkom je, že problémy ako:

• Obštrukčná spánková apnoe (prerušenia, držanie dychu počas spánku);
• Opakovanie bronchiálnej astmy;
• Časté infekcie nosnej dutiny a dutín.

Aby sa predišlo nepriaznivým dôsledkom, je potrebné včas konzultovať lekárov, podstúpiť všetky potrebné štádiá diagnostiky a liečby.

Diagnostika Chronická polypózna rinosinusitída.

Diagnostické opatrenia začínajú zhromažďovaním sťažností a anamnéz, ako aj objektívnym vyšetrením. Získané informácie sa používajú na určenie ďalšej diagnostickej taktiky.

Špecialista objasňuje:

• Čas nástupu počiatočných symptómov (ťažkosti s dýchaním nosom, abnormálny výtok, bolesť hlavy, čuchové poruchy);
• Ak existuje anamnéza rinosinusitídy;
• Či už boli vykonané nejaké chirurgické zásahy na orgánoch ENT;
• Či pacient absolvoval nejakú liečbu (predpísal iný lekár alebo ošetrenie).

Je povinné zistiť pravdepodobnosť genetickej predispozície k polypóze, preskúmať anamnézu chorôb. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti genetických chorôb, bronchiálnej astme, endokrinologickým poruchám, zlým návykom.

Potom lekár vykoná prednú a zadnú rinoskopiu, endoskopiu nosnej dutiny. Pozornosť sa venuje anatómii štruktúry, stavu slizničných tkanív a ostiomeatálneho komplexu. Pri polypóze rhinosinusitída sa polypy zvyčajne detegujú pri nosnom priechode alebo mimo nej, v nosnej dutine a/alebo nosohlíne. Opuch sliznice je tiež určená prítomnosť sliznice alebo hnisavej sekrécie. Je dôležité zistiť štádium vývoja polypózy.

Histologické analýzy sú povinné. Typický polypóza predstavuje poškodené, často metaplastické epitelové tkanivo lokalizované na zhutňovanej bazálnej membráne, ako aj edematózna stróma s malým počtom žliaz a skromná vaskulárna sieť s minimálnym počtom nervových zakončení. V stróme sú prítomné fibroblasty, na ktorých je založený podporný rámec, ako aj bunkové prvky a falošné cysty. Hlavné prítomné bunky sú neutrofily, eozinofily, lokalizované v blízkosti ciev a žliaz alebo bezprostredne pod epiteliálnym tkanivom. [17]

Inštrumentálna diagnostika v prvom rade zahŕňa rádiologické štúdie - najmä počítačovú tomografiu dutín. CT vám umožňuje zistiť intenzitu zápalovej reakcie, zistiť anatomické vlastnosti. Ak sa má operácia vykonávať, musí mať špecialista komplexné informácie o oblasti intervencie, aby sa zabránilo rozvoju pooperačných komplikácií. Pomocou röntgenových lúčov lekár podrobne skúma maxilárne, čelné, klínové dutiny, predné a zadné časti labyrintu mriežky. Táto podmienka sa hodnotí v bodoch v nasledujúcom stupnici:

• 0 - Sinus pneumatizácia je prítomná;
• 1 - pneumatizácia je čiastočne znížená;
• 2 - pneumatizácia je znížená celkom.

Okrem toho sa stav ostiomeatálneho komplexu na oboch stranách hodnotí v bodoch:

• 0 - žiadne patologické zmeny;
• 2 - ostiomeatálny komplex nie je definovaný.

Maximálne možné celkové skóre u pacientov s celkovou difúznou polypózou rinosinusitída je 24 bodov.

Odlišná diagnóza

Ak sa u detí a starších pacientov zistia nosné polypy, mala by sa venovať osobitná pozornosť, aby sa vylúčili tieto podmienky:

• V detstve - cystickej fibróze v prípade bilaterálneho patologického procesu, encefalocele - v prípade jednostranného procesu;
• U starších pacientov - iných benígnych a malígnych novotvarov, ktoré sú obzvlášť dôležité pri jednostranných léziách alebo pri atypickej lokalizácii.

Polypóza rinosinusitída a bronchiálna astma v kombinácii predstavujú jeden z najkomplexnejších fenotypov ochorenia, ktoré majú ťažkosti s odporúčaniami na diagnostické a terapeutické liečbu pacientov.

U všetkých pacientov, ktorí hľadajú lekársku pomoc, sa zhromažďuje podrobná anamnéza života a choroby, ako aj povinná alergologická anamnéza.

Vo všetkých prípadoch sa vykonáva diferenciálna diagnostika s novotvarmi nasledujúcich typov:

• Invertovaný papilóm je epitelový nádor s možnosťou malígnej degenerácie.
• Karcinóm skvamóznych buniek je najbežnejším malígnym novotvarom dutín.
• Melanóm je malígny nádor zložený z melanocytov nosnej dutiny alebo paranazálnych dutín.
• Estesioneuroblastóm je zriedkavý typ novotvaru, ktorý sa vyvíja z čuchového neuroepitelu.
• Hemangiopericytóm je vaskulárny novotvar, ktorý sa vyvíja na spodnej časti lebky.
• Nazálny glióm je zriedkavý benígny nádor gliového tkaniva. V 40% prípadov je to intranazálny glióm.
• Juvenile Nasofaryngeálny angiofibrom je zriedkavý benígny vaskulárny nádor pripomínajúci polyp.

Pri jednostrannom patologickom procese je potrebné vylúčiť všetky možné benígne a malígne novotvary. Akýkoľvek nádor je schopný napodobňovať alebo koexistuje s chronickou polypózou rinosinusitídou. Všetky tkanivá polypózy odstránené počas chirurgického zákroku by mali byť podrobené histomorfologickému vyšetreniu, aby sa vylúčila možnosť malignity a metaplázie, s ďalšou racionálnou liečbou.

Liečba Chronická polypózna rinosinusitída.

Medzi liečebné opatrenia patrí jemná chirurgia, predĺžené kurzy inhalovaných glukokortikosteroidov a krátke kurzy systémových kortikosteroidov. U niektorých pacientov sú indikované antimykotiká a antibiotiká.

Možnosti lekárskej liečby pre pacientov s CRSWNP zostávajú obmedzené. Podľa nedávnych usmernení v USA sa ako počiatočná lekárska terapia pre chorých pacientov odporúčajú lokálne kortikosteroidy a nazálne výplach so fyziologickým roztokom. [18] Intranazálne kortikosteroidy môžu znížiť veľkosť nosných polypov, znížiť sinonazálne príznaky a zlepšiť kvalitu života pacientov. [19], [20] Orálne kortikosteroidy môžu tiež znížiť veľkosť polypu a zlepšiť príznaky, ale vždy by sa malo predpisovať opatrne vzhľadom na ich spojenie so závažnými systémovými vedľajšími účinkami. [21] Antibiotiká môžu byť užitočné pri liečbe infekčných exacerbácií CRSWNP, ale vo veľkých randomizovaných štúdiách chýba klinicky významná účinnosť (t. J. Redukcia polypov).

Drogová terapia zahŕňa použitie nasledujúcich skupín liekov a typov liečby:

• Lokálne glukokortikosteroidy (NASAL) pomáhajú znižovať veľkosť polypov a zabránia vývoju skorých recidív po chirurgickom odstránení rastov. Vedľajšie účinky sú vo väčšine prípadov obmedzené na pocit sucha v nose a nosoch. Neexistuje žiadny vplyv na stav šošovky a intraokulárny tlak. Najčastejšie sa používajú také lieky, ako sú mometasón, flutikazón, ciclesonid, menej často - Budesonid, Beclomethtasón, betametazón, dexametazón, triamcinolón. Štandardná dávka je 200-800 mcg.
• Implantácia kortikosteroidných implantátov do labyrintu mriežky je indikovaná u pacientov s recidivujúcou chronickou polypózou rinosinusitídou po operácii sínusu. Tento postup zlepšuje priechodnosť nosných pasáží a predlžuje obdobie odpustenia. Najčastejšie je to samo-absorbujúci implantát, ktorý uvoľňuje mometazon furoát v dávke 370 mcg. Trvanie pôsobenia implantátu je 1 mesiac.
• Krátkodobé kurzy liekov kortikosteroidov (od 1 do troch týždňov) zahŕňajú perorálne podávanie metylprednizolónu v množstve 1 mg na kg telesnej hmotnosti s postupným poklesom počas 2 až 3 týždňov. Tento prístup vám umožňuje znížiť povahu klinických prejavov, zlepšiť stav dutín. Liečba sa často kombinuje s antibiotickou terapiou alebo inhalačnými kortikosteroidmi. Príklad terapie: prednisolón perorálne pri 0,5-1 mg/kg za deň, počas 10-15 dní. Dávka sa postupne znižuje, počnúc ôsmym dňom, o 5 mg denne až do úplného vysadenia lieku. Pri chronickej polypóze rinosinusitída je optimálne vykonávať 1-2 kurzy takejto liečby ročne.
• Zavlákania nosnej dutiny fyziologickým roztokom chloridu sodného alebo Ringerovho roztoku, často s pridaním hyaluronátu sodného, xylitol a xyloglukan tiež vykazujú pozitívny terapeutický účinok.
• Krátke alebo dlhé kurzy systémových antibiotík (vedľajšie účinky: črevná dysfunkcia, anorexia) sa predpísajú, ak je to uvedené. Je zaznamenané, že makrolidy v nízkych dávkach majú imunomodulačný účinok, poskytujú stabilnú pooperačnú remisiu. Pri predpisovaní predĺženého priebehu by sa mala zohľadniť možná kardiotoxicita makrolidov.
• Na opláchnutie nosnej dutiny sa používajú lokálne antibakteriálne látky. Napríklad roztok mupirocínu má podobnú účinnosť ako perorálny amoxicilín/klavulanát, ktorý sa úspešne použil proti Staphylococcus aureus.
• Antihistamínové lieky sú vhodné na liečbu pacientov, ktorí majú sprievodné alergie.

Fyzikálna terapia je kontraindikovaná pri cystickej a polypóznej rinosinusitíde.

Biologická terapia polypózy rinosinusitída

Ak priebeh chronickej polypózy rinosinusitída nie je možné pod kontrolou, do hlavnej liečby sa pridá biologická terapia monoklonálnymi protilátkami. U pacientov s bilaterálnym patologickým procesom, ktorí už podstúpili operáciu sínusu, je predpísaná liečba polypózy rinozinusitídy monoklonálnymi protilátkami, ak sú splnené tri kritériá, a ak sú splnené štyri kritériá u pacientov bez chirurgického zákroku alebo ak chirurgia nie je možná:

Kritériá bioterapie	Kritériá
Klinické prejavy T2-zvyšného procesu. Potreba systémovej kortikosteroidnej terapie alebo prítomnosť kontraindikácií. Jasný negatívny vplyv na kvalitu života. Označené zhoršenie čuchovej funkcie. Kombinácia s bronchiálnou astmou.	Tkanivové eozinofily väčšie ako 10 v zornom poli (x400) alebo eozinofily v krvi väčšie ako 250 kl/μl alebo celkový IgE väčší ako 100 IU/ml. Viac ako dva kurzy ročne alebo dlhodobá liečba nízkej dávky. Na stupnici Snot-22 40 alebo viac. Anosmia. Bronchiálna astma s potrebou pravidelnej kortikosteroidnej inhalačnej terapie.

Výsledky bioterapie by sa mali hodnotiť po 4 mesiacoch a jeden rok po jej začatí. Ak podľa vyššie uvedených kritérií (aspoň jedna z nich) neexistuje pozitívna odpoveď, táto liečba sa preruší.

Kritériá na hodnotenie výsledkov:

• Zmenšujúce sa polypy vo veľkosti;
• Zníženie potreby systémového používania liekov na kortikosteroidy;
• Vylepšená čuchová funkcia;
• Zlepšená kvalita života všeobecne;
• Zníženie vplyvu patológií pozadia.

Vynikajúci indikátor bioterapie sa hovorí, ak existuje pozitívna reakcia na všetky vyššie uvedené kritériá, uvádza sa mierny ukazovateľ, ak existuje pozitívna odpoveď na tri alebo štyri kritériá. Odpoveď na kritériá 1-2 sa hodnotí ako slabá.

Doteraz sa ako terapeutické látky používali rôzne monoklonálne protilátky, najmä Dupilumab, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] benralizumab, reslizumab. Subkutánny roztok založený na dupilumabe - Dupixent pre polypózu rinosinusitída je často liečivo voľby. [24] Počiatočná odporúčaná dávka pre dospelého je 300 mg každé dva týždne. Ak sa injekcia zmešká, injekcia by sa mala podať čo najskôr a potom pokračovať podľa predtým predpísaného režimu.

Dupilumab	300 mg subkutánne raz za dva týždne. Po 12 mesiacoch sa môže frekvencia podania zmeniť na raz za štyri týždne.
Omalizumab	Začínajúc na 75 až 600 mg subkutánne raz za 2 až 4 týždne.
Mepolizumab	100 mg subkutánne raz mesačne.

Bylinná liečba

Oficiálna medicína nevíta použitie ľudovej liečby pri chronickej polypóze rinosinusitídy, ktorá je spojená s vysokým rizikom zhoršenia choroby a zvýšenou intenzitou rastu polypov. Ľudové lieky sa môžu používať až po konzultácii s navštevujúcim lekárom a na pozadí hlavnej liečby predpísaných lekármi.

Možné recepty na fytoterapiu:

• Semená tekvice (5 polievkových lyžicov) Grind s 200 ml oleja z mora Buckthorn, dobre premiešajte. Vezmite 1 lyžičku. Denne 15 minút pred prvým jedlom. Frekvencia príjmu: 10 dní na prestávku 5 dní, až do stabilného zlepšenia stavu. Lieky by sa mali skladovať v chladničke.
• Zmiešajte rovnaké časti harmančeka a celandínu. Nalejte 1 lyžice. Z výslednej zmesi 200 ml vriacej vody trvá na niekoľkých hodinách pod vekom. Vezmite liek na 1 lyžicu. L. 30 minút pred každým jedlom. Trvanie liečby - 4 týždne, potom sa príjem môže opakovať po 10-dňovej prestávke.
• Vložte do hrnca 1 polievkovú lyžicu. Bobule borievkových bobule, nalejte 200 ml vriacej vody a udržiavajte na nízkej teplote 10 minút. Potom sa liek ochladí, filtruje a pije 50 ml trikrát denne denne po jedle.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok spočíva v funkčnej endoskopickej chirurgii na odstránenie polypov, správne anatomické defekty (odchýlené septum, hypertrofia nosných škrupín atď.), Kontrola a korekcia veľkosti sínusovej dutiny, otváranie a odstránenie buniek mriežkových labyrintu, ktoré sú ovplyvnené patologickými rastmi.

Polypy sa odstránia v súlade so zásadami minimálne invazívneho chirurgického zákroku s minimálnym poškodením slizničných tkanív. Nosová septa je prevádzkovaná s zachovaním jej podpornej funkcie. Ak je zistené ďalšie pripojenie maxilárneho sínusu, je pripojené k hlavnému spojeniu.

Ak hovoríme o polypóze Purantnú rinosinusitídu, intervencia zahŕňa obnovenie komunikácie s nosnou dutinou, čím sa vytvára podmienky pre normálnu výmenu vzduchu v dutiach, odstránenie výrastkov a PU. V tomto prípade nie je slizničné tkanivo dutín odstránené bez ohľadu na prítomnosť opuchu. Predtým, ako sa dostane k chirurgickému zákroku, lekár zistí mikrobiologické vlastnosti zápalového procesu, určuje typ patogénu a jeho citlivosť na antibakteriálne lieky.

Podobný prístup sa používa na sinusitídu plesňovej polypózy. V tomto prípade je niekedy potrebné vykonať mikrogaymorotómiu cez prednú stenu alebo cez spodný nosný kanál. Hlavnou podmienkou eliminácie plesňového procesu v dutinách je obnovenie prevzdušňovania.

U pacientov s cystickou fibrózou sa Kartagenerove syndrómové polypy pravidelne odstraňujú, pretože vo všetkých prípadoch existuje opätovný rast útvarov.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia vývoja chronickej polypózy rinosinusitídy. Odporúča sa zabrániť vplyvu rizikových faktorov, systematicky navštíviť lekárov na preventívne vyšetrenia, včas liečiť akékoľvek otolaryngologické choroby.

Pacienti s už existujúcou polypózou by mali vynaložiť všetko úsilie, aby sa zabránilo recidíve rastu polypov. Návštevy lekára sa plánujú podľa individuálneho rozvrhu a zahŕňajú pravidelné vyšetrenie nosnej dutiny, odstránenie sekrétov a akumulácie, lokálnu liečbu antiseptikami. Po dlhú dobu je predpísaná lokálna terapia kortikosteroidmi. Ak pacient podstúpil chirurgický zákrok, v budúcnosti by mal byť lekárom každé tri mesiace. Pri predchádzajúcich hnisavých alebo hubových léziách dutín je doktor navštevovaný najmenej raz za šesť mesiacov.

Ak je chronická polypóza rhinosinusitída kombinovaná s bronchiálnou astmou alebo intoleranciou na nesteroidné protizápalové lieky, intranazálne podávanie kortikosteroidov sa predpisuje po dlhú dobu (niekoľko rokov alebo na celý život). Ak rast polypov nemožno zastaviť liekmi, vykoná sa opakovaný zásah, čím sa bráni intenzívnemu rastu formácií a blokovaniu nosného dýchania.

Za priaznivých okolností môže byť terapia kortikosteroidom dočasne pozastavená na letné obdobie, s obnovením na začiatku jesene, čo je spojené s vysokým rizikom začatia polypy.

Predpoveď

Hlavným cieľom liečby je predĺžiť asymptomatické obdobie choroby a zlepšiť kvalitu života pacienta. Väčšina pacientov musí podstúpiť opakované a viacnásobné endoskopické operácie, denné intranazálne podávanie lokálnych kortikosteroidov (často na celý život v pravidelných intervaloch).

Pacienti sú systematicky monitorovaní otolaryngológom (každé 2-3 mesiace). Prognóza liečby závisí nielen od vykonaného chirurgického zákroku, kvalifikácie ošetrujúceho lekára, ale aj od dodržiavania lekárskych odporúčaní pacienta.

Je dôležité si uvedomiť, že odstránenie nosných polypov nevylučuje hlavnú príčinu ich vzhľadu, takže po určitom časovom období sa môže rast znovu objaviť. Aby sa znížila pravdepodobnosť recidívy, je potrebné dodržiavať odporúčania lekára a po chirurgickom zákroku, aby sa podstúpil predĺžený priebeh liekovej terapie.

Polypóza rinosinusitída a armáda

Ak sa diagnostikuje konpis, s polypmi nosa a dutinami, môže im byť pridelené takéto kategórie oprávnenosti:

• Vhodné pre vojenskú službu;
• Obmedzený.

Obmedzenia služby sú možné, ak je oficiálne potvrdená sinusitída chronickej polypózy, vrátane CT vyšetrenia. Okrem toho v čase zaradenia musí pacient byť v registri dispenzary najmenej šesť mesiacov.

Ak mal bonajt chirurgický zákrok na odstránenie výrastkov a zároveň k vytvoreniu recidívy nedošlo a neexistuje žiadne nebezpečenstvo pre zdravie, je pridelená kategória „vhodná pre vojenskú službu“.

Ak existujú dokumentárne dôkazy o pravidelnej recidíve novotvarov, respiračných problémov, ak existujú komplikácie rinosinusitídy, potom môžeme hovoriť o obmedzeniach týkajúcich sa kondície, menej často - o nevhodných službách.

Vo väčšine prípadov sa chronická polypóza rinosinusitída v akútnej fáze stáva indikáciou odkladu z mobilizácie a povinnej služby.