Chronická prostatitída: príčiny

Chronická prostatitída bola najčastejším dôvodom návštevy urológa u mužov mladších ako 50 rokov; táto kategória pacientov predstavovala 8 % všetkých pacientov urológov v ambulancii v Spojených štátoch. V priemere urológ vyšetrí 150 – 250 pacientov s prostatitídou ročne, z ktorých približne 50 sú novodiagnostikovaní pacienti. Vplyv prostatitídy na kvalitu života je pomerne významný a je celkom porovnateľný s vplyvom infarktu myokardu, angíny pectoris a Crohnovej choroby.

Až donedávna sa rozsiahle epidemiologické štúdie o incidencii a chorobnosti prostatitídy nerobili. Jeden z priekopníkov v štúdiu tohto ochorenia, Stamey T. (1980), sa domnieval, že polovica mužov určite aspoň raz v živote prekoná prostatitídu. Relatívne nedávne (koniec minulého storočia) medzinárodné štúdie potvrdili správnosť jeho predpokladu: 35 % skúmaných mužov malo príznaky prostatitídy počas posledného roka. Frekvencia prostatitídy bola 5 – 8 % mužskej populácie.

V našej krajine sa diagnóza „prostatitídy“ dlhodobo vnímala skepticky, všetka pozornosť urológov sa sústredila na rakovinu prostaty a jej adenóm (benígna hyperplázia prostaty). V poslednej dobe sa však problém prostatitídy stal oveľa naliehavejším. V roku 2004 spoločnosť „Nizhpharm“ vykonala prieskum medzi 201 lekármi a analýzu 4175 pacientov z rôznych miest Ruska. Analýza získaných údajov ukázala, že hlavnými nozológiami, s ktorými sa urológovia stretávajú v klinikách, sú chronická prostatitída.

V roku 2004 Ruská urologická spoločnosť považovala za potrebné zaradiť otázky diagnostiky a liečby prostatitídy do programu svojho plenárneho zasadnutia. Čo môže spôsobiť zápal prostaty, zdanlivo tak bezpečne ukrytý v hlbinách malej panvy? Koncom 19. storočia sa verilo, že chronická prostatitída sa vyvíja v dôsledku opakovaných traumat hrádze (napríklad v dôsledku jazdy na koni) alebo abnormálnej sexuálnej aktivity [vrátane masturbácie]. Pochopenie zápalovej povahy prostatitídy, jej súvislosti s infekčným agensom, sa objavilo v prvej polovici 20. storočia. Spočiatku sa za nesporný etiologický faktor považovala gonokoková infekcia. Potom rozsiahle mikrobiologické štúdie potvrdili hypotézu, že zápal v prostate môže spôsobiť aj nešpecifická grampozitívna a gramnegatívna mikroflóra. Prítomnosť týchto mikroorganizmov v dolných močových cestách a leukocytóza v sekréte prostaty sa považovali za základ pre ich uznanie ako etiologického faktora prostatitídy počas polstoročia. V 50. rokoch 20. storočia sa získali nové údaje dokazujúce možnosť neinfekčnej prostatitídy a dogma „leukocyty a baktérie sú príčinou prostatitídy“ sa prehodnotila. Pacienti, u ktorých sa nezistil bakteriálny faktor prostatitídy, sa považovali za chorých v dôsledku vysokého tlaku prúdu moču, výskytu turbulencií jeho prúdu v prostatickej časti močovej rúry a refluxu moču do vyvodzovacích kanálikov prostaty. To spôsobuje chemické popáleniny, imunologickú reakciu a abakteriálny zápal.

Zároveň sa objavil koncept prostatodynie - stavu, pri ktorom sú prítomné všetky príznaky prostatitídy, ale chýba mikroflóra a v pohlavných žľazách je zvýšený počet leukocytov. Spoľahlivé dôkazy o mechanizme vývoja prostatodynie neboli predložené, existuje však názor, že príčinou ochorenia sú neuromuskulárne poruchy panvového dna a perineálneho komplexu.

Preto sa za príčiny vzniku chronickej prostatitídy v súčasnosti považujú:

• opakované traumy hrádze (jazda na koni, cyklistika);
• abnormálny alebo nadmerne aktívny sexuálny život;
• zneužívanie mastných jedál a alkoholu;
• gonokoková infekcia (dnes zriedkavá);
• iná infekčná - grampozitívna a gramnegatívna mikroflóra (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, stafylokoky, anaeróby, difteroidy, korynebaktérie atď.)
• intracelulárne patogény (chlamýdie, mykoplazmy, mycobacterium tuberculosis)
• mikrobiálne biofilmy, vírusy;
• imunologické poruchy (vrátane autoimunitných)-
• chemické poškodenie v dôsledku refluxu moču;
• neurogénne poruchy.

Pochopenie etiopatogenézy ochorenia je nevyhnutné pre adekvátnu liečbu. Je celkom možné, že existuje niekoľko mechanizmov zápalu prostaty, súčasne alebo postupne, a všetky by sa mali zohľadniť v taktike liečby pacienta.

Profesor TEV Johansen vo svojej majstrovskej triede „Čo je chronická prostatitída?“ zdôraznil, že toto ochorenie zahŕňa:

• syndróm, ktorý zahŕňa príznaky zápalu prostaty a príznaky zápalu dolných močových ciest;
• zápal prostaty, vrátane asymptomatického;
• príznaky odrážajúce poškodenie prostaty, vrátane tých bez známok zápalu.

Nižšie sú uvedené krátke úryvky z prejavu profesora TV Johansena.

Podľa klasifikácie Národných inštitútov zdravia (USA) (NIH)/NIDDK sa všetky prípady prostatitídy okrem akútnej považujú za chronické. Takéto stavy sa klinicky prejavujú opakovaným výskytom príznakov bakteriálnej infekcie a zvýšeným obsahom leukocytov v sekréte prostaty.

Na určenie kategórie prostatitídy je potrebné urobiť nasledovné:

• starostlivo preskúmať anamnézu a príznaky, okrem iného pomocou špeciálne navrhnutých dotazníkov;
• vykonať analýzu moču - mikroskopické vyšetrenie sedimentu, mikroflóry, prípadne test Meares-Stamey;
• vykonať mikroskopické vyšetrenie sekrétov prostaty;
• analyzovať ejakulát na zistenie príznakov zápalu, rastu mikroflóry a spermiogramu ako celku;
• vykonať biochemický krvný test na identifikáciu systémových príznakov zápalu;
• mikrobiologicky a patomorfologicky vyšetriť vzorky tkaniva prostaty získané ihlovou biopsiou.

Histologicky takmer všetky biopsie vykazujú známky zápalu rôzneho stupňa závažnosti, čo nepriamo naznačuje rozsiahly výskyt prostatitídy v mužskej populácii. Neexistuje však žiadna korelácia medzi klinickými príznakmi a patomorfologickými nálezmi. V praxi sa pri klasifikácii používa jedno základné kritérium - prítomnosť alebo neprítomnosť rastu mikroflóry. V závislosti od toho sa prostatitída klasifikuje ako bakteriálna alebo abakteriálna.

Pacientov s chronickou prostatitídou najviac trápi bolesť, ktorá je u 46 % pacientov lokalizovaná v hrádzi, u 39 % v miešku/semenníkoch, u 6 % vyžaruje do penisu, u 6 % do oblasti močového mechúra a u 2 % do sakrokokcygeálnej zóny.

Medzi príznaky zápalu dolných močových ciest patrí časté nutkanie na močenie, oslabený prúd moču, výskyt a zosilnenie bolesti pri močení. Na objektívne posúdenie príznakov sa používa stupnica NIH, ktorá zohľadňuje tri hlavné parametre: intenzitu bolesti, príznaky zápalu dolných močových ciest a kvalitu života.

Pri diagnostikovaní chronickej prostatitídy je najprv potrebné vylúčiť organickú patológiu prostaty, iné typy urogenitálnych infekcií a pohlavné choroby. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva vo vzťahu k ochoreniam anorektálnej oblasti, adenómu a rakoviny prostaty (rakovina in situ), intersticiálnej cystitíde, močovému mechúru a myofasciitíde malej panvy.

Európski odborníci odporúčajú vykonať všeobecnú analýzu moču pomocou metódy Meares a Stamey, ktorá bola navrhnutá už v roku 1968:

• pacient uvoľní 10 ml moču do prvej nádoby;
• do druhej nádoby - 200 ml moču, po ktorom pacient prestane močiť (čo je antifyziologické a nie je vo všetkých prípadoch uskutočniteľné);
• vykoná sa masáž prostaty, výsledný sekrét sa odošle na vyšetrenie - tzv. tretia porcia;
• Štvrtá nádoba zhromažďuje zvyšný moč uvoľnený po masáži prostaty.

Počas svetelnej mikroskopie natívneho náteru sekrétu prostaty je znakom zápalu detekcia viac ako 10 leukocytov v zornom poli (alebo > 1000 v 1 μl).

Dôkazom zápalu v prostate je aj zvýšenie pH sekrétu, výskyt imunoglobulínov, pomer hladiny LDH-5/LDH-1 (>2), ako aj zníženie špecifickej hmotnosti moču, hladiny zinku, kyslej fosfatázy a prostatického antibakteriálneho faktora.

Mnohí urológovia, aby sa neobťažovali „neestetickým“ postupom masáže prostaty, obmedzujú sa na vyšetrenie ejakulátu. Toto by sa nemalo robiť, pretože existuje vysoké riziko nesprávneho stanovenia počtu leukocytov a výsledky kultivácie sa môžu líšiť. V niektorých prípadoch možno predpísanie antibiotík považovať za testovaciu terapiu. Niektorým pacientom môže byť predpísaná biopsia prostaty na vylúčenie intracelulárnych infekcií, urodynamické vyšetrenia, meranie cytokínov atď. Hladina prostatického špecifického antigénu (PSA) nekoreluje s patomorfologickými príznakmi prostatitídy, ale súvisí so stupňom zápalu. Tento test však nemá diagnostickú hodnotu pri chronickej prostatitíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]