Čo spôsobuje chronickú bronchitídu?

Ochorenie je spojené s dlhodobým dráždením priedušiek rôznymi škodlivými faktormi (fajčenie, vdýchnutie vzduchu znečisteného prachom, dymom, oxidom uhoľnatým, oxidom siričitým, oxidmi dusíka a inými chemickými zlúčeninami) a opakovanými infekciami dýchacích ciest (respiračné vírusy, Pfeifferov bacil, pneumokoky), menej často sa vyskytuje pri cystickej fibróze, deficite alfa1-antitrypsínu. Predisponujúcimi faktormi sú chronické zápalové a hnisavé procesy v pľúcach, horných dýchacích cestách, znížená odolnosť organizmu, dedičná predispozícia k respiračným ochoreniam.

Fajčenie

Fajčenie je najdôležitejším etiologickým faktorom chronickej bronchitídy kvôli výraznému rozšíreniu fajčenia tabaku medzi populáciou a kvôli výraznému agresívnemu účinku na dýchací systém a ďalšie orgány a systémy.

Medzi mužmi nad 10 rokov fajčí (podľa rôznych zdrojov) 35 – 80 %, medzi ženami 10 – 20 %. Fajčenie je rozšírené medzi mladými ľuďmi, najmä medzi tínedžermi.

Podľa siedmeho svetového kongresu o fajčení a zdraví v roku 1990 bolo fajčenie príčinou úmrtí 3 miliónov ľudí.

V tabakovom dyme sa našlo viac ako 1900 zložiek, ktoré majú toxický, mutagénny a karcinogénny účinok (nikotín; „decht“ pozostávajúci z polycyklických aromatických uhľovodíkov, ktoré majú karcinogénny účinok – benzopyrén, krezol, fenol; rádioaktívne látky – polónium atď.; oxid uhoľnatý; oxid dusíka; uretán; vinylchlorid; kyselina kyanovodíková; kadmium; formaldehyd atď.).

Zdôrazňujú sa nasledujúce negatívne aspekty vplyvu fajčenia na bronchopulmonálny systém:

• Nikotín interaguje s oxidom dusnatým a tvorí N-nitrózodimíny, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny;
• uretán, benzpyrény, vinylchlorid - sú karcinogény. Zo všetkých uvedených látok bol najviac študovaný proces biotransformácie benzpyrénu - v dýchacích cestách sa metabolizuje systémom P450 na epoxidovú zlúčeninu, ktorá podlieha ďalším zmenám za vzniku epoxid dihydrodiolu a epoxid diolu; tieto látky majú tiež karcinogénny účinok;
• Kadmium je ťažký kov, ktorý spôsobuje značné poškodenie buniek bronchopulmonálneho systému;
• polónium-210 podporuje rozvoj rakoviny; v súčasnosti sa predpokladá, že polónium sa adsorbuje do tabaku z atmosféry, jeho polčas rozpadu presahuje 138 dní;
• funkcia riasinkového epitelu priedušiek a mukociliárny transport sú narušené, t. j. drenážna funkcia priedušiek je prudko znížená; po vyfajčení 15 cigariet denne je motorická aktivita riasinkového epitelu úplne paralyzovaná; zhoršený mukociliárny klírens prispieva k rozvoju infekcie v bronchiálnom strome;
• pod vplyvom zložiek tabakového dymu sa fagocytárna funkcia neutrofilov a makrofágov znižuje;
• Chemické zložky tabakového dymu stimulujú proteolytickú aktivitu bronchiálneho obsahu v dôsledku zvýšenia obsahu neutrofilov v ňom 2-3-násobne v porovnaní s normou. Neutrofilné leukocyty produkujú veľké množstvo proteolytického enzýmu - neutrofilnej elastázy, ktorá podporuje deštrukciu elastických vlákien pľúc, čo predisponuje k rozvoju pľúcneho emfyzému. Okrem toho vysoká proteolytická aktivita bronchiálneho hlienu poškodzuje riasinkový epitel priedušiek;
• pod vplyvom tabakového dymu dochádza k metaplázii riasinkových epitelových buniek a Clarových buniek (neriasinkových epitelových buniek), ktoré sa transformujú na pohárikovité bunky tvoriace hlien. Metaplastické bunky sa môžu stať prekurzormi rakovinových buniek;
• Fajčenie vedie k zníženiu fagocytárnej funkcie neutrofilov a alveolárnych makrofágov a znižuje sa aj aktivita antimikrobiálnych systémov makrofágov. Alveolárne makrofágy fagocytujú nerozpustné častice tabakového dymu (kadmium, polónium atď.), ich cytoplazma získava charakteristickú pieskovitú farbu, hrudky sú intenzívnejšie sfarbené do žlta. Takéto charakteristické morfologické zmeny v alveolárnych makrofágoch sa považujú za biologické markery fajčiara; pozoroval sa pokles cytotoxickej aktivity alveolárnych makrofágov vo vzťahu k nádorovým bunkám v dôsledku potlačenia syntézy interferónu a antineoplastického cytokínu;
• Fajčenie narúša syntézu a funkciu povrchovo aktívnych látok;
• ochranná funkcia imunitného systému (vrátane lokálneho bronchopulmonálneho imunitného systému) je znížená; počet a funkcia T-lymfocytových zabíjačov, ktoré normálne zabíjajú cirkulujúce nádorové bunky a zabraňujú ich metastázovaniu, sú výrazne znížené. V dôsledku týchto zmien sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť vzniku bronchiálneho karcinómu. V súčasnosti existujú údaje o výskyte protilátok proti niektorým zložkám tabakového dymu u fajčiarov a tvorbe imunitných komplexov, ktoré môžu spôsobiť potlačenie imunitnej odpovede na T- a B-dependentné antigény, poškodiť cytotoxické lymfocyty a prirodzené zabíjače;
• Je známe, že alveolárne makrofágy obsahujú enzým konvertujúci angiotenzín, ktorý premieňa angiotenzín I na angiotenzín II. Pod vplyvom fajčenia sa aktivita tohto enzýmu v alveolárnych makrofágoch zvyšuje, čo vedie k zvýšenej syntéze angiotenzínu II, ktorý má silný vazokonstrikčný účinok a prispieva k vzniku pľúcnej hypertenzie;
• Nikotín prispieva k rozvoju alergických reakcií. Tabakový dym sa v súčasnosti považuje za alergén, ktorý predisponuje k zvýšenej syntéze imunoglobulínu E, zodpovedného za rozvoj atonických reakcií. Obsah IgE v krvnom sére fajčiarov sa zvyšuje, čo súvisí so senzibilizáciou na exoalergény. Bolo zistené, že obsah histamínu v spúte fajčiarov je významne zvýšený, čo koreluje so zvýšením počtu mastocytov v epiteli. Proces degranulácie mastocytov počas fajčenia je výrazne zvýšený, čo vedie k uvoľňovaniu histamínu a iných mediátorov alergie a zápalu a predisponuje k rozvoju bronchospazmu.

V súčasnosti je spoľahlivo preukázané, že fajčenie vedie k rozvoju rôznych bronchopulmonálnych ochorení: chronickej bronchitídy (vrátane obštrukčnej), obliterujúcej bronchiolitídy, pľúcneho emfyzému, bronchiálnej astmy, rakoviny pľúc a pľúcnych abnormalít u detí.

Podľa epidemiologických štúdií sa charakteristické príznaky chronickej bronchitídy objavujú po 15 – 20 rokoch fajčenia a po 20 – 25 rokoch fajčenia sa objavujú komplikácie chronickej obštrukčnej bronchitídy – pľúcne ochorenie srdca a respiračné zlyhanie. U fajčiarov sa chronická bronchitída vyskytuje 2 – 5-krát častejšie ako u nefajčiarov. Fajčenie má obrovský negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém. Každá vyfajčená cigareta skracuje život človeka o 5,5 minúty, priemerná dĺžka života fajčiara je o 15 rokov kratšia ako u nefajčiarov.

Negatívny vplyv tabakového dymu sa prejavuje nielen pri aktívnom, ale aj pri pasívnom fajčení (t. j. pri pobyte v zadymenej miestnosti a pasívnom vdychovaní tabakového dymu).

Vdýchnutie znečisteného vzduchu

Bolo zistené, že výskyt chronickej bronchitídy u ľudí žijúcich v oblastiach s vysokým znečistením ovzdušia je vyšší ako u ľudí žijúcich v ekologicky čistých oblastiach. Je to spôsobené tým, že pri vdychovaní znečisteného vzduchu človek vdychuje rôzne znečisťujúce látky - agresívne látky rôznej povahy a chemických štruktúr, ktoré spôsobujú podráždenie a poškodenie bronchopulmonálneho systému. Znečistenie ovzdušia zvyčajne vzniká v dôsledku uvoľňovania odpadu z modernej priemyselnej výroby, produktov spaľovania rôznych druhov palív a „výfukových“ plynov do atmosféry.

Za hlavné ukazovatele znečistenia ovzdušia sa považujú vysoké koncentrácie oxidov síry a dusičitých (SO2, NO2) a dym. Okrem toho však znečistený vzduch môže obsahovať uhľovodíky, oxidy dusíka, aldehydy, dusičnany a ďalšie znečisťujúce látky. Akútne masívne znečistenie ovzdušia - smog - môže viesť k závažnému zhoršeniu chronickej bronchitídy. Smog vzniká v dôsledku rýchleho znečistenia ovzdušia produktmi spaľovania paliva, ktoré sa za bezveterného počasia hromadia pod vrstvou teplého vzduchu, ktorá sa v nízkych polohách nachádza nad vrstvou studeného vzduchu. Oxidy dusíka a síry obsiahnuté vo vzduchu sa spájajú s vodou a vedú k tvorbe pár kyseliny sírovej a dusičnej, ktorých vdýchnutie výrazne poškodzuje bronchopulmonálny systém.

Vplyv pracovných rizík

Medzi pracovné riziká, ktoré spôsobujú rozvoj chronickej bronchitídy, patria:

• vystavenie rôznym druhom prachu (bavlna, múka, uhlie, cement, kremeň, drevo atď.) - vyvíja sa tzv. „prachová“ bronchitída;
• vplyv toxických pár a plynov (amoniak, chlór, kyseliny, oxid siričitý, oxid uhoľnatý, fosgén, ozón; pary a plyny vznikajúce pri plynovom a elektrickom zváraní);
• vysoká alebo naopak nízka teplota vzduchu, prievan a iné negatívne vlastnosti mikroklímy vo výrobných priestoroch a dielňach.

Klimatické faktory

Vlhké a chladné podnebie uľahčuje rozvoj a exacerbáciu chronickej bronchitídy. Exacerbácie sa zvyčajne vyskytujú na jeseň, v zime a skoro na jar.

Infekcia

Väčšina pneumológov sa domnieva, že infekčný faktor je sekundárny a pridáva sa neskôr, keď sa pod vplyvom vyššie uvedených etiologických faktorov už vytvorili podmienky pre infekciu bronchiálneho stromu. Infekcia teda prispieva k exacerbácii a pretrvávaniu chronickej bronchitídy a oveľa menej často je primárnou príčinou jej vzniku.

Yu. B. Belousov a kol. (1996) uvádzajú nasledujúce údaje o etiológii akútnej a exacerbácie chronickej bronchitídy (USA, 1989):

• Haemophilus influenzae 50 %;
• Streptococcus pneumoniae - 14%;
• Pseudomonas aeruginosa - 14 %;
• Moraxella (Neisseria alebo Branhamella) catarrhalis - 17 %;
• Zlatý stafylokok - 2 %;
• Ostatné - 3 % prípadov.

Podľa Yu. Novikova (1995) sú hlavnými patogénmi pri exacerbáciách chronickej bronchitídy:

• Streptococcus pneumoniae - 30,7 %;
• Haemophilus influenzae - 21 %;
• Streptococcus haemolyticus - 11 %;
• Zlatý stafylokok 13,4 %;
• Pseudomonas aeruginosa 5 %;
• Mykoplazma - 4,9 %;
• Nezistený patogén - 14 % prípadov

Z prezentovaných údajov je zrejmé, že vedúcu úlohu pri exacerbácii chronickej bronchitídy zohráva pneumokok a Haemophilus influenzae. Podľa Z. V. Bulatovej (1980) sú príčinami exacerbácie chronickej bronchitídy:

• monovírusová infekcia - u 15 %;
• zmiešaná vírusová infekcia - u 7 %;
• mykoplazma u 35 %;
• vírusy + mykoplazma - v 13 %;
• baktérie - v 30 % prípadov

V dôsledku toho zohráva hlavnú úlohu vírusová alebo mykoplazmatická infekcia. V prípade exacerbácie hnisavej bronchitídy zohrávajú významnú úlohu mikrobiálne asociácie. Po vírusovej bronchitíde sa počet kolónií Haemophilus influenzae v bronchiálnom sekréte pacientov prudko zvyšuje.

Infekčné agensy vylučujú množstvo toxínov, ktoré poškodzujú riasinkový epitel priedušiek. Haemophilus influenzae tak produkuje nízkomolekulárne peptidové glykány, ktoré spomaľujú kmitanie riasiniek, a lipooligosacharidy, ktoré podporujú exfoliáciu riasinkového epitelu. Streptococcus pneumoniae vylučuje pneumolyzín, ktorý spomaľuje kmitanie riasiniek, spôsobuje nekrózu buniek a vytvára diery v bunkovej membráne. Pseudomonas aeruginosa produkuje pyokyanín (L-hydroxyfenazín), ktorý spomaľuje kmitanie riasiniek a spôsobuje bunkovú smrť za produkcie aktívnych hydroxyaninov, a tiež produkuje ramnolipidy, ktoré ničia bunkové membrány a spôsobujú bunkovú smrť.

Akútna bronchitída

Neliečená akútna, dlhotrvajúca a opakujúca sa bronchitída môže v budúcnosti spôsobiť rozvoj chronickej bronchitídy, najmä u ľudí s predispozíciou k nej a za prítomnosti prispievajúcich faktorov.

Genetické faktory, konštitucionálna predispozícia

Dedičné faktory a konštitucionálna predispozícia zohrávajú hlavnú úlohu pri vzniku chronickej bronchitídy. Prispievajú k vzniku ochorenia pod vplyvom vyššie uvedených etiologických faktorov, ako aj za podmienok zmenenej alergickej reaktivity organizmu. Pri zaťaženej dedičnosti chronickej bronchitídy sa riziko vzniku tohto ochorenia u potomstva (najmä u žien) výrazne zvyšuje, najmä ak matka trpí chronickou bronchitídou. Existujú správy, že chronická bronchitída sa častejšie vyvíja u ľudí s haptoglobínom typu I, krvnou skupinou B (III) a Rh-fagocytózou.

Faktory predisponujúce k rozvoju chronickej bronchitídy

Nasledujúce faktory predisponujú k rozvoju chronickej bronchitídy:

• chronická tonzilitída, nádcha, zápal dutín, faryngitída, zubný kaz;
• porušenie nosového dýchania akejkoľvek povahy (napríklad prítomnosť nosovej polypózy atď.);
• preťaženie pľúc akéhokoľvek pôvodu;
• zneužívanie alkoholu (perorálne užívaný alkohol sa vylučuje bronchiálnou sliznicou a má na ňu škodlivý účinok);
• chronické zlyhanie obličiek (produkty metabolizmu dusíka vylučované bronchiálnou sliznicou spôsobujú jej poškodenie).