Príznaky trombocytopatií

Príznaky získanej a dedičnej trombocytopatie sú charakterizované krvácaním vaskulárno-doštičkového (mikrocirkulačného) typu: petechie, ekchymóza (krvácanie do podkožného tuku), krvácanie zo slizníc nosa, ďasien a urogenitálnych orgánov.

Hemoragický syndróm sa vyznačuje polymorfizmom, asymetriou, polychrómiou a kombinovanou povahou (petechie alebo ekchymózy a krvácanie zo slizníc), rôznym stupňom krvácania v závislosti od účinku exogénnych inhibítorov krvných doštičiek. Typické je dlhodobé krvácanie pri malých rezných ranách a poraneniach. Na rozdiel od hemofílie nie sú typické hemartróza a svalové hematómy.

Pri rôznych variantoch defektu krvných doštičiek sa závažnosť ochorenia líši od mierneho krvácania (sklon k „modrinám“ pri drobných poraneniach, kožné krvácania pri „trení“ oblečenia, v mieste kompresie gumičkami alebo pri silnom tlaku na končatinu, periodické drobné krvácanie z nosa, „familiárna“ predĺžená menštruácia u žien atď.) až po silné krvácanie z nosa, maternice, gastrointestinálneho traktu, rozsiahlu kožnú purpuru. Drobné chirurgické zákroky často spôsobujú silné krvácanie. Kožný hemoragický syndróm môže mať formu petechií, ekchymózy. Často je „minimálne krvácanie“ u príbuzných také bežné, že sa vysvetľuje „familiárnou vaskulárnou slabosťou“, „familiárnou citlivosťou“ atď. Práve u pacientov s dedičnou trombocytopatiou sa krvácanie zvyčajne vyvíja ako komplikácia po užívaní liekov, ktoré túto reakciu u miliónov ľudí nespôsobujú. Často majú aj krvácanie z nosa počas infekcií. Dlhodobá hematúria torpidná po konvenčnú liečbu môže byť tiež prejavom trombocytopatie (zvyčajne u takýchto pacientov v anamnéze alebo v čase vyšetrenia je možné zistiť iné prejavy zvýšeného krvácania). Čas objavenia sa prvých príznakov krvácania môže byť veľmi odlišný, ale najčastejšie je to skorý alebo predškolský vek. Na jar a v zime je krvácanie výraznejšie. Najpretrvávajúci a najzávažnejší hemoragický syndróm uvedenej dedičnej trombocytopatie sa pozoruje pri trombasténii.

Glanzmannova trombasténia

Ochorenie je založené na geneticky podmienenom znížení obsahu glykoproteínu IIb-IIIa na povrchu membrán krvných doštičiek, čo má za následok neschopnosť krvných doštičiek viazať fibrinogén, tvoriť agregácie medzi bunkami a spôsobiť retrakciu krvnej zrazeniny. Diagnóza Glanzmannovej trombasténie je založená na absencii agregácie krvných doštičiek v reakcii na pôsobenie fyziologických aktivátorov (ADP, trombín, kolagén, adrenalín) a absencii alebo nedostatočnom retrakcii krvnej zrazeniny. Zároveň nie je narušená agregácia krvných doštičiek s ristocetínom.

Bernard-Soulierův syndróm

Trombopatia dedičná recesívnym autozomálnym spôsobom, ktorej základom je absencia receptorov glykoproteínu b (glykokalcínu) na povrchovej membráne krvných doštičiek. Klinický obraz je charakterizovaný miernou trombocytopéniou, obrovskými veľkosťami krvných doštičiek (až do 5-8 μm), nedostatkom agregácie krvných doštičiek v reakcii na pridanie ristocetínu, hovädzieho fibrinogénu; agregácia s ADP alebo kolagénom je zachovaná.

Vrodená alebo imunitná forma trombocytopénie

Vrodená izoimúnna trombocytopénia sa vyskytuje, keď plod má doštičkový antigén PLAI a matka ho nemá. V dôsledku toho sa tehotná žena senzibilizuje a syntetizuje antiagregačné protilátky, ktoré prenikajú placentou k plodu a spôsobujú lýzu krvných doštičiek.

Príznaky Bernard-Soulierového syndrómu. V prvých hodinách života sa na koži novorodenca objavujú petechiálne a drobnoškvrnité krvácania. Pri závažnejšom priebehu a neskorom objavení sa hemoragického syndrómu sa môžu objaviť krvácania na slizniciach, ako aj pupočníkové krvácanie a intrakraniálne krvácania. Pozoruje sa zväčšená slezina.

Diagnóza Bernard-Soulierového syndrómu. Diagnóza je potvrdená prítomnosťou trombocytopénie a pozitívnou tromboaglutinačnou reakciou krvných doštičiek dieťaťa v krvnom sére matky. Trombocytopénia trvá 2-3 až 12 týždňov, napriek tomu, že hemoragický syndróm je zastavený od začiatku liečby v prvých dňoch života.

Transimunitná, vrodená prechodná trombocytopénia novorodenca

Táto forma trombocytopénie sa vyvíja u novorodencov narodených matkám s idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Dôvodom vzniku tejto formy trombocytopénie je, že matkine autoprotilátky prechádzajú cez placentu k plodu a spôsobujú lýzu krvných doštičiek. Klinický obraz môže byť mierny, trombocytopénia je prechodná.

Stanovenie typu krvácania a jeho druhu (dedičné alebo získané) na základe klinických a anamnestických údajov je doplnené laboratórnymi testami na posúdenie hemostázy s cieľom identifikovať trombocytopatiu, pri ktorých sa určuje: počet, veľkosť a morfológia krvných doštičiek, prítomnosť protidoštičkových protilátok (pri trombocytopénii), čas krvácania, adhézia krvných doštičiek na sklenené vlákna, indukovaná agregácia krvných doštičiek pod vplyvom ADP, trombínu, kyseliny arachidónovej a iných agregátorov, retrakcia krvnej zrazeniny, ultraštruktúra krvných doštičiek pod elektrónovou mikroskopiou, typizácia membránových receptorov so špecifickými mono- a polyklonálnymi protilátkami.

Na stanovenie dedičnej povahy trombocytopatie a určenie typu dedičnosti sa zostavujú rodokmene so zapojením príbuzných troch stupňov príbuzenstva, ktorí majú pri vyšetrení zvýšené krvácanie.

Pri autozomálne dominantnej dedičnosti sa rovnaký typ porúch v krvno-doštičkovej väzbe hemostázy sleduje v manifestných formách vertikálne v každej generácii; v prípade recesívneho typu dedičnosti sa ochorenie prejavuje v latentných formách v bočných vetvách rodokmeňa.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika trombocytopatií. Trombocytopatie možno podozrievať už len na základe anamnézy. Je nevyhnutné zostaviť rodokmeň s dôkladným zhromažďovaním informácií o krvácaní u príbuzných. Endotelové testy (manžeta, škrtidlo, bankovanie, kapilárny odpor) sú zvyčajne pozitívne. Trvanie krvácania môže byť zvýšené. Počet krvných doštičiek a parametre systému zrážania krvi môžu byť normálne. Konečná diagnóza je možná len laboratórnym vyšetrením vlastností krvných doštičiek: ich adhézna schopnosť na sklo a kolagén (znížená iba pri von Willebrandovej chorobe a Bernard-Soulierovej chorobe), agregačná aktivita s ADP, adrenalínom, trombínom, kolagénom, ristocetínom. V tomto prípade by sa vyšetrenie malo vykonávať dynamicky nielen u dieťaťa, ale aj u jeho rodičov, ako aj u „krvácajúcich“ príbuzných.

Atrombia a trombocytopatia s poruchou uvoľňovania krvných doštičiek sa zvyčajne dedia autozomálne dominantným spôsobom, takže jeden z rodičov pacienta má určite poruchu krvných doštičiek. Trombasténia sa často dedí autozomálne recesívne, a preto môže byť identifikácia heterozygotného nositeľa medzi rodičmi náročná. Zároveň existujú rodiny s dominantnou dedičnosťou trombasténie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými typmi hemoragickej diatézy, predovšetkým s von Willebrandovou chorobou (diagnostickým referenčným bodom je defektná agregácia s ristocetínom). Štúdium stavu koagulačnej väzby hemostázy u pacientov umožňuje vylúčiť deficity koagulačných faktorov I, II, III, V a X, ktoré sú tiež charakterizované mikrocirkulačnými typmi krvácania.