Cytomegalovírusová infekcia

Cytomegalovírusová infekcia alebo cytomegalovírus je chronické antroponotické ochorenie vírusovej etiológie, charakterizované rôznymi formami patologického procesu od latentnej infekcie až po klinicky prejavené generalizované ochorenie.

Kódy ICD-10

• B25. Cytomegalovírusová choroba.
• B27.1. Cytomegalovírusová mononukleóza.
• B35.1. Vrodená cytomegalovírusová infekcia.
• B20.2. Ochorenie spojené s HIV s prejavmi cytomegalovírusového ochorenia.

Čo spôsobuje cytomegalovírusovú infekciu?

Cytomegalovírusovú infekciu spôsobuje cytomegalovírus (CMV, ľudský herpesvírus typu 5), ktorý môže spôsobiť infekciu rôznej závažnosti. Infekčný syndróm je podobný infekčnej mononukleóze, ale neprejavuje sa výraznou faryngitídou. Závažné lokálne prejavy vrátane retinitídy sa vyvíjajú u HIV-infikovaných pacientov a menej často po transplantácii orgánov a u iných imunokompromitovaných pacientov. Závažné systémové postihnutie sa vyskytuje u novorodencov alebo imunokompromitovaných jedincov. Pre laboratórnu diagnostiku sú užitočné kultivácia, sérologické testovanie, biopsia a stanovenie antigénov alebo nukleových kyselín. V závažných prípadoch ochorenia, najmä pri retinitíde, sa používajú ganciklovir a iné antivírusové lieky.

Cytomegalovírus je rozšírený. Infikovaní jedinci vylučujú vírus močom alebo slinami po mnoho mesiacov; vírus je prítomný v biologických tekutinách, krvi; darcovské orgány môžu spôsobiť ochorenie u vnímavých príjemcov. Cytomegalovírusová infekcia sa prenáša cez placentu, počas pôrodu. V bežnej populácii sa infekcia zvyšuje s vekom: cytomegalovírusom je infikovaných 60 až 90 % dospelých. Vysoká miera infekcie sa pozoruje u skupín s nízkou socioekonomickou úrovňou.

Aké sú príznaky cytomegalovírusovej infekcie?

Vrodená cytomegalovírusová infekcia môže byť latentná, bez následkov; spôsobiť ochorenie prejavujúce sa horúčkou, hepatitídou, zápalom pľúc a u novorodencov závažným poškodením mozgu; viesť k mŕtvo narodenému dieťaťu alebo úmrtiu v perinatálnom období.

Získaná cytomegalovírusová infekcia môže byť asymptomatická; môže spôsobiť ochorenie charakterizované horúčkou (CMV mononukleóza), hepatitídou so zvýšenými aminotransferázami, atypickou lymfocytózou podobnou infekčnej mononukleóze a splenomegáliou.

Postperfúzny/posttransfúzny syndróm sa môže vyvinúť do 2 – 4 týždňov po transfúzii krvných produktov kontaminovaných cytomegalovírusovou infekciou. Vyvinie sa horúčka trvajúca 2 – 3 týždne a CMV hepatitída.

U imunokompromitovaných pacientov je cytomegalovírusová infekcia hlavnou príčinou morbidity a mortality.

U pacientov s cytomegalovírusovou infekciou (získanou alebo vyvinutou v dôsledku aktivácie latentného patogénu) sú možné lézie pľúc, gastrointestinálneho traktu, centrálneho nervového systému a obličiek. Po transplantácii orgánov sa tieto komplikácie vyskytujú v 50 % prípadov a sú vysoko letálne. Generalizovaná CMV infekcia sa zvyčajne prejavuje ako retinitída, encefalitída a ulcerózne ochorenie hrubého čreva alebo pažeráka v terminálnom štádiu AIDS.

Ako sa diagnostikuje cytomegalovírusová infekcia?

Infekcia cytomegalovírusom je podozrivá u zdravých jedincov so syndrómami podobnými mononukleóze; u imunokompromitovaných jedincov s gastrointestinálnymi, CNS alebo očnými príznakmi; a u novorodencov so systémovými príznakmi. Diferenciálna diagnostika získanej CMV infekcie zahŕňa vírusovú hepatitídu a infekčnú mononukleózu. Absencia faryngitídy a lymfadenopatie a negatívna reakcia na heterofilné protilátky sú charakteristickejšie pre primárnu mononukleózu spôsobenú CMV než vírusom Epstein-Barrovej. Sérologické testy pomáhajú rozlíšiť CMV infekciu od vírusovej hepatitídy. Laboratórne potvrdenie CMV infekcie je potrebné iba v prípade diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami, ktoré vykazujú podobný klinický obraz. CMV je možné izolovať z moču, iných telesných tekutín a tkanív. Cytomegalovírus sa môže vylučovať mnoho mesiacov a rokov po infekcii, čo nie je dôkazom aktívnej infekcie. Sérokonverzia je indikovaná zmenou titra protilátok proti cytomegalovírusu. U imunokompromitovaných pacientov je na preukázanie patológie vyvolanej CMV často potrebná biopsia; užitočná je aj PCR, ktorá umožňuje stanovenie vírusovej záťaže. U detí sa diagnóza môže potvrdiť kultiváciou moču.

Ako sa lieči cytomegalovírusová infekcia?

U pacientov s AIDS sa príznaky CMV retinitídy zmierňujú antivírusovými liekmi. Väčšina pacientov dostáva ganciklovir 5 mg/kg intravenózne dvakrát denne počas 2 až 3 týždňov alebo valganciklovir 900 mg perorálne dvakrát denne počas 21 dní. Ak je počiatočná liečba CMV infekcie neúčinná ani raz, je potrebné zmeniť liek. Po počiatočnej dávke by mal pacient dostať udržiavaciu alebo supresívnu liečbu valganciklovirom 900 mg perorálne jedenkrát denne, aby sa zastavila progresia ochorenia. Udržiavacia liečba CMV infekcie valganciklovirom 5 mg/kg intravenózne jedenkrát denne je užitočná pri prevencii relapsov. Alternatívne sa foskarnet môže použiť s ganciklovirom alebo bez neho, v počiatočnej dávke 90 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 2 – 3 týždňov, po ktorej nasleduje udržiavacia liečba 90 – 120 mg/kg intravenózne jedenkrát denne. Vedľajšie účinky intravenózneho foskarnetu sú významné a zahŕňajú nefrotoxicitu, hypokalciémiu, hypomagneziémiu, hypokaliémiu, hyperfosfatémiu a postihnutie CNS. Kombinovaná liečba s ganciklovirom a foskarnetom zvyšuje riziko vedľajších účinkov. Liečba cytomegalovírusovej infekcie sidovirom sa vykonáva v počiatočnej dávke 5 mg/kg intravenózne jedenkrát týždenne počas 2 týždňov, po ktorej nasleduje podávanie lieku jedenkrát za dva týždne (udržiavacia dávka). Účinnosť je podobná ako pri ganciklovire alebo foskarnete. Použitie sidoviru je obmedzené významnými vedľajšími účinkami, ako je zlyhanie obličiek. Na zníženie nefrotoxicity sa má s každou dávkou podávať probenecid a telo sa má hydratovať. Treba mať na pamäti, že samotný probenecid môže spôsobiť významné vedľajšie účinky (vyrážka, horúčka, bolesť hlavy).

Na dlhodobú liečbu pacientov sa môžu použiť očné implantáty s ganciklovirom. Intraokulárne injekcie do sklovca sú užitočné, keď sú iné terapeutické opatrenia neúčinné alebo keď sú kontraindikované (zúfalá terapia). Takáto liečba cytomegalovírusovej infekcie zahŕňa injekcie gancikloviru alebo foskarnetu. Medzi potenciálne vedľajšie účinky takejto liečby môže patriť retinotoxicita, krvácanie do sklovca, endoftalmitída, odlúčenie sietnice, papiloma optického nervu a tvorba katarakty. Sidovir môže viesť k rozvoju iritídy alebo očnej hypotónie. Ale aj pri takejto terapii pacienti potrebujú systémové užívanie antivírusových liekov, aby sa zabránilo poškodeniu druhého oka alebo extraokulárnych tkanív. Okrem toho zvýšenie hladiny CD4+ lymfocytov na úroveň viac ako 200 buniek/μl v kombinácii so systémovými antiretrovírusovými liekmi umožňuje obmedziť používanie očných implantátov.

Lieky proti CMV sa používajú na liečbu závažnejších stavov ako je retinitída, ale ich účinnosť je oveľa nižšia ako pri liečbe retinitídy. Ganciklovir v kombinácii s imunoglobulínom sa používa na liečbu cytomegalovírusovej pneumónie u pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene.

Prevencia cytomegalovírusovej infekcie je nevyhnutná pre príjemcov solídnych orgánov a hematopoetických buniek. Používajú sa rovnaké antivírusové lieky.

Aká je prognóza cytomegalovírusovej infekcie?

Cytomegalovírusová infekcia má priaznivú prognózu, ak sa diagnóza cytomegalovírusovej pneumónie, ezofagitídy, kolitídy, retinitídy, polyneuropatie stanoví včas a včas sa začne s etiotropnou liečbou. Neskorá detekcia cytomegalovírusovej patológie sietnice a rozvoj jej rozsiahleho poškodenia vedie k pretrvávajúcej strate zraku alebo k jeho úplnej strate. Poškodenie pľúc, čriev, nadobličiek, mozgu a miechy cytomegalovírusom môže spôsobiť postihnutie pacientov alebo viesť k smrti.