Dehydratácia u detí a včasná toxikóza s exikózou

Toxikóza s exikózou v ranom detstve (črevná toxikóza) je syndrómový komplex charakterizovaný dehydratáciou, poškodením CNS a hemodynamickými poruchami. Toxikóza s exikózou (TE) je najčastejším typom toxikózy. Dehydratácia u dieťaťa sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku a pri rôznych ochoreniach, ale častejšie a závažnejšie sa vyskytuje u dojčiat, najmä malých detí.

Podľa niektorých údajov sa viac ako polovica všetkých prípadov TE vyskytuje v prvom roku života. V prvých hodinách ochorenia závisí závažnosť stavu od prítomnosti toxikózy a jej závažnosti, a nie od nozologickej formy ochorenia.

[ 1 ]

Čo spôsobuje dehydratáciu u dieťaťa?

Rýchly rozvoj dehydratácie u dieťaťa „najmä v ranom veku“ je uľahčený zvláštnosťami metabolizmu vody a soli rastúceho organizmu. Dieťa má v tele vyššie percento vody ako dospelý, ale objem H2O je výrazne menší, takže jej strata je citeľnejšia. Napríklad u dospelého človeka musí byť frekvencia vracania aspoň 10-20-krát, aby sa objavili príznaky ochorenia, a u dieťaťa - iba 3-5-krát.

Rezervy H2O u dieťaťa sú reprezentované najmä extracelulárnou tekutinou, ktorá zahŕňa intravaskulárnu tekutinu, najkonštantnejšiu hodnotu určujúcu objem cirkulujúcej krvi (OBK), a intersticiálnu tekutinu, čo je labilnejší ukazovateľ. Dieťa má vyššiu úroveň potenia, čo je spôsobené vysokou frekvenciou dýchania a väčším povrchom pľúc na kilogram telesnej hmotnosti (v porovnaní s dospelým). Okrem toho má dieťa väčšiu stratu H2O cez gastrointestinálny trakt, čo je spojené s vyššou frekvenciou defekácie, a cez obličky (relatívne nízka koncentračná kapacita obličiek vedie k nadmernej strate vody a solí).

Dehydratácia u dieťaťa sa vyvíja pri významných stratách vody a elektrolytov, ku ktorým dochádza najmä pri vracaní a hnačke. Môže sa však vyskytnúť aj pri zvýšení „nepostrehnuteľných“ strát (strata vlhkosti cez dýchacie cesty pri silnej dýchavičnosti, cez kožu pri hypertermii atď.).

Najčastejšie sa toxikóza s exikózou vyvíja na pozadí infekčných ochorení, predovšetkým črevných infekcií spôsobených baktériami, vírusmi a prvokmi. Dehydratácia u detí sa môže vyvinúť pri pneumónii (v dôsledku respiračného zlyhania) a meningitíde (v dôsledku nekontrolovateľného vracania). Pre rozvoj TE nie je etiológia základného ochorenia rozhodujúca.

Dehydratácia u dieťaťa môže byť tiež spôsobená otravou, obštrukciou gastrointestinálneho traktu (vrátane vrodenej anomálie, ako je vrodená pylorická stenóza) alebo závažnými metabolickými poruchami (adrenogenitálny syndróm, diabetes mellitus).

Dehydratácia u dieťaťa môže mať aj iatrogénny charakter: pri nadmernom predpisovaní diuretík, hypertonických roztokov a proteínových prípravkov (vo forme infúzií) a pri použití koncentrovaných dojčenských mliek.

Okrem toho je potrebné zdôrazniť, že najčastejšou príčinou vzniku syndrómu dehydratácie je črevná infekcia.

Patogenéza

Uvoľňovanie vody z ciev vedie k podráždeniu baroreceptorov a mobilizácii H2O z intersticiálneho priestoru a následne z buniek. Strata tekutiny zvyšuje viskozitu krvi a znižuje prietok krvi. Za týchto podmienok telo reaguje zvýšením tonusu sympatického nervového systému a uvoľňovaním hormónov: adrenalínu, noradrenalínu a acetylcholínu. Dochádza k spazmu prekapilárnych arteriol so súčasným arteriovenóznym posunom v tkanivách. Tento proces má kompenzačný charakter a vedie k centralizácii krvného obehu.

Centralizácia krvného obehu je zase zameraná na udržanie dostatočného prekrvenia životne dôležitých orgánov, predovšetkým mozgu a srdca. V tomto prípade trpia periférne orgány a tkanivá. Prietok krvi v obličkách, nadobličkách, svaloch, brušných orgánoch a koži sa tak výrazne znižuje, ako je potrebné pre ich normálne fungovanie. V dôsledku toho sa na periférii objavuje a zintenzívňuje hypoxia, rozvíja sa acidóza, zvyšuje sa vaskulárna permeabilita, narúšajú sa detoxikačné procesy a zvyšuje sa energetický deficit. Na pozadí narastajúcej adrenálnej hypoxie sa zvyšuje uvoľňovanie katecholamínov, čo zvyčajne vedie k spazmu prekapilárnych arteriol a centralizácii krvného obehu, a za podmienok acidózy sa vyvíja paradoxná reakcia: arterioly sa rozširujú (spazmus je nahradený parézou prekapilár s pretrvávajúcim spazmom postkapilár). Dochádza k decentralizácii krvného obehu a patologickému ukladaniu („sekvestrácii“) krvi. Významná časť krvi sa oddeľuje od hlavného krvného obehu, čo vedie k prudkému narušeniu prekrvenia životne dôležitých orgánov. Za týchto podmienok sa u dojčaťa vyvíja ischémia myokardu a srdcové zlyhanie; V pečeni sú narušené všetky typy metabolizmu (glykolýza a glykogenéza, transaminácia atď.). V dôsledku venóznej kongescie sa znižuje objem pľúcnej ventilácie, narúšajú sa procesy difúzie kyslíka a oxidu uhličitého; znižuje sa renálna filtrácia. Všetky tieto procesy môžu viesť k hypovolemickému šoku (šok v dôsledku straty H2O).

TE syndróm je charakterizovaný dyshydriou - extracelulárnou dehydratáciou kombinovanou s opuchom mozgových buniek.

Príznaky dehydratácie u dieťaťa

Klinické príznaky dehydratácie u dieťaťa sa vyvíjajú v dôsledku patologickej straty vody (vracanie, hnačka, dlhotrvajúca hypertermia, polyúria, zvýšené potenie atď.) a sú charakterizované poruchami nervového systému a klinickými príznakmi.

Do popredia sa dostávajú zmeny v nervovom systéme: dieťa sa stáva nepokojným, rozmarným a prejavuje zvýšenú dráždivosť (stupeň I). Okrem toho sa pozoruje smäd a niekedy aj zvýšená chuť do jedla (dieťa sa snaží kompenzovať stratu tekutín). Klinické príznaky dehydratácie u dieťaťa sú mierne: mierny pokles turgoru tkanív, mierna suchosť kože a slizníc, mierne poklesnutá veľká fontanela. Môže sa vyskytnúť mierna tachykardia, krvný tlak je zvyčajne v rámci vekovej normy. Pozoruje sa mierne zahusťovanie krvi (hematokrit je na hornej hranici normy alebo ju mierne prekračuje). Pri štúdiu acidobázickej rovnováhy krvi (ABB) sa zisťuje kompenzovaná metabolická acidóza (pH v rámci fyziologických limitov). Tieto zmeny sú charakteristické pre počiatočné štádium dehydratácie, zodpovedajúce TE I. stupňa.

Ak straty vody a elektrolytov s vracaním a/alebo hnačkou pokračujú a deficit telesnej hmotnosti presiahne 5 % (stupeň II), úzkosť dieťaťa sa nahrádza letargiou a inhibíciou a klinické príznaky dehydratácie u dieťaťa sa stávajú výraznejšími. Odmieta piť (pretože to zvyšuje vracanie), dochádza k suchosti kože a slizníc, prudko klesá turgor tkanív (ak kožu prehnete, pomaly sa narovná), črty tváre sa zaostrujú (brada je jasne definovaná, oči sú „vpadnuté“), veľká fontanela sa prepadá. Okrem toho sa zrýchľuje pulz a zvyšuje sa frekvencia dýchania, krvný tlak je vo väčšine prípadov znížený, srdcové ozvy sú tlmené, vyvíja sa oligúria. Hladina hematokritu výrazne prekračuje normu (o 10 – 20 %), obsah erytrocytov a hemoglobínu v periférnej krvi sa zvyšuje najmenej o 10 %, vyvíja sa subkompenzovaná metabolická acidóza (pH 7,34 – 7,25).

Najzávažnejšie klinické príznaky dehydratácie u dieťaťa, ako aj nepriaznivý výsledok TE, sa pozorujú v III. štádiu, keď deficit vody presiahne 10 %. Útlm centrálneho nervového systému pokračuje v dôsledku edému a opuchu mozgových buniek: dieťa je ľahostajné k prostrediu, adynamicné a môžu sa vyvinúť záchvaty. Príznaky dehydratácie u dieťaťa sú výrazné: koža je suchá, bledá s výraznou cyanózou v dôsledku venóznej kongescie; niekedy sa zistí skleréma (koža so sklerémou je studená, voskovitá, pastovitá), turgor tkaniva je výrazne znížený, kožný záhyb sa takmer nenarovná; jazyk je pokrytý bielym povlakom a viskóznym, lepkavým hlienom. Okrem toho sú charakteristické tlmené srdcové ozvy, často sa vyvíja bradykardia. V pľúcach sú počuť vlhké (kongestívne) chrapoty, dýchací rytmus je narušený (od tachypnoe po Cheyne-Stokesov a Kussmaulův rytmus). Črevná peristaltika je znížená až po parézu v dôsledku závažných elektrolytových porúch. Vyvíja sa atónia a paréza močového mechúra, anúria. Telesná teplota je zvyčajne znížená, systolický krvný tlak je výrazne nižší ako veková norma. Prognosticky nepriaznivé znaky: suchá rohovka (žiadne slzy a očné viečka sa nezatvárajú), mäkké očné buľvy. Hodnoty hematokritu a hemoglobínu sa výrazne odchyľujú od normy. Pozoruje sa dekompenzovaná metabolická acidóza (pH < 7,25).

Vo väčšine prípadov možno dehydratáciu u dieťaťa určiť klinickými príznakmi. V tomto prípade sa berie do úvahy povaha vývoja ochorenia (či začína akútne alebo postupne), prevládajúci mechanizmus straty vody (vracanie alebo hnačka), frekvencia dýchania a závažnosť teplotnej reakcie.

Charakteristiky klinických príznakov dehydratácie u dieťaťa

Kritériá	Izotonický	Hypotonický	Hypertenzívna
Povaha nástupu ochorenia	Môže to byť pikantné	Postupné	Pikantné
Prevládajúci mechanizmus straty tekutín	Mierne vracanie a hnačka alebo silná hnačka a zvýšené potenie	Pretrvávajúce vracanie, masívna hnačka	Hnačka, zvýšené potenie, hypertermia, vracanie
Chudnutie	Mierne (približne 5 %)	Viac ako 10 %	Menej ako 10 %
Smäd	Mierne	Nevyjadrené	Vyjadrené
Teplota	Subfebrilný	Normálne alebo subnormálne	Vysoký
Koža	Suchý	Relatívne vlhké a studené s „mramorovaným vzorom“, akrocyanóza	Suché a teplé, hyperemické
Sliznice	Suchý	Môže byť pokrytý lepkavým hlienom	Veľmi suchý jazyk (jazyk sa lepí na podnebie)
Krvný tlak	Normálne alebo znížené	Nízka	Normálne alebo zvýšené
Diuréza	Oligúria	Oligúria, anúria	Zostáva dlho normálny, potom - oligúria
Tráviaci trakt	-	Črevná paréza	-
Očné príznaky	Nevyjadrené	Očné buľvy sú vpadnuté a mäkké.	Očné buľvy sú zmenšené, mäkké, plačú bez sĺz
Stav veľkej fontanely	Mierne klesajúci	Dopadá to	Nepotopí sa
Kŕče	Nie typické	Tonikum (bez meningeálnych príznakov)	Klonicko-tonická (tuhosť okcipitálnych svalov)
Celková koncentrácia bielkovín	Zvýšené	Znížené	Zvýšené
Hematokrit	Zvýšené	Výrazne sa zvýšil	Mierne zvýšené
Koncentrácia sodíka	Norma	Znížené	Zvýšené
Koncentrácia draslíka	Norma	Znížené	Zvýšené
Osmolarita	Norma	Znížené	Zvýšené
Správanie	Letargia	Letargia, inhibícia, adynamika	Významné obavy

Izotonická dehydratácia u detí sa pozoruje častejšie a považuje sa za najmiernejší typ exsikózy, pri ktorej sa stráca ekvivalentné množstvo vody a solí, dochádza k miernym metabolickým poruchám. Boli však opísané prípady závažného priebehu tohto typu patológie s poruchami vedomia a inými závažnými poruchami.

Vonkajšie príznaky dehydratácie u dieťaťa sú výrazné pri hypertonickom variante a mierne pri hypotonickom variante, a to aj napriek tomu, že úbytok hmotnosti pri hypotonickom type TE je najväčší. Treba tiež poznamenať, že u pacientov s hypertonickou dehydratáciou existuje rozdiel medzi výraznou suchosťou kože a slizníc a stavom veľkej fontanely. V závažných prípadoch môže zvýšenie osmotickej koncentrácie mozgovomiechového moku viesť k vzniku kŕčov a kómy.

Pri akútnej strate vody (pri ktorej je dôležitý nielen objem stratenej vody, ale aj rýchlosť TE) za podmienok rýchlo sa zvyšujúceho obehového zlyhania sa vyvíja hypovolemický šok. Tento typ šoku sa častejšie pozoruje u pacientov s hypotonickou a izotonickou TE a oveľa menej často pri hypertonickej TE. Hlavnými príznakmi hypotonického šoku sú: znížený krvný tlak, hypotermia, tachykardia a cyanóza. Ak sa neposkytne včasná pomoc, pacient zomrie.

Okrem vody a sodných iónov strácajú dojčatá pri vracaní a hnačke aj dôležité draslíkové a vápenaté ióny.

Hypokaliémia sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočného príjmu draslíka s jedlom, v dôsledku toxikózy s exsikózou s nekontrolovateľným vracaním, hnačkou, pri užívaní diuretík, ako aj z iných dôvodov (dlhodobé užívanie glukokortikoidov, predávkovanie srdcovými glykozidmi atď.). Príznaky hypokaliémie:

• Útlm CNS;
• svalová hypotónia;
• hyporeflexia;
• paréza a paralýza (môže sa vyvinúť v závažných prípadoch);
• ťažkosti s dýchaním;
• tachykardia;
• črevná paréza;
• zhoršená koncentračná funkcia obličiek.

Ak koncentrácia draslíka kriticky klesne, môže dôjsť k zástave srdca (v systolickej fáze).

Hyperkaliémia sa pozoruje pri rýchlo sa rozvíjajúcej hypertenznej dehydratácii, oligúrii a anúrii, acidóze, predávkovaní draslíkovými prípravkami atď. Príznaky hyperkaliémie:

• zvýšená excitabilita, možný rozvoj kŕčov;
• Brad a kardia;
• zvýšená črevná peristaltika.

Hyperkaliémia môže tiež spôsobiť zástavu srdca (v diastolickej fáze).

Hypokalcémia sa vyvíja u dojčiat s významnou stratou tekutín, ako aj s krivicou, hypofunkciou prištítnych teliesok, zlyhaním obličiek atď. Prejavy hypokalcémie:

• kŕčová pohotovosť, kŕče;
• bradykardia;
• črevná paréza;
• zlyhanie obličiek (zhoršená funkcia obličiek vylučujúca dusík).

Hyperkalcémia pri toxikóze s exsikózou je extrémne zriedkavá.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia toxikózy s exikózou. Existujú však 3 stupne (podľa závažnosti klinických prejavov) a 3 typy (podľa pomeru vody a solí v tele).

Závažnosť dehydratácie u dieťaťa je určená deficitom telesnej hmotnosti (ako percento z jeho pôvodnej hodnoty), ktorý sa vyvíja v dôsledku straty tekutín.

1. I (mierna, kompenzovaná) sa vyvíja pri deficite telesnej hmotnosti 3 až 5 %. Prejavy dehydratácie u dieťaťa sú mierne a reverzibilné. Hemodynamické poruchy nie sú prítomné alebo sú tiež mierne.
2. II (mierny, subkompenzovaný) - deficit telesnej hmotnosti je od 5 do 10 %. Pozorujú sa mierne prejavy exsikózy. Hemodynamické poruchy sú kompenzované.
3. III (ťažký, dekompenzovaný) - deficit telesnej hmotnosti presahuje 10 %. V prípade akútnej straty vody a v dôsledku toho deficitu telesnej hmotnosti viac ako 15 % nastáva fatálny výsledok. Na tejto úrovni sa prejavujú klinické príznaky a hemodynamická dekompenzácia. Pacienti potrebujú neodkladnú lekársku starostlivosť na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a resuscitácie.

Je dôležité si uvedomiť, že vyššie uvedené percentá deficitu telesnej hmotnosti v rôznych stupňoch sa používajú iba pre malé deti (do 5 rokov) a po 5 rokoch sa tieto ukazovatele menia smerom k poklesu.

Straty vody pri rôznych stupňoch dehydratácie u dojčiat, % telesnej hmotnosti

Vek	Stupne dehydratácie
	Ja	Druhý	III.
Až 5 rokov	3-5	5-10	>10
Viac ako 5 rokov	<3	3-5	>6

Typy dehydratácie u detí

Zobraziť	Koncentrácia Naa+ v sére
Izotonický (izoosmolárny, zmiešaný, extracelulárny)	V rámci normálnych limitov
Hypotonický (hypoosmolárny, s nedostatkom soli, extracelulárny)	Pod normálom
Hypertonický (hyperosmolárny, s nedostatkom vody, intracelulárny)	Nad normál

Koncentrácie elektrolytov v sére sú normálne

Elektrolyty	Koncentrácia, mmol/l
Sodík	130 – 156
Draslík	3,4 – 5,3
Celkový vápnik	2,3 – 2,75
Ionizovaný vápnik	1,05 – 1,3
Fosfor	1,0 – 2,0
Horčík	0,7 – 1,2
Chlór	96 – 109

Izotonická dehydratácia u dieťaťa sa vyvíja s relatívne rovnakými stratami vody a elektrolytov. Koncentrácia sodíka v krvnej plazme je u tohto typu v normálnom rozmedzí.

Hypotonický stav nastáva, keď sa strácajú najmä elektrolyty. Pri tomto type dehydratácie sa znižuje osmolarita plazmy (Na+ je pod normálnou hodnotou) a voda sa presúva z cievneho riečiska do buniek.

Hypertenzia sa vyznačuje relatívne väčšou stratou vody, ktorá prevyšuje stratu elektrolytov. Celkové straty spravidla nepresahujú 10 %, avšak v dôsledku zvýšenia osmotickej koncentrácie plazmy (Na nad normálnu hodnotu) bunky strácajú vodu a dochádza k intracelulárnej strate vody.

Treba poznamenať, že niektorí autori rozlišujú 3 obdobia TE: prodromálne, vrcholové obdobie a obdobie spätného vývoja. Iní autori okrem stupňov a typov dehydratácie navrhujú rozlišovať aj 2 varianty - s hypovolemickým šokom alebo bez neho.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnóza dehydratácie u dieťaťa

Diagnóza toxikózy s exikózou sa stanovuje na základe klinických príznakov dehydratácie u dieťaťa: smäd, suchá koža a sliznice (ústna sliznica a spojivka), prepadnutá veľká fontanela a očné buľvy, znížený turgor a elasticita podkožného tkaniva, znížená diuréza, zmeny v centrálnom nervovom systéme (úzkosť alebo letargia, ospalosť, kŕče), znížený krvný tlak, hemodynamické poruchy (bledosť a cyanóza kože, studené končatiny), akútny úbytok hmotnosti počas niekoľkých hodín alebo dní.

Stupeň a typ dehydratácie u dieťaťa, závažnosť elektrolytových porúch pomáhajú objasniť laboratórne testy (treba poznamenať, že nie je vždy známe, o koľko sa znížila telesná hmotnosť). Stanovujú sa nasledujúce laboratórne ukazovatele:

• hematokrit a koncentrácia hemoglobínu (kompletný krvný obraz);
• koncentrácia celkových bielkovín a elektrolytov - sodík, draslík, vápnik (biochemický krvný test);
• Test kyslosti krvi.

V štádiu I je hodnota hematokritu najčastejšie na hornej hranici normy a je 0,35-0,42, v štádiu II - 0,45-0,50 a v štádiu III môže prekročiť 0,55 (ak sa však u dieťaťa s anémiou vyvinie dehydratácia, hodnota hematokritu bude výrazne nižšia).

Okrem toho, so zvyšujúcou sa hodnotou TE sa zvyšuje koncentrácia hemoglobínu a bielkovín.

Vo väčšine prípadov je TE sprevádzaná metabolickou acidózou, ktorej závažnosť sa hodnotí pomocou parametrov acidobázickej rovnováhy (ABS) krvi: pH, ktoré je normálne 7,35 – 7,45 (u novorodencov posun na kyslú stranu až do 7,25); nadbytok/nedostatok báz BE ±3 mmol/l (u novorodencov a dojčiat do +5 mmol/l); HCO3 – 20 – 25 mmol/l; celková koncentrácia tlmivých báz 40 – 60 mmol/l.

Ak nie je možné odobrať vzorku krvi (z technických dôvodov) na biochemické vyšetrenie, poruchy elektrolytov (a ich závažnosť) možno posúdiť na základe zmien EKG.

Pri hypokaliémii sa na EKG objavujú nasledujúce príznaky:

• Depresia segmentu ST pod základnú líniu;
• sploštená, negatívna alebo bifázická vlna T;
• zvýšenie amplitúdy P vlny;
• predĺženie trvania QT intervalu.

Hyperkaliémia je sprevádzaná nasledujúcimi zmenami:

• vysoká špicatá vlna T;
• skrátenie QT intervalu;
• predĺženie PQ intervalu.

Hypokalcémia sa vyznačuje:

• predĺženie QT intervalu;
• zníženie amplitúdy T vlny;
• skrátenie PQ intervalu.

Hyperkalcémia je zriedkavá. Pri nadbytku vápnika sa pozoruje nasledovné:

• skrátenie QT intervalu;
• zmena amplitúdy vlny T;
• zvýšenie PQ intervalu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba dehydratácie u detí

Pre úspešnú liečbu dehydratácie u dieťaťa je dôležité začať s etiotropnou terapiou včas. Keďže jednou z hlavných príčin toxikózy s exikózou sú črevné infekcie, pri závažných bakteriálnych formách ochorenia sú indikované antibiotiká s aktivitou proti gramnegatívnej mikroflóre. Vo väčšine prípadov sa v dávkach súvisiacich s vekom používajú aminoglykozidy (gentamicín, amikacín), chránené penicilíny (amoxicilín + kyselina klavulanová) a cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón, cefotaxím), cesta podania je parenterálna. V stredne ťažkých a miernych prípadoch ochorenia by sa mala uprednostniť liečba takými liekmi, ako sú probiotiká (bifidobaktérie bifidum), nitrofuránové lieky (furazolidón), špecifické bakteriofágy (salmonella, coliproteus atď.).

Ďalšou dôležitou súčasťou liečby toxikózy s exikózou je odstránenie hnačky a vracania. Deťom sa vykonáva výplach žalúdka (do 1 roka sa používa Ringerov roztok v dávke 100 ml na 1 mesiac života a od 1 roka do 3 rokov 1,5-2 litre), predpisuje sa diéta nalačno. Zloženie a množstvo jedla, ako aj frekvencia jeho príjmu závisia od veku a závažnosti stavu dieťaťa. Všeobecným pravidlom pre malé deti je „omladenie“ stravy, keď sa z jedálnička dojčaťa vylučujú doplnkové potraviny, používa sa materské mlieko, tekuté fermentované mliečne výrobky („Agusha 1“, „Agusha 2“, detský kefír atď.) a adaptované zmesi fermentovaného mlieka („NAN“, „Nutrilon“ atď.). Zvyšovanie objemu jedla a rozširovanie stravy sa vykonáva postupne, ako sa stav dieťaťa zlepšuje a príznaky miznú. Okrem toho sa na normalizáciu peristaltiky používa metoklopramid (cerucal*) a ďalšie.

Základom liečby dehydratácie u dieťaťa je rehydratácia, ktorej hlavným cieľom je obnoviť normálne množstvo a zloženie telesných tekutín. Pre správne vykonanie rehydratácie je potrebné určiť objem vody, jej zloženie a spôsob podávania. V pediatrii sa používajú najmä dva spôsoby podávania tekutín - perorálne a parenterálne.

Metóda rehydratácie, pri ktorej sa lieky (roztoky elektrolytov) podávajú perorálne, sa zvyčajne používa u dojčiat s exsikózou I. stupňa a v niektorých prípadoch aj s II. stupňom. Uprednostňuje sa podávanie tekutín perorálne, pretože táto metóda je pre pacienta prakticky bezpečná a môže sa vykonávať ambulantne (účinnosť bude do značnej miery závisieť od toho, ako skoro sa začne s rehydratačnou terapiou). Existujú špeciálne rehydratačné roztoky na perorálne podanie (regidron, glukozolan atď.). Na liečbu akútnej hnačky sa odporúčajú roztoky (na perorálne podanie) so zníženou osmolaritou, pretože zníženie osmolarity roztokov vedie k zníženiu objemu stolice a frekvencie vracania; okrem toho je menej častá potreba prejsť na infúznu terapiu (IT).

V pediatrickej praxi sa na orálnu rehydratáciu používa aj „mrkvovo-ryžový vývar ORS 200“ od spoločnosti Hipp, ktorý je založený na vylepšenom roztoku elektrolytov s optimálnou osmolaritou.

Zloženie štandardných rehydratačných roztokov s normálnou (regidron, glukózosolan) a zníženou osmolaritou (gastrolit)

Komponenty riešení	Regidron	Glukosolán	Gastrolit
Sodík	3,5 (chlorid) + 2,9 (citrát)	3,5 (chlorid) + 2,5 (hydrogénuhličitan)	1,75 (chlorid) + 2,5 (hydrogénuhličitan)
Chlorid draselný	2,5	1,5	1,5
Glukóza	10	20	14,5

Dieťaťu sa môže podať aj 5% roztok glukózy, odvar zo sušeného ovocia, čaj, minerálna a prevarená voda (dieťa často uprednostňuje jeden alebo druhý nápoj, čo je určené typom dehydratácie). Použitie štandardného roztoku na rehydratáciu (na perorálne podanie) sa musí kombinovať s podávaním roztokov bez obsahu soli; pri použití roztokov so zníženou osmolaritou to nie je potrebné. Tekutina by mala mať izbovú teplotu (aby sa nevyvolalo zvracanie), mala by sa podávať frakčne (z lyžičky alebo pipety každých 5-10 minút).

Indikáciou pre infúznu terapiu je ťažký stupeň TE s výraznými elektrolytovými a metabolickými poruchami. Na jej vykonávanie sa používajú koloidné a kryštaloidné roztoky. Účinok koloidných krvných náhrad je založený na zvýšení koloidno-osmotického tlaku intravaskulárnej tekutiny a v dôsledku toho na retencii časti vody v cievnom riečisku. Najčastejšie sa používa albumín s koncentráciou 5 a 10 % a reopolyglucín*. Jednorazová dávka 5 % albumínu a reopolyglucínu zvyčajne nepresahuje 10 mg/kg (maximálna denná dávka 20 mg/kg), pre 10 % roztok albumínu - 5 mg/kg a 10 mg/kg. Vo väčšine prípadov sú však tieto objemy nedostatočné, preto sa zostávajúci objem tekutiny dopĺňa 5 alebo 10 % roztokmi glukózy a fyziologickými roztokmi (Ringerov roztok*, Trisol* atď.). Rehydratačná terapia sa preto vykonáva pomocou niekoľkých roztokov a v rôznych kvantitatívnych pomeroch. Výber východiskového roztoku a pomer počtu roztokov závisí od typu dehydratácie a závažnosti stavu.

V prípade hypertonickej dehydratácie u dieťaťa a uspokojivej hemodynamiky by sa mala liečba začať 5% roztokom glukózy, ktorý okamžite, prakticky bez zotrvania v cievnom riečisku, vstúpi do intersticiálneho priestoru a potom do buniek (čo je potrebné pre tento typ exsikózy). Použitie koloidov ako východiskového roztoku pre tento typ TE je kontraindikované kvôli riziku zvýšenej intracelulárnej dehydratácie na pozadí zvýšeného onkotického tlaku.

Výber roztokov na rehydratačnú terapiu: pomer objemov roztoku glukózy a roztoku obsahujúceho sodík (koloidného alebo kryštaloidného) pre dojčatá rôzneho veku

Typ dehydratácie u dieťaťa a východiskový roztok	Novorodenci	1-6 mesiacov	Viac ako 6 mesiacov
Izotonický (10 % roztok glukózy)	3:1	2:1	1:1
Hypertonický (5 % roztok glukózy)	4:1	4:1	3:1
Hypotonický (5 % roztok albumínu)	3:1	2:1	1:1

Pri izotonickej dehydratácii sa ako východiskový roztok používa aj roztok glukózy, ale vo vyššej koncentrácii (10 %). V tomto prípade hyperosmolarita roztoku umožňuje určitý čas udržiavať BCC, ako aj dopĺňať intracelulárny deficit po tom, čo roztok opustí cievne riečisko.

Pri hypotonickom type s hemodynamickými poruchami sa má liečba začať koloidným alebo kryštaloidným roztokom. Vo väčšine prípadov sa používa 5% roztok albumínu, menej často iné plazmatické náhrady. Použitie reopolyglucínu (hyperonkotického lieku) však môže zvýšiť dehydratáciu v dôsledku prechodu intersticiálnej tekutiny do cievneho riečiska.

Pomer roztokov glukózy k roztokom obsahujúcim sodík závisí od typu TE aj od veku. U novorodencov (kvôli fyziologickej hypernatriémii) a u malých dojčiat (kvôli sklonu k hypernatriémii) sa podáva menej roztokov obsahujúcich sodík. Nadmerné podávanie fyziologických roztokov je nebezpečné z dôvodu rizika vzniku hyperosmolárnych stavov.

Objem tekutín potrebných na rehydratačnú terapiu možno vypočítať niekoľkými spôsobmi. Pri výpočte jedným zo spôsobov sa zohľadňuje: potreba vody (podľa veku), objem deficitu vody (rozdiel telesnej hmotnosti pred ochorením a v čase vyšetrenia) a objem patologických strát.

Fyziologická potreba vody u dojčiat rôzneho veku

Vek	Potreba vody, ml/(kg h2o)
2-4 týždne	130 – 160
3 mesiace	140 – 160
6 mesiacov	130 – 155
9 mesiacov	125 – 145
12 mesiacov	120 – 135
2 roky	115 – 125
4 roky	100 – 110
6 rokov	90 – 100

Objem patologických strát sa vypočíta takto: 10 ml/(kg x deň) na každý stupeň zvýšenia telesnej teploty nad 37 °C, 10-20 ml/(kg x deň) pri prebiehajúcom vracaní a rovnako pri hnačke (v závislosti od závažnosti príznakov). Ďalšou metódou, najpohodlnejšou pre praktické použitie, je výpočet denného objemu tekutín podľa Denisovej tabuľky, ktorá zohľadňuje stupeň dehydratácie dieťaťa a jeho vek. Čím je vek mladší, tým viac tekutín na kilogram telesnej hmotnosti je potrebných pri rovnakom stupni ex a kozy.

Denný objem tekutín na rehydratačnú terapiu v závislosti od veku a stupňa dehydratácie (podľa Denisa), ml/kg

Stupeň dehydratácie	Do 1 roka	1 – 5 rokov	5 – 10 rokov
Ja	130 – 170	100 – 125	75 – 100
Druhý	175 – 200	130 – 170	110
III.	220	175	130

Pomer množstva perorálne podávanej tekutiny k množstvu podávanému parenterálne sa môže zvýšiť alebo znížiť (ak je množstvo perorálne podávanej tekutiny nedostatočné, musí sa parenterálne podávané množstvo zvýšiť; ak sa stav zlepší a množstvo perorálne podávanej tekutiny sa zvýši, parenterálne podávané množstvo sa môže znížiť).

Pri rehydratačnej terapii, ktorá sa musí vykonávať od prvých hodín vzniku toxikózy s exikózou, účinnosť liečby do značnej miery závisí od rýchlosti podávania tekutín pacientovi. Ak pacient nemá žiadne známky hypovolemického šoku, potom sa v prvých 6-8 hodinách objem tekutín doplní na zmiernenie hypovolémie a v nasledujúcich 16-18 hodinách sa vykoná konečné odstránenie toxikózy s exikózou. Od 2. dňa liečby závisí objem tekutín predovšetkým od aktuálnych strát.

Ak je pacientovi diagnostikovaný hypovolemický šok, liečba sa začína koloidnými roztokmi: 5% albumínom alebo reopolyglucínom. Do 1-2 hodín sa koloidné roztoky podávajú v dávke 15-20 ml/kg pod kontrolou arteriálneho tlaku. Po jeho zvýšení sa potom vykonáva infúzna terapia podľa všeobecných zásad.

Okrem dopĺňania stratenej vody je pri TE potrebné upraviť aj elektrolytovú nerovnováhu.

Nedostatok sodíka (mmol) sa určuje podľa vzorca:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Kde: D(Na+) je deficit (mmol); Na+norm. je normálna koncentrácia sodíka (zvyčajne sa za normálnu považuje 140 mmol/l); Na+б. je obsah sodíka v plazme pacienta (mmol/l); BM je telesná hmotnosť (kg); K je koeficient extracelulárnej tekutiny (0,5 pre novorodencov, 0,3 pre dojčatá, 0,2 pre dospelých). (1 ml 10 % roztoku chloridu sodného obsahuje 1,7 mmol sodíka.)

Hyponatrémia často nevyžaduje ďalšie podávanie a možno ju upraviť použitím zmesi glukózy, inzulínu a draslíka, najmä u malých dojčiat.

Denná fyziologická potreba draslíka je 1,5-2,0 mmol/kg (pre telesnú hmotnosť do 15 kg - 2,0 mmol/kg, pre telesnú hmotnosť nad 15 kg - 1,5 mmol/kg), pri vzniku hypokaliémie sa výpočet nedostatku draslíka vykonáva pomocou vzorca:

DK+= (K+norma - K+b) x MT x K,

Kde DK+ je hladina nedostatku draslíka, mmol; K+norm. sa zvyčajne považuje za normálnu hladinu draslíka 5 mmol/l; K+b. je obsah draslíka v plazme pacienta, mmol/l; MT je telesná hmotnosť, kg; K je koeficient extracelulárnej tekutiny. (1 ml 7,5 % roztoku chloridu draselného obsahuje 1 mmol draslíka.)

Na odstránenie nedostatku draslíka v tele sa používajú roztoky chloridu draselného (4, 7, 5 a 10 %). Roztoky chloridu draselného sa riedia v roztoku glukózy na koncentráciu 0,5 % (maximálna povolená koncentrácia chloridu draselného v glukóze je 1 %). Roztoky chloridu draselného sa podávajú iba kvapkovo, rýchlosťou nepresahujúcou 0,4 ml/min. Pri podávaní draslíka je potrebné sledovať diurézu.

Korekcia metabolickej acidózy sa zvyčajne vykonáva počas liečby základného ochorenia (IT s doplnením objemu cirkulujúcej krvi, korekcia elektrolytových porúch). Použitie hydrogénuhličitanu sodného sa odporúča iba vtedy, ak je acidóza výrazná (dekompenzovaná) a ukazovatele acidobázickej rovnováhy dosiahnu kritické hodnoty (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Pri použití v iných prípadoch existuje riziko vzniku alkalózy.

Účinnosť terapie sa hodnotí znížením a elimináciou klinických prejavov dehydratácie, zlepšením celkového stavu dieťaťa, prírastkom hmotnosti najmenej o 1-2% za deň oproti počiatočným údajom, pozitívnou dynamikou laboratórnych parametrov (hematokrit, hladina hemoglobínu, bielkovín a elektrolytov, acidobázická rovnováha krvi).

Aká je prognóza dehydratácie u dieťaťa?

Prognóza závisí od stupňa TE, veku dieťaťa, času kontaktu s lekárom a nozologickej formy ochorenia, proti ktorej sa dehydratácia vyvinula.