Delírium: príčiny a patogenéza

Príčiny deliria

Vysvetlenie príčiny deliria je založené na klinickej interpretácii získaných údajov. Hlavné kategórie porúch, ktoré je potrebné vylúčiť, zahŕňajú infekcie, metabolické a endokrinné poruchy, zranenia, výživové alebo exogénne účinky, novotvary, účinky liekov alebo zneužívanie návykových látok. V DSM-IV sa rozlišujú nasledovné kategórie stavov, ktoré spôsobujú delirium: všeobecné ochorenia, intoxikácia alebo abstinencia, delirium mnohonásobnej etiológie vyplývajúce z niekoľkých príčin. Najčastejšie vývoj delíria závisí od kombinácie mnohých provokačných faktorov. Nie všetky príčiny deliria sú reverzibilné alebo sa stanú známe.

Delirium spôsobené intoxikáciou alebo vysadením psychoaktívnych látok

Intoxický delirium je diagnostikovaný, keď sa vyskytne v dôsledku podávania liečebnej alebo inej chemickej látky. Účelom liečby v tomto prípade je odstrániť túto látku z tela. Látka, ktorá spôsobila delirium, sa dá zistiť z anamnézy, fyzického vyšetrenia alebo laboratórneho vyšetrenia, napríklad z toxikologického skríningu. Význam môže byť oboznámený s najčastejšími syndrómami intoxikácie, pretože to umožní vykonávať laboratórne výskum priamejšie, najmä zahrnúť do študijného programu skríningu ďalších činidiel. Konzultácie je možné získať v miestnom toxikologickom centre, ktoré má databázu o reakciách na najčastejšie používané lieky, chemikálie, rastliny. Po identifikácii podozrivého činidla, ktorý spôsobil delirium, sa môže začať primeraná liečba. Tam vyvinuli spôsoby liečenia predávkovania látky, ako je acetaminofén, aspirín, organické rozpúšťadlá, etylénglykol, opioidy, benzodiazepíny, barbituráty, anticholinergiká. Lekár by mal byť tiež oboznámený s najbežnejšími látkami, ktoré sú zneužívané a schopné spôsobiť delirium. Patria medzi ne kokaín, fencyklídín, heroín, alkohol, oxid dusný, spid, marihuana, extáza. Delirium spôsobené opioidmi môže zastaviť naloxón, antagonista opioidných receptorov. Účinok lieku je často dočasný a môže vyvolať abstinenčný syndróm. Počas deliria alebo intoxikácie majú pacienti, ktorí zneužívajú opiáty, zvýšené riziko kontrahovania HIV prostredníctvom všeobecných ihiel alebo pohlavným stykom.

Intoxikácia benzodiazepínmi môže tiež spôsobiť delirium. Okrem podporných opatrení môže liečba v tomto prípade zahŕňať podávanie antagonistu benzodiazepínového receptora flumenese. Pri liečbe predávkovania benzodiazepínmi, alkoholom alebo opioidmi je dôležité vyhnúť sa vzniku abstinenčného syndrómu, pretože môže byť samo osebe príčinou deliria. Liečba by mala zahŕňať kontrolovanú detoxifikáciu, aby sa zabránilo zvýšeniu deliria alebo dokonca smrti, čo môže byť spojené s vývojom abstinenčných príznakov.

Po abstinencii alkoholom a benzodiazepínom sa látka, ktorá spôsobila delirium, nahradí benzodiazepínom a dávka lieku sa postupne znižuje. Dávka benzodiazepínov sa má upraviť na úroveň, ktorá zabraňuje hyperaktivite autonómneho nervového systému. Okrem toho, pri odvykaní od alkoholu by mal byť pacientovi predpísaný tiamín, kyselina listová, ako aj multivitamíny. Detoxikácia benzodiazepínmi sa často uskutočňuje pomalšie ako detoxikácia alkoholom. Syndróm abstinencie od opioidov sa prejavuje ako symptómy podobné chrípke a môže byť sprevádzaný deliériou. V prípade upustenia od postupného stiahnutia opiátu alebo jeho nahradenia dlhodobo pôsobiacim opiátom, napríklad metadónom. Liečba závislosti od psychoaktívnych látok zahŕňa aj opatrenia protidrogové. Príkladom je program "12 krokov", ktorý používa Spoločnosť anonymných alkoholikov a Spoločnosť anonymných drogovo závislých.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patogenéza deliria

Houlské delirium bolo prvýkrát popísané v lekárskej literatúre pred aspoň 2500 rokmi, patogenéza tohto syndrómu zostáva nejasná, aj keď existuje niekoľko teórií o jeho vzniku.

Neurochemické zmeny

Vzhľadom na to, že sa cholinergný systém zúčastňuje procesov pozornosti, bdelosti, pamäte, spánku s rýchlymi pohybmi očí, môže byť zníženie jeho aktivity faktorom patogenézy deliria. Okrem toho sa ukázalo, že anticholinergiká oslabujú pamäť a koncentráciu pozornosti a sú schopné spôsobiť delirium a pri deliéri sa ich sérová hladina zvyšuje a pri jej rozlíšení klesá. Zavedenie atropínu do laboratórnych zvierat spôsobuje zmeny v správaní a EEG, čo poukazuje na dôležitú úlohu cholinergického systému pri rozvoji deliria. Kognitívne poruchy spôsobené anticholinergikami môžu byť zastavené inhibítormi acetylcholínesterázy - fysostigmínom, donepisylom alebo ENA-713.

Dopaminergický systém môže tiež hrať úlohu v patogenéze deliria. Neuroleptiká blokujú aktivitu dopamínergného systému a znižujú príznaky deliria. Prostriedky, ktoré zvyšujú dopaminergnú aktivitu, ako je levodopa, buproprión a amantadín, môžu spôsobiť delirium ako vedľajší účinok. Hypoxia, ktorá môže tiež spôsobiť delirium, zvyšuje extracelulárnu hladinu dopamínu.

V mozgovomiechovej tekutine je hladina reaktivity podobnej somatostatínu a beta-endorfín u pacientov s deliriom nižšia ako u zdravých jedincov rovnakého veku. Toto zníženie koncentrácie proteínov pretrvávalo na nasledujúci rok. Pretože u týchto pacientov bola diagnostikovaná určitá miera demencie, tento faktor môže spôsobiť zníženie hladiny beta-endorfínu a somatostatínu v cerebrospinálnej tekutine.

Poškodenie neurónov

Zmeny oxidačného metabolizmu môžu viesť k poškodeniu neurónov. V jednej správe boli zmeny v EEG spojené s delíriom regresované u pacientov s hypoxiou na pozadí liečby kyslíkom, u pacientov s hypoglykémiou po podaní glukózy a u pacientov s anémiou po transfúzii krvi. V ďalších štúdiách nebolo uskutočnené priame vyšetrenie procesov oxidačného metabolizmu v deliéri. Hypoxia a hypoxémia znižujú syntézu a uvoľňovanie acetylcholínu, čo môže vysvetliť vzťah medzi zmenou oxidačného metabolizmu a deliria.

Zmeny v glukamickom prenose v mozgu môžu viesť k rozvoju apoptózy a poškodenia neurónov. Nadmerná aktivácia NMDA receptorov spôsobuje bunkovú smrť a fencyklídín je schopný spôsobiť delirium blokovaním týchto receptorov. Ketamín, ktorý tiež blokuje NMDA receptory, ovplyvňuje úroveň vedomia. V budúcnosti sa na liečenie delíria môžu použiť agonisty glutamátových NMDA receptorov.

Škody na hematoencefalickej bariére môžu tiež viesť k poškodeniu neurónov a delirium. Intraventrikulárne podávanie interleukínu-1 experimentálnym zvieratám viedlo k vývoju klinických prejavov a prejavov EEG delíria. Delírium sa často vyskytuje u pacientov, ktorí sú liečení chemoterapiou interleukínom-2, lymfokínom aktivovanými zabíjačskými bunkami alebo interferónom alfa. Je pravdepodobné, že mechanizmus rozvoja deliria je spojený s poškodením endotelu kapilár a hematoencefalickej bariéry.

Štúdium mechanizmov vývoja delíria v hepatickej encefalopatii môže pomôcť objasniť patogenézu tohto stavu. Tieto zahŕňajú akumuláciu nemetabolizovaného amoniaku, produkciu falošných neurotransmiterov, aktiváciu receptorov GABA, zmeny v metabolizme mozgu a aktivitu Na + / K + / ATPázy. Určitú úlohu môže zohrať aj ukladanie mangánu do bazálnych ganglií, nedostatok zinku, zmeny v aktivite enzýmov cyklónu močoviny. Najúčinnejším prístupom k liečbe hepatálnej encefalopatie je zvýšenie metabolizmu amoniaku alebo zníženie jeho produkcie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]