Diagnostická bronchoalveolárna laváž

Myšlienka premytia priedušiek za účelom vyprázdnenia ich obsahu patrí Klinovi a Winternitzovi (1915), ktorí vykonávali BAL pri experimentálnej pneumónii. V klinike bronchoalveolárnu laváž prvýkrát vykonal Yale v roku 1922 ako terapeutickú manipuláciu, a to na liečbu otravy fosgénom s cieľom odstrániť hojné sekréty. Vincente Garcia v roku 1929 použil od 500 ml do 2 litrov tekutiny pri bronchiektázii, pľúcnej gangréne, cudzích telesách v dýchacích cestách. Galmay v roku 1958 použil masívnu laváž pri pooperačnej atelektáze, aspirácii žalúdočného obsahu a prítomnosti krvi v dýchacích cestách. Broom v roku 1960 vykonal bronchiálnu laváž cez endotracheálnu trubicu. Potom sa začali používať dvojlumenové trubice.

V roku 1961 QN Myrvik a kol. použili v experimente výplach dýchacích ciest na získanie alveolárnych makrofágov, čo možno považovať za zrod dôležitej diagnostickej metódy - bronchoalveolárnej laváže. Prvú štúdiu výplachovej tekutiny získanej pomocou rigidného bronchoskopu vykonal RI Keimowitz (1964) na stanovenie imunoglobulínov. TN Finley a kol. (1967) použili balónikový katéter Meter na získanie sekrétov a ich štúdium u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. V roku 1974 HJ Reynolds a HH Newball ako prví získali tekutinu na štúdium počas fibrobronchoskopie vykonanej v lokálnej anestézii.

Bronchoalveolárna laváž je ďalší test na zistenie povahy pľúcneho ochorenia. Bronchoalveolárna laváž je postup, pri ktorom sa bronchoalveolárna oblasť dýchacích ciest premyje izotonickým roztokom chloridu sodného. Je to metóda na získanie buniek a tekutiny z hlbokého vnútra pľúcneho tkaniva. Bronchoalveolárna laváž je nevyhnutná pre základný výskum aj klinické účely.

V posledných rokoch sa výrazne zvýšila frekvencia patologických procesov, ktorých hlavným príznakom je narastajúca dýchavičnosť.

Diagnostická bronchoalveolárna laváž je indikovaná u pacientov s nejasnými alebo difúznymi zmenami pľúc na rentgenovom snímku hrudníka. Difúzne intersticiálne ochorenia pľúc predstavujú pre lekárov najväčšiu výzvu, pretože ich etiológia je často neznáma.

Indikácie pre bronchoalveolárnu laváž sú intersticiálne infiltrácie (sarkoidóza, alergická alveolitída, idiopatická fibróza, histiocytóza X, pneumokonióza, kolagenózy, karcinomatózna lymfangitída) aj alveolárne infiltrácie (pneumónia, alveolárne krvácanie, alveolárna proteinóza, eozinofilná pulmonitída, obliterujúca bronchiolitída).

Nejasné zmeny môžu mať infekčnú, neinfekčnú, malígnu etiológiu. Aj v prípadoch, keď laváž nie je diagnostická, jej výsledky môžu naznačovať diagnózu a potom sa pozornosť lekára zameria na potrebné ďalšie štúdie. Napríklad aj pri normálnej lavážnej tekutine existuje vysoká pravdepodobnosť zistenia rôznych porúch. V budúcnosti sa bronchoalveolárna laváž potenciálne používa na stanovenie stupňa aktivity ochorenia, na určenie prognózy a potrebnej terapie.

Bronchoalveolárna laváž sa každý rok čoraz viac používa pri liečbe rôznych pľúcnych ochorení, ako je cystická fibróza, alveolárna mikrolitiáza, alveolárna proteinóza a lipoidná pneumónia.

Po vyšetrení všetkých priedušiek sa bronchoskop zavedie do segmentálneho alebo subsegmentálneho priedušky. Ak je proces lokalizovaný, premyjú sa zodpovedajúce segmenty; pri difúznych ochoreniach sa tekutina zavádza do priedušiek stredného laloku alebo jazykových segmentov. Celkový počet buniek získaných pri premytí týchto úsekov je vyšší ako pri laváži dolného laloku.

Procedúra sa vykonáva nasledovne. Bronchoskop sa privedie k ústiu subsegmentálneho bronchu. Ako lavážna tekutina sa použije sterilný izotonický roztok chloridu sodného, zohriaty na teplotu 36 – 37 °C. Tekutina sa vkvapká cez krátky katéter zavedený cez bioptický kanál bronchoskopu a ihneď sa odsá do silikonizovanej nádoby. Neodporúča sa používať bežný sklenený pohár, pretože alveolárne makrofágy sa prilepia na jeho steny.

Zvyčajne sa opakovane podáva 20 – 60 ml tekutiny, celkovo 100 – 300 ml. Objem výsledného výplachu je 70 – 80 % objemu podaného fyziologického roztoku. Výsledný bronchoalveolárny výplach sa okamžite odošle do laboratória, kde sa centrifuguje pri 1500 ot./min. počas 10 minút. Zo sedimentu sa pripravia nátery, ktoré sa po vysušení fixujú metylalkoholom alebo Nikiforovovou zmesou a potom sa farbia podľa Romanovského. Pod svetelným mikroskopom s použitím olejovej technológie sa spočíta najmenej 500 – 600 buniek, pričom sa diferencujú alveolárne makrofágy, lymfocyty, neutrofily, eozinofily a ďalšie bunky.

Bronchoalveolárna laváž odobratá z miesta deštrukcie nie je vhodná na štúdium patogenetických mechanizmov ochorenia, pretože obsahuje bunkové zvyšky, veľké množstvo neutrofilov, intracelulárne enzýmy a ďalšie prvky tkanivového rozkladu. Preto je na štúdium bunkového zloženia BAL potrebné odobrať výplach z pľúcnych segmentov susediacich s deštrukciou.

BAS obsahujúce viac ako 5 % bronchiálneho epitelu a/alebo 0,05 x 10 buniek na 1 ml sa neanalyzujú, pretože podľa štúdií W. Eschenbachera a kol. (1992) sú tieto ukazovatele charakteristické pre výplachy získané z priedušiek, a nie z bronchoalveolárneho priestoru.

Bronchoalveolárna laváž je jednoduchý, neinvazívny a dobre tolerovaný test. Existuje iba jedna publikovaná správa o pacientovi, ktorý zomrel na akútny pľúcny edém a septický šok po bronchoalveolárnej laváži. Autori špekulujú, že rýchle zhoršenie stavu tohto pacienta bolo spôsobené masívnym uvoľnením zápalových mediátorov, čo viedlo k pľúcnemu edému a zlyhaniu viacerých orgánov.

Väčšina hlásení o komplikáciách bronchoalveolárnej laváže súvisí s komplikáciami počas bronchoskopie alebo závisí od objemu a teploty injikovanej tekutiny. Medzi komplikácie spojené s BAL patrí kašeľ počas zákroku, prechodná horúčka niekoľko hodín po vyšetrení. Celková miera komplikácií bronchoalveolárnej laváže nepresahuje 3 %, zvyšuje sa na 7 % pri transbronchiálnej biopsii a dosahuje 13 % pri otvorenej biopsii pľúc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]