Diagnostika poškodenia pečene spôsobeného liekmi

Poškodenie pečene vyvolané liekmi je najčastejšie spôsobené antibiotikami, nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID), kardiovaskulárnymi, neuro- a psychotropnými liekmi, teda prakticky všetkými modernými liekmi. Treba vychádzať z toho, že akýkoľvek liek môže spôsobiť poškodenie pečene, a v prípade potreby kontaktovať výrobcov a organizácie zodpovedné za bezpečnosť používaných liekov.

Pri rozhovore s pacientom alebo jeho príbuznými je potrebné zistiť dávku, spôsob a trvanie užívania liekov a ich užívanie v minulosti.

K poškodeniu pečene vyvolanému liekmi zvyčajne dochádza 5 – 90 dní po začatí podávania lieku. Pozitívny účinok vysadenia lieku sa prejaví, keď aktivita transamináz klesne o 50 % do 8 dní po vysadení lieku. Opakované podávanie lieku je neprijateľné. Opakované poškodenie pečene v dôsledku náhodného podania však slúži ako dôkaz hepatotoxicity lieku.

Vylúčené sú ochorenia pečene iných etiológií: hepatitída (A, B, C) a autoimunitné ochorenie pečene, ako aj obštrukcia žlčových ciest.

V zložitých prípadoch môže s diagnostikou pomôcť biopsia pečene. Poškodenie pečene vyvolané liekmi sa vyznačuje stukovatením pečene, granulómami, poškodením žlčovodov, zonálnou nekrózou a nešpecifickými zmenami hepatocytov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zóna 3 nekrózy hepatocytov

Poškodenie pečeňových buniek je zriedkavo spôsobené samotným liekom; zvyčajne je spôsobené toxickým metabolitom. Enzýmy metabolizujúce liečivá aktivujú chemicky stabilnú formu liečiva a premieňajú ho na polárne metabolity. Tieto metabolity, ktoré sú silnými alkylačnými, arylačnými alebo acetylačnými činidlami, sa kovalentne viažu na molekuly pečene nevyhnutné pre funkciu hepatocytov, čo vedie k nekróze. Nasleduje vyčerpanie intracelulárnych detoxikačných látok, najmä glutatiónu. Okrem toho oxidačné reakcie zahŕňajúce cytochróm P450 produkujú metabolity s nepárovým elektrónom, takzvané voľné radikály. Tie sa môžu kovalentne viazať na bielkoviny a nenasýtené mastné kyseliny v bunkových membránach a tým, že spôsobujú lipidovú peroxidáciu (LPO), viesť k ich poškodeniu. V dôsledku nadmernej koncentrácie vápnika v cytozole a potlačenia mitochondriálnej funkcie hepatocyt odumiera. Nekróza je najvýraznejšia v zóne 3, kde sa pozoruje najvyššia koncentrácia enzýmov metabolizujúcich liečivá a tlak kyslíka v sinusoidnej krvi je minimálny. Vyvíja sa tuková pečeň hepatocytov, ale zápalová reakcia je nevýznamná.

Taktika pri poškodení pečene vyvolanom liekmi

	Poznámky
Podozrenie na akýkoľvek liek	Je potrebné kontaktovať výrobcu a organizácie zodpovedné za bezpečnosť používaných liekov.
História drog	Zistite všetky užívané lieky, ich dávkovanie, trvanie a predchádzajúce užívanie
Zastavenie príjmu	Rýchly pokles hladín transamináz
Následná schôdzka	Zvyčajne náhodné požitie; úmyselné požitie je zriedkavé
Vylúčenie iných ochorení pečene	Hepatitída A, B, C a autoimunitné ochorenia; obštrukcia žlčových ciest
Biopsia pečene	Ak je to potrebné; charakteristické sú stukovatenie pečene, granulómy, zonálna hepatitída, poškodenie žlčovodov

Hepatálna nekróza je závislá od dávky. Tento stav sa dá reprodukovať v pokusoch na zvieratách. Postihnuté sú aj iné orgány a poškodenie obličiek je často najvýznamnejšie. V miernych prípadoch sa pozoruje mierna prechodná žltačka. Biochemické vyšetrenie odhalí významné zvýšenie aktivity transamináz. PV sa rýchlo zvyšuje. Svetelná mikroskopia pečene ukazuje jasne ohraničenú nekrózu zóny 3, difúzne tukové zmeny a miernu zápalovú reakciu. Niekedy sa zistí výrazná periportálna fibróza. Typickým príkladom takejto reakcie je intoxikácia paracetamolom.

Závažnosť nekrózy zóny 3 môže byť neúmerná dávke užitého lieku. Mechanizmus nekrózy v takýchto prípadoch nemožno vysvetliť priamym cytotoxickým účinkom lieku; predpokladá sa idiosynkrázia na jeho metabolity. Halotán niekedy spôsobuje zlúčené zonálne alebo masívne nekrózy, ako aj zápalovú reakciu. Produkty zníženého metabolizmu, ktoré vznikajú pri oxidácii aj redukcii lieku, môžu mať vysokú reaktívnu kapacitu. Bez ohľadu na spôsob vzniku sa všetky metabolity môžu viazať na bunkové makromolekuly a spôsobiť peroxidáciu lipidov a inaktiváciu enzýmov, a to tak tých, ktoré sa podieľajú na metabolizme liekov, ako aj tých, ktoré sa na ňom nezúčastňujú.