Diagnostika biliárnych dyskinéz

Diagnóza biliárnej dyskinézy u detí je náročná, je potrebné komplexné vyšetrenie.

Na diagnostiku biliárnej dyskinézy sa používajú nasledujúce metódy.

• Klinické.
• Laboratórium.
• Inštrumentálna skladba:
  • ultrazvuková cholegrafia;
  • rádiokontrastná cholegrafia;
  • dvanástniková intubácia;
  • rádioizotopová analýza vrátane hepatobiliárnej scintigrafie.

Ultrazvukové metódy sú najvýznamnejšie v diagnostike biliárnej dyskinézy u detí. Umožňujú posúdiť tvar, veľkosť žlčníka, trvanie jeho kontrakcie, účinnosť sekrécie žlče a stav Oddiho zvierača pri zavedení stimulantov sekrécie žlče. Počas cholecystografie (ultrazvukovej aj rádiokontrastnej) sa tvar, poloha a vyprázdňovanie žlčníka menia v závislosti od typu dyskinézy.

Pri hypertenznej forme sa zistí dobre kontrastovaný zmenšený močový mechúr, jeho vyprázdňovanie je zrýchlené. Pri hypotonickej forme je žlčník zväčšený, vyprázdňovanie je pomalé aj po opakovanom podávaní stimulantov. Výsledky ultrazvukových a röntgenových vyšetrení potvrdzujú prítomnosť funkčných zmien v žlčových cestách, umožňujú vylúčiť vývojové anomálie, cholelitiázu a zápalový proces. Na posúdenie tonusu a motorickej funkcie žlčových ciest je duodenálna sondáž menej informatívna, pretože zavedenie kovovej olivy do dvanástnika je samo o sebe silným dráždivým faktorom a nemôže odrážať skutočný funkčný stav žlčových ciest. Laboratórne vyšetrenie častí získaného obsahu je však užitočné, najmä ak existuje podozrenie na zápalový proces.

[ 1 ]

Ultrazvukové vyšetrenie

Výhody:

• neinvazívne;
• bezpečnosť;
• vysoká špecificita (99 %);
• nie je potrebná špeciálna príprava subjektu;
• rýchle výsledky.

Indikácie pre štúdiu:

• abdominálny syndróm;
• žltačka;
• hmatateľná masa v hornej časti brucha;
• hepatosplenomegália.

Ultrazvukové príznaky ochorení žlčových ciest

Echografický znak	Interpretácia
Zväčšený žlčník	Hypomotorická dyskinéza, „stagnujúci“ žlčník
Redukcia žlčníka	Zúžený žlčník, hypoplázia
Zhrubnutie stien žlčníka (vrstvenie, zhutnenie)	Akútna cholecystitída, aktívna chronická cholecystitída
Deformácia stien žlčníka	Vrodená anomália, pericholecystitída
Fokálne lézie spojené so stenou žlčníka	Nádor, cholestáza
Mobilné ohniskové formácie žlčníka	Žlčníkové kamene
Fokálne fixované formácie žlčníka s ultrazvukovou stopou	„Narazený“ betón
Dilatácia spoločného žlčovodu	Dyskinéza žlčových ciest, iné ochorenia
Žlčový sediment v dutine žlčníka	„Kongestívny“ žlčník, hypomotorická dyskinéza, empyém žlčníka
Diagnostické testy so sorbitolom, síranom horečnatým, xylitolom a vaječnými žĺtkami na posúdenie motility žlčníka	Intenzívnejšia kontrakcia naznačuje hypermotilitu, slabá kontrakcia hypomotilitu (normálne by sa objem žlčníka mal po 45 minútach znížiť o 50 %).

Röntgenové vyšetrenia

Ide o popredné štúdie v diagnostike ochorení žlčníka a žlčovodov.

V pediatrickej praxi sa široko používajú dve metódy:

1. vylučovacia intravenózna cholecysto- a cholecystocholangiografia;
2. exkrečná orálna cholecysto- a cholecystocholangiografia.

Metódy sú založené na schopnosti pečene vylučovať určité rádiopakné látky zavedené do tela a koncentrovať ich v žlčníku. Rádiopakné látky sa môžu podávať injekčne do žily alebo perorálne. Pri perorálnom podaní sa kontrastná látka vstrebáva v čreve, potom cez systém portálnej žily vstupuje do pečene, hepatocytmi je vylučovaná do žlče a do žlčníka. Pri intravenóznej cholegrafii kontrastná látka priamo vstupuje do krvného obehu, dosahuje pečeňové bunky a vylučuje sa žlčou.

Výhody röntgenových metód

Orálna cholegrafia:

• metóda je fyziologická;
• umožňuje študovať morfológiu a funkcie žlčových ciest (motorické a koncentračné funkcie, rozťažnosť žlčníka).

Intravenózna cholegrafia:

• ľahko sa vykonáva a nevyžaduje si špeciálne školenie;
• skracuje čas diagnostiky;
• poskytuje kontrastnejší obraz žlčových ciest.

Kontraindikácie pre cholegrafiu:

• ochorenia parenchymu pečene; hypertyreóza;
• srdcové chyby vo fáze dekompenzácie;
• zápal obličiek (nefritída);
• precitlivenosť na jód;
• akútna cholangitída; žltačka.

Pri mechanickej žltačke sa používa transhepatálna cholangiografia. Vykoná sa transabdominálna punkcia rozšíreného intrahepatálneho kanálika, pod kontrolou ultrazvuku alebo fluoroskopie sa zavedie vo vode rozpustná kontrastná suspenzia a vykoná sa sériová rádiografia. Metóda sa môže použiť na terapeutické účely na uvoľnenie žlčových ciest.

Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia je najspoľahlivejšou metódou vyšetrenia pankreasu a žlčovodov kombináciou duodenoskopie a röntgenového kontrastného vyšetrenia. Metóda sa môže použiť aj na terapeutické účely na vykonanie sfinkterotómie s extrakciou a spontánnym odchodom kameňov (u detí sa používa zriedkavo).

Počítačová tomografia je vysoko informatívna pokročilá röntgenová metóda, ktorá umožňuje získať veľké množstvo prierezov vyšetrovaného orgánu a vyhodnotiť jeho veľkosť, tvar a štruktúru.

Rádionuklidová cholescintigrafia je diagnostická metóda založená na oslabení scintigrafického obrazu žlčníka v dôsledku absorpcie rádioaktívnej látky pečeňovými bunkami. Kinetika rádiofarmaka (RP) umožňuje riešiť nasledujúce diagnostické úlohy:

• posúdenie anatomického a funkčného stavu pečene a portálneho prietoku krvi;
• posúdenie anatomického a funkčného stavu žlčových ciest;
• posúdenie stavu retikuloendotelového systému pečene.

U detí sa táto metóda používa pri syndróme bolesti brucha a hepatomegálii, keď intravenóznu cholegrafiu nemožno vykonať z dôvodu intolerancie na lieky obsahujúce jód.

Termografia je založená na zaznamenávaní infračerveného žiarenia z povrchu tela pacienta v čiernobielom alebo farebnom obraze pomocou elektrónooptického skenovania. Metóda je neškodná, neinvazívna, nemá žiadne kontraindikácie a je ľahko použiteľná.

Laparoskopická diagnostika sa používa v prípadoch, keď je potrebné získať informácie o stave žlčníka a jeho vaskularizácii, identifikovať výpotok v brušnej dutine, príznaky pericholecystitídy a poškodenie pečeňového parenchýmu.

Cholangiografia magnetickou rezonanciou (MRI cholangiografia) nám umožňuje posúdiť stav žlčníka a žlčovodov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenálna intubácia

Duodenálna sondáž je v posledných rokoch kritizovaná kvôli jej vplyvu na emocionálnu sféru dieťaťa. Mikroskopické, bakteriologické a biochemické vyšetrenie žlče však umožňuje presnejšie určiť povahu zmien v žlčových cestách a posúdiť predispozíciu k cholelitiáze. Pri duodenálnej sondáži je možné posúdiť aj motilitu žlčových ciest. Štúdia sa vykonáva ráno nalačno. Po zavedení sondy si pacient ľahne na ľavý bok a odsáva sa obsah žalúdka. Potom, ako sa sonda zasúva, sa pacient uloží na pravý bok. Sondáž sa vykonáva frakčne.

• Prvá fáza je fáza spoločného žlčovodu. Od okamihu zavedenia sondy až po zavedenie stimulátora (časť A) sa získa časť žlče. Za 10 – 20 minút sa vylúči 15 – 20 ml žltej žlče. Ide o zmes dvanástnikového obsahu a pankreatického sekrétu.
• Druhá fáza je fáza uzavretého Oddiho zvierača. Ide o časové obdobie od okamihu podania choleretického stimulantu až po objavenie sa ďalšej dávky žlče. Ako stimulant sa používa 25-30 ml 33% roztoku síranu horečnatého (0,5-1,0 ml/kg). Trvanie fázy je 3~6 min.
• Tretia fáza je fáza cystického kanálika. Za 3-5 minút sa získa 3-5 ml výtoku.
• Štvrtá fáza je fáza žlčníka. V priebehu 15-25 minút sa zo žlčníka (časť B) uvoľní žlč v množstve 30-50 ml.
• Piata fáza je pečeňová. Žlč sa vylučuje z pečeňových kanálikov (časť C) svetložltej farby.

Výsledky odberu žlče sa následne analyzujú: stanoví sa dynamika sekrécie žlče a rýchlosť prítoku žlče v každej fáze vyšetrenia. Mikroskopickým vyšetrením sa stanoví množstvo kryštálov cholesterolu, bilirubinátu vápenatého, prítomnosť leukocytov, epitelu a parazitov. Porcie žlče sa vysejú na špeciálne médiá. V prípade rastu mikrobiálnej flóry sa určí jej citlivosť na antimikrobiálne liečivá. V porciách žlče B a C sa biochemickým vyšetrením určuje koncentrácia celkového cholesterolu, voľných žlčových kyselín a ich konjugátov, bilirubínu, sialových kyselín, C-reaktívneho proteínu, celkového proteínu, lyzozýmu, lipidov a aktivity enzýmov (laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, kreatínkináza atď.). Zmeny týchto ukazovateľov majú veľký diagnostický význam. Zvýšenie koncentrácie celkového bilirubínu a cholesterolu naznačuje cholestázu; zvýšenie cholesterolu so súčasným poklesom žlčových kyselín naznačuje porušenie koloidnej stability žlče. Pri porušení koncentračnej kapacity žlčníka sa znižuje lipoproteínový komplex žlče. Zvýšenie koncentrácie celkového proteínu v žlči naznačuje zápalový proces v žlčových cestách. Kryštalografická metóda je založená na schopnosti viacerých látok narušiť kryštalizačné centrá za zápalových podmienok s výskytom rozvetvených kryštálov (hodnotenie sa vykonáva v porciách žlče B a C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritmus na určenie povahy porúch motility žlčových ciest

Možnosť 1.

Počas duodenálnej intubácie sa hodnotí:

1. povaha motorických zručností;
2. tón zvierača.

Ak výsledky duodenálneho sondovania neposkytnú jasnú odpoveď o povahe motility, vykoná sa ultrazvuk žlčníka s funkčným testom. •

Možnosť 2.

1. Ultrazvuk, orálna cholecystografia:
2. vyhodnotiť motilitu žlčníka;
3. Stav tonusu zvierača zostáva neznámy.

Ak je stimulácia žlčníka a jeho hypermotilita sprevádzaná výskytom bolesti, ktorú zmierňujú antispazmodiká, možno predpokladať hypertenziu zvieračov.

Môže dôjsť k pomalému vyprázdňovaniu žlčníka:

1. s hypokinézou v kombinácii s normálnym alebo zníženým tonusom zvieračov;
2. s normálnou motilitou alebo hyperkinézou v kombinácii so zvýšeným tonusom zvierača (prejavuje sa bolesťou zmiernenou antispazmodikom).

Zrýchlené vyprázdňovanie žlčníka je možné:

1. s hyperkinézou v kombinácii s normálnym alebo zníženým tonusom zvierača;
2. s hyperkinézou v kombinácii so zvýšeným tonusom zvierača (prejavuje sa bolesťou zmiernenou antispazmodikom).

V prípade dysfunkčných porúch žlčových ciest nie sú žiadne zmeny vo všeobecných a biochemických krvných testoch.

Sekundárne dysfunkcie žlčníka sa pozorujú v nasledujúcich prípadoch:

1. somatostatínóm a liečba somatostatínom;
2. prísna dlhodobá diéta pri ochoreniach žalúdka a dvanástnika (gastritída, peptický vred), ktorá vedie k rozvoju „lenivého“ žlčníka;
3. dystrofia alebo atrofia sliznice dvanástnika (atrofická duodenitída), čo vedie k zníženiu syntézy cholecystokinínu;
4. sedavý životný štýl, obezita, nepravidelné stravovanie, dlhé intervaly medzi jedlami;
5. systémové ochorenia - cukrovka, cirhóza pečene, celiakia, myotónia, dystrofia;
6. zápalové ochorenia žlčníka a kamene v jeho dutine;
7. vysoká koncentrácia estrogénov v krvnom sére (v druhej fáze menštruačného cyklu);
8. pooperačné stavy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]