Diagnostika cholelitiázy

Ochorenie žlčových kameňov je často asymptomatické (latentný priebeh sa pozoruje u 60 – 80 % ľudí so žlčovými kameňmi a u 10 – 20 % ľudí s kameňmi v spoločnom žlčovom vývode) a kamene sa objavia náhodne počas ultrazvuku. Diagnóza ochorenia žlčových kameňov je založená na klinických údajoch (najčastejším variantom u 75 % pacientov je biliárna kolika) a výsledkoch ultrazvuku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Konzultácia s chirurgom je nevyhnutná, ak existujú indikácie na chirurgickú liečbu žlčových kameňov, aby sa rozhodlo o metóde chirurgického zákroku.

Pacienti s podozrením na funkčné poruchy by mali byť odoslaní na konzultáciu k neuropsychiatrovi.

Plán vyšetrenia pri podozrení na žlčové kamene

Dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie (identifikácia typických príznakov žlčovej koliky, príznakov zápalu žlčníka).

Vykonávanie ultrazvuku ako metódy prvej voľby alebo iných štúdií, ktoré umožňujú vizualizáciu žlčových kameňov. Avšak aj keď kamene nie sú detekované dostupnými metódami, pravdepodobnosť ich prítomnosti v spoločnom žlčovom kanáli sa hodnotí ako vysoká za prítomnosti nasledujúcich klinických a laboratórnych príznakov:

• žltačka;
• rozšírenie žlčovodov vrátane intrahepatálnych podľa ultrazvukových údajov;
• zmenené hodnoty pečeňových testov (celkový bilirubín, ALT, AST, gama-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza; alkalická fosfatáza sa zvyšuje pri cholestáze v dôsledku obštrukcie spoločného žlčovodu).

Laboratórne vyšetrenie je potrebné na identifikáciu pretrvávajúcej obštrukcie žlčových ciest alebo vzniku akútnej cholecystitídy.

Jedným z dôležitých diagnostických cieľov by sa malo považovať rozlíšenie medzi nekomplikovaným priebehom cholelitiázy (asymptomatický nosič kameňov, nekomplikovaná žlčová kolika) a pridaním možných komplikácií (akútna cholecystitída, akútna cholangitída atď.), ktoré si vyžadujú agresívnejšiu liečebnú taktiku.

Laboratórna diagnostika žlčových kameňov

Pri nekomplikovanej cholelitiáze nie sú zmeny laboratórnych parametrov typické.

S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy je možný výskyt leukocytózy (11-15x109 ^/ l), zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz, enzýmov cholestázy - alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy (GGT) a hladiny bilirubínu [až do 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Povinné laboratórne testy

Všeobecné klinické štúdie:

• klinický krvný test. Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava nie je charakteristická pre biliárnu koliku. Zvyčajne sa vyskytuje s pridaním akútnej cholecystitídy alebo cholangitídy;
• retikulocyty;
• koprogram;
• všeobecná analýza moču;
• glukóza v krvnej plazme.

Ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol v krvi, lipoproteíny s nízkou hustotou, lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.

Testy pečeňových funkcií (ich zvýšenie je spojené s choledocholitiázou a obštrukciou žlčových ciest):

• ACT;
• ALT;
• γ-glutamyltranspeptidáza;
• protrombínový index;
• alkalická fosfatáza;
• bilirubín: celkový, priamy.

Pankreatické enzýmy: amyláza v krvi, amyláza v moči.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ďalšie laboratórne testy

Testy funkcie pečene:

• sérový albumín;
• elektroforéza sérových proteínov;
• tymolový test;
• sublimátový test.

Markery vírusu hepatitídy:

• HB _s Ag (povrchový antigén vírusu hepatitídy B);
• anti-HB _c (protilátky proti jadrovému antigénu hepatitídy B);
• anti-HCV (protilátky proti vírusu hepatitídy C).

Pankreatické enzýmy:

• krvná lipáza.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Inštrumentálna diagnostika žlčových kameňov

Ak existuje klinicky opodstatnené podozrenie na cholelitiázu, je najprv potrebné ultrazvukové vyšetrenie. Diagnóza cholelitiázy sa potvrdzuje počítačovou tomografiou (CT), magnetickou rezonančnou cholangiopankreatografiou a ERCP.

Povinné inštrumentálne štúdie

Ultrazvuk brušných orgánov je najdostupnejšou metódou s vysokou citlivosťou a špecifickosťou na detekciu žlčových kameňov: pri kameňoch v žlčníku a žlčovom vývode je citlivosť ultrazvuku 89 %, špecifickosť 97 %; pri kameňoch v spoločnom žlčovom vývode je citlivosť menšia ako 50 %, špecifickosť 95 %. Je potrebné cielené vyhľadávanie:

• rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčovodov; kamene v lúmene žlčníka a žlčovodov;
• príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka o viac ako 4 mm a detekcia „dvojitého obrysu“ steny žlčníka.

Röntgenové vyšetrenie oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu žlčových kameňov je menej ako 20 % kvôli ich častej rádiolucencii.

FEGDS: vykonáva sa na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika, na vyšetrenie hlavnej dvanástnikovej papily, ak existuje podozrenie na choledocholitiázu.

[ 17 ], [ 18 ]

Ďalšie inštrumentálne štúdie

Orálna alebo intravenózna cholecystografia. Významným výsledkom štúdie je „odpojený“ žlčník (extrahepatické žlčovody sú kontrastované a močový mechúr nie je určený), čo naznačuje obliteráciu alebo blokádu cystického kanála.

CT brušných orgánov (žlčník, žlčovody, pečeň, pankreas) s kvantitatívnym stanovením Hounsfieldovho koeficientu útlmu žlčových kameňov; metóda umožňuje nepriamo posúdiť zloženie kameňov na základe ich hustoty.

ERCP je vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatálnych žlčovodov pri podozrení na kameň v spoločnom žlčovom vývode alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin mechanickej žltačky.

Dynamická cholescintigrafia umožňuje posúdiť priechodnosť žlčovodov v prípadoch, keď je ERCP ťažké vykonať. U pacientov s cholelitiázou sa zisťuje zníženie rýchlosti vstupu rádiofarmaka do žlčníka a čreva.

Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia umožňuje detekciu kameňov v žlčových cestách, ktoré sú na ultrazvuku neviditeľné. Citlivosť 92 %, špecificita 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Diferenciálna diagnostika cholelitiázy

Biliárnu koliku je potrebné odlíšiť od nasledujúcich stavov:

Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Charakteristická je prítomnosť žlčového sedimentu v žlčníku počas ultrazvukového vyšetrenia.

Funkčné ochorenia žlčníka a žlčovodov: vyšetrenie neodhalí kamene, známky zhoršenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmus zvieračového aparátu podľa priamej manometrie (dysfunkcia Oddiho zvierača). Patológie pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hernia pažerákového otvoru bránice. Charakteristická je bolesť v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami pri FGDS alebo röntgenovom vyšetrení hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Vred žalúdka a dvanástnika. Charakterizovaná bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy vyžarujúcou do chrbta a znižujúcou sa po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. FEGDS je nevyhnutný.

Ochorenia pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná príjmom potravy a často sprevádzaná vracaním. Diagnózu napomáha zistenie zvýšenej aktivity amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typické zmeny vo výsledkoch radiačných diagnostických metód. Treba vziať do úvahy, že cholelitiáza a žlčové kaly môžu viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy.

Ochorenia pečene: charakterizované tupou bolesťou v pravom hypochondriu, vyžarujúcou do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre syndróm bolesti pri žlčovej kolike) a je sprevádzaná zväčšenou a bolestivou pečeňou pri palpácii. Diagnózu napomáha stanovenie pečeňových enzýmov v krvi, markerov akútnej hepatitídy a zobrazovacích vyšetrení.

Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, zápalové lézie (najmä ak je do patologického procesu zapojený pečeňový ohyb hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť často ustupuje po defekácii alebo vypustení plynov. Kolonoskopia alebo irigoskopia pomáhajú rozlíšiť funkčné zmeny od organických.

Ochorenia pľúc a pohrudnice. Charakteristické prejavy zápalu pohrudnice, často spojené s kašľom a dýchavičnosťou. Je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Patológie kostrového svalstva. Bolesť v pravom hornom kvadrante brucha môže byť spojená s pohybmi alebo zaujímaním určitej polohy. Palpácia rebier môže byť bolestivá; bolesť sa môže zvýšiť s napätím svalov prednej brušnej steny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]