Diagnostika chronickej nedostatočnosti nadobličiek

Diagnóza chronickej adrenálnej insuficiencie sa stanovuje na základe anamnestických údajov, klinického obrazu ochorenia, výsledkov štúdie funkcie kôry nadobličiek a tiež s prihliadnutím na stav iných orgánov endokrinného systému.

Anamnéza ochorenia sa vyznačuje dlhým priebehom, zhoršením zdravotného stavu v jesenno-jarnom období, zvýšenou citlivosťou na spálenie slnkom, zníženou telesnou hmotnosťou, zníženou chuťou do jedla, rýchlou únavou po fyzickej námahe, závratmi a mdlobami.

Na základe analýzy frekvencie klinických príznakov Addisonovej choroby sa ukázalo, že najinformatívnejšími príznakmi sú kombinácie asténie a adynamie so stratou hmotnosti, hypotenziou, melazmou a duševnými poruchami. Prítomnosť hyperpigmentácie vždy naznačuje primárnu adrenálnu insuficienciu.

Tuberkulóza nadobličiek sa určuje na základe aktívnych alebo neaktívnych ložísk tuberkulóznych lézií v iných orgánoch alebo detekcie kalcifikácií v nadobličkách. Tuberkulózny proces v nadobličkách je často kombinovaný s léziami urogenitálneho systému. Pri absencii tuberkulózneho procesu v iných orgánoch umožňujú tuberkulínové testy vylúčiť alebo potvrdiť chronický infekčný proces v nadobličkách. Vzhľadom na pomalý vývoj tuberkulóznej infekcie v nadobličkách sa príznaky adrenálnej insuficiencie vyvíjajú postupne, pomaly, v priebehu niekoľkých rokov a stávajú sa klinicky zistiteľnými s takmer úplnou deštrukciou kôry nadobličiek.

Počítačová tomografia a echografia dokážu diagnostikovať tuberkulózu, intraadrenálne kalcifikácie, nádory, metastázy a plesňové ochorenia. Perkutánna aspiračná biopsia nadobličiek umožňuje presnejšiu charakterizáciu lézie nadobličiek, ako je primárny T-bunkový lymfóm nadobličiek sprevádzaný adrenálnou insuficienciou alebo parazitárnymi infekciami (echinokok).

Diagnóza autoimunitnej Addisonovej choroby je založená na stanovení nadobličkových autoprotilátok. Na ich stanovenie v krvi pacientov sa používajú reakcie fixácie komplementu, pasívna hemaglutinácia, precipitácia a metóda nepriamej imunofluorescencie, ktorá má najvyššiu citlivosť. Je založená na interakcii antigénu (tkanivo nadobličiek) s protilátkou (sérum pacienta) za vzniku komplexu antigén-protilátka, ktorý po ďalšej interakcii s antigamaglobulínom (značeným fluorescenčným farbivom) vyvoláva špecifickú žiaru na rezoch nadobličiek. Ak sa zistí, reakcia sa považuje za pozitívnu.

U pacientov s inzulín-dependentným diabetes mellitus a ich príbuzných boli pomocou metódy nepriamej imunofluorescencie detegované autoprotilátky proti bunkám kôry nadobličiek. Zároveň mali normálne hladiny kortizolu a aldosterónu a zvýšené hladiny ACTH. Získané výsledky naznačujú prítomnosť latentnej insuficiencie nadobličiek u pacientov s inými autoimunitnými ochoreniami. Včasná detekcia autoprotilátok uľahčuje včasnú diagnostiku dysfunkcie kôry nadobličiek.

Na diagnostiku primárnej adrenálnej insuficiencie možno použiť nepriame aj priame metódy štúdia funkčného stavu kôry nadobličiek. Medzi nepriame ukazovatele funkcie kôry nadobličiek patrí test vodnej záťaže, glykemická krivka po glukózovej záťaži, štúdium obsahu draslíka a sodíka v krvnej plazme a Thorneov test. Medzi priame metódy patrí stanovenie obsahu ACTH a kortikosteroidov - kortizolu, aldosterónu - v krvi a moči.

Robinsonov-Powerov-Keplerov vodný test je založený na zadržiavaní vody v tele pacientov s Addisonovou chorobou po jej zavedení do tela. To je spojené so zvýšením sekrécie antidiuretického hormónu. Pozitívny vodný záťažový test môže byť dostatočne presvedčivý na diagnostiku chronickej adrenálnej insuficiencie pri absencii ochorenia obličiek, srdcového zlyhania, cirhózy pečene u pacientov a ak je možné zabrániť zadržiavaniu tekutín predchádzajúcim podaním kortizónu perorálne alebo hydrokortizónu intramuskulárne v dávke 50 mg.

Nízka hladina glukózy v krvi nalačno, spontánna hypoglykémia po jedlách bohatých na sacharidy a glukózovej záťaži sú charakteristické pre väčšinu pacientov s insuficienciou kôry nadobličiek. Častá hypoglykémia so stratou vedomia počas inzulínovej liečby u pacientov s diabetom 1. typu je podozrivá z prítomnosti príznakov Addisonovej choroby. V ich krvnom sére sa často nachádzajú protilátky proti kôre nadobličiek.

Pacienti s nedostatočnou sekréciou kortikosteroidov sa vyznačujú znížením hladiny draslíka a zvýšením obsahu sodíka v krvnom sére, ako aj znížením pomeru sodíka a draslíka, ale aj u neliečených pacientov sú tieto ukazovatele jasne zistené iba v predkrízovom stave. Thorneov eozinopenický test, podrobne opísaný L. Sofferom a G. A. Zefirovou, sa považuje za nepriamu metódu na stanovenie funkcie kôry nadobličiek.

Presnejšie metódy diagnostikovania Addisonovej choroby sú priame metódy štúdia funkčného stavu hypofyzárno-nadobličkového systému. Patria sem stanovenie obsahu ACTH, kortizolu a aldosterónu v krvnej plazme pacientov počas dňa; štúdium vylučovania 17-OCS a 17-KS močom pred a po podaní ACTH. Zvýšenie hladiny ACTH v plazme je dôležitým diagnostickým znakom primárnej adrenálnej insuficiencie. Rytmus sekrécie ACTH je narušený: hladina ACTH sa zvyšuje ráno aj v noci. Ďalšia stimulácia ACTH dlhodobým podávaním kortikoliberínu však nespôsobuje zvýšenie produkcie hormónov.

Výsledky štúdie počiatočného plazmatického kortizolu, obsahu aldosterónu a denného množstva 17-OCS v moči nie vždy správne odrážajú funkciu kôry nadobličiek, pretože u pacientov s čiastočným poškodením môžu byť tieto ukazovatele normálne. Preto je spoľahlivejšie štúdium funkcie kôry nadobličiek pomocou stimulačných testov.

Na identifikáciu povahy a stupňa porúch sekrécie hormónov kôrou nadobličiek sa používajú krátkodobé a dlhodobé ACTH testy. Liek sa podáva intramuskulárne a intravenózne. Pri krátkodobom teste sa intravenózne podáva ACTH liek synacthen (Sandos, Švajčiarsko). Pri dlhodobej stimulácii kôry nadobličiek sa intramuskulárne podáva suspenzia zinku a kortikotropínu alebo synacthen-depot. Krátkodobý test s intravenóznym podaním umožňuje určiť reakciu kôry nadobličiek na stres a rozlíšiť gluko- a mineralokortikoidnú insuficienciu podľa hladiny kortizolu a aldosterónu v plazme, stanovenej 30 a 60 minút po rýchlom intravenóznom podaní 25 U (0,25 mg) synacthenu rozpusteného v 5 ml fyziologického roztoku. Predpokladá sa, že pri normálnej funkcii kôry nadobličiek by minimálne zvýšenie plazmatickej koncentrácie kortizolu a aldosterónu pod vplyvom lieku malo byť aspoň 200 %. Ak sa hladina hormónu pri tomto teste nezvýši, naznačuje to absenciu dostupných rezerv kôry nadobličiek. Normálne zvýšenie hladín kortizolu a aldosterónu v dôsledku testu nevylučuje adrenálnu insuficienciu, pretože tento test neodhaľuje potenciálne rezervy.

Na stanovenie potenciálnych rezerv kôry nadobličiek sa používa test s predĺženou stimuláciou nadobličiek s použitím predĺžených ACTH prípravkov podávaných intramuskulárne: suspenzia zinku a kortikotropínu a synacthen-depot. V teste so suspenziou zinku a kortikotropínu sa liek podáva intramuskulárne v dávke 30 – 40 U denne počas 3 – 5 dní. V teste so synacthenom sa injekcia podáva jednorazovo a tiež intramuskulárne. Stanovenie obsahu 17-OCS v moči sa vykonáva pred podaním liekov aj počas 1., 3. a 5. dňa stimulácie kôry nadobličiek. U zdravých ľudí sa vylučovanie 17-OCS močom zvyšuje na 300 – 700 % pôvodnej hladiny. Pri úplnej primárnej insuficiencii nadobličiek bude hladina 17-OCS v krvi a moči nízka a rovnaká pred aj po stimulácii. Pri relatívnej adrenálnej insuficiencii môže byť počiatočný obsah 17-OCS normálny alebo znížený, v 1. deň stimulácie sa zvýši na úroveň zdravých ľudí, ale na 3. deň zostáva obsah 17-OCS na rovnakej úrovni. Zatiaľ čo dostupné rezervy sekrécie hormónov kôrou nadobličiek sú zachované, chýbajú potenciálne rezervy. Naopak, pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii nemusí dôjsť k zvýšeniu sekrécie hormónov v prvých dňoch stimulácie ACTH a v nasledujúcich 3-5 dňoch môže ich obsah dosiahnuť normálne hodnoty. Dôležitým bodom pre diagnostiku chronickej adrenálnej insuficiencie je správne posúdenie údajov získaných počas ACTH testov. Je potrebné zohľadniť počiatočnú hladinu hormónov a stupeň ich zvýšenia po záťažovom teste v percentách.

Lekár si musí byť vedomý plnej zodpovednosti pri diagnostikovaní hypokorticizmu, pretože substitučná liečba kortikosteroidmi je predpísaná na celý život a v prípade chybnej diagnózy ju nemožno zrušiť kvôli potlačeniu sekrécie ACTH a rozvoju sekundárnej adrenálnej insuficiencie pozorovanej u pacientov užívajúcich kortikosteroidy na iné ochorenia.

Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť medzi primárnou a sekundárnou adrenálnou insuficienciou, s ochoreniami, ktoré sa vyskytujú s hyperpigmentáciou, hypotenziou a gastrointestinálnymi poruchami.

Sekundárna adrenálna insuficiencia hypofyzárneho pôvodu sa vyznačuje bledou pokožkou, príznakmi insuficiencie iných endokrinných žliaz v dôsledku zníženej sekrécie tropných hormónov hypofýzy. Najčastejšie sa pozoruje hypotyreóza, hypogonadizmus a nedostatočný rast. Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii sa na rozdiel od primárnej zisťuje znížená hladina ACTH a potenciálnych rezerv kôry nadobličiek pri ich dlhodobej stimulácii.

Oveľa ťažšie je stanoviť diferenciálnu diagnózu medzi polyglandulárnou insuficienciou autoimunitného pôvodu a hypofyzárnou insuficienciou. V týchto prípadoch je pri diagnostike autoimunitného procesu dôležité stanoviť orgánovo-špecifické autoprotilátky v krvi pacientov.

Hyperpigmentácia kože sa vyskytuje u pacientov s pelagrou, dermatomyozitídou, sklerodermiou, metastázami melanómu, cirhózou pečene, hepatochromatózou a liečbou liekmi obsahujúcimi arzén, striebro, zlato a bizmut. Anamnestické údaje a výsledky štúdie funkcie kôry nadobličiek nám umožňujú vylúčiť všetky tieto ochorenia. Je potrebné pamätať na dedičnú, národnú pigmentáciu a individuálnu citlivosť na slnečné svetlo. Diferenciálna diagnostika s hypotenziou je jednoduchá a vykonáva sa pomocou laboratórnych testov.

Anorexia a gastrointestinálne poruchy sa vyskytujú u pacientov s ochoreniami žalúdka, tehotenstvom, nefritídou, nervovou anorexiou, neurasténiou. Táto skupina pacientov nemá hyperpigmentáciu. Štúdie funkčného stavu kôry nadobličiek pomáhajú vylúčiť Addisonovu chorobu.

V prípade častej hypoglykémie je potrebné diferenciálnu diagnostiku vykonať s funkčným a organickým hyperinzulinizmom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]