Diagnóza chronickej nedostatočnosti nadobličiek

Diagnóza chronickej nedostatočnosti nadobličiek je vyrobená z anamnézy, klinického obrazu choroby, výsledky výskumu funkcie kôry nadobličiek, rovnako ako s ohľadom na stav ďalších orgánov endokrinné sústavy.

História ochorenia sa vyznačuje tým, trvanie prúdu, zhoršujúce sa zdravie v jarných a jesenných obdobie, zvýšená citlivosť na spálenie, úbytok hmotnosti, zníženie chuti do jedla, únavu po fyzickej námahe, závraty, mdloby.

Na základe analýzy frekvencie klinických príznakov založený Addison choroby ukázalo, že väčšina informatívny funkcie sú kombinácie slabosť a adynamie pri chudnutí, hypotenzia, melazma, duševnými poruchami. Prítomnosť hyperpigmentácie vždy naznačuje primárnu nedostatočnosť nadobličiek.

Adrenálna tuberkulóza sa určuje na základe aktívnych alebo neaktívnych ložísk tuberkulóznej lézie iných orgánov alebo detekcie kalcifikácií v nadobličkách. Proces tuberkulózy v nadobličkách je často spojený s poškodením močovej sústavy. Pri neexistencii procesu tuberkulózy v iných orgánoch umožňujú tuberkulínové testy elimináciu alebo potvrdenie chronického infekčného procesu v nadobličkách. V dôsledku pomalého vývoja infekcie tuberkulózy v nadobličkách sa príznaky adrenálnej insuficiencie postupne, pomaly, vyvíjajú niekoľko rokov a stanú sa klinicky detegovateľné s takmer úplnou deštrukciou kôry nadobličiek.

Pomocou počítačovej tomografie a ultrazvuk môže diagnostikovať tuberkulózu proces vnutrinadpochechnikovye kalcifikácie, nádorov, metastáz a hubovým chorobám. Perkutánna biopsia ašpirácie adrenálna umožňuje určiť charakter nadobličiek lézie, napr primárny T-bunkový lymfóm, nadobličky, sprevádzaný adrenálnej nedostatočnosti, alebo parazitárnych infekcií (Echinococcus).

Diagnóza Addisonovej autoimunitnej choroby je založená na definícii adrenálnych autoprotilátok. Na ich určenie v krvi pacientov sa používajú reakcie fixácie komplementu, pasívna hemaglutinácia, zrážanie; nepriama imunofluorescenčná metóda, ktorá má najväčšiu citlivosť. Je založený na interakciu antigén (adrenálna tkaniva) s protilátkou (séra pacienta) za vzniku komplexu antigén-protilátka, ktorý na ďalšie interakciu s antigammaglobulinom (značenú fluorescenčným farbivom), čím nadobličiek úseky špecifické luminiscencia. Ak sa zistí, že reakcia je považovaná za pozitívnu.

Použitím metódy nepriamej imunofluorescencie boli detegované autoprotilátky na bunky kôry nadobličiek u pacientov s inzulín dependentným diabetes mellitus a ich príbuznými. Súčasne hladina kortizolu a aldosterónu v nich bola normálna, ACTH - sa zvýšil. Výsledky naznačujú skrytú adrenálnu insuficienciu u pacientov s inými autoimunitnými poruchami. Včasná detekcia autoprotilátok prispieva k včasnej diagnostike adrenokortikálnej dysfunkcie.

Na diagnostiku primárnej nedostatočnosti nadobličiek je možné použiť aj nepriame aj priame metódy na štúdium funkčného stavu nadobličkovej kôry. Nepriame indikátory zahŕňajú adrenokortikálna funkčný test sa zaťažením vodou, glykemickej krivky po glukózy zaťažení, štúdium draselného a sodného obsah v krvnej plazme vzorke Thorne. Priamymi metódami je stanovenie hladín ACTH a kortikosteroidov v krvi a moči - kortizol, aldosterón.

Robinson-Powers-Kepler vodný test je založený na retencii vody u pacientov s addisonovou chorobou po perorálnom podaní. Je to spôsobené zvýšenou sekréciou antidiuretického hormónu. Pozitívny test s nákladom vody môže byť dostatočné dôkazy pre diagnózu chronickej nedostatočnosti nadobličiek u pacientov bez ochorenia obličiek, CHF, cirhózy a v prípade, že meškanie tekutina môže byť zabránené vopred zadané hydrokortizón kortizónu orálne alebo vnútrosvalovo v dávke 50 mg.

Nízka hladina glukózy v krvi nalačno spontánnej hypoglykémiu po sacharidov-bohatých potravín a glukózy zaťaženie charakteristické pre väčšinu pacientov s adrenokortikálna nedostatočnosťou. Častá hypoglykémia so stratou vedomia pri liečbe pacientov s diabetes mellitus typu I je podozrivá z prítomnosti príznakov Addisonovej choroby. V sére sa často zisťujú protilátky proti nadobličkovej kôre.

U pacientov s nedostatočnou sekréciou kortikosteroidov charakterizovaných zníženými hladinami zvýšenie obsahu draslíka a sodíka v krvnom sére, ako aj zníženie koeficientu sodík / draslík, avšak aj u neliečených pacientov, tieto údaje jasne ukazuje iba predkrizovom stav. Eozinopenicheskaya vzorka Thorne, L. Šoffer podrobne popísané a GA zefírovú považovaný za nepriamy spôsob stanovenia funkcie kôry nadobličiek.

Presnejšie pre diagnostiku Addisonovej choroby sú priame metódy na štúdium funkčného stavu hypofýzy a nadobličiek. Tieto zahŕňajú stanovenie obsahu ACTH, kortizolu, aldosterónu v krvnej plazme u pacientov počas dňa; štúdie vylučovania 17-ACS, 17-CS v moči pred a po vymenovaní ACTH. Zvýšenie hladiny ACTH v plazme je dôležitým diagnostickým znakom primárnej adrenálnej insuficiencie. Porušil rytmus sekrécie ACTH: hladina ACTH sa zvyšuje ako ráno, tak aj v noci. Ale ďalšia stimulácia ACTH predĺženým podaním kortikoliberínu nespôsobuje zvýšenie produkcie hormónov.

Výsledky štúdie pôvodného obsahu v plazme kortizolu, aldosterónu a denné množstvo 17-OCS v moči nie je vždy presne odrážať funkciu kôry nadobličiek, ako u pacientov s čiastočným ich poškodeniu, tieto údaje môžu byť normálne. Preto je spoľahlivejšia štúdia funkcie kôry nadobličiek v podmienkach stimulujúcich testov.

Aby bolo možné určiť povahu a rozsah porušovania sekrécia hormónu kôry nadobličiek používa krátkodobé a dlhodobé testy s ACTH. Liečivo sa podáva intramuskulárne a intravenózne. Pre krátkodobé užívanie lieku ACTH vzorky - sinakten (značka «Sandos», Švajčiarsko), intravenózne. Za účelom dlhodobej stimulácii kôry nadobličiek suspenziu bol vnútrosvalovo podávaný kortikotropín zinok alebo sinakten depo. Akútna skúšobná intravenózne podávanie sa reakcia na určenie kôru nadobličiek na stres a mineralokortikoidnej rozlíšiť gluko a nedostatočnosti v úrovni kortizolu a aldosterónu plazme bola stanovená po 30 a 60 minút po rýchlej intravenóznej injekcii 25 U (0,25 mg) sinaktena rozpusteného v 5 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Predpokladá sa, že normálna funkcia kôry nadobličiek minimálne zvýšenie koncentrácie kortizolu a aldosterónu v plazme pod vplyvom lieku by mala byť aspoň 200%. Ak sa hladina hormónov nezvýši s touto vzorkou, znamená to, že nie sú k dispozícii žiadne rezervy kôry nadobličiek. Normálne vzostup kortizolu a aldosterónu v dôsledku vzorke nevylučuje nadobličiek, pretože tento test neodhalí potenciálne rezervy.

Pre stanovenie potenciálne využitie rezervy kôry nadobličiek testu s predĺženou stimuláciou nadobličky použitie depotný ACTH liečivá, vnútrosvalovo: zinkové suspenzie a kortikotropín sinaktena depa. Ak je vzorka suspenziou prípravku zinku kortikotropín podávané im v 30-40 IU denne po dobu 3-5 dní. Vo vzorke so synaktonom sa injekcia uskutočňuje raz a tiež intramuskulárne. Stanovenie 17-ACS v moči sa vykonáva, ako pred podaním lieku a počas dňa stimulácie kôry nadobličiek v 1-, 3- a 5-teho. U zdravých ľudí, vylučovanie zo 17.-OCS v moči sa zvýši na 300-700% pôvodnej úrovne. V plnej rýchlosti primárnej adrenálnej nedostatočnosti 17 ACS v krvi a v moči je nízky a jednotné pred a po stimulácii. Ak je relatívna nedostatočnosť nadobličiek pôvodný obsah 17-ACS môže byť normálne alebo znížená, v 1. Stimulačných deň sa zvyšuje na úroveň zdravých ľudí, ale na tretí deň, obsah 17-ACS zostane na rovnakej úrovni. Tak, pri zachovaní hotovostné rezervy sekrécia hormónov kôry nadobličiek má nedostatok potenciálnych zásob. Naopak, v sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek ACTH stimulácie v prvých dňoch nemôže dôjsť k zvýšeniu sekrécie hormónov a v najbližších 3-5 dňoch môže dosiahnuť obsahu svojich normálnych hodnôt. Dôležitým bodom pre diagnózu chronickej nedostatočnosti nadobličiek je správne vyhodnotenie dát získaných počas skúšok s ACTH. Je potrebné vziať do úvahy počiatočné úroveň hormónov a ich nárast po záťažovom teste v percentách.

Lekár by mal byť vedomí plnej miere zodpovednosti za diagnózu hypocorticoidism ako substitučná liečba s kortikosteroidmi je vymenovaný na celý život, a v prípade nesprávnej diagnózy nemôže byť zrušený z dôvodu potlačenia sekrécie ACTH a rozvoj sekundárne nedostatočnosti nadobličiek spozorované u pacientov užívajúcich kortikosteroidy pre iné ochorenia.

Mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika medzi primárnou a sekundárnou nedostatočnosťou nadobličiek, pričom choroby sa vyskytujú pri hyperpigmentácii, hypotenzii a gastrointestinálnych poruchách.

Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek hypofýzy je charakterizovaná bledosťou kože, príznakmi nedostatočnosti iných endokrinných žliaz v dôsledku zníženia sekrécie tropických hormónov v hypofýze. Hypotyreóza, hypogonadizmus a nedostatočný rast sú bežnejšie. Pri sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek sa na rozdiel od primárnej nedostatočnej hladiny ACTH a potenciálnych rezerv adrenálnej kôry zistí dlhodobá stimulácia.

Oveľa ťažšie je robiť diferenciálnu diagnózu medzi polyglandulárnou nedostatočnosťou autoimunitného pôvodu a nedostatočnosťou hypofýzy. V týchto prípadoch je pri diagnostike autoimunitného procesu dôležité stanoviť v krvi pacientov orgánovo špecifické autoprotilátky.

Hyperpigmentácia kože sa vyskytuje u pacientov s pelagra, dermatomyositidou, sklerodermia, metastáz melanómu, cirhózy pečene, gepatohromatoze, v liečbe s lieky obsahujúce arzén, striebro, zlato, bizmut. Anamnestické údaje a výsledky štúdie funkcie nadobličkovej kôry umožňujú vylúčiť všetky tieto ochorenia. Je potrebné pamätať na dedičnú, národnú pigmentáciu a individuálnu citlivosť na slnečné svetlo. Diferenciálna diagnostika s hypotonickým ochorením je jednoduchá a uskutočňuje sa pomocou laboratórnych testov.

Anorexia a gastrointestinálne poruchy sa vyskytujú u pacientov so žalúdočnými ochoreniami, tehotenstvom, nefritídou, nervovou anorexií, neurasténiou. Táto skupina pacientov nemá hyperpigmentáciu. Štúdie funkčného stavu nadobličkovej kôry pomáhajú vylúčiť z nich Addisonovu chorobu.

Pri častej hypoglykémii sa má diferenciálna diagnóza vykonať s funkčným a organickým hyperinzulinizmom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]