Príznaky primárneho hyperaldosteronizmu

Klinické príznaky primárneho hyperaldosteronizmu pozostávajú zo závažnej elektrolytovej nerovnováhy, renálnej dysfunkcie a arteriálnej hypertenzie. Popri celkovej a svalovej slabosti, ktorá je často prvým dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci, pacientov trápia bolesti hlavy, smäd a zvýšené, najmä nočné, močenie. Zmeny hladín draslíka a horčíka zvyšujú neuromuskulárnu dráždivosť a spôsobujú periodické záchvaty rôznej intenzity. Charakteristické sú parestézie v rôznych svalových skupinách, zášklby tvárových svalov, pozitívne Chvostekov a Trousseauove symptómy.

Metabolizmus vápnika zvyčajne nie je ovplyvnený. Vyskytujú sa periodické záchvaty silnej svalovej slabosti, až po úplnú imobilizáciu dolných končatín (pseudoparalýza), ktoré trvajú niekoľko hodín až niekoľko dní. Jedným z nepriamych príznakov, ktoré majú diagnostickú hodnotu, je významné zvýšenie elektrického potenciálu v hrubom čreve. Väčšina príznakov hyperaldosteronizmu (okrem hypertenzie) je nešpecifická a je určená hypokaliémiou a alkalózou.

Tabuľka sumarizuje hlavné príznaky hyperaldosteronizmu (E. Glaz, na základe Connových prác, 1971). Za zmienku stojí asymptomatický priebeh ochorenia u 6 % pacientov a hypokaliémia u 100 %. Zároveň sú v súčasnosti známe normokaliemické formy primárneho hyperaldosteronizmu. Sú hlásené aj kazuistické normotenzívne varianty ochorenia, ktoré si zachovávajú všetky ostatné znaky typického primárneho hyperaldosteronizmu. Najdôležitejším a v skorých štádiách často jediným príznakom je arteriálna hypertenzia. Dominuje v klinickom obraze po mnoho rokov a môže maskovať prejavy hyperaldosteronizmu. Existencia nízkorenínovej hypertenzie (10 – 20 % všetkých pacientov s hypertenziou) obzvlášť komplikuje rozpoznanie primárneho hyperaldosteronizmu. Hypertenzia môže byť stabilná alebo kombinovaná s paroxyzmami. Jej hladina sa zvyšuje s trvaním a závažnosťou ochorenia, ale malígny priebeh sa pozoruje zriedkavo. Hypertenzia nereaguje na ortostatickú záťaž a počas Valsalvovho testu sa jej hladina pri primárnom hyperaldosteronizme nezvyšuje, na rozdiel od hypertenzie iných etiológií. Podávanie spironolaktónov (veroshpiron, aldakton) v dennej dávke 400 mg počas 10-15 dní znižuje hypertenziu súčasne s normalizáciou hladiny draslíka. Tá sa vyskytuje iba u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom. Absencia tohto účinku spochybňuje diagnózu primárneho hyperaldosteronizmu, s výnimkou pacientov s výraznou aterosklerózou. Polovica pacientov má retinopatiu, ale jej priebeh je spravidla benígny bez známok proliferácie, degenerácie a krvácania. Vo väčšine prípadov sa pozoruje hypertenzia ľavej komory a známky jej preťaženia na EKG. Kardiovaskulárne zlyhanie však nie je charakteristické pre primárny hyperaldosteronizmus. Závažné cievne zmeny sa vyskytujú iba vtedy, ak diagnóza nebola dlhodobo stanovená. Hoci hypokaliémia a hypokaliemická alkalóza sú základom mnohých symptómov primárneho hyperaldosteronizmu, hladina draslíka v krvi môže kolísať, preto je potrebné analýzu opakovať. Jeho obsah sa zvyšuje a dokonca normalizuje pri dlhodobej diéte s nízkym obsahom soli a užívaní spironolaktónov. Hypernatrémia je oveľa menej charakteristická ako hypokaliémia, hoci metabolizmus sodíka a jeho obsah v bunkách sú zvýšené.

Príznaky primárneho hyperaldosteronizmu (Connov syndróm)

Príznaky	Frekvencia, %	Príznaky	Frekvencia, %
Hypertenzia	100	Hypernatrémia	65
Hypokaliémia	100	Znížená tolerancia glukózy	60
Hypochloremická alkalóza	100
Zvýšené hladiny aldosterónu	100	Bolesti hlavy	51
Nízke hladiny renínu	100	Retinopatia	50
Proteinúria	85	Smäd	46
Hypostenúria rezistentná na vazopresín	80	Parestézia	24
		Periodická paralýza	21
Porucha oxidácie moču	80	Tetánia	21
Zmeny EKG	80	Všeobecná slabosť	19
Zvýšené hladiny draslíka v moči	75	Bolesť svalov	10
Svalová slabosť	73	Asymptomatické formy	6
Nočná polyúria	72	Edém	3

Absencia výraznej a stabilnej hypernatrémie je spojená so znížením citlivosti renálnych tubulov na sodík zadržiavajúci účinok aldosterónu so zvýšenou sekréciou a vylučovaním draslíka.

Táto refraktérnosť sa však nevzťahuje na mechanizmus výmeny katiónov slinných žliaz, potných žliaz a črevnej sliznice. Draslík sa vylučuje prevažne obličkami a v menšej miere potom, slinami a gastrointestinálnym traktom. Táto strata (70 % intracelulárnych rezerv) znižuje hladinu draslíka nielen v plazme, ale aj v erytrocytoch, v bunkách hladkého a priečne pruhovaného svalstva. Jeho vylučovanie močom presahujúce 40 mEq/24 h vyvoláva podozrenie na primárny hyperaldosteronizmus. Treba poznamenať, že pacienti si nedokážu draslík v tele udržať, jeho príjem je neúčinný a strava bohatá na sodík urýchľuje vylučovanie draslíka a zhoršuje klinické príznaky. Naopak, strava s nedostatkom sodíka vylučovanie draslíka obmedzuje, jeho hladina v krvi sa výrazne zvyšuje. Hypokaliemické poškodenie epitelu renálnych tubulov na pozadí celkovej hypokaliemickej alkalózy narúša množstvo renálnych funkcií, predovšetkým mechanizmy oxidácie a koncentrácie moču. „Kalopenická oblička“ je necitlivá na endogénny (a exogénny) vazopresín, ktorého hladina sa zvyšuje kompenzačne a v súvislosti s vysokou osmolaritou plazmy. U pacientov sa vyvíja mierna, periodická proteinúria, polyúria, noktúria, hypoizostenúria s relatívnou hustotou jednotlivých porcií moču 1008 – 1012.

Zaznamenáva sa refraktérnosť na podávanie vazopresínu. Reakcia moču je často alkalická. V počiatočných štádiách ochorenia môže byť porucha funkcie obličiek mierna. Charakteristická je polydipsia, ktorá má komplexný pôvod: kompenzačný - v reakcii na polyúriu, centrálny - v dôsledku vplyvu nízkych hladín draslíka na centrum smädu a reflexný - v reakcii na retenciu sodíka v bunkách. Edém nie je charakteristický pre primárny hyperaldosteronizmus, pretože polyúria a akumulácia sodíka vo vnútri buniek, a nie v intersticiu, neprispievajú k retencii tekutín v medzibunkových priestoroch. Spolu s tým je pre primárny hyperaldosteronizmus špecifické zvýšenie intravaskulárneho objemu a jeho nemennosť po podaní izotonického fyziologického roztoku a dokonca aj albumínu. Stabilná hypervolémia v kombinácii s vysokou plazmatickou osmolaritou potláča ARP. Histochemické štúdie odhaľujú vymiznutie renínových granulácií v sekrečných bunkách vas efferens, zníženie aktivity renínu v renálnych homogenátoch a v renálnej biopsii pacientov. Nízky, nestimulovaný ARP je kardinálnym príznakom primárneho hyperaldosteronizmu pri aldosterómoch. Hladiny sekrécie a exkrécie aldosterónu sa u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom výrazne líšia, ale vo väčšine prípadov sú zvýšené a obsah glukokortikoidov a androgénov je normálny. Hladina aldosterónu a jeho bezprostredného prekurzora, 18-hydroxykortikosterónu, je vyššia pri aldosterómoch a nižšia pri hyperplastických variantoch primárneho hyperaldosteronizmu.

Dlhodobá hypokaliémia môže spôsobiť postupný pokles sekrécie aldosterónu. Na rozdiel od zdravých jedincov jeho hladina paradoxne klesá pri ortostatickej záťaži (4-hodinová chôdza) a pri liečbe spironolaktónom. Ten blokuje syntézu aldosterónu v nádore. V pooperačných štúdiách u pacientov, ktorí dlhodobo užívali veroshpiron, odstránené tkanivo produkujúce aldosterón nereaguje na pridanie angiotenzínu II a ACTH. Sú známe prípady, keď aldosterón produkoval 18-hydroxykortikosterón namiesto aldosterónu. Nie je vylúčená možnosť vzniku primárneho hyperaldosteronizmu v dôsledku zvýšenej produkcie iných mineralokortikoidov: kortikosterónu, DOC, 18-hydroxykortikosterónu alebo zatiaľ neznámych steroidov. Závažnosť primárneho hyperaldosteronizmu je určená intenzitou metabolických porúch, ich trvaním a rozvojom cievnych komplikácií. Vo všeobecnosti sa ochorenie vyznačuje relatívne benígnym priebehom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]