Diagnóza chronickej pankreatitídy

Včasná diagnóza pankreatitídy je založený na integrovanom použitie laboratórnych a inštrumentálnych metód prieskumu ako v priebehu krízy, bolesti, a s ďalšie pozorovania, aby sa objasnilo etiológie, štádium ochorenia, morfologické znaky tela, stav potrubného systému, stupeň vonkajšie a endokrinné funkcie, diagnostiku komplikácií, posúdenie stavu priľahlých tráviacich orgánov a výber účinnej taktiky liečby.

Histórie

Anamnéza poskytuje analýzu vývojových charakteristík dieťaťa v rôznych obdobiach života, charakter výživy, dedičnosť, načasovanie nástupu skorých symptómov ochorenia.

Fyzikálne vyšetrenie

Malo by sa posúdiť trofický stav pacienta, klinické symptómy ochorenia, povaha kresla.

Laboratórny výskum

• Biochemický krvný test:
  • aktivita amylázy, lipázy, sérového trypsínu;
  • obsah kreatinínu, močoviny, glukózy a vápnika;
  • aktivita transamináz, alkalická fosfatáza, y-glutamyltranspeptidáza, koncentrácia proteínov akútnej fázy zápalu;
  • obsah inzulínu, C-peptid, glukagón.
• Klinický krvný test.
• Klinická analýza moču (aktivita amylázy, lipázy, glukózy).

Zvyšujúce sa koncentrácie amylázy, lipázy, trypsínu a jeho inhibítora v krvnom sére, amylázy a lipázy v moči odráža aktivitu zápalového procesu v pankrease a pankreatitída ukazuje. Amyláza patrí do skupiny indikátorových enzýmov. Úroveň amylázy u zdravých detí je konštantná. Index aktivity amylázy podporuje renálnu a extrarenálnu elimináciu enzýmu, prakticky nezávisí na funkčnom stave iných orgánov produkujúcich enzýmy. Stanovenie aktivity amylázy v moči je informatívny a pohodlný skríningový test na ochorenie pankreasu. Dlhodobé zvýšenie aktivity amylázy v moči dokonca na pozadí normálnej koncentrácie enzýmu v krvi môže naznačovať komplikovaný priebeh chronickej pankreatitídy alebo vznik falošnej cysty. Pri akútnej pankreatitíde sa obsah amylázy v krvi a moči zvyšuje 10 krát alebo viac. Frekvencia zisťovania hyperfermenémie závisí od fázy ochorenia a časového obdobia prijatia do nemocnice. Je zaujímavé študovať izoenzýmy amylázy, najmä s normálnou celkovou amylázovou aktivitou.

Normálna alebo mierne zvýšená aktivita enzýmov v krvi a moči u pacientov nevylučuje chronický proces v pankrease. V tomto prípade sa na diagnostiku chronickej pankreatitídy používajú provokatívne testy: skúma sa aktivita sérových fermentov na prázdny žalúdok a po stimulácii. Hyperfermenémia ("fenomén úniku") po zavedení stimulov môže naznačovať patologický proces žľazy alebo prekážku odtoku pankreatickej šťavy. Je dokázaná vysoká diagnostická informatívna hodnota štúdie aktivity elastázy v krvi, ktorá sa zvyšuje skôr a trvá dlhšie ako zmeny v aktivite iných pankreatických enzýmov.

Exokrinná insuficiencia pankreasu s mikroskopickým vyšetrením fekálneho náteru je charakterizovaná zvýšeným obsahom neutrálneho tuku (steatorea) a nestrávených svalových vlákien (kateororea). Pri ľahkej úprave pankreasu nemožno koprogram zmeniť.

V súčasnosti je definícia fekálnej elastázy-1, ktorá je súčasťou skupiny štandardných metód na štúdium pankreasu, široko rozšírená. Elastáza-1 sa nerozkladá pri prechode cez črevo, tento parameter nie je ovplyvnený použitím pankreatických enzýmov. Imunoenzymatický spôsob diagnostiky elastázy-1 je viac informatívny, vysoko špecifický (93%) a umožňuje posúdiť stupeň poškodenia exokrinnej funkcie. Obsah elastázy 1 je zvyčajne 200-550 μg / g výkalov so strednou exokrinnou insuficienciou 100-200 μg / g. V závažnej miere menej ako 100 μg / g.

Funkčné metódy výskumu pankreasu

Vedúca úloha pri štúdiu stavu žľazy patrí k funkčným metódam, najčastejšie priamym testom hodnotenia vonkajšej sekrécie. Priame metódy pre štúdium pankreatickej sekrécie - stanovenie koncentrácie pankreatické enzýmy do dvanástnika sekréciu bikarbonátu a pankreatickej šťavy bazálnych podmienok (pôstu) a po zavedení rôznych stimulantov, čo nám umožňuje odhadnúť schopnosti rezerva telo.

Najúplnejší obraz činností exokrinné slinivky robí štúdiu črevných hormónov (sekrečné stimulanty) sekretin (1 U / kg) a pankreozymínom (1 U / kg). Test sekretín-pankreosimín je "zlatým štandardom" na diagnostiku pankreatickej patológie potrebnej na overenie diagnózy chronickej pankreatitídy.

Poruchy sekrečnej funkcie môžu byť charakterizované 3 patologickými typmi sekrécie pankreasu:

• typ hypersekrécie - zvýšenie koncentrácie pankreatických enzýmov s normálnym alebo zvýšeným objemom sekrécie a obsahu hydrogénuhličitanov. Vyskytuje sa pri exacerbácii pankreatitídy, odráža počiatočné plytké zápalové zmeny v pankrease spojené s hyperfunkciou acinárnych buniek;
• hypoxekrétny typ - zníženie aktivity enzýmov na pozadí normálneho alebo zníženého objemu šťavy a bikarbonátov, čo poukazuje na kvalitatívnu nedostatočnosť sekrécie pankreasu. Často sa vyskytuje pri chronickej pankreatitíde, ku ktorej dochádza pri fibrotických zmenách v orgáne;
• obturacný typ - zníženie množstva pankreatického džúsu pre akýkoľvek obsah enzýmov a bikarbonátov. Toto prevedenie dochádza pri sekrécii duktálny obštrukciou (konstriktívnej papillitis, duodenitída, kŕč Oddiho zvierača, choledocholitiáza, manžetou Vaterskej papily, potrubia a iných anomálií.).

Prvé dva typy sa môžu považovať za prechodné, odrážajúce rôzne štádiá progresie zápalových zmien v žľaze. U detí dochádza k porušeniu funkcie syntézy enzýmov pankreasu, zníženie bikarbonátu a sekrécia sa môže pozorovať len pri ťažkej pankreatickej insuficiencii.

Všetky tieto patologické typy sekrécie odrážajú odlišný stupeň funkčných a morfologických zmien v pankrease, čo poskytuje diferencovaný prístup k liečbe.

Nepriama metóda pre štúdium pankreatickej sekrécie, ktorý zahŕňa stanovenie aktivity pankreatických enzýmov v duodenálnej šťave po stimulácii potravín (Lund-test) a pri podávaní stimuly slinivky dovnútra nerozšírilo v pediatrickej praxi vzhľadom k nízkej citlivosti testu a obtiažnosť stanovenie konečného produktu hydrolýzy.

Inštrumentálny výskum

Tým, inštrumentálne metódy slinivky štúdie zahŕňajú transabdominálne ultrasonografia, endoskopické ultrasonografii, CT, MRI, endoskopické retrográdna cholangiopankreatikografia. Nestratili zmysel prostý röntgen brušnej dutiny (diagnóza kalcifikácia v priemete pankreasu) a nepriepustného štúdie hornej časti tráviaceho ústrojenstva - jeden z etáp hodnotenia anatomických a topografické vzťahy kancelárie gastroduodenoholedohopankreaticheskogo zložité.

Ultrazvuk pankreasu je vedúcou metódou na diagnostikovanie morfologických zmien v žľaze, čo umožňuje zistiť zmenu veľkosti, hustotu ozveny, prítomnosť hypo- a hyperechoických útvarov, stav potrubného systému. Pri opakovanom priebehu chronickej pankreatitídy je obrys žľazy často nerovnomerný, parenchým sa zhustne, obsahuje hyperechoické oblasti (fibróza alebo mikrokalcinóza). Cysty sú často diagnostikované. Opakovaný ultrazvuk môže vyhodnotiť účinnosť liečby, odhaliť komplikácie a určiť prognózu. Ultrazvuková sémiotika pankreatitídy závisí od stupňa a štádia patologického procesu.

Bola vyvinutá nová metóda pre kvalitatívne hodnotenie morfologickej štruktúry pankreasu s použitím fyziologického zaťaženia (patent č. 2163464, 2001). Na tento účel sa vypočítava pomer súčtu veľkosti žľazy po nutričnom zaťažení k súčtu týchto indexov nalačno. Zvýšenie súčtu lineárnych veľkostí pankreasu po podaní štandardnej raňajky nižšej ako 5% naznačuje vysokú pravdepodobnosť chronickej pankreatitídy. S nárastom o 6-15% je diagnostikovaná reaktívna pankreatitída. Pomer nad 16% - indikátor normálnej postprandiálnej odpovede pankreasu.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia detailné štúdie duktálny systém pankreasu a žlčových ciest. Na pankreatoholangiogrammah vidieť rôznych malformácií žľazy kanály, nerovnostiam sú stenózy a rozšírenie rozdiel oneskorené alebo pre rýchle vyprázdňovanie potrubia, ukladanie vápnika v kanáli, kalcifikácie pankreatického parenchýmu. Súčasne diagnostikuje zmeny žlčových ciest.

Endoskopická sonografia umožňuje kontrolu dvanástnika detekovať eróziou, vredov alebo divertikulitídu, Vater bradavka oblasť - na diagnostické účely papillita, posúdiť stav žlčových a pankreatických kanálikov.

Hlavné indikácie pre CT a magnetickú rezonančnú cholangiopancreatografiu sú komplikovaný priebeh chronickej pankreatitídy, podozrenie na objemový proces v pankrease a susedných tráviacich orgánoch.

Diferenciálna diagnostika

Nevyhnutné a ťažké fáza diagnózou chronickej pankreatitídy u detí - vylúčenie mnohých chorôb, ktoré sa vyskytujú s podobnými príznakmi: cystickou fibrózou, erozívnou a ulcerózna lézií žalúdka a dvanástnika, žlčových ciest (cholelitiáza, cholangitída, deformácií). Ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostiku malých črevných ochorení u pacientov s ťažkou poruchou vstrebávania (celiakia, disaccharidase deficitom, chronickej enteritídy, atď). Na stanovenie konečnej diagnózy je možné pri následnom vykonaní diagnostického hlásenia potvrdiť patológiu pankreasu. Pre chronické pankreatitídy charakterizovanú bolesťou, exokrinnej insuficiencie, zápalové a dystrofických procesu (pozitívna amylázy, elastázy, a ďalšie testy) a zmeny v štruktúre pankreasu (ultrazvuk, CT, perkutánna transhepatické cholangiografie et al.).

Diferenciálna diagnostika dyspankreatémie, reaktívnej a chronickej pankreatitídy

Znamenie	Dispankreatizm	Reaktívna pankreatitída	Chronická pankreatitída
Definícia	Invalidné poruchy funkcie bez morfologických zmien	Intersticiálny OP na pozadí gastroduodenálnych alebo biliárnych ochorení	Zápalový degeneratívny proces s vývojom fibrózy a exokrinnej nedostatočnosti
Bolesť	Stále, rozliate	Intenzívne, nad pupkom a doľava, vyzařujúc doľava a dozadu	Podhodnocuje sa bolesť alebo slabá pretrvávajúca bolesť
Bolestivosť	Epigastria, hypochondria, bod Mayo-Robsona	Zóny: Shoffara, Guber-Gritsa; Body: Kacha, Mayo-Robson	Zóny: Shoffar, Huberritsa; bod Kacha, Mayo-Robson
Dyspeptické poruchy	Nauzea, plynatosť, pálenie	Nevoľnosť, zvracanie, plynatosť, niekedy krátkodobá hnačka	Polyphecia, stolica kashitseobrazny, brilantná, niekedy striedajúca sa hnačka a zápcha
Koprogramma	Norma	Normálna alebo neistá steatore	Steatorea s neutrálnym tukom, menej často s kreatínom
Amyláza krvi a moču	Postupne sa zvyšuje	Zvýšená	Môže byť zvýšená alebo normálna
Ultrazvuk	Zvýšenie veľkosti častí pankreasu (môže byť normálne)	Zvýšená pankreas, fuzzy kontúry, znížená echogénnosť	Hyperechogenicita pankreasu, zmena tvaru, veľkosti, kontúry, rozšírenie kanálika Virpsong
EGDS	Známky duodenitídy, papilitídy	Známky duodenitídy, papilitídy	Existujú možnosti

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pri závažnom ochorení pacienta s chronickou pankreatitídou, pretrvávajúcim bolestivým bolestivým abdominálnym syndrómom, vznikom komplikácií, konzultáciou s pediatrickým chirurgom, endokrinológiou. Prítomnosť objemového procesu v žľaze vyžaduje konzultáciu pediatrického onkológa. Na potvrdenie dedičnej povahy pankreatitídy sa odporúča konzultácia s genetikmi.

Pri súbežných ochoreniach iných orgánov a systémov je potrebná konzultácia lekárov príslušných špecialít (pulmonológ, endokrinológ, nefrolog, neurológ, atď.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]