Diagnostika chronickej pankreatitídy

Včasná diagnostika pankreatitídy je založená na komplexnom využití laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód počas bolestivej krízy aj počas ďalšieho pozorovania s cieľom objasniť etiológiu, štádium ochorenia, morfologické znaky orgánu, stav potrubného systému, stupeň narušenia vonkajšej a vnútornej sekrečnej funkcie, diagnostiku komplikácií, posúdenie stavu susedných tráviacich orgánov a výber účinnej liečebnej taktiky.

Anamnéza

Anamnéza zahŕňa analýzu vývojových charakteristík dieťaťa v rôznych obdobiach života, nutričného stavu, dedičnosti a načasovania nástupu skorých príznakov ochorenia.

Fyzikálne vyšetrenie

Je potrebné posúdiť trofický stav pacienta, klinické príznaky ochorenia a povahu stolice.

Laboratórny výskum

• Biochemický test krvi:
  • aktivita amylázy, lipázy, trypsínu v krvnom sére;
  • obsah kreatinínu, močoviny, glukózy a vápnika;
  • aktivita transamináz, alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy, koncentrácia proteínov akútnej fázy;
  • obsah inzulínu, C-peptidu, glukagónu.
• Klinický krvný test.
• Klinická analýza moču (amyláza, lipáza, glukózová aktivita).

Zvýšená koncentrácia amylázy, lipázy, trypsínu a jeho inhibítorov v krvnom sére, ako aj amylázy a lipázy v moči odráža aktivitu zápalového procesu v pankrease a indikuje pankreatitídu. Amyláza patrí do skupiny indikátorových enzýmov. Hladina amylazémie u zdravých detí je konštantná hodnota. Indikátor aktivity amylázy je udržiavaný renálnym a extrarenálnym vylučovaním enzýmu, prakticky nezávisí od funkčného stavu iných orgánov produkujúcich enzýmy. Stanovenie aktivity amylázy v moči je informatívny a pohodlný skríningový test na ochorenia pankreasu. Dlhodobo zaznamenané zvýšenie aktivity amylázy v moči, a to aj na pozadí normálnej koncentrácie enzýmu v krvi, môže naznačovať komplikovaný priebeh chronickej pankreatitídy alebo vznik falošnej cysty. Pri akútnej pankreatitíde sa obsah amylázy v krvi a moči zvyšuje 10-krát alebo viac. Frekvencia detekcie hyperfermentémie závisí od fázy ochorenia a času prijatia pacienta do nemocnice. Štúdium izoenzýmov amylázy je informatívne, najmä pri normálnej celkovej aktivite amylázy.

Normálna alebo mierne zvýšená aktivita enzýmov v krvi a moči pacientov nevylučuje chronický proces v pankrease. V tomto prípade sa na diagnostiku chronickej pankreatitídy používajú provokačné testy: aktivita sérových enzýmov sa skúma nalačno a po stimulácii. Hyperfermentémia („fenomén úniku“) po zavedení dráždivých látok môže naznačovať patologický proces v žľaze alebo obštrukciu odtoku pankreatickej šťavy. Vysoký diagnostický informačný obsah štúdie aktivity elastázy v krvi sa preukázal skôr a pretrváva dlhšie ako zmeny aktivity iných pankreatických enzýmov.

Exokrinná pankreatická insuficiencia sa vyznačuje zvýšením neutrálneho tuku (steatorea) a nestrávených svalových vlákien (kreatorea) pri mikroskopickom vyšetrení náteru stolice. V miernych prípadoch poškodenia pankreasu sa koprogram nemusí meniť.

V súčasnosti sa široko používa stanovenie fekálnej elastázy-1, ktorá je zaradená do skupiny štandardných metód na vyšetrenie pankreasu. Elastaza-1 sa neničí počas prechodu črevom, tento ukazovateľ nie je ovplyvnený pankreatickými enzýmami. Metóda enzýmovej imunoanalýzy na diagnostiku elastázy-1 je informatívnejšia, vysoko špecifická (93 %) a umožňuje posúdiť stupeň poruchy exokrinnej funkcie. Obsah elastázy-1 je normálne 200 – 550 μg/g stolice, pri stredne ťažkej exokrinnej insuficiencii 100 – 200 μg/g. Pri ťažkom stupni – menej ako 100 μg/g.

Funkčné metódy vyšetrenia pankreasu

Vedúcu úlohu pri štúdiu stavu žľazy zohrávajú funkčné metódy, najčastejšie sa používajú priame testy na posúdenie vonkajšej sekrécie. Priame metódy na štúdium pankreatickej sekrécie - stanovenie koncentrácie pankreatických enzýmov, bikarbonátov v dvanástnikovom sekréte alebo pankreatickej šťave za bazálnych podmienok (nalačno) a po podaní rôznych stimulantov, čo umožňuje posúdiť rezervnú kapacitu orgánu.

Najkompletnejší obraz exokrinnej aktivity pankreasu poskytuje štúdia s črevnými hormónmi (stimulantmi sekrécie) sekretínom (1 U/kg) a pankreozymínom (1 U/kg). Sekretín-pankreozymínový test je „zlatým štandardom“ pre diagnostiku patológie pankreasu, nevyhnutným na overenie diagnózy chronickej pankreatitídy.

Poruchy sekrečnej funkcie možno charakterizovať 3 patologickými typmi pankreatickej sekrécie:

• hypersekrečný typ - zvýšenie koncentrácie pankreatických enzýmov s normálnym alebo zvýšeným objemom sekrécie a obsahom bikarbonátu. Vyskytuje sa počas exacerbácie pankreatitídy, odráža počiatočné plytké zápalové zmeny v pankrease spojené s hyperfunkciou acinárnych buniek;
• hyposekrečný typ - znížená aktivita enzýmov na pozadí normálneho alebo zníženého objemu šťavy a bikarbonátov, čo naznačuje kvalitatívnu nedostatočnosť pankreatickej sekrécie. Často sa vyskytuje pri chronickej pankreatitíde, ktorá sa vyskytuje s fibróznymi zmenami v orgáne;
• obštrukčný typ - zníženie množstva pankreatickej šťavy s akýmkoľvek obsahom enzýmov a bikarbonátov. Tento typ sekrécie sa vyskytuje pri obštrukcii pankreatických vývodov (stenózna papilitída, duodenitída, spazmus Oddiho zvierača, choledocholitiáza, obštrukcia Vaterovej ampuly, anomálie vývodov atď.).

Prvé dva typy možno považovať za prechodné, odrážajúce rôzne štádiá progresie zápalových zmien v žľaze. U detí sa častejšie vyskytuje porušenie enzýmovo syntetizujúcej funkcie pankreasu, zníženie obsahu bikarbonátov a sekrécie možno pozorovať iba pri ťažkej pankreatickej insuficiencii.

Všetky uvedené patologické typy sekrécie odrážajú rôzne stupne funkčných a morfologických zmien v pankrease, čo zabezpečuje diferencovaný prístup k liečbe.

Nepriama metóda na štúdium pankreatickej sekrécie, vrátane stanovenia aktivity pankreatických enzýmov v dvanástnikovej šťave po stimulácii potravou (Lundov test) a po perorálnom podaní pankreatických dráždivých látok, sa v pediatrickej praxi nerozšírila kvôli nízkej citlivosti techniky a zložitosti hodnotenia konečných produktov hydrolýzy.

Inštrumentálny výskum

Medzi inštrumentálne metódy vyšetrenia pankreasu patrí transabdominálny ultrazvuk, endoskopická ultrasonografia, CT, MRI, endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia. Na význame nestratila ani obyčajná rádiografia brušnej dutiny (diagnostika kalcifikácií v projekcii pankreasu) a rádiokontrastné vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu - jedna z fáz hodnotenia anatomických a topografických vzťahov orgánov gastroduodenocholedochopankreatického komplexu.

Ultrazvuk pankreasu je vedúcou metódou diagnostiky morfologických zmien v žľaze, ktorá umožňuje stanoviť zmeny vo veľkosti, hustote ozveny, prítomnosti hypo- a hyperechoických útvarov, stave systému vývodov. V prípade recidivujúcej chronickej pankreatitídy je obrys žľazy často nerovnomerný, parenchým je zhutnený, obsahuje hyperechoické oblasti (fibróza alebo mikrokalcinóza). Často sa diagnostikujú cysty. Opakované ultrazvuky umožňujú vyhodnotiť účinnosť liečby, odhaliť komplikácie a určiť prognózu. Ultrazvuková semiotika pankreatitídy závisí od stupňa a štádia patologického procesu.

Bola vyvinutá nová metóda kvalitatívneho hodnotenia morfologickej štruktúry pankreasu pomocou fyziologickej záťaže (patent č. 2163464, 2001). Na tento účel sa vypočíta pomer súčtu veľkostí žľazy po potravinovej záťaži k súčtu týchto ukazovateľov nalačno. Zvýšenie súčtu lineárnych veľkostí pankreasu po štandardných raňajkách o menej ako 5 % naznačuje vysokú pravdepodobnosť chronickej pankreatitídy. Pri zväčšení veľkosti o 6 – 15 % sa diagnostikuje reaktívna pankreatitída. Pomer nad 16 % je indikátorom normálnej postprandiálnej reakcie pankreasu.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia podrobne skúma systém pankreatických vývodov a žlčovodov. Na cholangiopankreatogramoch možno vidieť rôzne abnormality vo vývoji vývodov žľazy, nerovnomerné kontúry vo forme stenózy a dilatácie, oneskorené podávanie kontrastu alebo zrýchlené vyprázdňovanie vývodov, ukladanie vápnika vo vnútri vývodov a kalcifikáciu pankreatického parenchýmu. Súčasne sa diagnostikujú zmeny v žlčovodoch.

Endoskopická ultrasonografia umožňuje vyšetrenie dvanástnika na detekciu erózií, vredov alebo divertikulov, oblasti Vaterovej ampuly na diagnostiku papilitídy a na posúdenie stavu žlčových a pankreatických vývodov.

Hlavnými indikáciami pre CT a magnetickú rezonančnú cholangiopankreatografiu sú komplikovaná chronická pankreatitída a podozrenie na volumetrický proces v pankrease a priľahlých tráviacich orgánoch.

Diferenciálna diagnostika

Nevyhnutnou a komplexnou fázou diagnostiky chronickej pankreatitídy u detí je vylúčenie viacerých ochorení s podobnými príznakmi: cystická fibróza, erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika, ochorenia žlčových ciest (cholelitiáza, cholangitída, vývojové anomálie). Ťažkosti vznikajú v diferenciálnej diagnostike s ochoreniami tenkého čreva, so závažným malabsorpčným syndrómom (celiakia, deficit disacharidázy, chronická enteritída atď.). Konečnú diagnózu je možné stanoviť dôsledným dodržiavaním diagnostického protokolu, ktorý potvrdzuje patológiu pankreasu. Chronická pankreatitída sa vyznačuje syndrómom bolesti, exokrinnou insuficienciou, zápalovo-dystrofickým procesom (pozitívne testy amylázy, elastázy a ďalšie) a zmenami v štruktúre pankreasu (ultrazvuk, CT, endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia atď.).

Diferenciálna diagnostika dispankreatitídy, reaktívnej a chronickej pankreatitídy

Prihlásiť sa	Dyspankreatizmus	Reaktívna pankreatitída	Chronická pankreatitída
Definícia	Reverzibilná dysfunkcia bez morfologických zmien	Intersticiálny OP na pozadí gastroduodenálnych alebo žlčových ciest	Zápalovo-degeneratívny proces s rozvojom fibrózy a exokrinnej insuficiencie
Bolesť	Nestabilné, rozliate	Intenzívna, nad pupkom a doľava, vyžarujúca doľava a dozadu	Opakujúci sa výskyt bolesti alebo mierna pretrvávajúca bolesť
Bolestivosť	Epigastrium, hypochondrium, Mayo-Robsonov bod	Zóny: Šoffara, Guber-gritsa; Body: Kacha, Mayo-Robson	Zóny: Chauffard, Gubergrits; body Kacha, Mayo-Robsona
Dyspeptické poruchy	Nevoľnosť, plynatosť, grganie	Nevoľnosť, vracanie, plynatosť, niekedy krátkodobá hnačka	Polyfekalia, kašovitá, lesklá stolica, niekedy striedavá hnačka a zápcha
Koprogram	Norma	Normálna alebo intermitentná steatorea	Steatorea s neutrálnym tukom, menej často s kreatoreou
Amyláza v krvi a moči	Nestále zvýšené	Zvýšené	Môže byť zvýšená alebo normálna
Ultrazvuk	Zväčšenie častí pankreasu (môže byť normálne)	Zväčšený pankreas, rozmazané kontúry, znížená echogenicita	Hyperechogenicita pankreasu, zmeny tvaru, veľkosti, kontúr, rozšírenie Wirsungovho vývodu
EGDS	Príznaky duodenitídy, papilitídy	Príznaky duodenitídy, papilitídy	Existujú možné možnosti

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V prípade závažného stavu pacienta s chronickou pankreatitídou, pretrvávajúcim syndrómom bolesti brucha, rozvojom komplikácií je indikovaná konzultácia s detským chirurgom, endokrinológom. Prítomnosť volumetrického procesu v žľaze vyžaduje konzultáciu s detským onkológom. Na potvrdenie dedičnej povahy pankreatitídy sa odporúča konzultácia s genetikom.

V prípade sprievodných ochorení iných orgánov a systémov je potrebná konzultácia s lekármi príslušných špecializácií (pulmonológ, endokrinológ, nefrológ, neurológ atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]