Liečba chronickej pankreatitídy

Cieľom liečby chronickej pankreatitídy je vytvoriť funkčný pokoj pre pankreas, zmierniť bolesť, potlačiť sekréciu pankreasu a zabrániť vzniku komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prejav a exacerbácia chronickej pankreatitídy by sa mali považovať za indikácie na hospitalizáciu.

Nelieková liečba chronickej pankreatitídy

Medzi základné princípy liečby chronickej pankreatitídy patrí povinné predpisovanie terapeutickej výživy so zníženým obsahom tuku a fyziologickou normou bielkovín na zabezpečenie funkčného odpočinku pankreasu.

Terapeutická výživa pri chronickej pankreatitíde je založená na mechanickom, tepelnom a chemickom šetrení pankreasu, potlačení hyperfermentémie, znížení prekrvenia žlčníkových kanálikov a dvanástnika a znížení reflexnej dráždivosti žlčníka.

V súčasnosti sa vyvinul koncept nutričnej podpory pri pankreatitíde a prepracoval sa postoj k trvaniu „hladovacej“ diéty, parenterálnej (PP) a enterálnej výživy (EN). Bolo dokázané, že hladovanie zvyšuje rýchlosť lipolýzy, vyvoláva hypo- a dysproteinémiu, metabolickú acidózu a zhoršuje degeneratívne zmeny v pankrease.

Nutričná podpora zahŕňa plnú výživu s čiastočnou alebo úplnou parenterálnou a enterálnou výživou. Hlavným cieľom metódy je zabezpečiť telu vysokoenergetické látky (sacharidy, lipidy), plastický materiál (aminokyseliny), ako aj korekciu metabolických porúch a obnovenie trofického stavu pacienta. Včasná parenterálna výživa a enterálna výživa urýchľujú reparačné procesy v gastrointestinálnom trakte. Algoritmus nutričnej podpory sa upravuje s ohľadom na stav pacienta; indikovaná je diéta č. 5a. Terapeutická výživa je farmakoterapia rôznych metabolických porúch - hlavný spôsob kvalitného zabezpečenia energeticko-plastických potrieb pacienta.

V závažných prípadoch chronickej pankreatitídy sa predpisuje kompletná parenterálna výživa - jediný spôsob nutričnej podpory bielkovín a energie v takejto situácii. Moderné lieky na parenterálnu výživu umožňujú normalizovať metabolizmus dusíka, energie a vody a soli; zahŕňajú donory plastického materiálu na syntézu bielkovín (roztoky aminokyselín), roztoky sacharidov (maltodextróza) a tukové emulzie, ktoré podporujú imobilizáciu pankreatickej lipázy cirkulujúcej v krvi a doplnenie nedostatku esenciálnych omega-3 a omega-6 mastných kyselín.

Roztoky aminokyselín (aminosteril, aminosol, polyamín atď.) sa podávajú intravenózne; denná potreba bielkovín pre deti je 2-4 g/kg. Roztok aminosolu sa predpisuje v dávke 600 kcal intravenózne kvapkovo rýchlosťou 20-40 za minútu, 500-1000 ml/deň, pre novorodencov s hmotnosťou do 5 kg - 100-200 ml/deň, pre deti s hmotnosťou nad 5 kg - 1000 ml/deň.

Tukové emulzie intralipid alebo lipofundin 10-20% by mali tvoriť 5-10% kalorickej hodnoty stravy. 10% roztok lipofundinu sa podáva intravenózne kvapkovo, podáva sa rýchlosťou 20-30 za minútu pri rýchlosti 1-2 g/kg za deň (10-20 ml/kg za deň), 20% roztok 5-10 ml/kg za deň, maximálna denná dávka je 4 g/kg.

Glukóza predstavuje hlavnú kalorickú hodnotu zmesí parenterálnej výživy. U detí v prvom roku života dosahuje denná potreba glukózy 25 – 30 g/kg za deň. Roztoky parenterálnej výživy zahŕňajú aj vodu, elektrolyty, minerály a vitamíny. Účinnosť parenterálnej výživy sa hodnotí stabilizáciou telesnej hmotnosti dieťaťa, zvýšením hladiny sérového albumínu, hladiny hemoglobínu a obnovením gastrointestinálnej motility.

Keď syndróm bolesti a dyspeptické poruchy ustúpia, dieťa sa prevedie na enterálnu výživu cez nazogastrickú sondu (inštalovanú v jejune) alebo perorálnu výživu. Ak sú zachované hlavné funkcie gastrointestinálneho traktu, uprednostňuje sa skorá enterálna výživa, ktorá má množstvo výhod. Ak je pri parenterálnej výžive gastrointestinálny trakt vylúčený z trávenia, čo vedie k zníženiu obsahu tráviacich enzýmov a zastaveniu ich aktívneho obehu v systéme „tenké črevo-krv-tkanivo“, potom je pri enterálnej výžive rýchlosť vstupu živín do bunky regulovaná mechanizmami, ktoré udržiavajú homeostázu.

V prípade pankreatitídy sa deťom predpisujú zmesi „Nutrien“, „Nutrizon“, „Pentamen“ a ďalšie. Tuky v zmesiach predstavujú triglyceridy obsahujúce mastné kyseliny so stredne dlhým reťazcom, ktoré sa ľahko hydrolyzujú pankreatickou lipázou a vstrebávajú sa v cievach portálnej žily, čím obchádzajú lymfatický systém. Mastné kyseliny so stredne dlhým reťazcom v zložení zmesi na enterálnu výživu znižujú osmolaritu, zvyšujú absorpciu makroživín a znižujú objem stolice. Špecializované zmesi sa môžu používať vo forme koktailov alebo nápojov (druhé raňajky alebo popoludňajšie občerstvenie).

Liečba chronickej pankreatitídy liekmi

V akútnom období pankreatitídy je mimoriadne dôležité zmiernenie bolesti, na čo sa najčastejšie používa kombinácia analgetík a antispazmodík. Metamizol sodný sa deťom vo veku 2-3 roky predpisuje perorálne v dávke 50-100 mg: 4-5 rokov - 100-200 mg; 6-7 rokov - 200 mg. 8-14 rokov - 250-300 mg 2-3-krát denne, intramuskulárne alebo intravenózne 50% roztok v dávke 0,1-0,2 ml / 10 kg, ale nie viac ako 2 g denne. Paracetamol sa deťom vo veku 6-12 mesiacov predpisuje perorálne v dávke 0,0025-0,05 g; 2-5 rokov - 0,1-0,15 g; 6-12 rokov - 0,15-0,25 g 2-3-krát denne; nad 12 rokov - 0,5 g 2-3-krát denne. Papaverín sa predpisuje perorálne, subkutánne, intramuskulárne a intravenózne. Deti od 6 mesiacov do 1 roka - 10 mg; 1-2 roky - 20 mg; 3-4 roky - 30 mg; 5-6 rokov - 40 mg; 7-10 rokov - 50 mg; 10-14 rokov - 100-200 mg denne. Drotaverín sa podáva perorálne deťom vo veku 1-6 rokov v dávke 0,001-0,02 g 1-2-krát denne, 6-12 rokov - 0,02 g 1-2-krát denne. 2% roztok lieku sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne deťom vo veku 1-4 rokov v dávke 0,5 ml: 5-6 rokov - 0,75 ml; 7-9 rokov - 1,0 ml; 10-14 rokov - 1,5 ml 1-3-krát denne.

M-anticholinergiká sa tiež používajú na zmiernenie bolesti. Platyfylín sa predpisuje perorálne, subkutánne, intramuskulárne v dávke 0,2-3 mg na dávku v závislosti od veku: najvyššia jednorazová dávka je 0,01 g, denná - 0,03 g. Hyoscín-butylbromid sa predpisuje perorálne deťom do 6 rokov - 10 mg 3-5-krát denne, nad 6 rokov - 1-20 mg 3-5-krát denne subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne: deti do 3 rokov 5 mg 3-4-krát denne; 3-6 rokov - 10 mg 3-4-krát denne; nad 6 rokov - 20 mg 3-krát denne.

Na vytvorenie funkčného pokoja pankreasu a potlačenie žalúdočnej sekrécie sa používajú antisekrečné látky: selektívne blokátory H2-histamínových receptorov _, inhibítory protónovej pumpy. Tieto lieky sa podávajú 1-2 krát denne alebo raz v noci počas 2-3 týždňov. Ranitidín sa deťom predpisuje perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 2-8 mg/kg 2-3 krát denne (nie viac ako 300 mg denne) počas 14-21 dní. Famotidín sa deťom do 7 rokov podáva perorálne v dávke 20 mg denne: nad 7 rokov - 20-40 mg denne počas 14-21 dní. Omeprazol sa predpisuje perorálne alebo intravenózne v dávke 20 mg denne počas 7-10 dní.

Korekcia motorickej funkcie žalúdka, dvanástnika a žlčovodov sa dosahuje predpisovaním liekov, ktoré normalizujú evakuačnú aktivitu. Domperidón sa predpisuje perorálne deťom starším ako 5 rokov v dávke 5 mg 2-krát denne, starším ako 10 rokov - 10 mg 2-krát denne počas 7-10 dní. Cisaprid sa predpisuje perorálne deťom do 1 roka v dávke 1-2 mg 2-krát denne; 1-5 rokov - 2,5 mg; 6-12 rokov - 5 mg; starším ako 12 rokov - 5-10 mg 3-krát denne počas 7-14 dní.

Hlavným liekom používaným na inhibíciu pankreatickej hyperfermentémie počas exacerbácie pankreatitídy je oktreotid, analóg endogénneho somatostatínu. Podanie oktreotidu rýchlo zmierňuje bolesť, významne inhibuje sekréciu pankreasu, žalúdka, pečene, tenkého čreva, inhibuje gastrointestinálnu motilitu, znižuje intraduktálnu hypertenziu, potláča sekréciu biologicky aktívnych látok (sekretín, cholecystokinín, pankreozymín, kyselina chlorovodíková, pepsín). Protizápalový účinok oktreotidu je spojený so stabilizáciou bunkových membrán, blokádou cytokinogenézy a produkciou prostaglandínov. Trvanie účinku lieku je 10-12 hodín, podáva sa subkutánne a intravenózne, deťom do 7 rokov sa predpisuje 25-50 mcg, deťom nad 7 rokov - 50-100 mcg 2-3 krát denne počas 5-10 dní.

Pankreatické enzýmy sa široko používajú na zmiernenie intenzívneho bolestivého syndrómu. Ich analgetický účinok je spôsobený tým, že keď proteolytické enzýmy (trypsín) vstúpia do dvanástnika, inhibuje sa sekrécia sekretínu a cholecystokinínu, inhibuje sa pankreatická sekrécia, znižuje sa tlak v kanálikoch a parenchýme žľazy a znižuje sa intenzita bolesti.

Enzýmová substitučná terapia chronickej pankreatitídy je zameraná na odstránenie porúch trávenia tukov, bielkovín a sacharidov. V pediatrickej praxi sa uprednostňujú enzýmové prípravky, ktoré sú vďaka kyselinovzdornej škrupine odolné voči kyselinám, majú lipázovú aktivitu najmenej 25 000 U na dávku, majú optimálny účinok v rozmedzí pH 5-7, rovnomerne a rýchlo sa miešajú s jedlom, obsahujú mikrokapsuly s priemerom nie väčším ako 2 mm, ktoré rýchlo uvoľňujú enzýmy v dvanástniku. Najúčinnejšie mikrogranulované enzýmy sú Kreón a Pancitrát.

Enzýmové prípravky schválené na použitie u detí rôzneho veku sú Kreon 10 000 a Kreon 25 000. Dávka enzýmov sa vyberá individuálne, kým sa nedosiahne terapeutický účinok, berúc do úvahy dynamiku klinických a laboratórnych parametrov. Po dosiahnutí remisie sa pacient prevedie na udržiavaciu liečbu pankreatickými enzýmami. Kreon 10 000 (2500 – 3333 U lipázy) sa predpisuje perorálne deťom do 1 roka na každých 120 ml materského mlieka alebo umelého mlieka – 1/4 – 1/3 kapsuly, maximálna dávka by nemala prekročiť 10 000 U na 1 kg telesnej hmotnosti za deň, deti staršie ako 1 rok a dospelí – 1 – 2 kapsuly na jedlo, 1/2 – 1 kapsula s ľahkým občerstvením, maximálna dávka nie je vyššia ako 15 000 – 20 000 U na 1 kg telesnej hmotnosti za deň. Pankreatín sa predpisuje perorálne deťom do 1 roka v dávke 0,1 – 0,15 g; 1-2 roky - 0,2 g, 3-4 roky - 0,25 g; 5-6 rokov - 0,3 g; 7-9 rokov - 0,4 g; 10-14 rokov - 0,5 g 3-6-krát denne.

Bolo dokázané, že keď sa do dvanástnika zavedie akýkoľvek exogénny enzým, mechanizmus spätnej väzby blokuje produkciu pankreatických enzýmov, znižuje sekréciu pankreasu, znižuje intraduktálny tlak a zmierňuje bolesť. Kritériami pre primeranú dávku tráviacich enzýmov sú zvýšenie telesnej hmotnosti dieťaťa, zníženie plynatosti a normalizácia ukazovateľov stolice a koprogramu.

Na dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku substitučnej terapie sa odporúča predpisovať antacidá, ktoré potláčajú účinok kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave. Odporúča sa používať nevstrebateľné antacidá obsahujúce zlúčeniny hliníka a horčíka (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Používanie uhličitanu vápenatého a oxidu horečnatého sa považuje za nevhodné, tieto lieky môžu zhoršiť steatoreu. Fosforečnan hlinitý sa predpisuje perorálne deťom do 6 mesiacov v dávke 4 g (1/4 vrecka alebo 1 čajová lyžička) až 6-krát denne, po 6 mesiacoch - 8 g (1/2 vrecka alebo 2 čajové lyžičky) až 4-krát denne, deťom nad 6 rokov - 16-32 g (1-2 vrecká) 2-3-krát denne, 1 hodinu po jedle počas 14-21 dní. Hydroxid hlinitý sa predpisuje perorálne deťom do 7 rokov v dávke 5 ml 3-krát denne, nad 7 rokov - 10-15 ml 3-krát denne (1 hodinu po jedle a večer).

V prípade ťažkej exacerbácie chronickej pankreatitídy sa pacientovi podáva reopolyglucín, roztoky glukózy a soli, 10-20% roztok albumínu, FFP. Albumín sa používa ako 10% roztok, podávaný intravenózne kvapkaním v dávke 100 ml denne, celkovo 3-5 podaní. FFP sa používa intravenózne kvapkaním v dávke 100-200 ml denne, celkovo 3-5 podaní. Antibakteriálna liečba je indikovaná na prevenciu sekundárnej infekcie v prípade rizika vzniku cýst, fistúl, peritonitídy a vzniku iných komplikácií. Amoxicilín/kyselina klavulánová sa predpisuje perorálne deťom do 1 roka v dávke 0,187-0,234 g; 1-7 rokov - 0,375-0,468 g; 7-14 rokov - 0,750-0,936 g v 3 dávkach, intravenózne vo veku od 1 mesiaca do 12 rokov sa podáva 90 mg/kg telesnej hmotnosti denne, nad 12 rokov - 3,6-4,8 g denne na jedno podanie. Cefotaxím sa používa intramuskulárne a intravenózne v dávke 50-100 mg/kg denne v 2-4 dávkach.

V prípade exokrinnej pankreatickej insuficiencie je patogénne opodstatnená korekcia obsahu vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K), ako aj vitamínu C a skupiny B. Účinnosť liečby chronickej pankreatitídy sa hodnotí dynamikou bolesti a dyspeptických syndrómov, normalizáciou enzýmovej aktivity v krvi a moči, ukazovateľmi koprogramu, obsahom elastázy v stolici a zvýšením telesnej hmotnosti dieťaťa.

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy

V prípade vývojových anomálií orgánov gastroduodenocholedochopankreatickej zóny, deštruktívnej pankreatitídy a rôznych komplikácií chronickej pankreatitídy je indikovaná chirurgická liečba.

Ďalšie riadenie

Stav pacientov s chronickou pankreatitídou by mal byť dlhodobo sledovaný; trvanie pozorovania závisí od formy pankreatitídy, priebehu a stupňa poruchy vonkajšej a vnútornej sekrečnej funkcie. Dôležitým faktorom komplexnej liečby chronickej pankreatitídy je kúpeľná liečba, a to aj v balneologických kúpeľoch.

Predpoveď

U detí umožňuje komplexná liečba pankreatitídy stabilizovať proces a kompenzovať zhoršené funkcie gastrointestinálneho traktu. U niektorých pacientov s ťažkým priebehom ochorenia na pozadí anomálií dvanástnika, žlčových ciest, štruktúry pankreasu, dedičnej povahy patológie, rozvoja komplikácií je prognóza menej priaznivá. Úspešné výsledky liečby možno dosiahnuť správnou organizáciou rehabilitácie pacientov, ktorá zabraňuje progresii chronickej pankreatitídy, zlepšuje kvalitu života a zdravotnú a sociálnu adaptáciu dieťaťa.