Diagnostika diabetickej nefropatie

Diagnóza a staging diabetickej nefropatie sú založené na anamnéze (trvanie a typ diabetu mellitus), výsledkoch laboratórnych testov (detekcia mikroalbuminúrie, proteinúrie, azotémie a urémie).

Najskorejšou metódou diagnostiky diabetickej nefropatie je detekcia mikroalbuminúrie. Kritériom pre mikroalbuminúriu je vysoko selektívne vylučovanie albumínu močom v množstve 30 až 300 mg/deň alebo 20 až 200 μg/min v nočnej porcii moču. Mikroalbuminúria sa diagnostikuje aj pomerom albumín/kreatinín v rannom moči, čo eliminuje chyby pri dennom zbere moču.

Medzi markery „predklinického“ poškodenia obličiek pri diabetickej nefropatii patrí mikroalbuminúria, vyčerpanie funkčnej renálnej rezervy alebo zvýšenie filtračnej frakcie o viac ako 22 % a prekročenie hodnôt SCF o viac ako 140 – 160 ml/min.

Mikroalbuminúria sa považuje za najspoľahlivejšie predklinické kritérium poškodenia renálnych glomerulov. Tento termín označuje vylučovanie albumínu močom v nízkych množstvách (od 30 do 300 mg/deň), ktoré sa nestanovuje tradičným testovaním moču.

Štádium mykoralbuminúrie je posledným reverzibilným štádiom diabetickej nefropatie s včas predpísanou terapiou. Inak sa u 80 % pacientov s diabetes mellitus 1. typu a 40 % pacientov s diabetes mellitus 2. typu s mikroalbuminúriou vyvinie výrazné štádium diabetickej nefropatie.

Mikroalbuminúria je predzvesťou nielen pokročilého štádia diabetickej nefropatie, ale aj kardiovaskulárnych ochorení. Preto prítomnosť mikroalbuminúrie u pacientov slúži ako indikácia na vyšetrenie na zistenie kardiovaskulárnej patológie, ako aj na aktívnu liečbu zameranú na rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení.

Na kvalitatívne stanovenie mikroalbuminúrie sa používajú testovacie prúžky, ktorých citlivosť dosahuje 95 % a špecificita 93 %. Pozitívny test by sa mal potvrdiť presnejšou imunochemickou metódou. Vzhľadom na denné výkyvy vo vylučovaní albumínu je na potvrdenie skutočnej mikroalbuminúrie potrebné mať aspoň dva pozitívne výsledky a tri v priebehu 3 – 6 mesiacov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikácia albuminúrie

	Vylučovanie albumínu močom		Koncentrácia albumínu v moči	Pomer albumínu a kreatínu v moči
	V rannej porcii	Za deň
Normoalbuminúria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminúria	20 – 200 mg/min	30 – 300 mg	20 – 200 mg/l	2,5 – 25 mg/mmol' 3,5 – 25 mg/mmol 2
Makroalbuminúria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - pre mužov. 2 - pre ženy.

Podľa odporúčaní Americkej diabetologickej asociácie (1997) a Európskej skupiny pre štúdium diabetu (1999) je štúdium mikroalbuminúrie zaradené do zoznamu povinných metód vyšetrenia pacientov s diabetes mellitus 1. a 2. typu.

Stanovenie funkčnej renálnej rezervy je jednou z nepriamych metód diagnostiky intraglomerulárnej hypertenzie, ktorá sa považuje za hlavný mechanizmus vzniku diabetickej nefropatie. Funkčná renálna rezerva sa chápe ako schopnosť obličiek reagovať na podnet (orálna bielkovinová záťaž, podávanie nízkych dávok dopamínu, podávanie určitej sady aminokyselín) zvýšením SCF. Zvýšenie SCF po podnete o 10 % v porovnaní s bazálnou hladinou naznačuje zachovanú funkčnú renálnu rezervu a absenciu hypertenzie v renálnych glomeruloch.

Podobné informácie poskytuje aj ukazovateľ filtračnej frakcie - percentuálny pomer hodnoty SCF k prietoku plazmy obličkami. Normálne je hodnota filtračnej frakcie približne 20 %, jej hodnota nad 22 % naznačuje zvýšenie SCF v dôsledku zvýšeného tlaku vo vnútri renálneho glomerulu.

Absolútne hodnoty SCF presahujúce 140 – 160 ml/min slúžia aj ako nepriamy znak rozvoja intraglomerulárnej hypertenzie.

V štádiách I a II vývoja diabetickej nefropatie je postihnutie obličiek v patologickom procese nepriamo indikované indikátormi odrážajúcimi stav hypertenzie v renálnom glomerule - vysoké hodnoty SCF presahujúce 140-160 ml/min, absencia alebo významný pokles funkčnej renálnej rezervy a/alebo vysoké hodnoty filtračnej frakcie. Detekcia mikroalbuminúrie umožňuje diagnostikovať diabetickú nefropatiu v štádiu III vývoja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza klinického štádia diabetickej nefropatie

Klinické štádium diabetickej nefropatie začína štádiom IV podľa Mogensena. Vyvíja sa spravidla 10 – 15 rokov po nástupe diabetu mellitus a prejavuje sa:

• proteinúria (v 1/3 prípadov s rozvojom nefrotického syndrómu);
• arteriálna hypertenzia;
• rozvoj retinopatie;
• pokles SCF počas prirodzeného priebehu ochorenia priemernou rýchlosťou 1 ml/mesiac.

Nefrotický syndróm, ktorý komplikuje priebeh diabetickej nefropatie v 10 – 15 % prípadov, sa považuje za prognosticky nepriaznivý klinický príznak diabetickej nefropatie. Zvyčajne sa vyvíja postupne; u niektorých pacientov sa včas vyvinie rezistencia edému na diuretiká. Nefrotický syndróm na pozadí diabetickej nefropatie sa vyznačuje výrazným poklesom systolického objemu krvi (SCF), pretrvávaním edémového syndrómu a vysokou proteinúriou, a to aj napriek rozvoju chronického zlyhania obličiek.

Piate štádium diabetickej nefropatie zodpovedá štádiu chronického zlyhania obličiek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulácia diagnózy diabetickej nefropatie

Boli schválené nasledujúce formulácie diagnózy diabetickej nefropatie:

• diabetická nefropatia, štádium mikroalbuminúrie;
• diabetická nefropatia, štádium proteinúrie, so zachovanou funkciou obličiek vylučujúcou dusík;
• diabetická nefropatia, štádium chronického zlyhania obličiek.

Skríning diabetickej nefropatie

Pre včasnú diagnostiku diabetickej nefropatie a prevenciu neskorých cievnych komplikácií diabetu bol v rámci Deklarácie svätého Vincenta vyvinutý a navrhnutý program skríningu diabetickej nefropatie u pacientov s diabetom. Podľa tohto programu sa detekcia diabetickej nefropatie začína všeobecnou klinickou analýzou moču. Ak sa zistí proteinúria, potvrdená viacerými vyšetreniami, stanoví sa diagnóza „diabetickej nefropatie, štádium proteinúrie“ a predpíše sa vhodná liečba.

Pri absencii proteinúrie sa moč testuje na mikroalbuminúriu. Ak je vylučovanie albumínu močom 20 mcg/min alebo pomer albumín/kreatinín v moči je menší ako 2,5 mg/mmol u mužov a menší ako 3,5 mg/mmol u žien, výsledok sa považuje za negatívny a o rok sa predpíše opakovaný test moču na mikroalbuminúriu. Ak vylučovanie albumínu močom prekročí stanovené hodnoty, test sa má opakovať trikrát počas 6-12 týždňov, aby sa predišlo možnej chybe. Ak sa získajú dva pozitívne výsledky, stanoví sa diagnóza „diabetickej nefropatie, štádium mikroalbuminúrie“ a predpíše sa liečba.

Vývoj diabetickej nefropatie je vždy spojený so zhoršením iných cievnych komplikácií diabetu a pôsobí ako rizikový faktor pre rozvoj ischemickej choroby srdca. Preto okrem pravidelného testovania albuminúrie potrebujú pacienti s diabetom 1. aj 2. typu pravidelné sledovanie oftalmológom, kardiológom a neurológom.

Potrebné vyšetrenia u pacientov s diabetes mellitus v závislosti od štádia diabetickej nefropatie

Štádium nefropatie	Štúdium	Frekvencia štúdií
Chronické zlyhanie obličiek	Glykémia	Denne
	Hladina krvného tlaku	Denne
	Proteinúria	1-krát mesačne
	SKF	1-krát mesačne (pred prechodom na dialýzu)
	Sérový kreatinín a močovina	1-krát mesačne
	Draslík v sére	1-krát mesačne
	Sérové lipidy	1-krát za 3 mesiace
	EKG	Na odporúčanie kardiológa
	Celkový hemoglobín v krvi	1-krát mesačne
	Očný fundus	Na odporúčanie oftalmológa
Mikroalbuminúria	HbA1c	1-krát za 3 mesiace
	Albuminúria	Raz ročne
	Hladina krvného tlaku	1-krát mesačne (pri normálnych hodnotách)
	Sérový kreatinín a močovina	Raz ročne
	Sérové lipidy	1-krát ročne (pod bežnými hodnotami)
	EKG (v prípade potreby záťažové testy)	Raz ročne
	Očný fundus	Odporúčanie oftalmológa
Proteinúria	HbA1c	1-krát za 3 mesiace
	Hladina krvného tlaku	Denne pri vysokých hodnotách
	Proteinúria	1-krát za 6 mesiacov
	Celkový sérový proteín/albumín	1-krát za 6 mesiacov
	Sérový kreatinín a močovina	1-krát za 3-6 mesiacov
	SKF	1-krát za 6-12 mesiacov
	Sérové lipidy	1-krát za 6 mesiacov
	EKG, echokardiografia (v prípade potreby záťažové testy)	1-krát za 6 mesiacov
	Očný fundus	1-krát za 3-6 mesiacov (odporúčanie optometristu)
	Výskum autonómnej a senzorickej neuropatie	Odporúčanie neurológa

Odporúčaná frekvencia vyšetrení pacientov s diabetes mellitus a diabetickou nefropatiou je do istej miery ľubovoľná a závisí od stavu pacienta a skutočnej potreby každého vyšetrenia. Medzi nevyhnutné vyšetrenia vo všetkých štádiách poškodenia obličiek patrí monitorovanie glykémie, krvného tlaku, sérového kreatinínu a močoviny, sérových lipidov a SCF (na predpovedanie času nástupu terminálneho zlyhania obličiek). Vo všetkých štádiách diabetickej nefropatie sú potrebné konzultácie s oftalmológom, neurológom a kardiológom, aby sa rozhodlo o liečebnej taktike sprievodných komplikácií. V štádiu chronického zlyhania obličiek by sa mala určiť taktika a typ renálnej substitučnej terapie.

Ročný skríning diabetickej nefropatie je potrebný pre nasledujúce kategórie pacientov s cukrovkou:

• pacienti s diabetes mellitus 1. typu s nástupom ochorenia v postpubertálnom veku - 5 rokov od nástupu ochorenia;
• pacienti s diabetes mellitus 1. typu s nástupom ochorenia v ranom detstve - od veku 10-12 rokov;
• pacienti s diabetes mellitus 1. typu s nástupom ochorenia v puberte - od okamihu diagnózy diabetes mellitus;
• pacienti s diabetes mellitus 2. typu - od okamihu stanovenia diagnózy diabetes mellitus.

Diferenciálna diagnostika diabetickej nefropatie

U pacientov s diabetes mellitus s novodiagnostikovanou mikroalbuminúriou je potrebné odlišovať diabetickú nefropatiu od iných príčin mikroalbuminúrie. Prechodné zvýšenie vylučovania albumínu je možné pri nasledujúcich ochoreniach a stavoch:

• dekompenzácia metabolizmu sacharidov;
• diéta s vysokým obsahom bielkovín;
• ťažká fyzická námaha;
• infekcie močových ciest;
• zlyhanie srdca;
• horúčka;
• ťažká arteriálna hypertenzia.

U pacientov s diabetes mellitus 2. typu by sa mala diabetická nefropatia odlišovať od základných ochorení obličiek (v tomto prípade má mimoriadny význam anamnéza renálnej patológie, inštrumentálne vyšetrenia potvrdzujúce prítomnosť urolitiázy, stenózy renálnej artérie atď.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]