Diagnóza diabetickej nefropatie

Nájdenie a nastavenie štádia diabetickej nefropatie na základe anamnéza dát (dĺžka a diabetes), laboratórne testy (detekcia mikroalbuminúria, proteinúria, azotémiou a urémia).

Najstaršou metódou diagnostiky diabetickej nefropatie je rozpoznanie mikroalbuminúrie. Kritériom mikroalbuminúrie je vysoko selektívne vylučovanie albumínu močom v množstve od 30 do 300 mg / deň alebo od 20 do 200 μg / min v nočnej časti moču. Mikroalbuminúria je tiež diagnostikovaná pomerom albumín / kreatinín v rannom moči, čo vylučuje chyby denného odberu moču.

Značky "predklinické" poškodenie obličiek u diabetickej nefropatie je mikroalbuminúria, funkčná rezerva vyčerpania obličiek alebo zvýšené filtračnej frakcie o viac ako 22%, prebytok GFR hodnôt 140-160 ml / min.

Mikroalbuminúria sa považuje za najspoľahlivejšie predklinické kritérium poškodenia obličkových glomerulov. Tento termín znamená vylučovanie albumínu močom v malom množstve (od 30 do 300 mg / deň), čo nie je stanovené pri tradičnej analýze moču.

Štádium mykoralbuminúrie je posledným reverzibilným štádiom diabetickej nefropatie s včasnou predpísanou liečbou. V opačnom prípade sa u 80% pacientov s diabetes mellitus 1. Typu a 40% pacientov s diabetes mellitus 2. Typu s mikroalbuminúriou vyvíja výrazná fáza diabetickej nefropatie.

Mikroalbuminúria je predzvesťou nielen pokročilého štádia diabetickej nefropatie, ale aj kardiovaskulárnych ochorení. Preto prítomnosť mikroalbuminúrie u pacientov slúži ako indikácia na vyšetrenie na identifikáciu kardiovaskulárnej patológie, ako aj na aktívnu terapiu zameranú na rizikové faktory pre kardiovaskulárne choroby.

Na kvalitatívne stanovenie mikroalbuminúrie sa používajú testovacie prúžky, ktorých citlivosť dosahuje 95%, špecificita je 93%. Pozitívny test by mal byť potvrdený presnejšou imunochemickou metódou. Vzhľadom na denné výkyvy vylučovania albumínu sú potrebné aspoň dve pozitívne výsledky a hriech po dobu 3 až 6 mesiacov na potvrdenie skutočnej mikroalbuminúrie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasifikácia albuminúrie

	Vylučovanie albumínu v moči		Koncentrácia albumínu v moči	Pomer produkcie albumínu / moču
	V rannej časti	Za deň
normoalbuminurii	<20 mg / min	<30 mg	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <<3,5 mg / mmol 2
mikroalbuminúrie	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalьbuminuriя	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - pre mužov. 2 - u žien.

Podľa odporúčania Americkej diabetologickej asociácie (1997) a Európskej skupiny pre štúdium diabetu (1999), mikroalbuminúria štúdie boli zaradení do zoznamu povinných vyšetrovacích metód u pacientov s diabetom 1. A 2. Typu.

Definícia funkčnej renálnej rezervy je jednou z nepriamych metód diagnostiky intralubulárnej hypertenzie, ktorá je považovaná za hlavný mechanizmus vývoja diabetickej nefropatie. Funkčná renálna rezerva sa chápe ako schopnosť obličiek odpovedať zvýšením GFR na stimulačný účinok (orálne zaťaženie proteínov, zavedenie nízkych dávok dopamínu, zavedenie určitej skupiny aminokyselín). Prebytok GFR po zavedení stimulu o 10% v porovnaní s bazálnou úrovňou naznačuje zachovanú funkčnú renálnu rezervu a absenciu hypertenzie v obličkových glomerulách.

Podobnú informáciu poskytuje filtračná frakcia - percento GFR na tok plazmy v obličkách. Veľkosť filtračnej frakcie je zvyčajne približne 20%, jeho hodnota nad 22% indikuje zvýšenie GFR v dôsledku zvýšeného tlaku vo vnútri renálneho glomerulu.

Absolútne hodnoty GFR, ktoré prekračujú hodnoty 140-160 ml / min, tiež slúžia ako nepriamy znak vývoja intra-cerebrálnej hypertenzie.

Vo fáze I a II rozvoja diabetickej nefropatie obličiek zapojenie do patologického procesu nepriamo ukazujú ukazovatele odrážajúce stav hypertenzie v glomeruloch obličiek - vysoké hodnoty GFR prekračujúce 140-160 ml / min, neprítomnosť alebo výrazné zníženie funkčné renálnej rezervu a / alebo filtráciou vysokú hodnotu frakcie. Detekcia mikroalbuminúrie umožňuje diagnostikovať diabetickú nefropatiu v tretej fáze vývoja.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnóza klinickej štádia diabetickej nefropatie

Klinická fáza diabetickej nefropatie začína štádiom IV Mogensena. Vyvíja sa spravidla 10-15 rokov od začiatku cukrovky a prejavuje sa:

• proteinúria (v 1/3 prípadov s vývojom nefrotického syndrómu);
• arteriálna hypertenzia;
• rozvoj retinopatie;
• zníženie GFR v prirodzenom priebehu ochorenia s priemernou dávkou 1 ml / mesiac.

Ako prognostický nepriaznivý klinický príznak diabetickej nefropatie sa zvažuje nefrotický syndróm, čo komplikuje priebeh diabetickej nefropatie v 10 až 15% prípadov. Obvykle sa rozvíja postupne; u niektorých pacientov je výskyt rezistencie edémov na diuretiká uvedený skôr. Pre nefrotický syndróm na pozadí diabetickej nefropatie, výrazný pokles GFR, zachovanie edematózneho syndrómu a vysoká proteinúria napriek vývoju chronického zlyhania obličiek.

Piaty stupeň diabetickej nefropatie zodpovedá štádiu chronického zlyhania obličiek.

[16], [17], [18], [19]

Diagnóza diabetickej nefropatie

Boli schválené nasledujúce formulácie diagnostiky diabetickej nefropatie:

• diabetická nefropatia, štádium mikroalbuminúrie;
• diabetická nefropatia, štádium proteinúrie, so zachovanou funkciou obličiek vylučovacou dusíkom;
• diabetická nefropatia, štádium chronického zlyhania obličiek.

Screening diabetickej nefropatie

Bol vyvinutý a ponúkol ako súčasť St. Vincent deklarácii diabetickej nefropatie skríningového programu u diabetikov pre včasnú diagnostiku diabetickej nefropatie a prevencia neskorých cievnych komplikácií diabetu. Podľa tohto programu začína detekcia diabetickej nefropatie s všeobecnou klinickou analýzou moču. Ak sa zistí prítomnosť proteinúrie, potvrdenú viacerými štúdiami, diagnostika je "diabetická nefropatia, štádium proteinúrie" a predpísať vhodnú liečbu.

Pri absencii proteinúrie sa vyšetruje moč pre mikroalbuminúriu. Ak vylučovanie albumínu močom 20 mcg / min alebo pomer albumín / kreatinín v moči nižšie ako 2,5 mg / mmol u mužov a menej ako 3,5 mg / mmol u žien, výsledok sa považuje za negatívny a priradenie re mikroalbuminúria moču za rok. Ak vylučovanie albumínu močom prevyšuje tieto hodnoty, potom, aby sa zabránilo možnej chybe, zopakujte test trikrát v priebehu 6-12 týždňov. Keď sa získajú dva pozitívne výsledky, diagnostikujú "diabetickú nefropatiu, stupeň mikroalbuminúrie" a predpisujú liečbu.

Vývoj diabetickej nefropatie je vždy spojený so zhoršením priebehu iných vaskulárnych komplikácií diabetu a pôsobí ako rizikový faktor pre rozvoj ICHS. Preto sa okrem pravidelnej štúdie albuminúrie vyžadujú pacienti s diabetom 1. A 2. Typu pravidelné sledovanie oftalmológa, kardiológa, neuropatológov.

Potrebné štúdie u pacientov s diabetes mellitus, v závislosti od štádia diabetickej nefropatie

Fázové nefropatie	študovať	Frekvencia štúdií
Chronické zlyhanie obličiek	Glykémie	Denná
	Úroveň krvného tlaku	Denná
	Proteinúria	1 krát za mesiac
	SKF	1 mesiac mesiac (pred prepnutím na dialýzu)
	Kreatinín a sérová močovina	1 krát za mesiac
	Sérový draslík	1 krát za mesiac
	Sérové lipidy	1 za 3 mesiace
	ECG	Na odporúčanie kardiológa
	Celkový hemoglobín krvi	1 krát za mesiac
	Očné dno	Na odporúčanie oftalmológa
Mikroalbuminúrie	HbA1c	1 za 3 mesiace
	Albuminúria	1 x za rok
	Úroveň krvného tlaku	Raz za mesiac (pri normálnych hodnotách)
	Kreatinín a sérová močovina	1 x za rok
	Sérové lipidy	Raz za rok (pri normálnych hodnotách)
	EKG (v prípade potreby záťažové testy)	1 x za rok
	Očné dno	Odporúčanie oftalmológov
Proteinúria	NbA1c	1 za 3 mesiace
	Úroveň krvného tlaku	Denne pri vysokých hodnotách
	Proteinúria	1 za 6 mesiacov
	Celkový proteín / albumín v sére	1 za 6 mesiacov
	Kreatinín a sérová močovina	1 za 3 až 6 mesiacov
	SKF	1 každých 6-12 mesiacov
	Sérové lipidy	1 za 6 mesiacov
	EKG, echokardiografia (v prípade potreby záťažové testy)	1 za 6 mesiacov
	Očné dno	1 raz za 3-6 mesiacov (odporúčanie oftalmológov)
	Štúdium autonómnej a senzorickej neuropatie	Odporúčanie neuropatológov

Odporúčaná frekvencia vyšetrenia pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou je do určitej miery podmienená a závisí od stavu pacienta a skutočnej potreby každej štúdie. Potrebný výskum vo všetkých štádiách ochorenia obličiek zahŕňať sledovanie hladiny glukózy v krvi, krvný tlak, sérového kreatinínu a močoviny v sére, hladiny lipidov v sére, a GFR (pre prognózovanie doba výskytu konečného zlyhanie obličiek). Vo všetkých štádiách diabetickej nefropatie sú potrebné konzultácie oftalmológa, neurológov, kardiológov na vyriešenie otázky terapeutickej taktiky sprievodných komplikácií. V štádiu chronického zlyhania obličiek je potrebné určiť taktiku a typ renálnej substitučnej liečby.

Ročný skríning diabetickej nefropatie je potrebný pre nasledujúce kategórie pacientov s diabetes mellitus:

• pacientov s diabetom 1. Typu s debutom ochorenia v post-pubertálnom veku - po 5 rokoch od nástupu ochorenia;
• pacienti s diabetom 1. Typu s debutom ochorenia v ranom detstve - od veku 10-12 rokov;
• pacienti s diabetes mellitus 1. Typu s nástupom pubertalnej choroby - od okamihu diagnózy diabetes mellitus;
• pacientov s diabetes mellitus typu 2 - od diagnózy diabetes mellitus.

Diferenciálna diagnostika diabetickej nefropatie

U pacientov s diabetes mellitus s novo zistenou mikroalbuminúriou musí byť diabetická nefropatia diferencovaná s inými príčinami mikroalbuminúrie. Prechodné zvýšenie vylučovania albumínu je možné pri nasledujúcich ochoreniach a ochoreniach:

• dekompenzácia metabolizmu uhľohydrátov;
• vysoko bielkovinová strava;
• ťažké fyzické námahy;
• infekcie močových ciest;
• zlyhanie srdca;
• horúčka;
• ťažká arteriálna hypertenzia.

U pacientov s diabetom 2. Typu by mali byť odlíšené od pozadia diabetickej nefropatie obličkových ochorení (najmä s históriou význam ochorenia obličiek, inštrumentálne štúdie potvrdzujúce prítomnosť urolitiázy, stenózy renálnej artérie, atď.)

[20], [21], [22], [23], [24],