Diagnostika dysfunkčného krvácania z maternice

Rozlišujú sa nasledujúce kritériá pre krvácanie z maternice počas puberty:

• trvanie vaginálneho krvácania kratšie ako 2 dni alebo dlhšie ako 7 dní na pozadí skrátenia (menej ako 21-24 dní) alebo predĺženia (viac ako 35 dní) menštruačného cyklu;
• strata krvi viac ako 80 ml alebo subjektívne výraznejšia v porovnaní s normálnou menštruáciou;
• prítomnosť intermenštruačného alebo postkoitálneho krvácania;
• absencia štrukturálnej patológie endometria;
• potvrdenie anovulačného menštruačného cyklu počas obdobia maternicového krvácania (hladina progesterónu v žilovej krvi v 21. – 25. deň menštruačného cyklu je nižšia ako 9,5 nmol/l, monofázická bazálna teplota, absencia preovulačného folikulu podľa echografických údajov).

Diagnóza maternicového krvácania počas puberty je diagnóza vylúčenia:

• spontánne ukončenie tehotenstva (u sexuálne aktívnych dievčat);
• patológie maternice (myóm, polypy endometria, endometritída, arteriovenózne anastomózy, endometrióza, prítomnosť vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia, veľmi zriedkavo adenokarcinóm a sarkóm maternice);
• patológie vagíny a krčka maternice (trauma, cudzie teleso, neoplastické procesy, exofytické kondylómy, polypy, vaginitída);
• patológie vaječníkov (polycystické vaječníky, predčasné vyčerpanie, nádory a nádorovité formácie);
• ochorenia krvi (von Willebrandova choroba a deficit iných plazmatických hemostatických faktorov, Werlhofova choroba - idiopatická trombocytopenická purpura, Glanzmannova trombosténia, Bernard-Soulierova choroba, Gaucherova choroba, leukémia, aplastická anémia, anémia z nedostatku železa);
• endokrinné ochorenia (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova choroba alebo Itsenko-Cushingova choroba, hyperprolaktinémia, postpubertálna forma vrodenej hyperplázie kôry nadobličiek, nádory nadobličiek, syndróm prázdneho sella, mozaikový variant Turnerovho syndrómu):
• systémové ochorenia (ochorenie pečene, chronické zlyhanie obličiek, hypersplenizmus);
• iatrogénne príčiny (chyby pri užívaní liekov obsahujúcich ženské pohlavné hormóny a glukokortikoidy, dlhodobé užívanie vysokých dávok NSAID, antiagregačných látok a antikoagulancií, psychotropných liekov, antikonvulzív a warfarínu, chemoterapia).

Je potrebné rozlišovať medzi maternicovým krvácaním v puberte a syndrómom maternicového krvácania u adolescentov. Syndróm maternicového krvácania môže byť sprevádzaný prakticky rovnakými klinickými a parametrickými atribútmi ako maternicové krvácanie v puberte. Syndróm maternicového krvácania má však určite špecifické znaky poruchy, ktorá ho spôsobila, vo svojom patofyziologickom a klinickom obsahu, ktoré je potrebné v prvom rade zohľadniť pri predpisovaní liečby a preventívnych opatrení.

Anamnéza

Rodinnú anamnézu je potrebné zistiť počas rozhovoru s príbuznými pacienta, najlepšie s matkou. Hodnotia charakteristiky reprodukčnej funkcie matky, priebeh tehotenstva a pôrodu, priebeh novorodeneckého obdobia, psychomotorický vývoj a tempo rastu, zisťujú životné podmienky, nutričné charakteristiky, prekonané choroby a operácie, údaje o fyzickej a psychickej záťaži, emocionálnom strese.

Klinické vyšetrenie

Vykoná sa všeobecné vyšetrenie, zmeria sa výška a telesná hmotnosť, určí sa rozloženie podkožného tuku a zaznamenajú sa príznaky dedičných syndrómov. Určí sa súlad individuálneho vývoja pacienta s vekovými normami vrátane sexuálneho vývoja podľa Tannera (s prihliadnutím na vývoj mliečnych žliaz, sexuálnu ochlpenosť).

U väčšiny pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty dochádza k zreteľnému zrýchleniu rastu a telesnej hmotnosti, ale podľa Brayovho indexu (kg/m2 ⁾ existuje relatívna nedostatočnosť telesnej hmotnosti v porovnaní s ich výškou (s výnimkou 11- a 18-ročných).

Nadmerné zrýchlenie biologického dozrievania na začiatku puberty je v starších vekových skupinách nahradené spomalením vývoja,

Počas vyšetrenia možno zistiť príznaky akútnej alebo chronickej anémie (bledosť kože a viditeľných slizníc).

Hirzutizmus, galaktorea a zväčšenie štítnej žľazy sú príznakmi endokrinnej patológie. Prítomnosť významných odchýlok v endokrinnom systéme, ako aj v imunitnom stave u pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty, môže naznačovať všeobecné porušenie samoregulácie homeostázy, ale v prípadoch funkčných porúch reprodukčného systému adolescentov by tieto príznaky mali upozorniť lekára a naznačovať potrebu diferenciálnej diagnostiky.

Vyhodnotenie menštruačného kalendára (menociklogram)

Na základe údajov z tabuľky menštruačného cyklu je možné posúdiť vývoj menštruačnej funkcie, charakter menštruačného cyklu pred prvým krvácaním a intenzitu a trvanie krvácania.

Debut ochorenia menarché sa častejšie pozoruje v mladšej vekovej skupine (do 10 rokov), vo vekovej skupine 11-12 rokov po menarché pred maternicovým krvácaním sa častejšie pozoruje nepravidelná menštruácia a u dievčat starších ako 13 rokov sa najčastejšie pozorujú pravidelné menštruačné cykly. Skorá menarché zvyšuje pravdepodobnosť maternicového krvácania v puberte. Klinický obraz maternicového krvácania v puberte je mimoriadne typický pri atrézii a pretrvávaní folikulov. Pri pretrvávaní folikulov sa po oneskorení ďalšej menštruácie o 1-3 týždne objavuje menštruačný alebo mierne silnejší krvavý výtok ako menštruácia, zatiaľ čo pri atrézii folikulov je oneskorenie od 2 do 6 mesiacov a krvácanie je slabé a dlhotrvajúce. Zároveň sa rôzne gynekologické ochorenia môžu prejavovať krvácaním identického charakteru a rovnakým typom porúch menštruačného cyklu. Škvrnité krvácanie z genitálnych ciest krátko pred a bezprostredne po menštruácii môže byť príznakom endometriózy, endometriálnych polypov, chronickej endometritídy alebo endometriálnej hyperplázie.

Objasnenie psychologických charakteristík pacienta

Psychologické charakteristiky pacientky sa objasňujú pomocou psychologického testovania a konzultácie s psychoterapeutom. Je dokázané, že v klinickom obraze typických foriem maternicového krvácania v pubertálnom období zohrávajú dôležitú úlohu príznaky depresívnych porúch a sociálnej dysfunkcie, ktoré sú zhoršené subjektívnymi zážitkami, a vzťah medzi distresom a hormonálnym metabolizmom pacientok by mal v každom konkrétnom prípade nastoliť otázku o pravdepodobnej primárnosti porúch v neuropsychickej sfére.

Gynekologické vyšetrenie

Pri vyšetrení vonkajších genitálií sa hodnotia: línie rastu ochlpenia na ohanbí, tvar a veľkosť klitorisu, veľkých a malých pyskov ohanbia, vonkajší otvor močovej trubice, znaky panenskej blany, farba slizníc vaginálnej predsiene a charakter výtoku z genitálneho traktu. Vaginoskopia umožňuje posúdiť stav vaginálnej sliznice, saturáciu ezogénom a vylúčiť prítomnosť cudzieho telesa v pošve, kondylómy, plochý lišaj, novotvary pošvy a krčka maternice.

Príznaky hyperestrogénemie: výrazné prehýbanie vaginálnej sliznice, šťavnatá panenská blana, valcovitý krčok maternice, pozitívny príznak „zrenice“, hojné pruhy hlienu v krvavom výtoku.

Príznaky hypoestrogénemie: vaginálna sliznica je bledoružová, záhyby sú slabo vyjadrené, panenská blana je tenká, krčok maternice má subkónický alebo kužeľovitý tvar, krvavý výtok bez hlienu.

Laboratórna diagnostika

• U všetkých pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty sa vykonáva kompletný krvný obraz na stanovenie hladiny hemoglobínu, počtu krvných doštičiek a retikulocytov.
• Hemostáza (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, protrombínový index, aktivovaný rekalcitačný čas) a hodnotenie času krvácania pomôžu vylúčiť závažnú patológiu systému zrážania krvi.
• Stanovenie beta-podjednotky ľudského choriového gonadotropínu v krvnom sére sexuálne aktívnych dievčat.
• Mikroskopia náteru (Gramovo farbenie), bakteriologické vyšetrenie a PCR diagnostika chlamýdií, kvapavky, mykoplazmózy, ureaplazmózy zoškrabaním vaginálnych stien.
• Biochemický krvný test (koncentrácie glukózy, bielkovín, bilirubínu, cholesterolu, kreatinínu, močoviny, sérového železa, transferínu, vápnika, draslíka, horčíka, aktivita alkalickej fosfatázy, alanín a aspartátaminotransferáz).
• Test tolerancie sacharidov na syndróm polycystických vaječníkov a nadváhu (BMI 25 a viac).
• Stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy (TSH, voľný tyroxín, protilátky proti TPO) na objasnenie funkcie štítnej žľazy; estradiol, testosterón, dehydroepiandrosterónsulfát, LH, FSH, inzulín, C-peptid na vylúčenie syndrómu polycystických vaječníkov; 17-hydroxyprogesterón, testosterón, dehydroepiandrosterónsulfát. Denný rytmus kortizolu na vylúčenie vrodenej hyperplázie nadobličiek; prolaktín (najmenej 3-krát) na vylúčenie hyperprolaktinémie; progesterón v krvnom sére 21. deň cyklu (s 28-dňovým menštruačným cyklom) alebo 25. deň (s 32-dňovým menštruačným cyklom) na potvrdenie anovulácie maternicového krvácania.

V prvom štádiu ochorenia (MCPP), na začiatku puberty, aktivácia hypotalamo-hypofyzárneho systému spôsobuje periodické uvoľňovanie LH (primárne) a FSH, ktorých koncentrácia v krvnej plazme presahuje normálne hladiny. V neskorej puberte, najmä pri recidívach maternicového krvácania, sa sekrécia gonadotropínov znižuje. Hlavnými prediktormi maternicového krvácania v puberte sú LH, estradiol a kortizol.

Inštrumentálne metódy

Röntgen ľavej ruky a zápästia na určenie veku kostí a prognózy rastu.

Väčšina pacientok s maternicovým krvácaním počas puberty má posun v biologickom veku v porovnaní s chronologickým vekom, najmä v mladších vekových skupinách. Biologický vek je základným a mnohostranným ukazovateľom miery vývoja, ktorý odráža úroveň morfofunkčného stavu tela na pozadí populačného štandardu, hlavné charakteristiky ontogenetického vývoja a predovšetkým heterochronicitu rastu, dozrievania a starnutia v rôznych štádiách organizácie.

Röntgen lebky je informatívna metóda na diagnostiku nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ktoré deformujú turecké sedlo, zmien dynamiky mozgovomiechového moku, intrakraniálnej hemodynamiky, porúch osteosyntézy v dôsledku hormonálnej nerovnováhy a predchádzajúcich intrakraniálnych zápalových procesov.

Ultrazvuk panvových orgánov umožňuje určiť veľkosť maternice a endometria, vylúčiť tehotenstvo, malformácie maternice (dvojrohá, sedlovitá maternica), patológie tela maternice a endometria (adenomyóza, myóm maternice, polypy alebo hyperplázia, adenomatóza a rakovina endometria, endometritída, intrauterinné zrasty), posúdiť veľkosť, štruktúru a objem vaječníkov, vylúčiť funkčné cysty a objemové útvary v maternicových prídavkoch.

Diagnostická hysteroskopia a kyretáž dutiny maternice u adolescentov sa používajú zriedkavo (na objasnenie stavu endometria pri zistení ultrazvukových príznakov polypov endometria alebo krčka maternice).

Ultrazvuk štítnej žľazy a vnútorných orgánov (podľa indikácie) u pacientov s chronickými ochoreniami a patológiami endokrinného systému.

Diferenciálna diagnostika

Hlavným cieľom diferenciálnej diagnostiky maternicového krvácania v puberte je objasniť hlavné etiologické faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj maternicového krvácania v puberte. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s nižšie uvedenými stavmi a ochoreniami.

Komplikácie tehotenstva u sexuálne aktívnych adolescentov. Najprv sa špecifikujú sťažnosti a anamnéza, ktoré umožňujú vylúčiť prerušené tehotenstvo alebo krvácanie po potrate, a to aj u dievčat, ktoré popierajú sexuálny kontakt. Krvácanie sa vyskytuje častejšie po krátkom oneskorení nad 35 dní, menej často - pri skrátení menštruačného cyklu na menej ako 21 dní alebo v časoch blízkych očakávanej menštruácii. Anamnéza spravidla naznačuje sexuálne kontakty v predchádzajúcom menštruačnom cykle. Pacientky sa sťažujú na prekrvenie mliečnych žliaz, nevoľnosť. Krvavý výtok je spravidla hojný so zrazeninami, kúskami tkaniva, často bolestivý. Tehotenský test je pozitívny (stanovenie beta podjednotky ľudského choriového gonadotropínu v krvnom sére pacientky).

Poruchy systému zrážania krvi. Na vylúčenie porúch systému zrážania krvi sa objasňujú údaje o rodinnej anamnéze (sklon ku krvácaniu u rodičov) a životnej anamnéze (krvácanie z nosa, predĺžený čas krvácania počas chirurgických zákrokov, častý a bezpríčinný výskyt petechií a hematómov). Krvácanie z maternice, ktoré sa vyvíja na pozadí ochorení systému hemostázy, má spravidla charakter menorágie s menarché.

Údaje z vyšetrení (bledá koža, modriny, petechie, žltnutie dlaní a horného podnebia, hirsutizmus, strie, akné, vitiligo, viacnásobné materské znamienka atď.) a laboratórne výskumné metódy (hemostáza, celkový krvný test, tromboelastogram, stanovenie hlavných koagulačných faktorov) nám umožňujú potvrdiť prítomnosť patológie hemostázového systému.

Polypy krčka maternice a tela maternice. Krvácanie z maternice je zvyčajne acyklické s krátkymi svetlými intervalmi, výtok je mierny, často s hlienovými prameňmi. Počas echografického vyšetrenia sa často zisťuje hyperplázia endometria (hrúbka endometria na pozadí krvácania je 10-15 mm) s hyperechoickými útvarmi rôznych veľkostí. Diagnóza sa potvrdzuje hysteroskopiou a následným histologickým vyšetrením odstráneného endometriálneho útvaru.

Adenomyóza. Krvácanie z maternice počas puberty na pozadí adenomyózy sa vyznačuje ťažkou dysmenoreou. Dlhodobé špinenie krvavého výtoku s charakteristickým hnedým odtieňom pred a po menštruácii. Diagnóza je potvrdená echografickými údajmi v 1. a 2. fáze menštruačného cyklu a hysteroskopiou (u pacientok so silným bolestivým syndrómom a pri absencii účinku liekovej terapie).

Zápalové ochorenia panvových orgánov. Krvácanie z maternice je spravidla acyklické, vyskytuje sa po podchladení, nechránenom, najmä náhodnom alebo promiskuitnom (promiskuitnom) pohlavnom styku u sexuálne aktívnych adolescentov, na pozadí exacerbácie chronickej panvovej bolesti, výtoku. Vyskytujú sa bolesti v podbrušku, dyzúria, hypertermia, hojná patologická leucorrhoea mimo menštruácie, ktorá na pozadí krvácania získava ostrý nepríjemný zápach. Pri rektoabdominálnom vyšetrení sa palpuje zväčšená zmäknutá maternica, odhaľuje sa pastovitosť tkanív v oblasti maternicových príveskov, vyšetrenie je zvyčajne bolestivé. Na objasnenie diagnózy pomáhajú údaje z mikroskopie náterov podľa Grama, PCR diagnostika vaginálneho výtoku na prítomnosť pohlavne prenosných infekcií, bakteriologická kultivácia zo zadného vaginálneho fornixu.

Trauma vonkajších genitálií alebo cudzie teleso v pošve. Na stanovenie diagnózy je potrebné získať anamnestické údaje a vykonať vulvovaginoskopiu.

Syndróm polycystických vaječníkov. U dievčat so syndrómom polycystických vaječníkov, maternicovým krvácaním počas puberty, spolu so sťažnosťami na oneskorenú menštruáciu, nadmerný rast ochlpenia, jednoduché akné na tvári, hrudníku, ramenách, chrbte, zadku a stehnách, existujú náznaky neskorej menarchy s progresívnymi poruchami menštruačného cyklu, ako je oligomenorea.

Hormonálne produkujúce útvary. Krvácanie z maternice počas puberty môže byť prvým príznakom estrogén produkujúcich nádorov alebo nádorovitých útvarov vaječníkov. Presnejšia diagnóza je možná po ultrazvukovom vyšetrení genitálií s posúdením objemu a štruktúry vaječníkov a stanovením hladiny estrogénov v žilovej krvi.

Dysfunkcia štítnej žľazy. Krvácanie z maternice počas puberty sa zvyčajne vyskytuje u pacientok so subklinickou alebo klinickou hypotyreózou. Pacientky s krvácaním z maternice počas puberty na pozadí hypotyreózy sa zvyčajne sťažujú na zimnicu, opuchy, priberanie na váhe, stratu pamäti, ospalosť a depresiu. Pri hypotyreóze umožňuje palpácia a ultrazvuk so stanovením objemu a štrukturálnych znakov štítnej žľazy odhaliť jej zväčšenie a vyšetrenie pacientok - prítomnosť suchej subikterickej kože, pastozity tkanív, opuchu tváre, glossomegálie, bradykardie a zvýšeného relaxačného času hlbokých šľachových reflexov. Stanovenie koncentrácie TSH a voľného tyroxínu v žilovej krvi umožňuje objasniť funkčný stav štítnej žľazy.

Hyperprolaktinémia. Na vylúčenie funkčnej alebo nádorovej hyperprolaktinémie (ako príčiny krvácania z maternice počas puberty) je indikované vyšetrenie a palpácia mliečnych žliaz s objasnením povahy výtoku z bradaviek, stanovenie obsahu prolaktínu v žilovej krvi, röntgen lebečných kostí s cieleným vyšetrením veľkosti a konfigurácie tureckého sedla alebo MRI mozgu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]