Diagnóza dysfunkčného krvácania z maternice

K dispozícii sú nasledujúce kritériá krvácania z maternice v pubertovom období:

• doba trvania krvného vaginálneho výtoku z vagíny je menej ako 2 dni alebo viac ako 7 dní na pozadí skrátenia (menej ako 21-24 dní) alebo predĺženia (viac ako 35 dní) menštruačného cyklu;
• krvná strata viac ako 80 ml alebo subjektívne výraznejšia v porovnaní s bežnou menštruáciou;
• prítomnosť intermenštruačných alebo postkoitálnych krvných sekrétov;
• absencia štruktúrnej patológie endometria;
• Potvrdenie anovulačné menštruačný cyklus pri výskyte maternicových krvácaní (hladina progesterónu v žilovej krvi na 21 až 25-denného menštruačného cyklu menšie ako 9,5 nmol / l, jednofázové bazálnej teploty. Preovulačnímu folikul neprítomnosť podľa echografia).

Diagnóza krvácania z maternice v pubertálnom období je diagnóza výnimky:

• spontánny potrat (u sexuálne aktívnych dievčat);
• maternicové patológie (myómy, polypy endometria, endometritída, arteriovenózna anastomózy, endometrióza, prítomnosť vnútromaternicového antikoncepčného prostriedku, adenokarcinóm, sarkóm a maternice veľmi zriedka);
• patológia vagíny a krčka maternice (trauma, cudzorodé tkanivo, neoplastické procesy, exofytické kondylómy, polypy, vaginitída);
• patológia vaječníkov (polycystické vaječníky, predčasné vyčerpanie, nádory a nádorové útvary);
• krvné ochorenie (von Willebrandovho choroba a nedostatok iných plazmatických faktorov hemostázy Verlgofa ochorenia - idiopatická trombocytopenická purpura, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucherova, leukémie, aplastickej anémie, anémie z nedostatku železa);
• endokrinné ochorenia (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova choroba alebo Cushingov, hyperprolaktinémia, postpubertálnych forma kongenitálna adrenálna hyperplázia, nadobličiek nádory, prázdny Sella syndróm, Turner variant syndróm mozaika):
• systémové ochorenia (ochorenie pečene, chronické zlyhanie obličiek, hypersplenizmus);
• iatrogénna príčiny (Chyba hodín prípravky obsahujúce ženské pohlavné hormóny a glukokortikoidy, dlhodobé užívanie NSAID s vysokou dávkou, antikoagulanty a inhibítory agregácie trombocytov, psychotropných, antikonvulzíva a warfarín, chemoterapia).

Je potrebné rozlišovať uterinné krvácanie z pubertálneho obdobia a syndróm krvácania z maternice u adolescentov. Syndróm krvácania z maternice môže byť sprevádzaný prakticky rovnakými klinickými a parametrickými vlastnosťami ako krvácanie z maternice v pubertálnom období. Avšak syndróm krvácania maternice bezpodmienečne nesie vo svojom patofyziologickom a klinickom obsahu špecifické príznaky poruchy, ktorá ho spôsobila, čo musí byť najprv zohľadnené pri predpisovaní terapeutických a profylaktických opatrení.

Histórie

Je potrebné zistiť rodinnú anamnézu počas rozhovoru s príbuznými pacienta, najlepšie s matkou. Vyhodnotiť reprodukčnú funkciu matky, v priebehu tehotenstva a pôrodu, novorodeneckom období, počas psychomotorického vývoja a rastu, zistiť podmienky života, najmä potraviny, nesú vpred choroby a operáciu, údaje o fyzickej a psychickej záťaži, emocionálny stres.

Klinické vyšetrenie

Vykonajte všeobecné vyšetrenie, meranie rastu a telesnej hmotnosti, určite rozloženie podkožného tuku, zaznamenajte príznaky dedičných syndrómov. Určite zhodu individuálneho vývoja pacienta s vekovými normami vrátane sexuálneho vývoja podľa Tannera (berúc do úvahy vývoj mliečnej žľazy, sexuálnu pilózu).

Väčšina pacientov s krvácaním puberty pozorovaný jasný zálohu (zrýchlenie) vo výške a telesnej hmotnosti, ale Bray index (kg / m ² ) ukazujú relatívny nedostatok telesnej hmotnosti, vztiahnuté na ich rast (s výnimkou pre 11- a 18-ročný).

Nadmerné zrýchlenie miery biologického dozrievania na začiatku pubertálneho obdobia je nahradené spomalením vývoja starších vekových skupín,

Pri vyšetrení sa môžu zistiť príznaky akútnej alebo chronickej anémie (bledosť kože a viditeľné sliznice).

Hirzutizmus, galaktorea, zväčšenie štítnej žľazy - príznaky endokrinné patológie. Prítomnosť významných abnormalít v endokrinného systému, a imunitný stav pacientov s krvácaním puberty môže znamenať všeobecný zneužívanie samoregulácie homeostázy, ale v prípade funkčnej poruchy reprodukčného systému dospievajúcich tieto príznaky by mal upozorniť lekárom a ukazujú, že je potrebné pre diferenciálnu diagnostiku.

Hodnotenie menštruačného kalendára (menocykgram)

Podľa údajov menocyklogramu je možné posúdiť vznik menštruačnej funkcie, charakter menštruačného cyklu pred prvým krvácaním, intenzitu a trvanie krvácania.

Debut ochorenie s menarché najčastejšie je uvedené v najmladšej vekovej skupine (pod 10 rokov), vo vekovej skupine 11-12 rokov od prvej menštruácie do maternicového krvácania často pozorovaný nepravidelnú menštruáciu a dievčatá nad 13 rokov často hovoria pravidelné menštruačné cykly. Včasná menarche zvyšuje pravdepodobnosť krvácania z maternice v pubertálnom období. Klinický obraz krvácania z maternice počas atrézie a perzistencia folikulov je mimoriadne charakteristický. Pri trvalej folikuly menstrualnopodobnye alebo o niečo hojnejší než menštruácie, vaginálne krvácanie dochádza po oneskorení ďalšieho menštruačného obdobia 1-3 týždňov, zatiaľ čo folikul oneskorenie atrézia je od 2 do 6 mesiacov, a nedostatočné krvácanie a dlhodobý. Zároveň sa rôzne gynekologické ochorenia môžu prejaviť rovnakými vzormi krvácania a rovnakým typom menštruačných nepravidelností. Rozmazanie krv z pohlavného ústrojenstva krátko pred menštruáciou a bezprostredne po ňom môže byť príznakom endometriózy, polypy endometria, chronické endometritídy, hyperplázia endometria.

Špecifikácia psychologických charakteristík pacienta

Objasniť psychologické konkrétneho pacienta pomocou psychologického testovania a poradenstva terapeut. Je dokázané, že klinický obraz typických foriem maternicového krvácania puberty sú dôležitými príznaky depresie a sociálnej dysfunkcie, ktoré sú zhoršuje subjektívne pocity a vzťah ťažkostí s hormonálnou metabolizmus pacientov by mala byť v každom prípade otázku pravdepodobného primárnej defekt v neuro-psychické sféry ,

Gynekologické vyšetrenie

Na vyšetrenie vonkajšieho genitálu odhadnúť vlasovú ochlpenie, tvar a veľkosť klitorisu, veľký a malý malých pyskov, externé otvorenie močovej trubice, najmä hymien, farba sliznice zádverie, povaha prepustenie z pohlavného ústrojenstva. Vaginoscopy posúdiť stav vaginálnej sliznice, esgrogennuyu nasýtenia a vylúčiť prítomnosť cudzieho telesa v pošve, bradavice, plochý lišaj, vaginálne a cervikálnych nádorov.

Známky hyperestrogenemia: označený skladanie vaginálnej sliznice, šťavnaté hymien, krčka maternice je valcovitý tvar, príznak "žiakov" pozitívnych, bohaté pruhy hlienu sekrétov v krvi.

Známky hypoestrogenemy: vaginálnej sliznice svetlo ružové skladacie slabo vyjadrené blana tenký, krčka maternice subkonicheskoy alebo kužeľovitý tvar krvácanie bez prímesou hlienu.

Laboratórna diagnostika

• Všeobecná analýza krvi s definíciou hladiny hemoglobínu, množstvo trombocytov. Retikulocyty sa uskutočňujú u všetkých pacientov s pubertou krvácania z maternice.
• Hemostasiogram (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, protrombínový index, aktivovaný čas rekultivácie) a vyhodnotenie času krvácania vylučuje hrubú patológiu koagulačného systému.
• Stanovenie ľudského chorionického gonadotropínu v sexuálne aktívnych dievčatách v sére beta-podjednotky.
• Smrteľná mikroskopia (Gramovo farbenie), bakteriologické vyšetrenie a PCR diagnostika chlamýdií, kapaviek, mykoplazmózy, ureaplasmózy v šupinách vaginálnych stien.
• Biochemická analýza krvi (glukózy, proteínov, bilirubínu, cholesterolu, kreatinínu, močoviny, sérového železa, transferínu, vápnika, draslíka, horčíka, alkalická fosfatáza, alanín a asparágovej aminotransferázy).
• Test na toleranciu uhľohydrátov na syndróm polycystických vaječníkov a nadbytočnú telesnú hmotnosť (BMI - 25 a vyššie).
• Stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy (TSH, voľný tyroxín, protilátky proti TPO) na objasnenie funkcie štítnej žľazy; estradiol, testosterón, sulfát dehydroepiandrosterón, LH, FSH, inzulín, C-peptid k odstráneniu syndróm polycystických vaječníkov; 17-hydroxyprogesterón, testosterón, dehydroepiandrosterón sulfát. Denný rytmus kortizolu, aby sa vylúčila kongenitálna hyperplázia nadobličkovej kôry; prolaktín (aspoň trikrát), aby sa vylúčila hyperprolaktinémia; progesterónu v sére v deň 21 cyklu (28-dňového menštruačného cyklu), alebo v deň 25 (na 32-denného menštruačného cyklu) pre potvrdenie povahu anovulačné krvácanie z maternice.

V prvom štádiu ochorenia (MKPP), predčasného dospievania, aktivácia hypotalamo-hypofyzárnej systém spôsobuje periodickej uvoľnenie LH (predovšetkým) a FSH koncentrácia v plazme je väčšie než normálne hladiny. V neskorých pubertach, najmä pri relapsoch krvácania z maternice, sa sekrécia gonadotropínov znižuje. Hlavnými prediktormi krvácania z maternice sú pubertačné obdobie - LH, estradiol. Kortizol.

Inštrumentálne metódy

Rádiografia ľavého zápästia a zápästia na určenie prognózy kostného veku a rastu.

U väčšiny pacientov s pubertálnym obdobím maternicového krvácania si všimnite postup biologického veku v porovnaní s chronologickým, najmä v mladších vekových skupinách. Biologický vek - základné a mnohostranné opatrenia tempo vývoja, ktorý odráža úroveň morfologicko-funkčného stavu organizmu na pozadí smerodajná, hlavných charakteristík ontogenetického vývoja a predovšetkým heterochrony rastu, dospievania a starnutia v rôznych fázach organizácie.

Rádiografia lebky - informatívne nádory diagnostická metóda v oblasti deformácie ephippium hypotalamus-hypofýza, mení liquorodynamics, intrakraniálna hemodynamický účinok porúch osteosyntézu hormonálna nerovnováha prenesená intrakraniálnej zápalové procesy.

Panvovej ultrazvuk umožňuje určiť veľkosť maternice a endometria na vylúčenie tehotenstva, malformácie maternice (dva-horned, sedlo v tvare maternice), patológie, maternice telo a endometrium (adenomyóza, maternice maternice, polypy alebo hyperplázia, adenomatóznej a karcinómu endometria, endometriózou, zrasty) odhadnúť veľkosť, štruktúru a objem ovariálnych cýst a eliminovať funkčné trojrozmerné tvorbu maternicovej prídavky.

Diagnostická hysteroskopia a kyretáž mladiství používa zriedka (pre špecifikáciu endometria evidencia stavu Echo známky polypy endometria alebo krčka maternice).

Ultrazvuk štítnej žľazy a vnútorných orgánov (podľa indikácií) u pacientov s chronickými ochoreniami a patológiou endokrinného systému.

Diferenciálna diagnostika

Hlavným cieľom diferenciálnej diagnózy krvácania z maternice v pubertálnom období je objasniť hlavné etiologické faktory, ktoré vyvolávajú vývoj krčka maternice v pubertálnom období. Diferenciálna diagnostika sa má vykonať s nasledujúcimi ochoreniami a ochoreniami.

Komplikácia tehotenstva u sexuálne aktívnych adolescentov. Sťažnosti a údaje o anamnéze, ktoré umožňujú vylúčiť prerušené tehotenstvo alebo krvácanie po potrate, vrátane tých, ktoré popierajú sexuálne kontakty, sú objasnené v prvom rade. Krvácanie sa vyskytuje častejšie po krátkom oneskorení dlhšom ako 35 dní, menej často - so skrátením menštruačného cyklu menej ako 21 dní alebo s blížiacou sa očakávanou menštruáciou. V anamnéze sú spravidla indikované sexuálne kontakty v predchádzajúcom menštruačnom cykle. Pacienti hlásia sťažnosti na prekrvenie prsníkov, nauzeu. Krvavý výtok je spravidla bohatý na zrazeniny, kusy tkaniva, často bolestivé. Tehotný test je pozitívny (stanovenie beta podjednotky ľudského chorionického gonadotropínu v krvnom sére pacienta).

Poruchy koagulačného systému. Aby sa zabránilo defekty zrážanlivosti krvi zistiť podrobnosti o rodinnou anamnézou (sklon ku krvácaniu z rodičov) a anamnézu (krvácanie z nosa, doba krvácania sa predĺži pri chirurgických zákrokoch, časté a bezdôvodné vzhľad z petechií a hematóm). Krvácanie z maternice, ktorý bol vypracovaný na pozadí chorôb hemostázy systému, spravidla majú charakter menorágia s prvou menštruácie.

Tieto inšpekcie (bledá koža, podliatiny, petechie, zožltnutie dlaniach a horného poschodia, hirzutizmus. Pajazvičky, akné, vitiligo, viac materské znamienka, atď.) A laboratórne štúdie (hemostasiogram, úplný krvný obraz, tromboelastogramma, identifikácia kľúčových faktorov zrážania) umožňujú potvrdí prítomnosť patológiu hemostázu systému.

Polypy krčka maternice a tela maternice. Krvácanie z maternice je zvyčajne acyklické s krátkymi intervalmi svetla, miernymi sekrétmi, často s hlienovými pásmi. Keď je echografia často určená hyperpláziou endometria (hrúbka endometria na pozadí krvácania je 10-15 mm), s hyperechoickými formáciami rôznych veľkostí. Diagnóza je potvrdená údajmi o hysteroskopii a následným histologickým vyšetrením vzdialenej tvorby endometria.

Adenomyóza. Uterinné krvácanie v pubertálnom období proti adenomyóze je charakterizované výraznou dysmenoreou. Predĺžené krvné extrakty s charakteristickým hnedým odtieňom pred a po menštruácii. Diagnóza je potvrdená echografickými údajmi v prvej a druhej fáze menštruačného cyklu a hysteroskopiou (u pacientov so silným bolestivým syndrómom a pri absencii účinku farmakoterapie).

Zápalové ochorenia panvových orgánov. Zvyčajne, maternicové krvácanie je acyklická prírode dochádza po vystavení chladu, neisté, najmä príležitostne alebo promiskuitný (promiskuitný) pohlavie medzi sexuálne aktívnych dospievajúcich, na pozadí exacerbácia chronickej panvovej bolesti, výtok. K dispozícii sú bolesti v podbrušku, dyzúria, hypertermia, bohatá patologický leucorrhea menštruácie získava ostrý nepríjemný zápach v pozadí krvácania. Keď rektoabdominalnom štúdie hmatateľné zvýšenie mäkčeného maternice, detekovaný v maternici pastoznost tkaniva, výskumu, zvyčajne bolestivé. Tieto Gram ster mikroskopia, PCR diagnostika vaginálneho výtoku z prítomnosti pohlavne prenosných infekcií, bakteriologické Výsev zadnej pošvovej klenby pomôcť objasniť diagnózu.

Zranenie vonkajších pohlavných orgánov alebo cudzích teliesok v pošve. Pre diagnózu je potrebné objasniť anamnestické údaje a vykonať vulvovaginozkopiu.

Syndróm polycystických ovárií. Maternicové krvácanie pubertu u dievčat s syndrómom polycystických ovárií, spolu s podávaním sťažností na oneskorenie menštruácie, nadmerný rast vlasov, jednoduchý akné na tvári, hrudníka, ramien, chrbta, zadku a stehien, existujú náznaky neskoré menarché s progresívnym narušením menštruačného typu cyklu oligomenorhey.

Gormonoproduktsiruyuschie vzdelávanie. Krvácanie z maternice v pubertálnom období môže byť prvým príznakom nádorov produkujúcich estrogén alebo ovariálnych formácií podobných nádorom. Objasnenie diagnózy je možné po ultrazvukovom vyšetrení pohlavných orgánov s hodnotením objemu a štruktúry vaječníkov a stanovením hladiny estrogénov v žilovej krvi.

Dysfunkcia štítnej žľazy. Maternicové krvácanie puberty objavia, zvyčajne u pacientov so subklinickou a klinickou hypotyreóza. U pacientov s maternicové krvácanie dospievania na pozadí hypotyreózy vyznačujúci sa sťažnosťami na chlad, opuchy, zvýšenie telesnej hmotnosti, strata pamäti, ospalosť, depresia. V hypotyreózy pohmatom a ultrazvuku s definíciou objemu a štrukturálnych rysov štítnej žľazy môže objaviť svoj rast a vyšetrenie pacientov - za prítomnosti suchého subikterichnost kože, pastosity textílie, opuchnuté tváre, glossomegaliyu, bradykardia, zvýšenie relaxačné doby hlbokých šľachových reflexov. Objasniť funkčného stavu štítnej žľazy umožňuje stanovenie koncentrácie TSH. Bez tyroxínu v žilovej krvi.

Hyperprolaktinémia. Ak chcete vylúčiť funkčné alebo nádoru hyperprolaktinémia (ako príčina maternicové krvácanie puberty) ukazuje kontrolu a palpácii prsných žliaz, je uvedený druh výboje od struku, stanovenie prolaktínu v žilovej krvi, rádiografiu kostí lebky s orientačné štúdie veľkosť a konfigurácia turecké sedlo, alebo MRI mozgu.

[1], [2], [3], [4]