Diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pri zbere anamnézy ochorenia je potrebné zistiť, kedy presne cievna mozgová príhoda začala, ako aj rýchlosť a postupnosť výskytu určitých symptómov. Zvláštny význam sa prikladá dynamike všeobecných mozgových (porucha vedomia, vracanie, generalizované záchvaty) a fokálnych (motorické, rečové, senzorické poruchy) symptómov. Cievna mozgová príhoda sa spravidla vyznačuje náhlym nástupom neurologických symptómov; fokálne symptómy môžu byť rozhodujúce pre diagnózu akútnej cievnej mozgovej príhody.

Pri zhromažďovaní anamnézy pacienta je potrebné identifikovať možné rizikové faktory pre vznik mozgovej príhody - arteriálnu hypertenziu, diabetes mellitus, fibriláciu predsiení a iné poruchy srdcového rytmu, aterosklerózu, predchádzajúce cievne ochorenia (napríklad infarkt myokardu, akútna mozgová príhoda), hypercholesterolémiu, fajčenie atď. Je tiež potrebné zistiť dedičnú anamnézu cievnej patológie u príbuzných pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie pacienta s akútnou mozgovou príhodou sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel pre orgánové systémy (dýchací, kardiovaskulárny, tráviaci, močový atď.). Pri hodnotení neurologického stavu sa zaznamenáva prítomnosť a závažnosť všeobecných mozgových symptómov (zhoršená úroveň vedomia, bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, generalizované záchvaty), meningeálnych symptómov a fokálnych neurologických symptómov. Na identifikáciu týchto je potrebné dôsledné posúdenie funkcií hlavových nervov, motorického systému, senzorickej a koordinačnej sféry, vegetatívneho systému a vyšších mentálnych funkcií.

Kvantitatívne posúdenie závažnosti neurologického deficitu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou je možné pomocou špecializovaných hodnotiacich škál, ako je napríklad NIH Stroke Scale, Scandinavian Scale atď. Stupeň funkčného zotavenia pacientov s cievnou mozgovou príhodou sa hodnotí pomocou Barthelovho indexu, modifikovanej Rankinovej škály a Glasgowskej škály výsledkov.

Laboratórna diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pacienti s mozgovou príhodou by mali podstúpiť klinický krvný test (vrátane počtu krvných doštičiek), biochemickú analýzu (glukóza, kreatinín, močovina, bilirubín, celkové bielkoviny, elektrolyty, kreatínfosfokináza kyslého...

Inštrumentálna diagnostika

Základom inštrumentálnej diagnostiky pri cievnej mozgovej príhode sú neurozobrazovacie metódy, najmä CT a MRI. Tieto metódy sa používajú na diferenciálnu diagnostiku medzi cievnou mozgovou príhodou a inými formami intrakraniálnej patológie, na objasnenie povahy cievnej mozgovej príhody (ischemická alebo hemoragická) a na sledovanie charakteru zmien tkaniva v postihnutej oblasti počas liečby cievnej mozgovej príhody.

V akútnom období mozgového infarktu je dominantným typom zmien tkaniva v zóne ischemického poškodenia cytotoxický edém, zvyčajne sprevádzaný vazogénnym edémom pri postihnutí mikrocirkulácie. Na CT snímkach vyzerá mozgová infarktová zóna počas prvého týždňa ochorenia ako rovnomerne hypodenzná oblasť, ktorá má zvyčajne mierny objemový vplyv na okolité mozgové štruktúry. Vo väčšine prípadov táto oblasť zodpovedá určitému cievnemu bazénu a má klinovitý tvar so základňou smerom von. Mozgová infarktová zóna sa zvyčajne začína vizualizovať na CT snímkach 10-14 hodín po nástupe ochorenia.

Najskorším CT znakom ischemického poškodenia v systéme strednej mozgovej artérie je absencia vizualizácie lentikulárneho jadra alebo insulárnej kôry v dôsledku rozvoja cytotoxického mozgového edému v postihnutej oblasti. Pri rozsiahlych hemisférických mozgových infarktoch je možné počas prvých hodín po cievnej mozgovej príhode, ešte pred objavením sa hypodenzných zmien v mozgovej hmote, zistiť lokálny volumetrický efekt vo forme zúženia kortikálnych drážok v postihnutej oblasti a absencie kontrastu medzi sivou a bielou hmotou.

V niektorých prípadoch ischemickej cievnej mozgovej príhody skoré zmeny odhaľujú hyperdenzitu úsekov strednej a menej často zadnej mozgovej tepny na postihnutej strane, čo naznačuje prítomnosť trombózy alebo embólie týchto ciev. CT dokáže tiež odhaliť rôzne cievne zmeny, ktoré môžu potenciálne spôsobiť ischemické poškodenie mozgu: kalcifikácie v aterosklerotických plakoch v stenách tepien, kľukatosť a dilatáciu ciev, najmä dolichoektáziu vertebrobazilárneho systému, malformácie mozgových ciev.

Od konca prvého týždňa vykazuje sivá hmota v zóne ischemického poškodenia zvýšenie hustoty na izodenzný a niekedy až mierne hyperdenzný stav, čo je spojené s rozvojom neovasogenézy a obnovením prietoku krvi. Tento jav vytvára „efekt zahmlievania“, ktorý sťažuje identifikáciu skutočných hraníc zóny ischemického poškodenia v subakútnom období mozgového infarktu. Avšak v dôsledku rozvoja neovasogenézy počas tohto obdobia sa pozoruje akumulácia kontrastnej látky v sivej hmote zóny lézie (tzv. gyrálny typ zosilnenia kontrastu), čo umožňuje presné určenie hraníc mozgového infarktu. Počas druhého týždňa mozgového infarktu pozitívny účinok volumetrickej expozície zvyčajne ustupuje a neskôr sa začína prejavovať účinok straty mozgovej hmoty. Po 1,5 – 2 mesiacoch sa na CT snímkach detegujú hypodenzné zmeny zodpovedajúce vyvíjajúcej sa postinfarktovej cyste.

CT vyšetrenia jasne odhaľujú hemoragickú transformáciu v oblasti akútneho ischemického poranenia, ako je prekrvenie mozgového tkaniva alebo tvorba hematómu. V oblastiach hemoragickej transformácie sa teda pozorujú mierne alebo výrazné hyperdenzné zmeny.

Zmeny na MRI pri mozgovom infarkte sa vyskytujú skôr ako zmeny na CT. Na T2-vážených snímkach sa zvýšenie signálu pri mozgovom infarkte vo všeobecnosti pozoruje o niekoľko hodín skôr ako hypodenzné zmeny na CT snímkach, čo je spôsobené vysokou citlivosťou T2-vážených snímok na zvýšenie obsahu vody v mozgovej hmote. Na T1-vážených snímkach je pokles signálu v zóne mozgového infarktu mierny a pre diagnózu poskytuje málo informácií. Pri hemoragickej transformácii je však hlavným diagnostickým kritériom zvýšenie signálu na T1-vážených snímkach spojené s výskytom methemoglobínu v extracelulárnom priestore. Tento príznak sa začína detegovať 5-7 dní po vzniku hemoragickej transformácie a pretrváva niekoľko týždňov, keď už CT príznaky tejto komplikácie mozgového infarktu ustúpili.

Spolu so zmenou intenzity signálu na MR snímkach sa pri mozgovom infarkte objavuje a zvyšuje volumetrický efekt, ktorý sa prejavuje vyhladením vzoru drážok a závitov mozgu, kompresiou vonkajších a vnútorných priestorov mozgovomiechového moku. Tieto zmeny sa pri MRI detegujú presnejšie v porovnaní s CT vďaka možnosti získania snímok v rôznych projekciách.

Počas procesu mozgového infarktu sa v postihnutej oblasti pozorujú dva hlavné typy zmien tkaniva - tvorba cystických dutín vyplnených mozgovomiechovým mokom (cystická transformácia) a proliferácia glie (gliotická transformácia). Rozlíšenie týchto typov zmien tkaniva je ťažké ako na CT snímkach, tak aj na konvenčných T2- a Tl-vážených snímkach, pretože v oblastiach gliotickej transformácie je zvýšený aj celkový obsah vody, aj keď v menšej miere ako v cystách po infarkte.

Na snímkach získaných pomocou režimu FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) majú oblasti gliovej transformácie vysoký signál, pretože voda v gliových bunkách je viazaná; naopak, postinfarktové cysty budú hypointenzivné, pretože obsahujú prevažne voľnú vodu. Použitie tohto režimu nám umožňuje určiť pomer 2 špecifikovaných typov zmien tkaniva v zóne chronického mozgového infarktu a podľa toho študovať vplyv rôznych faktorov na ne vrátane terapeutických účinkov.

Použitie CT alebo MR angiografie nám umožňuje identifikovať oklúzie a stenózy mozgových a extracerebrálnych ciev pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ako aj vyhodnotiť varianty štruktúry Willisovho kruhu a iných cievnych štruktúr.

V posledných rokoch sa do klinickej praxe zaviedli metódy hodnotenia prietoku krvi mozgom založené nielen na CT, ale aj na MR technológiách. Obe metódy sú založené na bolusovom podaní vhodnej kontrastnej látky a umožňujú získať CT perfúzne a MRI snímky vážené rôznymi parametrami mozgovej perfúzie (relatívny regionálny prietok krvi mozgom, čas prechodu krvi, objem krvi v mozgu). Tieto metódy umožňujú identifikovať oblasti mozgovej hypoperfúzie, čo je veľmi dôležité pri akútnych cievnych mozgových príhodách.

Novým a účinným režimom pre cievne lézie mozgu je režim MRI vyšetrenia, ktorý umožňuje získať difúzne vážené obrazy. Vývoj cytotoxického edému pri akútnom ischemickom poškodení mozgu je sprevádzaný prechodom molekúl vody z extracelulárneho do intracelulárneho priestoru, čo vedie k zníženiu rýchlosti ich difúzie. To sa prejavuje na difúzne vážených MRI obrazoch ako zvýšenie signálu. Takéto hyperintenzívne zmeny zvyčajne naznačujú vývoj ireverzibilného štrukturálneho poškodenia mozgovej hmoty a prejavujú sa v infarktovej zóne už v prvých minútach jeho vývoja.

Použitie difúzne vážených a perfúznych MR snímok umožňuje riešiť diagnostické problémy, ktoré nie je možné vyriešiť inými CT a MRI metódami. Perfúzne MR snímky odhaľujú oblasti hypoperfúzie mozgu. Porovnanie prevalencie týchto zmien s veľkosťou hyperintenzívnych oblastí na difúzne vážených snímkach umožňuje rozlíšiť zónu ireverzibilného ischemického poškodenia mozgovej hmoty od penumbry - hypoperfúznej zóny s potenciálne reverzibilnými zmenami tkaniva.

Súčasná úroveň vývoja diagnostických metód CT a MRI umožňuje úspešne riešiť väčšinu diagnostických problémov pri akútnych cievnych mozgových príhodách. Použitie niektorých z nich v dynamike umožňuje sledovať priebeh zmien tkaniva v zóne ischemického poranenia, čo otvára nové možnosti pre výber najadekvátnejších metód terapeutickej intervencie a sledovanie účinnosti nových metód liečby akútnych cievnych mozgových príhod.

Magnetická rezonancia (MRI) je najinformatívnejšou metódou intravitálnej diagnostiky mozgového infarktu; vizualizácia akútnej fokálnej mozgovej ischémie je možná už v priebehu niekoľkých minút po jej nástupe (pomocou difúzne a perfúzne vážených sekvencií). Medzi obmedzenia MRI patrí dlhší čas a vyššie náklady na vyšetrenie a nemožnosť vyšetrenia pacientov s kovovými telieskami v lebečnej dutine a kardiostimulátormi. V súčasnosti je všeobecne akceptovaným štandardom pre vyšetrenie pacientov s akútnou vaskulárnou neurologickou patológiou preferované použitie CT v prvý deň ochorenia na účely diferenciálnej diagnostiky medzi ischemickým poškodením a hemoragickou mozgovou príhodou, pretože v tomto čase je detekcia krvácania pomocou CT vyššia ako pri MRI, s výnimkou prípadov použitia špeciálnych vyšetrovacích režimov na MRI skeneroch s vysokým poľom.

Diferenciálna diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody

Ischemickú cievnu mozgovú príhodu treba odlišovať predovšetkým od intracerebrálneho krvácania. Rozhodujúcu úlohu zohrávajú neurozobrazovacie vyšetrenia – CT alebo MRI. Niekedy je potrebná aj diferenciálna diagnostika s nasledujúcimi stavmi a ochoreniami:

• kraniocerebrálna trauma;
• metabolická alebo toxická encefalopatia (hypo- alebo hyperglykémia, hepatálna encefalopatia, otrava alkoholom);
• epileptické záchvaty (Toddova paralýza alebo nekonvulzívny záchvat);
• akútna hypertenzná encefalopatia;
• nádor na mozgu;
• infekčné lézie mozgu (encefalitída, absces);
• skleróza multiplex atď.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]