Diagnóza juvenilného aniklozírusuštega spondyloarty

Pri diagnostikovaní juvenilnej spondylitídy je potrebné riadiť existujúcimi klasifikačnými a diagnostickými kritériami založenými na kombinácii anamnestických údajov, klinických prejavov a potrebných minimálnych dodatočných štúdií:

• Rádiografia panvy;
• RTG, MRI a CT chrbtice a periférnych kĺbov (v prítomnosti klinických údajov);
• vyšetrenie oftalmológa na štrbinovej lampe s cieľom overiť prítomnosť a povahu uveitídy;
• funkčné vyšetrenie srdca;
• imunogenetická analýza (typovanie HLA-B27).

Najprijateľnejšie, všeobecne uznávané klasifikačné kritériá pre skupinu mladistvých spondylitídy - o navrhovaných kritériách Európskou skupinou pre štúdium spondyloartropatie (ESSG), ktoré boli veľmi oceňujú ich citlivosti a špecifickosti v rámci medzinárodných štúdií multicentrických.

Klasifikačné kritériá Európskej skupiny pre štúdium spondyloartropatií

• Bolesť chrbtice a / alebo artritída (asymetrická, prevažne dolných končatín).
• Jedno alebo viaceré z nasledujúcich kritérií (súčasné alebo predchádzajúce):
  • prítomnosť u príbuzných prvého alebo druhého stupňa príbuznosti ankylozujúcej spondylitídy, psoriázy, reaktívnej artritídy, Crohnovej choroby alebo ulceróznej kolitídy;
  • lupienka;
  • zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída, potvrdené rádiograficky alebo endoskopicky);
  • uretritída, cervicitída alebo akútna hnačka, ku ktorej došlo 1 mesiac pred začiatkom artritídy;
  • prerušovaná bolesť v zadku;
  • bolesť v päte;
  • sakroileitída potvrdená rádiograficky (bilaterálne II-IV štádium alebo jednostranná fáza III-IV).

Klasifikačné kritériá spondyloartritida sú optimálne pre odlíšenie tejto rady ochorení s juvenilná reumatoidná artritída, ale zavedenie tejto skupiny z hľadiska diagnostiky formulácia je nevhodná, pretože to znamená, že pojem "nediferencovaných spondylartritída" a diagnostikovanou podľa MKN-10 diagnózy kódu pre oba M46, tj mimo okruhy juvenilnej artritídu (M08). Diagnóza juvenilná chronická artritída (JCA) je najvhodnejší odkázať prespondilicheskih fázy juvenilná ankylóznej spondylitídy, kedy sa choroba môže ešte nespĺňajú kritériá všeobecne uznávaných AC. Že táto diagnóza umožňuje, aby vedome nesprávnu diagnózu juvenilnej reumatoidnej artritídy v tých situáciách, kedy je pravdepodobnosť ďalšieho spondylitídy. Zamerať pozornosť na predpokladané výsledky oprávnená diagnóza formulácie JCA špecifikácie make "HLA-B27-spojené" u pacientov, ktorí podstúpili imunogenicity štúdie bol identifikovaný HLA-B27 antigén.

Overenie diagnózu juvenilná ankylozujúcou spondylitídou je oprávnený iba vtedy, ak v súlade so všeobecne prijatými medzinárodnými kritériami ankylozujúcou spondylitídou, z ktorých najčastejšie sú teraz splnomocnená k zmene kritérií New York. Majte na pamäti, že tieto kritériá sú orientované predovšetkým na zjavnom neúspechu chrbtice a rádiografického dôkazy o sakroiliitidy. Táto skutočnosť sťažuje používaní týchto kritérií pre diagnostiku skorých štádiách ochorenia, najmä u detí, ktoré zohľadňujú charakteristiku mladistvého spustenie odloženého zapojenie do osového skeletu a ťažkosti pri overovaní radiačnej sakroiliitidy u detí a dospievajúcich Vzhľadom k neúplnosti procesov osifikácie skeletu.

Modifikované kritériá New Yorku pre ankylozujúcu spondylitídu

Kritériá	Príznaky
Röntgenový	Sakroiliitída: dvojstranná fáza II alebo jednostranná fáza III-IV
Klinické kritériá	Bolesť a stuhnutosť v dolnej časti chrbta, trvajúca najmenej 3 mesiace, zníženie telesných cvičení a nepokračovanie po odpočinku Obmedzenie mobility bedrovej chrbtice v sagitálnej a čelnej rovine Zníženie exkurzie hrudníka vo vzťahu k vekovej norme
Kritéria diagnostiky ankylozujúcej spondyloartritídy	Diagnóza určitej ankylozujúcej spondylitídy je určená prítomnosťou röntgenového žiarenia a aspoň jedným klinickým kritériom Pravdepodobná ankylozujúca spondylitída môže byť podozrivá len na základe klinických kritérií alebo len z rádiologických

K dispozícii sú aj diagnostické kritériá (osobitne navrhnuté pre diagnózu juvenilná ankylóznej spondylitídy skupiny nemeckých Reumatologmi), známe v literatúre ako kritériá Garmisch-Partenkirhten, že aj napriek vysokej citlivosťou a špecifickosťou, nie sú dosiaľ uznávaný a neumožňujú overiť diagnózu juvenilná ankylóznej spondylitídy ,

Kritériá juvenilno-anilologického sprievodstva (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Hlavné kritériá	Ďalšie kritériá
Asymetrická pauciartritída (menej ako päť kĺbov), prevažne dolných končatín pri debutoch ochorenia (v prvých troch mesiacoch)	Polyartritída (viac ako štyri kĺby) na začiatku ochorenia
Entezopatiya	Mužský pohlavie
Bolesť v lumbosakrálnej oblasti	Vek nástupu choroby viac ako 6 rokov
Akútna Iridocyklitida	Prítomnosť antigénu HLA-B27
	Agregácia rodiny pre choroby zo skupiny séronegativnej spondylartritídy

Dve hlavné kritériá alebo jedna alebo dve hlavné a dve ďalšie sú pravdepodobne mladistvú ankylozujúcu spondylitídu; rovnaké kritériá a rádiologicky platná sakroileitída (dvojstranná fáza II alebo jednostranná, najmenej v štádiu III) - určitá juvenilná ankylozujúca spondylitída.

Vancouverské diagnostické kritériá pre juvenilnú psoriatickú artritídu

Určitá juvenilná psoriatická artritída: artritída a typická psoriatická vyrážka alebo artritída a tri z nasledujúcich ("malých") kritérií:

• zmeny nechtov (príznak "náprstok", onycholýza);
• psoriáza u príbuzných prvého alebo druhého stupňa príbuzenstva;
• vyrážka podobná psoriáze;
• daktilitída.

Pravdepodobná juvenilná psoriatická artritída: artritída a dve zo štyroch malých kritérií.

Hlavné kritériá pre diagnostiku Reiterovej choroby u detí (trojica zmien):

• artritída;
• konyunktivit;
• zápal močovej trubice.

Diagnóza enteropatickej artritídy (na pozadí chronických zápalových ochorení čriev) sa uskutočňuje v prítomnosti:

• artritída;
• chronické ochorenie čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), potvrdené endoskopickým a histologickým vyšetrením.

Dôležitým aspektom diagnostiky juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy - fyzického vyšetrenia s posúdením funkčného stavu chrbtice. Pracovná skupina ASAS (medzinárodná expertná skupina, ktorá zbiera klinické a vedecké dáta pomocou znaleckých posudkov a štatistických metód pre lepšie uznanie a pochopenie vývoja AÚ) odporúča, aby posúdila pohyblivosť chrbtice je ľahko spracovateľná metódy hodnotenia, objektívne odrážať zmeny vo všetkých častiach chrbtice.

Na identifikáciu obmedzenia pohybu v sagitálnej rovine sa používa Thomayerových príznak - určenie vzdialenosti od končekov prstov až k podlahe pri maximálnom naklonený dopredu bez ohýbania kolená. Za normálnych okolností by nemala presiahnuť 5 cm. Treba mať na pamäti, že u pacientov s obmedzenou schopnosťou pohybu a orientácie chrbtice, ale s dobrou pohyblivosťou v bedrovom kĺbe môže dosiahnuť na podlahu, bedrovú chrbticu zároveň bude riadiť, bez toho aby ich obvyklá pre zdravého človeka oblúka convexity nahor. Tento test sa použije pre detskú populáciu nemá potrebnú špecifickosť, lebo je často stanovená u detí a dospievajúcich s non-zápalové ortopedických patológií a samozrejmosť porušenie držanie tela a fyzickej deconditioning dieťa.

Pre vyhodnotenie pohyblivosť bedrovej chrbtice pomocou Schober test: pacienta v stoji na stredovej osi zadnej označiť miesto na myslenej línii spájajúcej zadnej hornej bedrové chrbticu. Potom označte druhý bod, 10 cm nad prvým. Potom sa od pacienta požaduje, aby sa čo najviac ohýba dopredu, bez ohýbania kolená a v tejto polohe sa meria vzdialenosť medzi dvoma bodmi. Normálne by sa mal zvýšiť na 15 cm alebo viac. Je potrebné pripomenúť, že vyhodnotenie funkčného stavu správneho bedrovej chrbtice v tomto teste, ktorý v juvenilná ankylozujúcej spondylitídy postihnutého najneskôr thoracicoinferior oddelenia. Viac informatívny je modifikovaný Shoberov test, ktorý sa líši od predchádzajúceho testu tým, že označuje dva body 5 a 15 cm nad líniou spájajúcu zadné horné ramená iliakálnych kostí. Zahraniční vedci na základe populačných štúdií u detí a adolescentov rôzneho pohlavia a veku stanovili a zmenili na príslušné tabuľky normálne hodnoty pre modifikovaný Schoberov test.

Kritériá brať do úvahy obmedzenia diagnózou mobility bedrovej chrbtice v dvoch rovinách, takže je potrebné odhadnúť pohyb bedrovej chrbtice a vo frontálnej rovine. Za týmto účelom sa v tejto časti používa bočné meranie ohybu. Najprv, definujú vzdialenosť medzi špičkou prostredníka a podlahu, po ktorom je pacient požiadaný, aby ohýbať do strán (bez trupu vpred a ohýbanie kolená), a táto vzdialenosť sa meria znovu pomocou zvislú čiaru stojace na podlahe. V tomto prípade sa odhaduje rozdiel medzi počiatočnou vzdialenosťou a vzdialenosťou po sklone. Normálne by tento rozdiel mal byť aspoň 10 cm.

Na posúdenie funkcie hrudnej chrbtice sa vykoná Ottov test, ktorým sa určuje vzdialenosť medzi dvoma bodmi: na úrovni VII krčných stavcov a 30 cm nižšie. Za normálnych okolností sa pri naklonení zvyšuje o 5 - 7 cm. Treba zdôrazniť, že je potrebné správne vykonať tento test s požiadavkou na maximálne vyrovnanie chrbta pred začiatkom merania. Má nízku špecifickosť, pretože pacienti s juvenilnou kyfózou (Scheuermanova-Mauova choroba) často vykazujú nižšie hodnoty v porovnaní s pacientmi s juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou.

Obmedzenie hrudníka exkurzia - dôležitým testom uložená v kritériách pre diagnózu ankylozujúcej spondylitídy, ktorá môže naznačovať, že zapojenie do patologického procesu pobrežných-stavcov a rebier hrudnej kĺbov. Exkurzia hrudníka - rozdiel medzi jeho obvodom počas inhalácie a výdychu na úrovni IV rebra. V norme (podľa pohlavia a veku) by mala byť aspoň 5 cm.

S je nutné zapojenie postupe krčnej chrbtice zhodnotiť mobilitu vo všetkých smeroch, rovnako ako v juvenilná ankylozujúcej spondylitídy, na rozdiel od degeneratívnym ochorením platničiek, porušil všetky druhy pohybov. Preťahovanie krčnej chrbtice sa vyhodnocuje meraním vzdialenosti Chin-hrudná kosť, ktorá za normálnych okolností by mala byť 0 cm. Na stanovenie závažnosti cervikálny použitie kyfóza príznak Forestier, meranie vzdialenosti od tyla ku stene inštaláciu pacienta späť ku stene pritlačenou lopatiek v ňom, zadok a päty , Neschopnosť získať krk k stene ukazuje lézie krčnej chrbtice, a vzdialenosť, meraná v centimetroch, môže slúžiť ako dynamický ukazovateľom jeho závažnosti.

Otočenie a sklon v krčnej chrbtici sa meria goniometrom a normálny uhol natočenia by mal byť aspoň 70 ° a uhol bočného sklonu by mal byť aspoň 45 °.

Inštrumentálne štúdie pomáhajú pri zisťovaní zápalových a štrukturálnych zmien v muskuloskeletálnom systéme.

Rádiologické zhodnotenie porážke osového skeletu u detí a dospievajúcich predstavuje značné ťažkosti z dôvodu neúplnosti procesov osifikácie skeletu. Je známe, že X-ray panvy v detstve intaktné kĺbovej povrch sakroiliakálneho kĺbu môže úplne plynulé a jasné, že sú často nerovnomerné štrbiny majú šírku, ktorá môže byť chybne interpretovaný ako prejav sakroiliitidy. Avšak aj napriek značnej závažnosti zóny môžu identifikovať zárodočnej nesporné rádiograficky krížovodriekové kĺbov, napr osteoskleróza s tzv javu psevdorasshireniya škára vyjadrená alebo izolované kosti erózia s "mostíky", zodpovedajúcu fázu III a dokonca aj kompletné ankylóz.

Existuje niekoľko stupňov rádiologického hodnotenia sakroiliitídy. Najčastejšie a všeobecne známe rozdelenie do štyroch stupňov podľa Kellgrenu (zahrnuté v diagnostických kritériách).

Röntgenové štádiá sakroileitídy podľa Kellgrenovej (kritériá v New Yorku)

štádium	Zmeny	Rysy
0	Norma	Žiadne zmeny
1	Podozrenie zo sakroiliitídy	Podozrenie zmien (rozmazané okraje kĺbov)
II	Minimum	Malé miestne oblasti erózie alebo sklerózy bez zmien v šírke spojovacej plochy
III	Umiernený	Mierne alebo výrazne výrazné príznaky sakroileitídy: erózia, skleróza, zväčšenie, zúženie alebo čiastočná ankylóza kĺbov
IV	Významný	Významné zmeny s úplnou ankylózou kĺbu

Tieto kritériá sú podobné päť etapám sakroileitídy, ktoré navrhol C. Dale. Spoločné funkcie pre obe stupne:

• Zmeny v prvej etape sú podozrivé pre sakroiliitídu, t.j. Subchondrálna osteoskleróza, niektoré nerovnosti a rozmazanosť kĺbových povrchov, čo nevylučuje možnosť normálneho veku súvisiaceho rádiografického obrazu;
• V stupni II zahŕňajú zjavné patologické zmeny (vyjadrené osteoskleróza nielen bedrové ale sakrálne stranách priestoru kĺbu, psevdorasshirenie priestoru kĺbu a / alebo obmedzené oblasti s eróziou).

Podľa klasifikácie Dale sa rozlišujú štádiá psoriatickej artritídy (jednostranné zmeny) a lib (bilaterálne zmeny); Stupeň III podrobnejšie odráža možnosť regresie subchondrálnej sklerózy a prítomnosti erózie; IV stupeň - čiastočná ankylóza (formálne zodpovedá štádiu III podľa Kellgrenovej); V štádiu - kompletná ankylóza. Pri kvantitatívnom hodnotení lézie nadmerných oddelení chrbtice panel expertov ASAS navrhol index radiologickej progresie BASRI, ktorý bol hodnotený na guličkách na nasledujúcich pozíciách.

• Rôntgenový stupeň sakroileitídy (0-4 bodov).
• Zmeny v chrbtici (priame a bočné projekcie bedrovej a bočnej projekcie krčnej chrbtice) so stupňom závažnosti zmien v každom segmente v nasledujúcich triedach:
  • 0 je norma (bez zmeny)
  • Ja - podozrenie (nie sú žiadne zrejmé zmeny);
  • II - minimálne zmeny (erózia, kvadratizácia, skleróza - syndesmofyty na dvoch stavcoch a viac);
  • III - mierne zmeny (syndesmofyty viac ako troch stavcov ± splynutie dvoch stavcov);
  • IV - významné zmeny (fúzia s účasťou viac ako troch stavcov).

Použitie pri diagnostike lézií axiálneho skeletu, zvlášť sakroi Leith, CT poskytuje neoceniteľnú pomoc pri identifikácii zmien v prípade nedostatočnej informácie o obsahu röntgenu. Schopnosť získať obrázky prierezové sakroiliakálneho kĺbu umožňuje vizualizovať štrukturálne zmeny vo všetkých častiach spojovacích medzier a získať oveľa presnejší obraz z prvých kostných zmien (kontinuálny vymiznutím reflexu kostnej dosky, miestne erózie, subchondrálnej osteoskleróza, psevdorasshirenie medzera). Odhaliť skoré zápalové zmeny sakroileialnyh kĺbov a štruktúr prekrývajúce chrbticu Pomáha MRI však metodika uplatnenie tejto metódy v diagnostike Juhoafrickej Únie stále potrebuje v štúdiu a zdokonaľovaní.

Ultrazvukové zobrazovacie metódy môžu potvrdiť synovitídu v periférnych kĺboch, čo je dôležité pre posúdenie aktivity a taktiky liečby.

Zmeny v laboratórnych parametroch u mladistvej ankylozujúcej spondylitídy nie sú špecifické a nemôžu byť významné ani pri diagnostike, ani pri vývoji taktickej liečby. Ako ukazujú údaje z rôznych autorov a našich pozorovaní v 1/4 pacientov s juvenilnou ankylozujúcu spondylitídu, rovnako ako v ankylozujúcou spondylitídou dospelých hodnotu ESR a ďalších ukazovateľov ostrovospalitelnyh nikdy prekročiť normálne hodnoty. Zároveň ide o ďalšie 1/4 pacientov charakterizovaných vysokou humorálnu aktivitu, často tendenciu k pretrvávaniu a vo vzájomnom vzťahu, spravidla sa závažnosťou periférne artritídy.

Určité klinický význam je HLA-testovanie, najmä identifikácia antigénov a B27 súčasťou CREG - B7 rpynny ( «skrížene reaktívne skupina»). Je dôležité poznamenať, že imunogenicity štúdie boli vykonané nielen diagnostických, prognostických úlohu ako-B27 je prítomný v genotype antigénu nie všetci pacienti s mladých ankylóznej spondylitídy (75-90%), ale jeho prítomnosť definuje niektoré rysy ochorenia. Preprava HLA-B27-antigénu spojená s vyššou frekvenciou polyartritídy, tarzita, zahŕňajúce drobné kĺby rúk a nôh, daktilitída, uveitída, pretrvávanie laboratórne vysokú aktivitu a vyššiu absolútnu parametroch aktivity, najmä ESR, CRP a IgA.

Diferenciálna diagnostika

V týchto fázach, kde je klinický obraz choroby je uvedená izolovaný artikulárny syndróm, dôležitú diferenciálnu diagnostiku hodnota poskytnúť kvalitatívne charakteristiky artritídy, najmä pre odlíšenie juvenilná ankylóznej spondylitídy, a ochorenia kruhu spondylartritída.

Diferenciácia juvenilná ankylóznej spondylitídy a iné juvenilnej spondartritidy založené hlavne na anamnestických údajov chronologickom súvislosti s akútnou epizódy ochorenie či črevné infekcie urinogenous a pacient alebo jeho najbližší príbuzní kožné psoriázy, Crohnovej choroby alebo ulceróznej kolitídy. Je potrebné zdôrazniť znova, že jasný rozdiel juvenilná ankylóznej spondylitída ďalšie spondartritidy nie je vždy možné vzhľadom k všeobecnosť hlavných klinických príznakov, je tendencia ku krížu medzi syndrómov a chorôb z tejto skupiny je možnosť zostaviť klinický obraz juvenilná ankylozujúcej spondylitídy vo výsledku akéhokoľvek spondylitídy.

Nutnou podmienkou pre diferenciálnu diagnostiku juvenilná ankylóznej spondylitídy - odstránenie akejkoľvek ochorenie nerevmatického povahy, schopné pôsobiť podobne ako juvenilná ankylóznej spondylitídy klinické príznaky: sepsa a infekcie (tuberkulóznej, brutselloznogo et al.), Artritída alebo sakroiliitidy, rôzne patologické stavy pohybového aparátu nezápalové genéza (dysplázia osteochondropathy a kol.). V zriedkavých prípadoch môže byť potrebné rozlišovať s hematologickými ochoreniami alebo novoobrazrovaniyami. Medzi ďalšie malignity "reumatická masku", najmä kĺbovej syndróm, ossalgiya a bolesti chrbta, najčastejšie vyskytujú v systémových ochorení krvi, neuroblastóm, a primitívne neuroektodermálny nádory zo skupiny: (Ewingov sarkóm a ďalšie.).

Pri akútnych lokálnych symptómoch axiálnych skeletových lézií s významným bolestivým syndrómom a absencii periférnej artritídy dieťa predovšetkým vyžaduje odstránenie nereumatických ochorení.

Akútne príznaky artritídy v obmedzenom počte spojov, najmä v kombinácii s príznakmi periartikulárnom lézií, osteomyelitída vyžadovať výnimky, ako s akútnej, subakútnej a chronickej multifokálnych. Pre tieto tiež typické príznaky osového skeletu, niekedy s významnou zložkou bolesti, a v dlhodobom priebehu - vývoj zničenie nielen periférnych kĺbov, ale aj z tiel stavcov.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Očista. Na štrbinovej žiarovke sa každých 3-6 mesiacov skúmajú všetci pacienti s juvenilnou artritídou, aby sa vylúčil subklinický vývoj uveitídy a komplikácie liečby drogami; s oligoartikulárnym variantom juvenilnej artritídy na vylúčenie subklinického vývoja uveitídy a komplikácií liečby s deťmi v ranom veku a prítomnosťou ANF.
• Endokrinológ. Nutnosť monitorovať pacientov s mladých artritídu vylúčiť subklinické rozvoj uveitídy a zdravotných komplikácií s ťažkými príznakmi exogénny hyperkortizolismem, dysplázia, poruchou glukózovej tolerancie.
• Otolaryngologist. Inšpekcia je nevyhnutná na vyhľadanie a dezinfekciu ohniská chronickej infekcie v nosohltane.
• Zubár. Identifikujte zubný kaz, dyspláziu rastu čeľustí, zubov a zhryz. Skontrolujte pacientov s podozrením na "suchý syndróm" (Sjogrenov syndróm).
• TB špecialista. Konzultácia je nevyhnutná s pozitívnou reakciou na Mantoux, lymfadenopatiou, s cieľom riešiť možnosť použitia antiktokínovej liečby TNF-a blokátormi.
• Pedikér. Pacienti sú vyšetrení s funkčným zlyhaním kĺbov, rastom kostí v dĺžke, subluxáciami, na rozvoj rehabilitačných opatrení, stanovením indikácií pre chirurgickú liečbu.
• Genetik. Konzultácia je potrebná pri viacerých malých vývojových anomáliách, syndróme dysplázie spojivového tkaniva.

[1], [2], [3], [4]