Lekársky expert článku
Nové publikácie
Diagnostika oneskorenej puberty
Posledná kontrola: 04.07.2025

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Zisťuje sa prítomnosť stigm dedičných a vrodených syndrómov a charakteristiky puberty oboch rodičov a bezprostredných príbuzných (I. a II. stupeň príbuzenstva). Rodinná anamnéza by sa mala zhromažďovať počas rozhovoru s príbuznými pacientky, predovšetkým s matkou. Posudzujú sa charakteristiky vnútromaternicového vývoja, priebeh novorodeneckého obdobia, tempo rastu a psychosomatický vývoj; určujú sa životné podmienky a nutričné charakteristiky dievčaťa od narodenia, údaje o fyzickom, psychickom a emocionálnom strese; špecifikuje sa vek a povaha operácií, priebeh a liečba ochorení, ktorými dieťa trpí podľa rokov života. Osobitná pozornosť by sa mala venovať informáciám o prítomnosti neplodnosti a endokrinných ochorení u príbuzných, ako aj infekčných a somatických ochorení u dieťaťa v prvom roku života, ochorení centrálneho nervového systému, traumatických poranení mozgu, pretože prítomnosť týchto stavov a ochorení u dievčat významne zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivej prognózy pre obnovenie funkcie reprodukčného systému. Väčšina dievčat s familiárnou oneskorenou pubertou má v anamnéze neskorú menarché u matky a iných blízkych ženských príbuzných a oneskorený a spomalený rast pohlavných vlasov alebo vývoj vonkajších genitálií u otcov. U pacientov s Kallmannovým syndrómom je potrebné objasniť prítomnosť príbuzných so zníženou čuchovou funkciou alebo úplnou anosmiou.
Matky dievčat s dysgenézou pohlavných žliaz často poukazujú na vystavenie škodlivým chemikáliám a fyzikálnym faktorom počas tehotenstva, vysokú alebo častú radiačnú expozíciu (röntgenové, ultravysokofrekvenčné, laserové a ultrazvukové žiarenie), metabolické a hormonálne poruchy, intoxikáciu v dôsledku užívania embryotoxických liekov a omamných látok, akútne infekčné ochorenia, najmä vírusovej povahy.
Až do puberty sa vývoj dieťaťa s gonádnou dysgenézou XY nelíši od vývoja jeho rovesníkov. Počas dospievania, napriek včasnému pohlavnému rastu ochlpenia, nedochádza k vývoju mliečnych žliaz a nedochádza k menarché.
Fyzikálne vyšetrenie
Zahŕňa všeobecné vyšetrenie, meranie výšky a telesnej hmotnosti. Súčasne sa zaznamenávajú charakteristiky rozloženia a stupňa vývoja podkožného tukového tkaniva, výška a telesná hmotnosť sa porovnávajú s regionálnymi vekovými štandardmi; zaznamenávajú sa príznaky dedičných syndrómov, jazvy po operáciách, a to aj na lebke.
Štádiá puberty u dievčat sa hodnotia s ohľadom na stupeň vývoja mliečnych žliaz a rast ochlpenia na genitálnom (pubickom) orgáne (Tannerove kritériá z roku 1969 s modernými zmenami a doplneniami).
Pri vyšetrení vonkajších genitálií sa okrem ochlpenia v oblasti ohanbia hodnotí aj tvar a veľkosť klitorisu, veľkých a malých pyskov ohanbia, štrukturálne znaky panenskej blany a vonkajšieho otvoru močovej trubice. Pozornosť sa venuje farbe kože pyskov ohanbia, farbe sliznice predsiene vagíny a povahe výtoku z genitálneho traktu. Vyšetrenie stien vagíny a krčka maternice (vaginoskopia) by sa malo vykonávať pomocou špeciálnych trubíc alebo detských zrkadiel rôznych veľkostí s osvetlením. Aby sa znížila pravdepodobnosť diagnostických chýb, malo by sa deň pred vyšetrením po očistnom klystíre vykonať rektoabdominálne vyšetrenie.
Laboratórny výskum
Stanovenie hladín hormónov v krvi.
- Stanovenie hladiny FSH, LH, estradiolu a dehydroepiandrosterónsulfátu (a ak je to indikované, testosterónu, kortizolu, 17-hydroxyprogesterónu, pregnenolónu, progesterónu, somatotropínu, prolaktínu, TSH, voľného tyroxínu, protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze) umožňuje objasniť hormonálne poruchy, ktoré sú základom oneskorenia puberty. Pri konštitucionálnom oneskorení puberty a hypogonadotropnom hypogonadizme sa pozoruje pokles koncentrácie LH a FSH. Pri primárnom poškodení gonád u dievčat vo veku 11-12 rokov je hladina gonadotropných hormónov mnohonásobne vyššia ako horná hranica normy pre ženy v reprodukčnom veku. U všetkých pacientok s oneskorenou pubertou zodpovedá hladina estradiolu prepubertálnym hodnotám (menej ako 60 pmol/l). Obsah dehydroepiandrosterónsulfátu u dievčat s hypergonadotropným hypogonadizmom zodpovedá veku; pri hypogonadotropnom hypogonadizme vrátane funkčného hypogonadizmu je jeho hladina nižšia ako veková norma.
- Test s agonistami (analógmi) GnRH (u pacientov s kostným vekom kratším ako 11 rokov nie je informatívny). Štúdia sa vykonáva ráno po celonočnom spánku. Keďže sekrécia gonadotropínov je pulzná, počiatočné hodnoty LH a FSH by sa mali stanoviť dvakrát - 15 minút pred a bezprostredne pred podaním hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Bazálna koncentrácia sa vypočíta ako aritmetický priemer dvoch meraní. Denný liek obsahujúci analóg GnRH sa rýchlo podáva intravenózne jednorazovo v dávke 25-50 μg/m2 ( zvyčajne 100 μg) s odberom venóznej krvi na začiatku, 30, 45, 60 a 90 minút. Počiatočná hladina gonadotropínov sa porovnáva s akýmikoľvek tromi najvyššími stimulovanými hodnotami. Maximálne zvýšenie hladín LH sa zvyčajne stanoví 30 minút po podaní lieku a FSH - 60-90 minút. Zvýšenie hladiny gonadotropínov (rovnako ako LH a FSH) na hodnoty nad 5 IU/l naznačuje dostatočnú rezervu a funkčnú kapacitu hypofýzy u pacientov s funkčnou nezrelosťou a ochoreniami hypotalamu. Zvýšenie hladiny FSH na 10 IU/l alebo viac a jej prevaha nad hladinou LH môže naznačovať blížiacu sa menarché (v roku vyšetrenia). Naopak, prevaha stimulovanej hladiny LH nad obsahom FSH je častým znakom čiastočných enzymatických porúch v syntéze pohlavných steroidov u pacientov s oneskorenou pubertou. Absencia dynamiky alebo nevýznamné zvýšenie stimulovanej hladiny gonadotropínov (pod pubertálne hodnoty 5 IU/l) naznačuje zníženú rezervnú kapacitu hypofýzy u pacientov s vrodeným alebo organickým hypopituitarizmom. Negatívny test neumožňuje rozlíšiť medzi patológiami hypotalamu a hypofýzy. Hyperreaktívne (30-násobné alebo viacnásobné) zvýšenie hladín LH v reakcii na zavedenie GnRH naznačuje nepriaznivú prognózu restoratívnej nehormonálnej liečby dievčat s oneskorenou pubertou. Zároveň je hypersekrécia gonadotropných hormónov v reakcii na zavedenie agonistu (analógu) GnRH (zvýšenie hladín LH a FSH na 50 IU/l alebo viac), a to aj u pacientok s počiatočne prepubertálnymi hladinami gonadotropínov, charakteristická pre oneskorenú pubertu v dôsledku vrodeného alebo získaného zlyhania vaječníkov.
- Stanovenie hladiny estradiolu v venóznej krvi 4 hodiny a 5-7 dní po podaní analógu GnRH. Spoľahlivé zvýšenie estradiolu sa zisťuje u dievčat s funkčným oneskorením puberty a vrodenými chybami receptorov GnRH.
- Stanovenie hladiny LH každých 20-30 minút v noci alebo jeho celkové denné vylučovanie močom. Zvýšená nočná sekrécia LH u pacientov so sérovými gonadotropínmi na prepubertálnej úrovni umožňuje diagnostikovať konštitucionálny variant PPD a absenciu rozdielov medzi nočnými a dennými hladinami LH - hypogonadotropný hypogonadizmus.
- Cytogenetické testovanie (stanovenie karyotypu) sa vykonáva na včasnú detekciu chromozómu Y alebo jeho fragmentov u pacientov s hypergonadotropným oneskorením puberty. Molekulárne genetické testovanie odhalí mutácie v géne SRY u približne 20 % pacientov.
- Stanovenie autoprotilátok proti ovariálnym antigénom v prípadoch podozrenia na autoimunitnú povahu ovariálnej insuficiencie.
Inštrumentálne metódy
- Echografia panvových orgánov u dievčat s funkčnou oneskorenou pubertou umožňuje posúdiť stupeň vývoja maternice a vaječníkov vrátane detekcie zväčšenia priemeru cystických folikulov v reakcii na test s agonistami GnRH. Pri konštitucionálnej forme oneskorenej puberty sú maternica a pohlavné žľazy dobre viditeľné, majú prepubertálne veľkosti a u väčšiny pacientok sa vo vaječníkoch detegujú jednotlivé folikuly. Pri hypogonadotropnom hypogonadizme sú maternica a vaječníky výrazne nedostatočne vyvinuté a pri hypergonadotropnom hypogonadizme sa namiesto vaječníkov alebo semenníkov nachádzajú povrazce bez folikulárneho aparátu, ktorých predozadná veľkosť nepresahuje 1 cm (pri absencii nádoru v pohlavnej žľaze).
- Ultrazvuk štítnej žľazy a vnútorných orgánov (podľa indikácie) u pacientov s chronickými somatickými a endokrinnými ochoreniami.
- Ultrazvuk mliečnych žliaz. Obrázok zodpovedá obdobiu relatívneho pokoja, typickému pre dievčatá v predpubertálnom veku.
- Röntgen ľavej ruky a zápästia na určenie veku kostí a prognózy rastu. Pri konštitucionálnom oneskorení puberty si vek kostí, rast a puberta navzájom zodpovedajú. Pri izolovanom gonadotropnom alebo gonádovom oneskorení puberty vek kostí výrazne zaostáva za kalendárnym vekom a v čase fyziologického ukončenia puberty nepresiahne 11,5 – 12 rokov.
- MRI mozgu umožňuje objasniť stav hypotalamo-hypofyzárnej oblasti pri hypogonadotropnej forme oneskorenej puberty. Skenovanie hypofýzy a hypotalamu s malým krokom, vrátane doplnenia kontrastom cievnej siete, umožňuje detekciu nádorov s priemerom viac ako 5 mm, vrodenej a získanej hypoplázie alebo aplázie hypofýzy a hypotalamu, anomálií mozgových ciev, ektopie neurohypofýzy, absencie alebo závažného nedostatočného vývoja čuchových cibuľiek u pacientov s Kallmannovým syndrómom.
- Röntgen lebky je spoľahlivá informatívna metóda na diagnostiku nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ktoré deformujú turecké sedlo (rozšírenie vchodu, deštrukcia chrbta, zväčšenie veľkosti, stenčenie a deformácia obrysu stien a dna).
- Denzitometria (röntgenová absorpciometria) je indikovaná u všetkých dievčat s oneskorenou pubertou za účelom včasnej diagnostiky deficitu kostnej minerálnej hustoty.
- Oftalmoskopia má diagnostickú hodnotu pre diagnostiku špecifickej retinitis pigmentosa u pacientov so syndrómom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, porúch farebného videnia a retinálneho kolobómu u pacientov s Kallmannovým syndrómom, retinopatie u pacientov s oneskorenou pubertou v dôsledku diabetes mellitus, chronického zlyhania pečene a obličiek a určenia zorných polí - pre posúdenie stupňa poškodenia optického chiasmu mozgovými nádormi.
- Vyšetrenie sluchu pri podozrení na izolovaný deficit gonadotropínov alebo Turnerov syndróm s minimálnymi klinickými prejavmi.
- Čuchové testovanie na podozrenie na Kallmannov syndróm u pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom.
Diferenciálna diagnostika
Ústavná forma ZPS
Rodičia dievčat s oneskorenou pubertou majú podobné tempo puberty a rastu (dvakrát častejšie ako matka). Pacientky majú oneskorenie v raste a telesnej hmotnosti od 3. do 6. mesiaca života, čo vedie k miernemu oneskoreniu fyzického vývoja vo veku 2-3 rokov. V čase vyšetrenia výška dievčat spravidla zodpovedá 3. až 25. percentilu zdravých rovesníčok. Pokles pomeru hornej a dolnej časti tela je možný v dôsledku dlhšieho rastu dolných končatín s pomalou osifikáciou epifýz tubulárnych kostí. Rýchlosť lineárneho rastu pri tejto forme oneskorenej puberty je najmenej 3,7 cm/g. Pubertálny rastový špurt je menej výrazný a vyskytuje sa vo veku 14 až 18 rokov. Telesná hmotnosť pacientok zodpovedá vekovým štandardom, ale postava zostáva infantilná kvôli slabej akumulácii podkožného tuku na bokoch a zadku. Biologický vek zaostáva za chronologickým vekom o 1,6-4 roky. Neexistujú žiadne somatické anomálie, vývoj všetkých orgánov a systémov zaostáva o rovnaký počet rokov (retardácia). Charakteristickým znakom konštitučnej formy oneskorenej puberty je súlad fyzického (výška) a sexuálneho (mliečne žľazy a ochlpenie) dozrievania s úrovňou biologickej zrelosti (kostný vek) a rovnaké oneskorenie týchto parametrov od kalendárneho veku. Počas gynekologického vyšetrenia sa zisťuje nedostatočný vývoj veľkých a malých pyskov ohanbia, tenká sliznica vulvy, vagíny a krčka maternice a nedostatočný vývoj maternice.
Hypogonadotropný hypogonadizmus
- V klinickom obraze sa príznaky výrazného oneskorenia puberty kombinujú s príznakmi chromozomálnych ochorení, neurologickými príznakmi (pri rozsiahlych, posttraumatických a postinflamačných ochoreniach centrálneho nervového systému), charakteristickými zmenami duševného stavu (anorexia nervosa a bulímia), špecifickými príznakmi endokrinných a závažných chronických somatických ochorení.
- Dievčatá s Kallmannovým syndrómom majú fyzický vývoj, ktorý sa nelíši od regionálnych vekových noriem. Oneskorená puberta je výrazná. Najčastejším príznakom syndrómu je anosmia alebo hyposmia. Možné sú strata sluchu, mozgová ataxia, nystagmus, epilepsia a vývojové chyby (rázštep pery alebo tvrdého podnebia, nepárový maxilárny rezák, aplázia alebo hypoplázia bulbu a obličiek zrakového nervu, skrátenie metakarpálnych kostí).
- Pacienti s Praderovým-Williho syndrómom vykazujú príznaky ako novorodenecká svalová hypotónia, záchvaty letargie, hyperfágia, nanizmus, zmenšená veľkosť rúk a nôh a skrátené prsty, bulímia a morbidná obezita, mierna mentálna retardácia, výrazná tvrdohlavosť a únava od raného detstva. Dievčatá majú charakteristické črty tváre (mandľovité oči, blízko posadené oči, úzka tvár, trojuholníkové ústa).
- Pri Lawrence-Moon-Bardet-Biedlovom syndróme je najvýznamnejším príznakom, okrem nanizmu a skorej obezity, retinitis pigmentosa a retinálny coloboma. Medzi ďalšie príznaky ochorenia patrí spastická paraplégia novorodencov, polydaktýlia, cystická dysplázia obličiek, mentálna retardácia a diabetes mellitus.
- Dievčatá s Russellovým syndrómom majú výrazné oneskorenie fyzického vývoja (trpaslík) a absenciu puberty, asymetriu vo vývoji kostry vrátane tvárových kostí lebky, charakteristickú trojuholníkovú tvár v dôsledku nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (hypognatia) a kávovo sfarbené pigmentové škvrny na koži tela.
- Handov-Schüllerov-Christianův syndróm, spôsobený mnohopočetnou ektopiou a proliferáciou histiocytov v mozgu vrátane hypotalamu, stopky a zadného laloku hypofýzy, na koži, vo vnútorných orgánoch a kostiach, sa prejavuje ako spomalenie rastu a oneskorená puberta, diabetes insipidus a príznaky poškodenia zodpovedajúcich orgánov a tkanív. Pri infiltrácii očnice sa pozoruje exoftalmus, v čeľustných kostiach - strata zubov, v spánkových a mamilárnych kostiach - chronický zápal stredného ucha a strata sluchu, v končatinách a rebrách - eozinofilné granulómy a zlomeniny, vo vnútorných orgánoch sa zaznamenávajú príznaky viacnásobného rastu nádoru.
- Prítomnosť vrodenej mutácie génu receptora GnRH možno predpokladať u dievčat, ktoré nemajú iné príčiny oneskorenej puberty, ale u ktorých vyšetrenie odhalilo výrazné prejavy nedostatku estrogénových účinkov. Normálne alebo mierne znížené hladiny LH a FSH (zvyčajne pod 5 IU/l) s obsahom ostatných hypofyzárnych hormónov v normálnych medziach a absenciou vývojových anomálií.
- Na rozdiel od konštitucionálneho oneskorenia puberty, príznaky hypogonadotropného hypogonadizmu s vekom nezmiznú.
Hypergonadotropný hypogonadizmus
- Pri Turnerovom syndróme a jeho variantoch sú pacienti s tzv. typickou formou gonádovej dysgenézy, ktorí majú štrukturálne abnormality jedného chromozómu X (X monozómia), najmä jeho krátkeho ramena, najviac zaťažení patologickými príznakmi. Pri narodení majú tieto deti nízku telesnú hmotnosť a lymfedém rúk a nôh (Bonnevie-Ullrichov syndróm). Tempo rastu do 3 rokov je relatívne stabilné a mierne sa líši od normy, ale kostný vek u pacientov vo veku 3 rokov zaostáva o 1 rok. Následne spomalenie tempa rastu progreduje a kostný vek ďalej zaostáva. Pubertálny rastový špurt sa posúva na 15-16 rokov a nepresahuje 3 cm. Typické vonkajšie prejavy Turnerovho syndrómu: neúmerne veľká štítna žľaza hrudník so široko rozmiestnenými bradavkami nedostatočne vyvinutých mliečnych žliaz; valgózna odchýlka lakťových a kolenných kĺbov; viacnásobné materské znamienka alebo vitiligo; hypoplázia koncových falangov štvrtého a piateho prsta a nechtov; krátky „sfinga krk“ s pterygoidnými kožnými záhybmi siahajúcimi od uší k ramennému výbežku („lastovičkový“ krk); deformácia ušných boltcov a nízka vlasová línia na krku. Črty tváre sú zmenené v dôsledku strabizmu, mongoloidného tvaru očí (epikantus), poklesnutia horného viečka (ptóza), deformácie zubov, nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (mikro- a retrognátia) a gotického podnebia. Pacienti s Turnerovým syndrómom majú často zápal stredného ucha a stratu sluchu, farbosleposť, vrodené srdcové chyby, chyby aorty (koarktácia a stenóza ústia) a močových orgánov (podkovovitá oblička, retrokaválne umiestnenie močovodov, ich duplikácia, jednostranná renálna aplázia). Pozoruje sa aj hypotyreóza, autoimunitná tyreoiditída a diabetes mellitus. Pri latentných formách väčšina stigiem nie je zjavná. Avšak dôkladné vyšetrenie aj pacientov s normálnou výškou odhalí nepravidelný tvar ušných boltcov, gotický alebo vysoký podnebie, nízky rast vlasov na krku a hypopláziu koncových falangov štvrtého a piateho prsta na rukách a nohách. Štruktúra vonkajších a vnútorných genitálií je ženská, ale veľké a malé stydké ohanbie, vagína a maternica sú výrazne nedostatočne vyvinuté. Na okraji vstupu do malej panvy sa nachádzajú nedostatočne vyvinuté pohlavné žľazy vo forme echonegatívnych vlákien. Približne 25 % dievčat s Turnerovým syndrómom má spontánnu pubertu a menarché, čo je spôsobené zachovaním dostatočného počtu vajíčok v čase narodenia. V puberte sú menštruujúce pacientky charakterizované maternicovým krvácaním.
- „Čistá“ forma gonádovej dysgenézy sa prejavuje výrazným sexuálnym infantilizmom pri absencii vývojových anomálií svalového, kostrového a iných systémov. Pacientky majú zvyčajne normálny rast a ženský fenotyp ako pri karyotype 46.XX. Kostný vek pacientok s „čistou“ formou gonádovej dysgenézy zaostáva za kalendárnym vekom, ale toto oneskorenie je menej výrazné ako pri Turnerovom syndróme.
- 46. Dysgenéza XY gonád by sa mala odlišovať od centrálnej formy oneskorenej puberty, čistej formy dysgenézy gonád so ženskou sadou pohlavných chromozómov a iných foriem zmeny pohlavia XY. Pacientky s dysgenézou XY sa od centrálnych foriem oneskorenej puberty líšia vysokým obsahom gonadotropných hormónov v krvi, menšími rozmermi gonád (podľa údajov z echografického vyšetrenia) a absenciou folikulárneho aparátu v nich, veľkým oneskorením biologického veku od kalendárneho veku (o 3 roky alebo viac) a absenciou patológie CNS. Pacientky s dysgenézou XY sa od „čistej“ formy dysgenézy gonád, ktorá nie je sprevádzaná zmenou pohlavia, líšia negatívnym pohlavným chromatínom a prítomnosťou chromozómu Y v karyotype. Takíto pacientky môžu mať virilizáciu vonkajších genitálií. Pacienti s dysgenézou XY sa líšia od pacientov s falošným mužským hermafroditizmom, u ktorých je mužské pohlavie, gonádové aj hormonálne, prítomnosťou derivátov Müllerových kanálikov, umiestnením dysgenetických pohlavných žliaz v brušnej dutine a hypergonadotropinémiou na pozadí nízkych hladín estradiolu a testosterónu.
Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami
Konzultácia s genetikom pre hypergonadotropnú formu oneskorenej puberty za účelom genealogického a cytogenetického výskumu.
U pacientov s oneskorenou pubertou je potrebná konzultácia s endokrinológom na objasnenie diagnózy, charakteristík priebehu a liečby diabetes mellitus, syndrómu hyperkorticizmu, patológie štítnej žľazy, obezity, ako aj na objasnenie príčin nízkeho vzrastu a rozhodnutie o možnosti liečby rekombinantným rastovým hormónom.
U pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom je indikovaná konzultácia s neurochirurgom, aby sa rozhodlo o chirurgickej liečbe, ak sa v mozgu zistia priestorové lézie.
Konzultácia so špecializovanými pediatrami s ohľadom na systémové ochorenia, ktoré spôsobili oneskorenú pubertu.
Konzultácia s psychoterapeutom na liečbu nervovej a psychogénnej anorexie a bulímie.
Konzultácia s psychológom za účelom zlepšenia psychosociálnej adaptácie dievčat s oneskorenou pubertou.