Oneskorená puberta u detí

Oneskorená puberta je absencia zväčšenia prsníkov u dievčat, ktoré dosiahli vek 13 rokov, alebo absencia sekundárnych pohlavných znakov v vyjadrení presahujúcom hornú hranicu vekovej normy o 2,5 štandardnej odchýlky. Za oneskorenú pubertu sa považuje aj absencia menarché vo veku 15,5 – 16 rokov, zastavenie vývoja sekundárnych pohlavných znakov na viac ako 18 mesiacov, oneskorenie menarché na 5 a viac rokov po včasnom začiatku rastu prsníkov. Treba poznamenať, že výskyt pohlavného ochlpenia (pubického a axilárneho) by sa nemal považovať za znak puberty.

Kód MKCH-10

• E30.0 Oneskorená puberta.
• E30.9 Nešpecifikovaná porucha puberty.
• E45 Oneskorená puberta v dôsledku nedostatku bielkovín a energie.
• E23.0 Hypopituitarizmus (hypogonadotropný hypogonadizmus, izolovaný deficit gonadotropínov, Kallmannov syndróm, panhypopituitarizmus, hypofyzárna kachexia, hypofyzárna insuficiencia NEC).
• E23.1 Hypopituitarizmus vyvolaný liekmi.
• E23.3 Hypotalamická dysfunkcia nezaradená inde.
• E89.3 Hypopituitarizmus po lekárskych zákrokoch.
• E89.4 Zlyhanie vaječníkov po lekárskych zákrokoch.
• N91.0 Primárna amenorea (nepravidelná menštruácia počas puberty).
• E28.3 Primárne zlyhanie vaječníkov (nízka hladina estrogénu, pretrvávajúci ovariálny syndróm).
• Q50.0 Vrodená absencia vaječníkov (okrem Turnerovho syndrómu).
• E34.5 Syndróm testikulárnej feminizácie, syndróm androgénnej rezistencie.
• Q56.0 Hermafroditizmus nezaradený inde (pohlavná žľaza obsahujúca tkanivové zložky vaječníka a semenníka - ovotestis).
• Q87.1 Syndrómy vrodených anomálií charakterizované prevažne nanizmom (Russellov syndróm).
• Q96 Turnerov syndróm a jeho varianty.
• Q96.0 Karyotyp 45.XO.
• Q96.1 Karyotyp 46.X izo (Xq).
• Q96.0 Karyotyp 46.X s abnormálnym pohlavným chromozómom okrem izo (Xq).
• Q96.3 Mozaicizmus 45.X/46.XX alebo XY.
• Q96.4 Mozaicizmus 45,X/iná bunková línia (línie) s abnormálnym pohlavným chromozómom.
• Q96.8 Iné varianty Turnerovho syndrómu.
• Q97 Iné abnormality pohlavných chromozómov a ženského fenotypu, nezaradené inde (vrátane žien s karyotypom 46.XY).
• Q99.0 Mozaika (chiméra) 46XX/46XY, pravý hermafrodit.
• Q99.1 46XX - pravý hermafrodit (s pruhovanými gonádami, 46XY s pruhovanými gonádami, čistá gonádová dysgenéza - Swyerov syndróm).

Epidemiológia

Medzi bielou populáciou približne 2 – 3 % 12-ročných dievčat a 0,4 % 13-ročných dievčat nemá žiadne známky puberty. Hlavnou príčinou oneskorenej puberty je gonádová insuficiencia (48,5 %), menej časté sú hypotalamická insuficiencia (29 %), enzymatická porucha syntézy hormónov (15 %), izolovaná insuficiencia prednej hypofýzy (4 %), nádory hypofýzy (0,5 %), z ktorých 85 % tvoria prolaktinómy. Výskyt gonádovej dysgenézy s karyotypom 46.XY (Swyerov syndróm) je 1 zo 100 000 novorodencov.

Skríning

Ako súčasť neonatálneho skríningu - stanovenie pohlavného chromatínu u všetkých novorodencov (laboratórne potvrdenie pohlavia dieťaťa). U dievčat so známkami vrodených syndrómov je potrebné monitorovanie dynamiky rastu pre včasnú korekciu rýchlosti puberty.

Počas liečby oneskorenej puberty je potrebné určiť ročnú dynamiku rastu dievčat, ich pubertu, kostný vek, hladinu gonadotropínov (LH a FSH) a estradiolu v žilovej krvi.

Klasifikácia oneskorenej puberty

V súčasnosti sa vzhľadom na úroveň poškodenia reprodukčného systému rozlišujú tri formy oneskorenej puberty.

Ústavná forma oneskorenej puberty sa prejavuje oneskorením rastu mliečnych žliaz a absenciou menarché u somaticky zdravého dievčaťa vo veku 13 rokov, ktoré má ekvivalentné oneskorenie vo fyzickom (dĺžka a telesná hmotnosť) a biologickom (kostný vek) vývoji.

Hypogonadotropný hypogonadizmus je oneskorenie puberty spôsobené výrazným nedostatkom syntézy gonadotropných hormónov v dôsledku aplázie alebo hypoplázie, poškodenia, dedičnej, sporadickej alebo funkčnej insuficiencie hypotalamu a hypofýzy.

Hypergonadotropný hypogonadizmus je oneskorenie puberty spôsobené vrodeným alebo získaným nedostatkom sekrécie hormónov pohlavných žliaz. Vrodené formy sú dysgenéza alebo agenéza vaječníkov alebo semenníkov. Existujú dve formy ovariálnej dysgenézy: typická - Turnerov syndróm (u nás Šereševského-Turnerov syndróm) a „čistá“ s karyotypom 46.XX; a tri formy testikulárnej dysgenézy: typická (45.XO / 46.XY), „čistá“ (Swyerov syndróm) a zmiešaná alebo asymetrická. Pri typickej forme majú pacienti viacnásobné stigmy embryogenézy, charakteristické pre Turnerov syndróm. „Čistá forma“ sa vyznačuje páskovitými pohlavnými žľazami bez somatických vývojových anomálií. Zmiešaná forma sa vyznačuje asymetriou vo vývoji vnútorných pohlavných žľaz (nediferencovaná šnúra na jednej strane a semenník alebo nádor na opačnej strane; absencia pohlavnej žľazy na jednej strane a nádor, šnúra alebo semenník na opačnej strane). V posledných rokoch sa však v zahraničnej literatúre čoraz častejšie rozširuje rozdelenie dysgenézy XY (s výnimkou Turnerovho syndrómu) na kompletnú a neúplnú formu (kompletná a čiastočná gonádová dysgenéza). Takýto prístup zdôrazňuje skutočnosť, že všetky typy dysgenézy gonád sú rôznymi článkami v jednom patogenetickom mechanizme porušenia sexuálnej diferenciácie. Táto patológia sa teda považuje za jedno ochorenie, teda za rôzne varianty dysgenézy XY gonád.

Príčiny a patogenéza oneskorenej puberty

Ústavná forma

Konštitucionálne oneskorenie puberty je zvyčajne dedičné. Vývoj tohto syndrómu je spôsobený etiologickými faktormi, ktoré vedú k neskorej aktivácii hypotalamo-hypofyzárnej funkcie a potláčajú pulzatilnú sekréciu hypotalamického GnRH. Patogenetické mechanizmy ich účinku zostávajú nejasné. Štúdiu monoamínovej kontroly hypotalamo-hypofyzárnej funkcie u detí s oneskorenou pubertou sa venovalo množstvo štúdií. Zistil sa všeobecný trend zmien hladín katecholamínov: pokles hladín norepinefrínu a adrenalínu a zvýšenie koncentrácie serotonínu. Ďalšou predpokladanou príčinou oneskorenej puberty je funkčná hyperprolaktinémia, ktorá môže byť spojená so znížením dopaminergného tonusu, čo vedie k zníženiu pulzatilnej sekrécie gonadotropných hormónov aj rastového hormónu.

Oneskorená puberta pri hypogonadotropnom hypogonadizme (centrálna genéza)

Základom oneskorenej puberty pri hypogonadotropnom hypogonadizme je nedostatok sekrécie gonadotropných hormónov v dôsledku vrodených alebo získaných porúch centrálneho nervového systému.

Príčiny a patogenéza oneskorenej puberty

Príznaky oneskorenej puberty

Hlavné príznaky oneskorenej puberty u dievčat na pozadí hypofunkcie centrálnych regulačných oddelení reprodukčného systému (centrálna forma oneskorenej puberty):

• absencia alebo nedostatočný vývoj sekundárnych sexuálnych znakov vo veku 13-14 rokov;
• absencia menštruácie vo veku 15-16 rokov;
• hypoplázia vonkajších a vnútorných genitálií v kombinácii s rastovou retardáciou.

Kombinácia uvedených príznakov hypoestrogénie s výrazným deficitom telesnej hmotnosti, zníženým zrakom, zhoršenou termoreguláciou, dlhotrvajúcimi bolesťami hlavy alebo inými prejavmi neurologickej patológie môže naznačovať porušenie centrálnych regulačných mechanizmov.

Príznaky oneskorenej puberty

Diagnóza oneskorenej puberty

Zisťuje sa prítomnosť stigm dedičných a vrodených syndrómov a charakteristiky puberty oboch rodičov a bezprostredných príbuzných (I. a II. stupeň príbuzenstva). Rodinná anamnéza by sa mala zhromažďovať počas rozhovoru s príbuznými pacientky, predovšetkým s matkou. Posudzujú sa charakteristiky vnútromaternicového vývoja, priebeh novorodeneckého obdobia, tempo rastu a psychosomatický vývoj; určujú sa životné podmienky a nutričné charakteristiky dievčaťa od narodenia, údaje o fyzickom, psychickom a emocionálnom strese; špecifikuje sa vek a povaha operácií, priebeh a liečba ochorení, ktorými dieťa trpí podľa rokov života. Osobitná pozornosť by sa mala venovať informáciám o prítomnosti neplodnosti a endokrinných ochorení u príbuzných, ako aj infekčných a somatických ochorení u dieťaťa v prvom roku života, ochorení centrálneho nervového systému, traumatických poranení mozgu, pretože prítomnosť týchto stavov a ochorení u dievčat významne zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivej prognózy pre obnovenie funkcie reprodukčného systému. Väčšina dievčat s familiárnou oneskorenou pubertou má v anamnéze neskorú menarché u matky a iných blízkych ženských príbuzných a oneskorený a spomalený rast pohlavných vlasov alebo vývoj vonkajších genitálií u otcov. U pacientov s Kallmannovým syndrómom je potrebné objasniť prítomnosť príbuzných so zníženou čuchovou funkciou alebo úplnou anosmiou.

Diagnóza oneskorenej puberty

Liečba oneskorenej puberty

• Prevencia malignity dysgenetických gonád nachádzajúcich sa v brušnej dutine.
• Stimulácia pubertálneho rastového špurtu u pacientov s rastovou retardáciou.
• Doplnenie nedostatku ženských pohlavných hormónov.
• Stimulácia a udržiavanie vývoja sekundárnych pohlavných znakov s cieľom formovať ženskú postavu.
• Aktivácia procesov osteosyntézy.
• Prevencia možných akútnych a chronických psychologických a sociálnych problémov.
• Prevencia neplodnosti a príprava na pôrod prostredníctvom oplodnenia in vitro darovaných vajíčok a embryonálneho transferu.

Liečba oneskorenej puberty

Predpoveď

Prognóza plodnosti u pacientov s konštitucionálnou oneskorenou pubertou je priaznivá.

Pri hypogonadotropnom hypogonadizme a neúčinnej terapii pozostávajúcej z individuálne vybraných antihomotoxických liekov alebo liekov, ktoré zlepšujú funkciu CNS, možno fertilitu dočasne obnoviť exogénnym podaním analógov LH a FSH (pri sekundárnom hypogonadizme) a analógov GnRH v obehovom režime (pri terciárnom hypogonadizme).

Prevencia

Neexistujú žiadne údaje potvrdzujúce existenciu vyvinutých opatrení na prevenciu oneskorenej puberty u dievčat. Pri centrálnych formách ochorenia spôsobených nedostatkom výživy alebo nedostatočnou fyzickou aktivitou sa odporúča dodržiavať režim práce a odpočinku na pozadí racionálnej výživy pred nástupom puberty. V rodinách s konštitucionálnymi formami oneskorenej puberty je od detstva nevyhnutné sledovanie endokrinológom a gynekológom. Neexistuje žiadna prevencia dysgenézy gonád a semenníkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]