Diagnóza pneumónie

Diagnóza pneumónie je založená na identifikácii piatich najjednoduchších a dostatočne informatívnych klinických a laboratórnych a inštrumentálnych príznakov nazývaných "zlatý štandard" diagnózy:

1. Akútny nástup ochorenia sprevádzaný zvýšenou telesnou teplotou nad 38 ° C.
2. Náhly vzhľad alebo výrazné zvýšenie kašľa s oddelením spúta hlavne hnisavého a / a hemoragického charakteru.
3. Vzhľad skôr chýbajúce miestneho otupenie (skrátenie) a bicie zvukových javov opísaných vyššie posluchovej charakteristické zdieľané (lobární) alebo fokálne zápal pľúc (respiračná depresia, bronchiálna dýchania, crepitus vlhké jemne Sonorous šelesty, pleurálna trenie).
4. Leukocytóza alebo (menej často) leukopénia v kombinácii s posunom neutrofilov.
5. Rôntgenové príznaky zápalu pľúc - zápalové infiltráty v pľúcach, ktoré neboli predtým detegované.

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Avšak súčasné prístupy k kauzálny liečenie pacientov pneumónia vyžadujú rad ďalších laboratórnych a inštrumentálne testy určenými na identifikáciu patogénu, pre diferenciálnu diagnostiku poškodenia pľúc, posúdenie funkčného stavu dýchacieho systému a včasnej diagnostike komplikácií tohto ochorenia. Na tento účel sa okrem röntgenového vyšetrenia hrudníka, všeobecnej a biochemickej analýzy krvi predpokladá aj nasledujúce dodatočné štúdie:

• vyšetrenie spúta (mikroskopia farebnej prípravy a výsevu na identifikáciu patogénu);
• hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania;
• Štúdium krvných plynov a nasýtenie arteriálnej krvi kyslíkom (v prípadoch
• zápal pľúc, ktorý sa má liečiť na JIS;
• opakované krvné testy "na sterilitu" (s podozrením na bakteriémiu a sepsu);
• Röntgenová počítačová tomografia (s nedostatočnou informatívnosťou tradičnej röntgenovej štúdie);
• Pleurálna punkcia (v prítomnosti výpotku) a niektoré ďalšie.

Výber každej z týchto metód je individuálny a mal by vychádzať z analýzy klinického obrazu choroby a účinnosti diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a liečby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rádiografická diagnostika pneumónie

Röntgenové vyšetrovacie metódy sú rozhodujúce pri diagnostike pneumónie. V súčasnosti je v klinike široko používané metódy, ako sú rentgenové a hrudné rôntgenové vyšetrenia, tomografia, počítačová tomografia. Praktický lekár by mal dobre reprezentovať možnosti týchto metód, aby sa vybrali tie najinformujúcejšie v každom konkrétnom prípade ochorenia a ak je to možné, znížilo sa radiačné zaťaženie pacienta.

Röntgenové vyšetrenie

Treba mať na pamäti, že jedna z najdostupnejších a najbežnejších metód röntgenového vyšetrenia - röntgenová snímka hrudníka - má niekoľko významných nevýhod:

1. sa líši v dobre známej subjektivity interpretácie rádiografického obrazu,
2. neposkytuje príležitosť na objektívne porovnanie rádiografických údajov získaných počas opakovaných štúdií a
3. sprevádzané veľkým zaťažením záťaže pre pacienta a zdravotnícky personál.

Z tohto dôvodu sa zdá byť obmedzená na štúdiu hrudníka v priebehu ich pohybu rozsah fluroskopické metódy v klinickej praxi (napr., Štúdia o mobilite membrány, povahy srdca pohybov počas jeho zníženie a podobne), a špecifikácie topografie patologické zmeny v pľúcach pri použití rôznych pozícií pacienta.

Rádiografiu

Hlavnou metódou rádiografického vyšetrenia dýchacieho systému je rádiografia v dvoch projektoch - priamych a bočných, ktoré umožňujú získať objektívne a zdokumentované informácie o stave orgánov hrudníka. V tomto prípade je nevyhnutné, pokiaľ je to možné, obísť nielen povahu patologického procesu, ale tiež presne určiť jeho lokalizáciu zodpovedajúcu projekcii určitého podielu pľúcnych a pľúcnych segmentov.

Rentgenová diagnostika pneumónie je založená na výsledkoch štúdie pľúcnych polí, vrátane hodnotenia:

• znaky pľúcneho vzoru;
• stav koreňov pľúc;
• prítomnosť rozsiahleho alebo obmedzeného tmavnutia pľúcnych polí (zhutnenie pľúcneho tkaniva);
• prítomnosť obmedzeného alebo difúzneho bielenia pľúcneho tkaniva (zvýšená vzdušnosť).

Veľmi dôležitá je aj zhodnotenie stavu skeletu hrudníka a určenia polohy bránice. 

Korene pľúc, ktorá sa nachádza v strednej oblasti pľúcnych poliach medzi popredných koncoch II a IV rebrá vytvorené tiene konáre pľúcnej tepny a pľúcnych žíl, rovnako ako veľké priedušky. V závislosti od ich polohy vo vzťahu k rovine obrazovky sú na röntgenovom lúče znázornené vo forme rozvetvených pásikov alebo jasných kruhových alebo oválnych tvarov. Stíny ciev, ktoré tvoria koreň pľúc, pokračujú a za hranicami v pľúcnych poliach a tvoria pľúcny vzor. Zvyčajne je dobre znázornená v centrálnej bazálnej zóne a na okraji je znázornená iba niekoľkými, veľmi malými, cievnymi vetvami.

Nižšie je uvedený krátky popis rádiografického vzoru, charakteristický pre dve klinické a morfologické varianty zápalu pľúc (kríž a ohnisko), ako aj niektoré rysy rádiografických zmien pneumónie rôznej etiológie.

Tomografia

Tomografie - to je ďalší spôsob "vrstvenie" rádiologických výskumných inštitúcií, ktorá sa používa u pacientov s pneumóniou pre podrobnejšie štúdium pľúcnej vzor, povaha patologického procesu v pľúcnom parenchýme a intersticiálnej, stav tracheobronchiálneho stromu, korene pľúc, medzihrudia, atď

Princíp tejto metódy je, že v dôsledku synchrónneho pohybu rentgenky a kazety s filmom v opačnom smere na filme získaného dostatočne jasný obraz len tie časti tela (jeho "vrstvy"), ktoré sú usporiadané na centrálnej úrovni, alebo os rúrkové otáčania a kazety. Všetky ostatné detaily ("slon"), ktoré sú mimo tejto roviny, sú "rozmazané", ich obraz sa rozmaznáva.

Na získanie viacvrstvového obrazu sa používajú špeciálne kazety, v ktorých sa niekoľko filmov umiestňuje vo vhodnej vzdialenosti od seba. Bežnejšie sa používa takzvaná pozdĺžna tomografia, v ktorej sú oddelené vrstvy v pozdĺžnom smere. "Uhol vychýlenia" trubice (a kazety) je zvyčajne 30-45 °. Táto metóda sa používa na štúdium pľúcnych ciev. Na hodnotenie aorty, pľúcnej tepny, dolnej a hornej dutiny je lepšie použiť priečnu tomografiu.

Vo všetkých prípadoch sa výber hĺbky tomografického vyšetrenia, hodnoty expozície, uhla kyvu a ďalších technických parametrov štúdie uskutoční až po analýze vopred pripraveného röntgenového žiarenia.

Respiračné ochorenia metóda tomografia bola použitá objasniť podstatu a jednotlivé časti patologického procesu v pľúcach, a tiež pre hodnotenie morfologické zmeny v priedušnice, priedušiek, lymfatických uzlín, krvných ciev atď. Táto metóda je obzvlášť dôležitá pri štúdii pacientov, u ktorých existuje podozrenie, že majú nádor v pľúcach, priedušiek a pleuríne.

Program vyšetrenia podozrenia na zápal pľúc

Podľa konsenzu Ruského kongresu pulmonológie (1995) sa pre pneumóniu odporúča nasledovný výskum.

1. Výskum je povinný pre všetkých pacientov
   • klinické vyšetrenie pacientov;
   • klinický krvný test;
   • Röntgenové vyšetrenie pľúc v dvoch projekciách;
   • bakterioskopia spúta farbených Gramom;
   • spútovú kultúru s kvantitatívnym hodnotením flóry a definíciou jej citlivosti na antibiotiká;
   • všeobecná analýza moču.
2. Štúdie vykonávané podľa indikácií
   • štúdium funkcie vonkajšieho dýchania v prípade porúch vetrania;
   • štúdium krvných plynov a acidobázickej rovnováhy u ťažkých pacientov s respiračným zlyhaním;
   • pleurálna punkcia nasledovaná vyšetrením pleurálnej tekutiny u pacientov s tekutinou v pleurálnej dutine;
   • tomografia pľúc s podozrením na deštrukciu pľúcneho tkaniva alebo pľúcneho novotvaru;
   • sérologické testy (detekcia protilátok proti patogénu) - s atypickou pneumóniou;
   • biochemická analýza krvi pri ťažkej pneumónii u osôb nad 60 rokov;
   • fibrobronchoskopia - ak je podozrenie na opuch, hemoptýza s predĺženou pneumóniou;
   • štúdium imunologického stavu - s predĺženým priebehom zápalu pľúc a u osôb s príznakmi imunodeficiencie;
   • scintigrafia pľúc - s podozrením na PE.

Röntgenové príznaky krupóznej pneumónie

Stupeň prílivu

Najskôr röntgenové zmeny vyskytujúce sa v prvý deň lobární pneumónie (horúca fáza) je zvýšená pľúcna vzor do postihnutého laloku v dôsledku zvýšenia v pľúcnych cievach, hyperémiu, edém a zápal pľúcneho tkaniva. V prílivovom štádiu sa teda zosilňujú obe vaskulárne aj intersticiálne zložky pľúcneho vzoru.

Existuje tiež mierne rozšírenie koreňa pľúc na strane lézie, jeho štruktúra sa stáva menej zreteľným. V tomto prípade je priehľadnosť pľúcneho poľa prakticky nezmenená alebo mierne znížená.

Ak je zameranie tvarovatej kruhovitej pneumónie umiestnené v dolnom laloku, pozoruje sa zníženie pohyblivosti zodpovedajúcej dómu membrány.

Štádium opatrovníctva

Štádium vyliečenia je charakterizované výskytom 2. Až 3. Dňa nástupu choroby intenzívneho homogénneho tmavnutia, čo zodpovedá projekcii postihnutého laloku pľúc. Intenzita tieňa je výraznejšia na okraji. Veľkosť postihnutého laloku je mierne zväčšená alebo nezmenená; pokles objemu podielu sa pozoruje pomerne zriedkavo. Existuje rozšírenie koreňa pľúc na strane lézie, koreň sa stáva neštruktúrovaným. Pleura je zhutnená. Svetlo veľkých priedušiek s krupóznou pneumóniou zostáva voľné.

Rozlíšenie

Fáza riešenia je charakterizovaná postupným znižovaním intenzity tieňa a jeho fragmentácie. Pri nekomplikovanej pneumónii, o 2,5 až 3 týždne neskôr, nastane úplné rozlíšenie infiltrátu. V iných prípadoch sa na mieste postihnutej časti zachováva zosilnenie pľúcneho vzoru s oblasťami jeho deformácie, čo je rádiografický dôkaz pneumofibrózy. Zároveň zostáva malá pečať pleury.

Rôntgenové príznaky ohniskovej pneumónie

Ohnisková bronchopneumónia sa vyznačuje infiltráciou alveolárneho a intersticiálneho tkaniva a účasťou na zápalovom procese pľúcneho koreňa na strane lézie. V počiatočných štádiách ochorenia dochádza k lokálnemu zvýšeniu pľúcneho vzoru a miernemu rozšíreniu koreňa pľúc. Po chvíli v pľúcnom poli sa začnú objavovať pomerne malé (od 0,3 do 1,5 cm v priemere) a rôznorodé formy infiltrácie (stmievanie). Sú charakterizované multiplicitou, rôznou veľkosťou, nízkou intenzitou tieňa, rozmazanými obrysmi a spravidla sú sprevádzané zintenzívnením pľúcneho vzoru. Korene pľúc sa zväčšujú, mierne štruktúrované, s nezrozumiteľnými kontúrami.

Často existuje niekoľko zväčšených peribronchiálnych lymfatických uzlín. Existuje tiež obmedzenie mobility dómu bránice.

V nekomplikovaných prípadoch sa pod vplyvom protizápalovej liečby zvyčajne pozoruje pozitívna dynamika rádiografického vzoru a po 1,5-2 týždni sa pľúcne infiltráty rozpúšťajú. Niekedy môže byť bronchopneumónia komplikovaná reaktívnou pleuritídou alebo deštrukciou pľúcneho tkaniva.

Röntgenové príznaky stafylokokovej pneumónie

Rôntgenový obraz stafylokokovej pneumónie je charakterizovaný prítomnosťou viacerých zápalových infiltrátov, najčastejšie lokalizovaných v obidvoch pľúcach. Zápalové infiltráty sa často spájajú. Tam je tendencia k ich rozpadu s formáciou, na pozadí tieňov, obmedzeného bielenia s horizontálnou hladinou kvapaliny. S "bulóznou formou" pneumónie môžu dutiny zmiznúť bez stopy na jednom mieste a objaviť sa v iných. Často dochádza k výpotku v pleurálnej dutine.

Po vyriešení stafylokokové pneumónia dlho zvýšená pľúcna vzor, a v niektorých prípadoch tvoriace úseky ppevmoskleroza, umiestnenie dutiny PA sú cysty, konzervované tesnenie pleurálna listy (kotviace).

Röntgenové príznaky zápalu pľúc spôsobené Klebsiellou

Zvláštnosťou Friedlanderovej pneumónie, spôsobenej klebsiellou, je nepružnosť poškodenia pľúcneho tkaniva, ktoré sa radiologicky prejavuje už v prvých dňoch ochorenia. Viacnásobné veľké alebo menšie zápalové infiltrácie sa rýchlo navzájom spájajú a zachytávajú veľké oblasti pľúc, často zodpovedajúce projekcii celého pľúcneho pľúca ("pseudoblaciálna" pneumónia). Úplne rýchlo sa v infiltráte objavujú viaceré rozpadajúce sa dutiny, ktoré majú tendenciu zlúčiť a vytvárať veľkú dutinu s horizontálnou hladinou kvapaliny. Často je ochorenie komplikované vývojom exudatívnej pleurisy.

Priebeh Friedlanderovej pneumónie je dlhý (až 2-3 mesiace). Po zotavení zvyčajne zostávajú oblasti výraznej pynosklerózy a pľúcneho obloženia. Často sa tvoria bronchiektázy a pleurálna dutina je čiastočne vymazaná.

Röntgenové príznaky zápalu pľúc spôsobené intracelulárnymi patogénmi

Pri pneumónii s legionelózou sú rádiografické zmeny rôzne. Najčastejšie sú v obidvoch pľúcach zaznamenané viaceré infiltráty, ktoré sa neskôr zlúčia do veľkého spoločného tmavnutia. Rozpad tkaniva a tvorba abscesov sú zriedkavé. Degenerácia infiltrátov a normalizácia rádiografického vzoru v nekomplikovanom priebehu ochorenia nastáva v priebehu 8 až 10 týždňov.

Pri mykoplasmatickej pneumónii možno na rádiografii zistiť len miestne zlepšenie a deformácia pľúcneho vzoru, čo odráža infiltráciu intersticiálneho tkaniva. Niektorí pacienti v tomto foyer majú nízke intenzity ohniskových tieňov, ktoré majú sklon k zlúčeniu. Normalizácia rádiografického vzoru sa uskutočňuje prostredníctvom 2-4 pedulátorov.

Pri chlamýdiovej pneumónii sa spočiatku určuje aj ohnisková výstuž a deformácia pľúcneho vzoru, rozšírenie koreňového pľúc a pleurálna reakcia vo forme jej konsolidácie. Na tomto pozadí sa môžu objaviť početné zápalové ohniská nízkej intenzity s nezrozumiteľnými obrysmi. Po dlhšom zmiznutí na pozadí liečby pretrváva zvýšenie pľúcneho vzoru a niekedy je pozorovaná diskoidná atelectáza. Normalizácia rádiografického vzoru sa vyskytuje v 3-5 týždňoch.

Počítačová tomografia s pneumóniou

Počítačová tomografia (CT) je vysoko informatívna metóda röntgenového vyšetrenia pacienta, ktorá sa stáva čoraz bežnejšou v klinickej praxi. Tento spôsob sa vyznačuje vysokou rozlišovacou schopnosťou, ktorá umožňuje vizualizovať veľkosti lézie z 1-2 mm, možnosť získania kvantitatívne informácie o hustote tkaniva a jednoduchosti znázornenie röntgenového obrazu, ako je tenká (1 mm) po sebe nasledujúcich priečnych alebo pozdĺžnych "plátky" skúmaných orgánov.

Prenos každej tkanivovej vrstvy sa uskutočňuje pulzným spôsobom pomocou rôntgenovej trubice s kolimátorom štrbiny, ktorý sa otáča okolo pozdĺžnej osi tela pacienta. Počet takýchto röntgenových prenosov v rôznych uhloch je 360 alebo 720. Pokaždé, keď röntgenové lúče prejdú vrstvou tkaniva, radiačné osvetlenie závisí od hustoty jednotlivých štruktúr študovanej vrstvy. Stupeň oslabenia röntgenového žiarenia sa meria veľkým počtom špeciálnych vysoko citlivých detektorov, po ktorých sú všetky získané informácie spracované vysokorýchlostným počítačom. V dôsledku toho sa dosiahne znížený obraz orgánu, v ktorom jas každého bodu koordinátu zodpovedá hustote tkaniva. Analýza obrázkov sa vykonáva v automatickom režime pomocou počítačov a špeciálnych programov a vizuálne.

V závislosti od špecifických úloh štúdie a charakteru patologického procesu v pľúcach môže obsluha vybrať hrúbku axiálnych častí a smer tomografie, ako aj jeden z troch spôsobov vyšetrovania.

1. Priebežná CT, keď sa postupne získavajú všetky obrazy všetkých častí orgánu. Táto metóda tomografie umožňuje získať maximálne informácie o morfologických zmenách, ale líši sa vo veľkom zaťažení žiarenia av nákladoch na štúdiu.
2. Diskrétny CT s daným relatívne veľkým intervalom medzi rezmi, čo výrazne znižuje zaťaženie žiarenia, čo vedie k strate niektorých informácií.
3. Cieľom vyšetrenia CT je starostlivé preskúmanie jednej alebo viacerých oblastí orgánov, ktoré sú predmetom záujmu, lekárom, zvyčajne v oblasti predtým identifikovanej patológie.

Kontinuálne CT umožňuje získať maximum informácií o patologických zmien v tele a je uvedený v prvom rade pre objem v pľúcach, kde sa s vylúčená prítomnosť pľúc alebo metastatických nádorov poškodenie orgánov. V týchto prípadoch CT umožňuje detailné štúdium štruktúry a veľkosti nádoru a overiť existenciu metastatických lézií pohrudnice, mediastinálne lymfatické uzliny, pľúcnych stopkách a retroperitoneálny (pri RT brušná dutina a retroperitoneálny priestor).

Diskrétny CT je viac indikovaný na difúzne patologické procesy v pľúcach (pyevokonióza, alveolitída, chronická bronchitída atď.), Keď sa predpokladá operatívna liečba.

Pozorovanie CT sa používa hlavne u pacientov so zavedenou diagnózou a zavedenou povahou patologického procesu, napríklad na objasnenie obrysu tvorby objemu, prítomnosti nekrózy, stavu okolitého pľúcneho tkaniva atď.

Počítačová tomografia má značné výhody oproti bežnému röntgenovému vyšetreniu, pretože umožňuje detegovať jemnejšie detaily patologického procesu. Z tohto dôvodu sú indikácie na používanie CT v klinickej praxi v zásade pomerne široké. Jediným významným faktorom obmedzujúcim aplikáciu metódy sú jej vysoké náklady a nízka dostupnosť pre niektoré zdravotnícke zariadenia. S ohľadom na túto skutočnosť, môžeme súhlasiť s názorom niektorých výskumníkov, že "najčastejšou indikáciou pre CT pľúc dochádza v prípadoch, keď informačný obsah konvenčné inšpekcia X-ray nie je dostačujúce pre diagnostiku a staging malátna nálezy CT môže mať vplyv na pas liečebnú stratégiu."

U pacientov s pneumóniou je potreba CT približne 10%. Pri CT sa v predchádzajúcich štádiách ochorenia zistí infiltratívne zmeny v pľúcach.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Všeobecný klinický krvný test na zápal pľúc

Všeobecná klinická analýza krvi je zahrnutá v povinnom pláne vyšetrenia všetkých hospitalizovaných a ambulantných pacientov s pneumóniou. Najväčšou diagnostickou hodnotou je počítanie počtu leukocytov, stanovenie leukocytového vzorca a ESR.

Počet leukocytov

Bežne je celkový počet leukocytov (4,0-8,8) x ¹⁰⁹ / l.

Leukocytóza je typické pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou Ukazuje urýchlenie dozrievania bielych krviniek v krvotvorných orgánoch pod vplyvom leykopoeza početných prírodných stimulanty: Fyzikálne a chemické faktory zápalu, vrátane zápalových mediátorov, výrobky z tissue rozpad hypoxémia vytvorených imunokomplexov, niektoré toxické látky, zvýšená funkcie systému riadiaceho procesu zrenia leukocytov HPA osi, a ďalšie. Väčšina z týchto faktorov sú prirodzené signály k aktivácii ochrannej funkcie leukocytov.

Leukocytóza u pacientov s pneumóniou vo väčšine prípadov odráža uspokojivú reaktivitu systému hematopoézy kostnej drene v reakcii na pôsobenie vonkajších a vnútorných stimulantov leukopoézy. Zároveň je leukocytóza pomerne citlivým markerom závažnosti zápalového procesu v pľúcach

Zároveň treba pamätať na to, že pri pneumónii spôsobenej chlamýdiami je vo väčšine prípadov mierna leukopénia (pokles počtu bielych krviniek je nižší ako 4,0 x 10% / l). Pri mykoplazmovej pneumónii celkový počet leukocytov zvyčajne zostáva normálny (približne 8,0 x ¹⁰⁹ / l), hoci v 10 až 15% prípadov sa stanoví leukocytóza alebo leukopénia. Nakoniec, vírusové infekcie sú obvykle sprevádzané zvýšením ESR a normálnym alebo zníženým počtom leukocytov (leukopénia).

Vo všetkých ostatných prípadoch bakteriálna pneumónia spôsobená pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, a ďalšie., Výskyt leukopénia zvyčajne označuje významný inhibičný leykopoeza v hematopoetických orgánoch a je veľmi nepriaznivý prognostický znak. Najčastejšie sa vyskytuje u starších, podvyživených a oslabených pacientov, čo je spojené so znížením imunity a celkovej odolnosti organizmu. Ďalej by sa malo pripomenúť, že leukopénia môže byť spojená s použitím niektorých liekov (antibiotík, cytostatík, nesteroidné protizápalové lieky, a ďalšie.) A autoimunitné procesy, čo komplikuje najmä pre zápal pľúc.

Leukocytóza je typická pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou. Výnimkou je pneumónia spôsobená chlamýdiou a mykoplazmou, ako aj väčšina vírusových infekcií, u ktorých je možné pozorovať miernu leukopéniu alebo normálny počet bielych krviniek.

Vzhľad leukopénie u pacientov s bakteriálnou pneumóniou môže naznačovať významnú inhibíciu leukopoézy a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom, čo naznačuje pokles imunity a celkovú rezistenciu organizmu. Okrem toho sa na pozadí liečby antibiotikami, cytostatikami a nesteroidnými protizápalovými liekmi môže vyvinúť leukopénia.

Vzorec leukocytov

Leukocytový vzorec je percento rôznych typov leukocytov v periférnej krvi. Počítanie leukocytového vzorca sa uskutočňuje ponornou mikroskopiou zafarbených škvŕn zafarbených spoločnosťou Romanovsky-Giemsa alebo inými metódami.

Diferenciácia rôznych typov leukocytov a počítanie leukocytového vzorca vyžaduje dobrú znalosť morfologických vlastností rôznych leukocytov a všeobecnú schému hematopoézy. Myeloidná hematopoéza je reprezentovaná bunkami krvotvorných granulocytov, megakaryocytov, monocytov a erytrocytov.

Granulocyty - sú krvinky, najcharakteristickejším morfologické rysom, ktorý je jasne vyjadrené granulované cytoplazmu (neutrofilné, eozinofilná alebo bázomilné). Tieto bunky majú spoločný prekurzor a jeden vývoj až do promyelocytovou fáze, potom dochádza k postupnému diferenciácii granulocytov neutrofilov, eozinofilov a bazofilov, sa významne líšia od seba navzájom v štruktúre a funkcii.

Neutrofily majú bohatú, jemnú prachovitú zrnitosť ružovo-fialovej farby. Zrelé eozinofily sa líšia veľkými, obsadzujúc celú cytoplazmu, zrnitosť, ktorá má šarlátovú farbu ("ketovaya kaviár"). Granularita bazofilov je veľká, heterogénna, tmavo fialová alebo čierna.

Young, nezrelé granulocyty bunky (myeloblast, progranulocyte, neutrofilné, eozinofilná a bázomilné myelocytov a megamielotsity) väčších rozmerov, majú veľký kruhový alebo mierne konkávny tvar s mäkkým jadrom a jemným vzorom a svetlé farby. Ich jadrá často obsahujú nukleoly (nucleoli).

Zrelé granulocyty (tyčinky a segmentované jadrá) sú menšie, ich jadrá tmavšej farby majú vzhľad zakrivených tyčí alebo jednotlivých segmentov spojených "vláknom" jadrovej hmoty. Jadrá neobsahujú nukleol.

Bunky monocytových klíčkov sú charakterizované bledomodrým alebo šedivým sfarbením cytoplazmy bez výraznej granularity, ktorá je charakteristická pre granulocyty. V cytoplazme sa môžu detegovať len individuálne malé azurofilové granuly, rovnako ako vakuoly. V nedospelých bunkách monocytárnych sérií (monoblast, promonocyty) je jadro veľké a zaberá veľkú časť bunky. Jadro zrelého monocytov je menšie a má vzhľad motýľa alebo huby, aj keď často môže mať úplne bizarné formy.

Pre lymfoidných krvotvorných kmeňových buniek (lymfoblastov prolymphocytes a lymfocytov), vyznačujúci sa tým, veľmi veľké, guľaté, niekedy bobovidioe jadra hustou štruktúrou, ktorá zaberá takmer celú bunku. Modrá alebo modrá cytoplazma sa nachádza v úzkom pásme okolo jadra. Chýba špecifická granularita a preto sa lymfocyty spolu s monocytmi nazývajú agranulocyty. Ako je známe, v periférnej krvi sú zistené len zrelé bunky leukocytov:

• segmentované neutrofily, eozinofily a bazofily;
• neutrofilov (niekedy aj eozinofilov);
• monotsitы;
• lymfocyty.

Degeneratívne formy leukocytov

Okrem buniek opísaných vyššie, s pneumóniou, infekciami a hnisavými zápalovými ochoreniami existujú takzvané predregenerujúce formy leukocytov. Najčastejšie sú tieto formy

1. Neutrofily s toxickou granularitou a vakuáciou cytoplazmy. Toxická granularita neutrofilov vzniká z koagulácie cytoplazmatického proteínu pod vplyvom infekčného alebo toxického činidla. V týchto prípadoch sa okrem jemnej jemnej granularity typickej pre neutrofily, veľké hrubé bazofilné farby a vakuoly objavujú v cytoplazme. Toxické granulácie a vakuolizácia v cytoplazme neutrofilov a monocytov, nie je nezvyčajné, že závažné zápalu pľúc, ako je napríklad ťažké pneumokokovej lobární pneumónie a ďalších chronických zápalových ochorení sprevádzaných ťažké intoxikácie.
2. Gipersegmentirovannye neutrofilov, čo je jadro zložené zo 6 alebo viac segmentu vyskytujú v B12-folievodefitsitnoy anémia, leukémie, a v niektorých infekcií a chronických zápalových ochorení, ktoré odrážajú tzv jadrovej posun neutrofilov doprava.
3. Degeneratívne zmeny lymfocytov vo forme piknoticky zmeneného jadra, ktoré niekedy majú štruktúru dvojlaločného a slabý vývoj alebo neprítomnosť cytoplazmy
4. Atypické mononukleárny bunky - sú bunky, ktoré kombinujú niektoré morfologické znaky lymfocytov a monocytov: sú väčšie než normálne lymfocyty, ale nedosahujú veľkosti monocytov, zatiaľ čo obsahuje jadro monocytární morfológiu Podľa limfomonotsity pripomínať výbuch bunky a sú často nájdené v infekčnej mononukleózy.

[14], [15], [16], [17], [18]

Interpretácia výsledkov

Vzorec leukocytov u zdravých ľudí

	Granulocyty				Agranulotsitы
	Neutrofily		Eozino Fily	Base-Fily	Lympho-cytes	Mono-cytes
	Wand-core	Segment-nukleárnej
% z celkového počtu leukocytov	1-6%	47 až 72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Absolútne množstvo (nx 10 9 / l)	0,04-0,3	2,0-5,5	0,02 až 0,3	0-0,65	1,2-3,0	0,09-0,6

Pri rôznych patologických stavoch, vrátane pneumónie, sa môžu vyskytnúť:

• zmena vzorca leukocytov (zvýšenie alebo zníženie akéhokoľvek typu bielych krviniek);
• objavenie rôznych degeneratívnych zmien v jadre a cytoplazme zrelých leukocytových buniek (neutrofily, lymfocyty a monocyty);
• objavenie sa v periférnej krvi mladých nezrelých leukocytov.

Pre správne interpretovanie zmien vo vzorci leukocytov je potrebné hodnotiť nielen percentuálne pomery rôznych typov leukocytov, ale aj ich absolútny obsah v 1 litri krvi. Je to spôsobené tým, že zmena percenta jednotlivých typov bielych krviniek nie vždy zodpovedá ich skutočnému zvýšeniu alebo poklesu. Napríklad s leukopéniou v dôsledku poklesu počtu neutrofilov možno v krvi nájsť relatívne zvýšenie percenta lymfocytov a monocytov, zatiaľ čo ich absolútne číslo bude normálne.

Ak spolu s percentuálnym nárastom alebo poklesom jednotlivých typov leukocytov sa pozoruje zodpovedajúca zmena ich absolútneho obsahu v 1 litri krvi, hovorí sa o ich absolútnej zmene. Zvýšenie alebo zníženie percenta buniek s ich normálnym absolútnym obsahom v krvi zodpovedá konceptu relatívnej zmeny.

Zvážte diagnostickú významnosť niektorých zmien vo vzorci leukocytov, najčastejšie v klinickej praxi, vrátane pacientov s pneumóniou.

Neutrofilia - zvýšenie počtu neutrofilov o viac ako 6,0 x ¹⁰⁹ / l - je odrazom jedinečnej obrany organizmu v reakcii na pôsobenie mnohých exogénnych a endogénnych faktorov. Najčastejšie (ale nie jediné) príčiny neutrofilie, vo väčšine prípadov spojené s leukocytózou, sú:

1. Akútne infekcie (bakteriálne, parazitárne, plesňové, rickettsiálne atď.).
2. Akútne zápalové a purulentné procesy (pneumónia, sepsa, absces, exudatívna pleuriséria, empyém pleury a mnoho ďalších).
3. Choroby sprevádzané nekrózou, rozpadom a poškodením tkaniva.
4. Intoxikácie.

Pri hodnotení diagnostického a prognostického významu posunu neutrofilov je dôležité určiť percento nezrelých a dospelých foriem neutrofilov. Na tento účel vypočítajte index jadrových posunov neutrofilov - pomer obsahu myelocytov, metamyelocytov a bodových neutrofilov k segmentovaným jadrám.

Jadrový strihový index = myelocyty + metamyelocyty + jadro stab-stem / segment-nuclear

Normálne index jadrovej šmykovej sily je 0,05-0,1.

• Krv posunu doľava - to je zvýšenie periférnej krvi neutrofilov a (menej často) vznik malého počtu nezrelých granulocytov (metamyelocytov, myelocytov a myeloblastů i jediný), čo ukazuje na významné stimuláciu kostnej dreni a zrýchlenie leykopoeza. Index jadrových neutrofilov presahuje 0,1.
• Posun krvného vzorca na pravej strane je nárast počtu neutrofilov v periférnej krvi v zrelom segmente, výskyt hypersegmentovaných krviniek a zníženie alebo zánik stablných neutrofilov. Index jadrového strihu je menší ako 0,05.

Väčšina pacientov s pneumóniou, akútna infekcia, hnisavé-zápalových a iných ochorení zahŕňajúcich neutrofília, posun krvi do ľavej strane je obmedzená na zvýšenie počtu neutrofilov (hyporegenerative jadrový posun), ktorý v spojení s miernym leukocytózou zvyčajne označuje relatívne ľahko tečúcej infekcie alebo obmedzený hnisavý zápalový proces a dobrú odolnosť tela.

Ťažkým ochorením a uloženú odolnosti organizmu je pozorovaný posun formula krvi na metamyelocytov, myelocytov a (zriedka) na myeloblastů (giperregenerativny jadrovej posunu doľava), v kombinácii s vysokou leukocytózou a neutrofília označeného typu leukemoid reakcie myeloidnej, pretože pripomína krvný obraz v mieloleykoze , Tieto zmeny sú obvykle sprevádzané hypo- a aneozinofiliya relatívnej lymfocytopénii a monocytopenie.

Neutrofília s degeneratívnym jadrového posuvu vľavo, ktorá sa prejavuje zvýšením nezrelých foriem neutrofilov a vzhľad v periférnej krvi je tiež pozorovaný v ťažkej pneumónie degeneratívnych zmien segmentovaných neutrofilov (toxické zrnitosti, pyknóza jadier, cytoplazma vakuolizácia). Pyo-zápalových ochorení a endogénne intoxikácie a ukazuje potlačenie funkčné aktivity kostnej drene.

Neutrofilia s výrazným posunom krvného vzorca doľava v kombinácii s malou leukocytózou alebo leukopéniou zvyčajne poukazuje na závažný priebeh patologického procesu a slabú odolnosť tela. Často sa tento obraz krvi pozoruje u starších a senilných pacientov a u oslabených a vyčerpaných pacientov.

Neutrofília priamo nukleárna posun (zvýšenie a hyperpigmentované segmentované neutrofily, zníženie alebo vymiznutie bodných neutrofilov) zvyčajne označuje dobrý, zodpovedajúce krvotvorby v kostnej dreni ochrannej odpovede na infekciu alebo zápalu a priaznivého priebehu ochorenia.

Ťažké mnoho pneumónie, aj infekčných, generalizované chronických zápalových, degeneratívnych a iných ochorení s uloženou odolnosti organizmu je často sprevádzaný výrazným neutrofília, giperregenerativnym leukocytózou a doľava posun formuly krvi.

Vzhľad v periférnej krvi degeneratívnych foriem neutrofilov (toxická granulácia, pyknóza jadier a ďalšie zmeny), ako aj výrazného neutrofília a jadrovej posunu doľava v kombinácii s miernym leukocytóza alebo leukopénia, vo väčšine prípadov označujú inhibíciu funkčnej aktivity kostnej drene, znížená odolnosť organizmu a sú vysoko nežiaduce príznaky.

Neutropénia - zníženie počtu neutrofilov menej ako 1,5 x 10 ⁹ / L - indikuje, že funkčné organické alebo inhibíciu krvotvorby kostnej drene alebo intenzívne deštrukcii neutrofilov pod vplyvom protilátok leukocytov cirkulujúcich imunokomplexov alebo toxické faktory (autoimunitné ochorenie, nádory, leukémie aleukemic formuláre, účinok niektorých liekov, hypersplenizmus atď.). Treba mať tiež na pamäti, možnosť dočasného prerozdelenia neutrofilov v cievnom riečisku, ktoré môžu nastať, napríklad počas šoku. Neutropénia je zvyčajne spojená s poklesom celkového počtu bielych krviniek - leukopénia.

Najčastejšie príčiny neutropénie sú:

1. Infekcie: vírusové (chrípka, osýpky, ružienka, ovčie kiahne, infekčná hepatitída, AIDS), niektoré baktérie (týfus, paratýfusu, brucelóza), Rickettsiální (týfus), prvoky (malária, toxoplazmóza).
2. Ďalšie akútne a chronické infekcie a zápalové ochorenia, ktoré sa vyskytujú v ťažkej forme a / alebo nadobúdajú charakter všeobecných infekcií
3. Účinok niektorých liekov (cytostatiká, sulfonamidy, analgetiká, antikonvulzíva, antityroidné lieky atď.).

Neutropénia, a to najmä v kombinácii s neutrofilné posuvu vľavo, a vyvíja na pozadí chronických zápalových procesov, pre ktoré je typické neutrofília, čo ukazuje na významné zníženie odolnosti organizmu a zlou prognózou ochorenia. Takáto reakcia hematopoézy kostnej drene u pacientov s pneumóniou je najbežnejšia u ochudobnených, oslabených pacientov a osôb staršieho a senilného veku.

Eozinofília - zvýšenie počtu eozinofilov v periférnej krvi väčšie ako 0,4 x 10 ^e / n - je často dôsledkom patologických procesov, ktoré sú založené na tvorbe komplexov antigén-protilátka alebo chorobou, zahŕňajúcich autoimunitné procesy alebo proliferácie hemopoetických kostnej drene kmeňové eozinofilná:

1. Alergické ochorenia (bronchiálna astma, žihľavka, senná nádcha, angioedém, sérová choroba, ochorenie lieku).
2. Parazitné infestácie (Trichinóza, echinokokóza, opistorhoz, askarióza, bothriocephaliasis, giardiáza, malária, atď.).
3. Choroby spojivového tkaniva (nodulárna periaritída, reumatoidná artritída, sklerodermia, systémový lupus erythematosus).
4. Nešpecifická ulceratívna kolitída.
5. Ochorenia kože (dermatitída, ekzém, pemfigus, koža, atď.).
6. Choroby krvi (lymfogranulomatóza, erytémia, chronická myelogénna leukémia).
7. Eozinofilný pľúcny infiltrát.
8. Fibroplastická parietálna endokarditída Lefflera.

Mierna eozinofília sa často objavuje počas rekonvalescencie pacientov s pneumóniou a inými akútnymi infekčnými a zápalovými ochoreniami ("šarlatový úsvit"). V týchto prípadoch je eozinofília spravidla kombinovaná s poklesom skôr pozorovanej neutrofilie a leukocytózy.

Eosinopenia - zníženie alebo vymiznutie v eozinofilov v periférnej krvi - často zistených pri infekčných a chronických zápalových ochorení a, spolu s leukocytózou, neutrofília a jadrové posun krvi do ľavej strane, je dôležitým laboratórne známky aktívneho zápalu a normálny (adekvátne) reakciou kostnej drene krvotvorby pas zápalu ,

Eosinopenia, detekovateľné u pacientov s pneumóniou a Pyo-zápalových ochorení, v kombinácii s neutropénia, leukopénia, a posun na ľavej krvi zvyčajne odráža zníženie odolnosti organizmu je veľmi zlý prognostický znak.

Basofília - zvýšenie počtu bazofilov v krvi - v klinickej praxi, vrátane pneumónie, je zriedkavé. Medzi choroby, ktoré sú najčastejšie sprevádzané bazofíliou, môžeme rozlíšiť nasledovné:

1. Myeloproliferatívne ochorenia (chronická myelogénna leukémia, myelofibróza s myeloidnou metapláziou, pravá polycytémia - Vaquezova choroba);
2. Hypothyroid (mycetóm);
3. Limfograiulomatoz;
4. Chronická hemolytická anémia.

Absencia bazofilov v periférnej krvi (basbopénia) nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Občas sa vyskytuje pri hypertyreóze, akútnych infekciách po užití kortikosteroidov.

Lymfocytóza - zvýšenie počtu lymfocytov v periférnej krvi. V klinickej praxi bežnejšie relatívnej lymfocytóza, teda k zvýšeniu počtu lymfocytov u normálnych (alebo dokonca niekoľko kvapiek) a ich absolútne hodnoty. Relatívna lymfocytóza zistený u všetkých chorôb zahrňujúcich absolútnu neutropénie a leukopénie, vrátane vírusových infekcií (chrípky), hnisavé - zápalové ochorenia, postupujúce na pozadí zníženie odolnosti organizmu a neutropénia, rovnako ako týfus, brucelóza, leishmaniózy, agranulocytóza, atď ,

Absolútny nárast počtu lymfocytov v krvi viac ako 3,5 x ¹⁰⁹ / l (absolútna lymfocytóza) je typický pre množstvo ochorení:

1. Akútne infekcie (vrátane takzvaných detských chorôb :. Čierny kašeľ, osýpky, ružienka, ovčie kiahne, šarlach, infekčná mononukleóza, mumps, akútne infekčné lymfocytóza, akútne vírusové hepatitídy, cytomegalovírus infekciu, a ďalšie).
2. Tuberkulóza.
3. Hypertyreóza.
4. Akútna a chronická lymfatická leukémia.
5. Lymfosarkoma.

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, lymfocytóza s hnisavými zápalovými ochoreniami a pneumóniou nemožno považovať za spoľahlivý laboratórny znak kompenzačnej odpovede imunitného systému a začiatku obnovy. Lymfocytopénia - zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi. Relatívna lymfocytopénii pozorovaná u takých ochorení, a v štádiu vývoja patologického procesu, ktorý sa vyznačuje zvýšením absolútny počet neutrofilov (neutrofília) rôznych infekcií, hnisavých zápalových ochorení pľúc. Preto vo väčšine prípadov taká relatívna lymfocytopénia nezávislej diagnostickej a prognostickej hodnoty nezáleží

Lymfopénia so zníženou absolútny počet lymfocytov menší ako 1,2 x 10 ⁹ / l môže znamenať zlyhanie imunitného T-systém (imunodeficiencie) a vyžaduje dôkladné imunologické krvné testy, vrátane vyhodnotenia humorálnej a bunkovej imunity fagocytárnej aktivity leukocytov.

Monocytóza je tiež relatívna a absolútna.

Relatívna monocytóza sa často vyskytuje u chorôb, ktoré sa vyskytujú pri absolútnej neutropénii a leukopénii a jej nezávislá diagnostická hodnota je v týchto prípadoch nízka.

Absolútna monocytóza, zistená pri určitých infekciách a purulentno-zápalových procesoch, by sa mala vyhodnotiť predovšetkým so zreteľom na to, že hlavnými funkciami série monocyt-makrofág sú:

1. Ochrana pred určitými triedami mikroorganizmov.
2. Interakcia s antigénmi a lymfocytmi v oddelených štádiách imunitnej reakcie.
3. Odstránenie postihnutých alebo starších buniek.

Absolútna monocytóza sa vyskytuje v nasledujúcich ochoreniach:

1. Niektoré infekcie (infekčná mononukleóza, subakútna septická endokarditída, vírusové, plesňové, rickettsiálne a protozoálne infekcie).
2. Dlhodobé únikové zápalové ochorenia.
3. Granulomatózne ochorenia (aktívna tuberkulóza, brucelóza, sarkoidóza, nešpecifická ulcerózna kolitída atď.).
4. Choroby krvi: akútna myocytová leukémia, chronická myelogénna leukémia, myelóm, lymfogranulomatóza, iné lymfómy, aplastická anémia.

V prvých troch prípadoch (infekcie, hnisavé zápalové ochorenia) absolútna monocytóza môže naznačovať vývoj výrazných imunitných procesov v tele.

Monocytóniá - zníženie alebo dokonca úplná absencia monocytov v periférnych králikoch - sa často vyvíja počas závažnej pneumónie, infekčných a purulentných zápalových ochorení.

Leukemidové reakcie sú patologické reakcie hematopoetického systému sprevádzané výskytom mladých nezrelých leukocytov v periférnej krvi, čo signalizuje významnú stimuláciu kostnej drene a urýchlenie leukopoézy. V týchto prípadoch sa obraz krvi na vonkajšej strane podobá zmenám zisteným v leukémii. Leukémoidné reakcie sú častejšie kombinované s výraznou leukocytózou, aj keď sa môžu vyskytnúť vo viacerých prípadoch a na pozadí normálneho počtu leukocytov alebo dokonca leukopénie.

Existujú leukemidné reakcie 1) myeloidný typ, 2) lymfatický (alebo monocytic-lymfatický) typ, 3) eozinofilný typ.

Leukemoid myeloidnou typ reakcie spolu s tým došlo k formule krvi metamyelocytov, myelocytov a myeloblastů a pozorovali u závažných infekcií, hnisavú zápalu, sepsa, degeneratívnych chorôb a ďalších chorôb a intoxikácie, ktoré sa vyznačujú giperregenerativny jadrovej posun neutrofilov medzeru. Najmä ťažké a zlý prognostický znak u týchto ochorení je kombinácia leukemoid reakcia s normálnou alebo nízky počet bielych krviniek a neutrofilov (neutropénia a leukopénia).

Miera sedimentácie erytrocytov (ESR)

Stanovenie ESR je založené na vlastnosti erytrocytov, ktoré sa usadzujú na dne nádoby pod vplyvom gravitácie. Na tento účel sa zvyčajne používa mikrometóda TP. Panchenkova. ESR sa stanoví 1 hodinu po začiatku štúdie pre veľkosť plazmového stĺpca nad usadenými červenými krvinkami. V norme alebo sadzbe ESR u mužov robí 2 - 10, u žien - 4-15 mm v jednu hodinu.

Mechanizmus aglomerácie a sedimentácie erytrocytov je nesmierne zložitý a závisí od mnohých faktorov, najmä na kvalitatívne a kvantitatívne zloženie krvnej plazmy a na fyzikálno-chemických vlastnostiach červených krviniek samotných.

Ako je známe, najčastejšou príčinou zvýšenia ESR je zvýšiť obsah hrubých plazmatické proteíny (fibrinogén, alfa-, beta- a gama-globulín, paraproteínu) a pokles v albumínu. Hrubé proteíny majú menší negatívny náboj. Adsorbované na negatívne nabité erytrocyty znižujú svoj povrchový náboj a podporujú konvergenciu červených krviniek a ich rýchlejšiu aglomeráciu.

Zvýšenie ESR je jedným z typických laboratórnych známok zápalu pľúc, čo je priamou príčinou akumulácie v krvi hrubo dispergovanej globulín frakcie (viac alfa-, beta- a gama frakcie), fibrinogénu a ďalších proteínov akútnej fázy zápalu. Existuje jasná korelácia medzi závažnosťou zápalu pľúcneho tkaniva a stupňom zvýšenia ESR.

Súčasne je potrebné mať na pamäti, že zvýšenie ESR je síce veľmi citlivý, v nešpecifickým hematologických parametrov, zvýšenie, čo sa dá vysvetliť nielen k zápalu, ale tiež s akýmkoľvek chorobného procesu, čo vedie k výraznému dysproteinémia (spojivového tkaniva, hematologických zhubných nádorov, nádorov , anémia, nekróza tkaniva, ochorenie pečene a obličiek atď.).

Na druhej strane, u pacientov s pneumóniou ESR nemôže byť zvýšená, a súčasne, ak je zosilnenie (zvýšenie viskozity) krvi alebo zníženie pH (acidóza), ktoré spôsobujú je známe, že zníženie aglomerácie erytrocytov

Okrem toho v počiatočných štádiách niektorých vírusových infekcií nedochádza ani k zvýšeniu ESR, čo môže do istej miery narušiť výsledky štúdie u pacientov s vírusovou bakteriálnou pneumóniou.

[19], [20], [21], [22],

Biochemický krvný test na zápal pľúc

Vyhodnotenie výsledkov biochemických vyšetrení krvi u pacientov s pneumóniou, najmä v dynamike - v procese vzniku ochorenia, má veľkú diagnostickú a prognostickú hodnotu. Zmeny v rôznych biochemických parametrov, ako vo väčšine prípadov nešpecifická, poskytuje pohľad na povahu a stupeň metabolické procesy v celom tele a v jednotlivých orgánoch porovnanie týchto informácií s klinickým obrazom ochorenia a výsledky ostatných laboratórnych a inštrumentálnych metód prieskumu umožňuje posúdiť funkčný stav pečene, obličiek, pankreasu, endokrinných orgánoch, prostriedok pre stavanie krvácanie systém, a často - aby vyhlásenie o prírodné Pathol cal proces zápalu aktivity a rýchlo rozpoznať rad komplikácií pneumónie.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Proteínové a proteínové frakcie

Určenie proteínových a proteínových frakcií u pacientov s pneumóniou je obzvlášť dôležité najmä na hodnotenie aktivity zápalového procesu. Koncentrácia proteínov v plazme zdravého človeka sa pohybuje od 65 do 85 g / l. Prevažná časť celkového proteínu krvnej plazmy (asi 90%) sa podieľa na albuminoch, globulínach a fibrinogéne.

Albumíny sú najviac homogénnou frakciou jednoduchých proteínov, takmer výlučne syntetizovaných v pečeni. Približne 40% albumínu je v plazme a 60% v medzibunkovej tekutine. Hlavné funkcie albumínu - udržuje koloidné osmotický (onkotický) tlak, a tiež podieľať na transporte mnohých endogénnych a exogénnych látok (voľných mastných kyselín, bilirubínu, steroidné hormón, iónov horčíka, vápnika, antibiotiká a iné).

Globulíny krvného séra sú reprezentované štyrmi frakciami (a1, a2, beta a gamma), z ktorých každý nie je homogénny a obsahuje niekoľko proteínov, ktoré sa vo svojich funkciách líšia.

Zloženie al-globulínov normálne zahŕňa dva proteíny, ktoré majú najväčší klinický význam:

• al-antitrypsín, ktorý je inhibítorom množstva proteáz (trypsín, chymotrypsín, kalikreín, plazmín);
• a1-glykoproteín, ktorý sa podieľa na transporte progesterónu a testosterónu, viaže malé množstvá týchto hormónov.
• a 2-globulíny sú reprezentované nasledujúcimi proteínmi:
• a2-makroglobulín - inhibítor mnohých proteolytických enzýmov (trypsín, chymotrypsia, trombín, plazmín, kalikreín) sa syntetizuje mimo pečene;
• Haptoglobín - proteín, ktorý viaže a transportuje voľný hemoglobín A do buniek retikuloedotelového systému;
• ceruloplasmín - má oxidázovú aktivitu a oxiduje dvojmocné železo na trojmocný, ktorý zabezpečuje jeho transport s transferínom;
• apoproteidov A, B a C, ktoré sú súčasťou lipoproteínov.

Táto globulínová frakcia obsahuje aj niekoľko bielkovín:

• transferín - proteín, ktorý sa podieľa na preprave železitého železa;
• hemopexín - nosič voľného hemu a porfyrínu, viaže chromoproteíny obsahujúce hemín (hemoglobín, myoglobia, kataláza) a dodáva ich do buniek pečene RES;
• lipoproteidы;
• časť imunoglobulínov;
• niektoré proteínové zložky doplnku.

Gamaglobulíny sú imunoglobulíny, ktoré sa vyznačujú funkciou protilátok produkovaných v tele ako odpoveď na zavedenie rôznych látok, ktoré majú antigénnu aktivitu; moderné metódy umožňujú rozlíšiť niekoľko tried imunoglobulínov (IgG, IgA, IgM, IgD a IgE).

Fibrinogén je najdôležitejšou súčasťou systému krvného zrážania (faktor I). Vytvára základ krvnej zrazeniny vo forme trojrozmernej siete, v ktorej sú zachované krvné bunky.

Obsah celkového sérového proteínu u zdravého človeka sa pohybuje od 65 do 85 g / l a albumín od 35 do 50 g / l. Je potrebné zdôrazniť, že v rôznych klinických laboratóriách, ktoré používajú rôzne automatické analyzátory a metódy na určovanie bielkovinových frakcií, sa normy môžu mierne líšiť od štandardov uvedených v tabuľke.

Normálne hodnoty proteínových frakcií krvného séra (v%)

Proteínové frakcie	Elektroforéza na fóliách z acetátu celulózy		Elektroforéza na papieri
	Farba
	Crimson C	Brómfenolová modrá
Bielkovina	52 (46,9-61,4)	58 (53,9-62,1)	50-70
A1-globulinы	3,3 (2,2-4,2)	3,9 (2,7 - 5,1)	3-6
A2-globulinы	9,4 (7,9-10,9)	8,8 (7,4-10,2)	9-15
Beta globulíny	14,3 (10,2-18,3)	13,0 (11,7-15,3)	8-18
Y-globulíny	21,4 (17,6-25,4)	18,5 (15,6-21,4)	15-25

Koeficient albumín-globulín (A / G) je zvyčajne 1,2 až 1,8.

Zmena obsahu globulínových frakcií, ktorá je veľmi typická pre akýkoľvek akútny alebo chronický zápal, sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s pneumóniou,

Vo väčšine prípadov dochádza k nárastu obsahu A1 a A2-globulín frakcie. To je spôsobené tým, že zloženie a-globulíny sú tzv proteíny akútnej fázy (a1-antitrypsín, o1-glykoproteínu, a2-makroglobulínu, gaptoglobulin, ceruloplazmín, seromucoid, C-reaktivpy proteín) sa pravidelne zvyšuje pre každú zápalového procesu v tele , Navyše zvýšený obsah a-globulínov pozorované u značné škody a odbúravanie tkanív (degeneratívne, nekrotické procesy), nasledované deštrukciou buniek a uvoľňovanie tkanivových proteázy, trombínu, kalikreín, plazmín, atď, čo prirodzene vedie k zvýšeniu v obsahu ich prirodzených inhibítorov (a1-antitrypsín, a1-glykoproteín, a2-makroglobulínu, a ďalšie.). Poškodenie tkanív tiež má za následok uvoľnenie patologické C-reaktívny proteín, ktorý je produktom bunkového odpadu a je časť frakcie a1-globulín.

Zvýšenie podielu beta-globulínov typicky pozorovaných u akútnych a chronických ochorení zahŕňajúcich zvýšenie obsahu imunoglobulínov krvi (zvyčajne súčasne s nárastom obsahu y-globulín), vrátane infekcií, chronických zápalových procesov v prieduškách, cirhózy pečene, ochorenie spojivového tkaniva, malígny novotvarov, autoimunitných a alergických ochorení.

Zvýšenie zlomok y-globulínu, zistených v ochorení spojených zintenzívnenie imunitných procesov, frakcia y-globulín sa skladá hlavne z imunoglobulínov: chronickej infekcie, chronické ochorenie pečene (chronická hepatitída a cirhóza pečene), autoimunitných ochorení (vrátane ochorenia spojivového tkaniva - RA, SLE, atď.), chronické alergické ochorenia (astma, recidivujúce žihľavka, choroba liek, atopická dermatitída, ekzém, atď). Zvýšenie frakcie y-globulín a môže pneumoniae, najmä s predĺženým priebeh.

Proteíny akútnej fázy zápalu

Vyššie popísané zmeny v proteínovej frakcie u pacientov s pneumóniou je charakteristická zvýšená hladina tzv proteínov akútnej fázy zápalu:. Fibrinogénu, ceruloplazmín, gaptoglobulina, a2-makroglobulínu, C-reaktívneho proteínu a podobne, ktoré sú tiež nešpecifické markery zápalu

Glikoproteidы

Medzi dôležité v diagnostickom vzťahu obsahujú sacharidové zlúčeniny glykoproteíny - proteíny obsahujúce relatívne krátke sacharidové reťazce pozostávajúce z 10 až 20 monosacharidov. Ich koncentrácia v krvi sa tiež významne zvyšuje so zápalovými procesmi a poškodením tkaniva (nekróza).

Zloženie sacharidových zložiek glykoproteínov, kvantitatívne stanovenie ktorých je základom väčšiny diagnostických testov, zahŕňa:

1. hexózy (galaktóza, manóza, menej často glukóza);
2. pentózy (xylóza a arabinóza);
3. deoxysugary (fukóza a ramnóza);
4. aminosahara (acetylglukozamín, acetylgalaktozamín);
5. kyseliny sialové - deriváty kyseliny neuramínovej (kyselina acetylneuramínová a glykolylneuramínová).

V klinickej praxi sú najpoužívanejšie metódy stanovenie kyseliny sialovej a celkové množstvo hexóz viazaných na proteíny.

Dôležitou diagnostickou hodnotou je aj stanovenie hexóz asociovaných s takzvanými sérumuklemi. Serumukoidy sú špeciálna skupina proteínov obsahujúcich sacharidy, ktoré sa líšia od bežných glykoproteínov so schopnosťou ľahko sa rozpúšťať v kyseline chloristej. Táto posledná vlastnosť serumukoidov umožňuje identifikovať ich z iných glykoproteínov obsahujúcich hexózy.

Bežne je celkový obsah hexóz asociovaných s plazmatickými proteínmi alebo sérom 5,8-6,6 mmol / l. Z nich je podiel séroukocídov 1,2 až 1,6 mmol / l. Koncentrácia sialových kyselín v krvi zdravou osobou nepresahuje 2,0-2,33 mmol / l. Obsah celkových hexózových, serumukloidných a sialových kyselín spojených s proteínmi sa podstatne zvyšuje pri všetkých zápalových procesoch a poškodení tkaniva (pneumónia, infarkt myokardu, nádory atď.).

Laktát dehydrogenázy (LDG)

Laktátdehydrogenázy (LDH) (KF 1.1.1.27), je jednou z najdôležitejších bunkových enzýmov zapojených do glykolýzy a katalyzuje reverzibilné reakciu zotavenie pyrohroznová kyseliny (pyruvát) na mlieko (laktátu).

Ako je známe, pyruvát je konečným produktom glykolýzy. Za aeróbnych podmienok sa pyruvát podrobený oxidačnej dekarboxylácii prevedie na acetyl-CoA a potom sa oxiduje v cykle tricarboxylových kyselín (Krebsov cyklus), čím sa uvoľňuje značné množstvo energie. Za anaeróbnych podmienok sa pyruvát redukuje na laktát (kyselina mliečna). Táto posledná reakcia je katalyzovaná laktát dehydrogenázou. Reakcia je reverzibilná: v prítomnosti O2 sa laktát znova oxiduje na pyruvát.

Pri elektroforéze alebo chromatografii je možné zistiť 5 izoenzýmov LDH, ktoré sa líšia svojimi fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Najdôležitejšie sú dva izoenzýmy - LDG1 a LDG5. Väčšina orgánov obsahuje kompletnú sadu izoenzýmov LDH vrátane frakcií LDH2, 3, 4.

Normálne sérová LDH aktivita nepresahuje 0,8-4,0 mmol / h x l). Akékoľvek poškodenie tkanivových buniek, ktoré obsahujú veľké množstvo LDH, vrátane poškodenia zápalom pľúc, zvyšuje aktivitu LDH a jeho izoenzýmov v krvnom sére.

Nešpecifické biochemické kritériá zápalového procesu u pacientov s pneumóniou sú:

• zvýšenie obsahu alfa a beta globulínu v krvnom sére a s výraznejšou aktiváciou imunitného systému a / alebo procesnej chronizácie, zvýšenie obsahu y-globulínov;
• zvýšenie obsahu proteínov akútnej fázy v krvi: fibrinogén, ceruloplazmín, haptoglobulín, C-reaktívny proteín atď .;
• zvýšenie obsahu celkových hexóz, séroukocných a sialových kyselín viazaných na proteíny;
• zvýšenie aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) a jej izoenzýmov LDH3.

Stanovenie citlivosti na antibiotiká

Stanovenie citlivosti na antibiotiká je založené na hodnotení rastu mikroorganizmov kultivovaných v hustom alebo kvapalnom živnom médiu za prítomnosti antibiotík. Najjednoduchšie metódou je suspendovanie očkovacej kultúry mikroorganizmov izolovaných na povrch husté živného média (agare) do Petriho misky sa umiestni na povrch dosiek s antibiotikami pri štandardných koncentrácií disky a inkubujú sa pri 37,5 ° C počas 18 hodín. Boli vyhodnotené výsledky meraním s pravítkom priemeru zóny retardácie rastu mikroorganizmov.

Presnejšie údaje možno získať použitím kvantitatívnych metód stanovením minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) antibiotík. Za týmto účelom sa pripravuje dvojnásobnej sériové riedenia antibiotík v kvapalnom rastovom médiu (vývar) a 0,2 ml suspenzie kultúry z testovaných organizmov v koncentrácii 10 ⁵ -10 ⁶ telesnej hmotnosti / ml. Všetky vzorky, vrátane kontroly neobsahujúce žiadne antibiotiká boli inkubované pri teplote 37,5 ° C počas 24 hodín. Minimálne koncentrácie antibiotika v konečnom rúrke, v ktorej bolo úplné oneskorenie rastu kultúry zodpovedá IPC formulácie a odráža stupeň citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká.

Podľa stupňa citlivosti na antibiotiká sú mikroorganizmy rozdelené do troch skupín:

1. Citlivé - mikroorganizmy, ktorých rast je potlačený pri BMD, čo zodpovedá koncentrácii liečiva v krvnom sére pri použití obvyklých terapeutických dávok lieku.
2. Mierne rezistentné - také kmene mikroorganizmov, ktorého IPC sa dosahuje vymedzením maximálnych terapeutických dávok antibiotika.
3. Stabilné mikroorganizmy, ktorých rast nie je potlačený maximálnymi povolenými dávkami liekov.

Takéto stanovenie stupňa citlivosti na antibiotiká je možné pri použití kvantitatívnych metód riedenia v kvapalných živných médiách. Avšak, existuje určitý vzťah medzi MIC a veľkosti zón mikrobiálneho oneskorenie rastu pri používaní kotúča papiera s antibiotikami, ktorá dáva dôvod použiť tento jednoduchý a pohodlný spôsob pre kvantitatívny opis orientácie stupňami citlivosti.

Je však potrebné pripomenúť, že výsledky citlivosti k antibiotikám v in vitro nemusí vždy zodpovedať skutočným klinických situácií, najmä v zmiešanej infekcii, zníženú imunologickú reaktivitu, ťažkosti vznikajúce pri pokuse o pridelení primárnej patogénov kultúra, atď.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy pneumónie je potrebné zohľadniť:

• etiologický variant;
• lokalizácia a prevalencia zápalového procesu (segment, podiel, jednostranná alebo obojstranná lézia);
• závažnosť pneumónie;
• prítomnosť komplikácií;
• fáza choroby (výška, rozlíšenie, rekonvalescencia, predĺžený priebeh);
• sprievodných ochorení.

Príklady formulácie diagnózy

1. Pneumokoková lobárna pneumónia v dolnom laloku pravého pľúcneho, silného kurzu, vysokokvalitnej fázy. Akútne subkompenzované respiračné zlyhanie.
2. Streptokoková pneumónia v 6, 8, 10 segmentoch pravých pľúc, mierny priebeh, stredná časť. Počiatočná fáza akútneho respiračného zlyhania. Exudatívna pleuriséria.

[37], [38], [39], [40]