Diferenciálna diagnostika pneumónie

Pľúcna tuberkulóza

Bez ohľadu na zápal pľúc a klinické variantné formy pľúcnej tuberkulózy v diferenciálnej diagnostike medzi tieto choroby je potrebné v prvom rade, na použitie dobre známych metód stanovenia diagnózy pľúcnej tuberkulózy ako nozologických subjektu.

Analýza údajov o anamnéze

Za predpokladu, že pacient má tuberkulózu, nasledujúce anamnestické údaje umožňujú:

• prítomnosť tuberkulózy v rodine pacienta;
• v minulosti trpeli tuberkulózou akejkoľvek lokalizácie;
• zistenie priebehu choroby. Akútny nástup a závažný priebeh sa pozoruje pri akútnej miliárnej pľúcnej tuberkulóze a kazuálnej pneumónii, pri zvyšných formách tuberkulózy, nástup ochorenia je zvyčajne postupný, často úplne nepozorovateľný. Akútna lobárna pneumónia má akútny začiatok, fokálna pneumónia začína postupne, ale trvanie počiatočného obdobia je samozrejme podstatne nižšie ako pri pľúcnej tuberkulóze;
• Informácie o chorobách prenášaných skôr. Ochorenia, ako je zápal pohrudnice exsudatívna, časté fibrinózní (suchý) zápal pohrudnice, dlhé subfebrilitet nejasný pôvodu a nevysvetliteľné malátnosť, potenie, chudnutie, chronický kašeľ (zvlášť v prípade, že pacient nefajčí) hemoptysis môžu byť prejavy pľúcnej tuberkulózy.

Analýza externých vyšetrení pacientov

O predošlej prenesenej tuberkulóze môže byť indikácia nepravidelne tvarovaných jaziev v oblasti predtým postihnutých krčných lymfatických uzlín, o spinálnej tuberkulóze, ktorá kedysi došlo - kyfózu.

Rýchlo sa vyvíjajúca ťažká intoxikácia a ťažký stav pacienta sú charakteristické pre spoločnú alebo úplnú pneumóniu a nie sú typické pre tuberkulózu, s výnimkou akútnej miliárnej tuberkulózy a kazuálnej pneumónie.

Analýza fyzikálnych nálezov z vyšetrenia pľúc

Bohužiaľ, neexistujú žiadne fyzické symptómy, absolútne patognomické pre pľúcnu tuberkulózu. Dáta, ako sú zmeny v hlasovej tras, bronhofoniya, bronchiálna dýchanie, praskanie, mokré a suché šelesty, pleurálny trenie možno pozorovať ako v pľúcnej tuberkulózy, a nešpecifických ochorení pľúc, vrátane zápalu pľúc.

Avšak nasledujúce charakteristiky fyzických údajov charakteristických pre pľúcnu tuberkulózu môžu mať nejakú diagnostickú hodnotu:

• lokalizácia patologických nárazov a auskulatívnych javov najmä v horných častiach pľúc (samozrejme to nie je absolútne pravidlo);
• Nedostatok fyzickej nálezy v porovnaní s údajmi štúdie X-ray (starý aforizmus lekári "počul malý, ale veľa môže byť videný v pľúcnej tuberkulózy a počul veľa, ale málo videný non-tuberkulóznej pneumónie"). Samozrejme, tento model sa nevzťahuje na všetky formy tuberkulózy, ale je možné pozorovať pri fokálnej, miliárnej tuberkulóze, tuberkulóme.

Zostavenie vzoriek tuberkulínu

Vyhlásenie tuberkulinizácia (tuberkulínový) je založený na vymedzenie tuberkulínové alergie - precitlivenosť na tuberkulín, dochádza v dôsledku infekcie virulentným mikobakgeriyami tuberkulózy alebo BCG vakcinácii.

Najčastejšie sa používa vnutrikozhnayaproba Mantoux, vyznačujúci sa tým, že vnútorný povrch kože v strednej tretine predlaktia podávaného 0,1 ml tuberkulín. Výsledky testu sa hodnotia po 72 hodinách, pričom sa meria priemer papuly s priehľadným milimetrovým pravítkom. Zaznamenajte priemer papuly (vzhľadom na os ramena); Reakcia sa považuje za negatívny, ak je priemer papuly od 0 do 1 mm, pochybný - s priemerom 2-4 mm, pozitívne - s priemerom 5 mm alebo viac, hyperergic - s priemerom 17 mm alebo viac, u detí a dospievajúcich a 21 mm a viac - dospelí , Hyperergické zahŕňajú aj vezikulárne nekrotické reakcie bez ohľadu na veľkosť infiltrátu.

Pozitívny a najmä hyperegický tuberkulínový test môže naznačovať prítomnosť pľúcnej tuberkulózy. Avšak definitívne diagnóza tuberkulózy sa vykonáva len na základe komplexného klinickej, laboratórne a rádiologické vyšetrenia pacienta, v tomto prípade, samozrejme brať do úvahy a výsledkov tuberkulínových testov.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Definícia tuberkulózy mykobaktérií v spúte, bronchiálnej tekutine, v pleurálnom exsudáte je najdôležitejšou metódou diagnostiky tuberkulózy. Používajú sa klasické mikrobiologické metódy: bakterioskopia, kultivácia alebo kultivácia, biologický test na laboratórnych zvieratách citlivých na tuberkulózu.

Analýza spúta je jednou z hlavných a najbežnejších metód. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používa flotačná metóda, pri ktorej sa mykobaktérie extrahujú z vodnej suspenzie spúta použitím kvapalín s relatívnou hustotou menšou ako voda (xylén, toluén, benzén, benzén). V tomto prípade sa frekvencia detekcie mykobaktérií zvyšuje o menej ako 10% v porovnaní s konvenčnou mikroskopiou.

Smeary sa pripravujú z prirodzeného sputa. Farba sa vyrába metódou Tsilya-Nilsson. Mykobaktérie sa nachádzajú v prípravku vo forme tenkých priamych alebo mierne zakrivených jasne červených tyčiniek.

V posledných rokoch sa aplikovala metóda luminiscenčnej mikroskopie. Metóda je založená na schopnosti lipidov mykobaktérií vnímať luminiscenčné farbivá a potom žiarenia, keď sú ožiarené ultrafialovými lúčmi. Mycobacterium tuberculosis v luminiscenčnej mikroskopii poskytuje jasne červenú alebo luminiscenčne žltú žiaru na zelenom pozadí (v závislosti od typu farbiva). Luminiscenčná mikroskopia významne zvyšuje účinnosť bakterioskopickej metódy detekcie tuberkulózy mykobaktérií.

Metóda očkovania (kultivačná metóda na detekciu tuberkulózy mykobaktérií) je citlivejšia než bakterioskopická. Detekuje mycobacterium tuberculosis v spúte s 1 litrom niekoľkých desiatok životaschopných jedincov. Rôzne živné médiá sa používajú na kultiváciu mykobaktériovej tuberkulózy. Ako štandardné médium pre primárnu izoláciu patogénu WHO odborníci odporúčajú stredu Lowenstein-Jensen (vajcia husté médium), na ktorej je dobrý rast Mycobacterium tuberculosis bol pripravený 15-25 dní po zasiatí smear-pozitívne materiál.

Keď sa bakterioskopicky negatívny materiál (spútum) vysije na husté živné médium, priemerné trvanie rastu mykobaktérií je 20-46 dní, avšak jednotlivé kmene môžu rásť až na 60-90 dní. Preto je potrebné udržiavať spútovú kultúru v termostate po dobu najmenej 3 mesiacov. Potom sa vykoná mikroskopia náteru z pestovaných kolónií, farbených podľa Tsiol-Nielsena. Mycobacterium tuberculosis je detegovaný vo forme jasne červených alebo tmavo červených tyčiniek.

Biologický test je najcitlivejším spôsobom detekcie mykobaktériovej tuberkulózy. Používa sa s negatívnymi výsledkami bakterioskopie a kultivácie spúta, ale s pokračujúcim podozrením na tuberkulózu. Skúška spočíva v zavedení špeciálne ošetreného morčiat prasacej kosti pacienta. Potom sa prasa porazí po 3 mesiacoch a s pozitívnym výsledkom biologického testu sa zistia morfologické príznaky tuberkulózy v orgánoch a tkanivách. V čase pitvy robia z baktériových kopírovacích štúdií škvrny od orgánov. Pri absencii makroskopických príznakov tuberkulózy v orgánoch sa kultúra odoberá z lymfatických uzlín, sleziny, pečene, pľúc a špeciálne spracovaného materiálu na hustom živnom médiu.

Biologická metóda je pomerne zriedka používaná kvôli jej pracovitosti.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Pri diagnostike pľúcnej tuberkulózy patrí vedúca úloha k rádiografickým metódam vyšetrovania. L. I. Dmitrieva (1996) navrhuje ich použitie nasledovne:

• povinné rádiografické diagnostické minimum (fluorografia vo veľkom rámiku, revidovaná rádiografia);
• hĺbkové röntgenové vyšetrenie (rádiografia v dvoch vzájomne kolmých projekciách, fluoroskopia, štandardná tomografia);
• ďalšie röntgenové vyšetrenie (rôzne metódy rádiografie a tomografie, vrátane počítačovej a magnetickej rezonancie).

Charakteristické röntgenové prejavy jednotlivých foriem pľúcnej tuberkulózy sú uvedené nižšie.

Ohnisková pľúcna tuberkulóza

Ohnisková pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná obmedzeným zápalovým procesom (ohnisková veľkosť približne 10 mm) a klinickým kurzom s nízkymi symptómami. Hlavné klinické znaky fokálnej pľúcnej tuberkulózy sú tieto:

• predĺžený chronický zvlnený priebeh so zmenou fáz exacerbácie a remisie. Pri akútnej pneumónii nie je takýto priebeh typický;
• absencia jasných klinických prejavov dokonca vo fáze exacerbácie a ešte viac vo fáze zhutnenia; s pneumóniou sa spravidla prejavuje symptóm intoxikácie, najmä pri lobárnej pneumónii;
• charakteristický dlhý kašeľ bez výtoku alebo s uvoľnením malého množstva spúta (aj keď pacient nie je fajčiar);
• počúvanie malých bubliniek v obmedzenom priestore pľúc a spravidla po kašľaní;
• charakteristický rádiografický obraz.

Röntgenové prejavy fokálnej pľúcnej tuberkulózy možno rozdeliť do troch hlavných skupín):

• čerstvé formy sa líšia v nerozvážnych foci rôznych tvarov a veľkostí, niekedy sa spájajú s pozadím výraznej lymfangitídy;
• subakútne formy sú charakterizované výraznejšími ohnisky v dôsledku výrazných produktívnych zmien;
• fibro-induktívne zmeny s prevahou lineárnych kordov nad ohniskovými tieňmi.

Pri exacerbácii ohniskovej tuberkulózy okolo starých ohniská sa objaví zóna perifokálneho zápalu a možný vývoj nových ohnisiek na pozadí hustých starých ohniskov.

Infiltračná pľúcna tuberkulóza

Infiltračná pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná hlavne exudatívnym typom zápalového procesu s tendenciou k rýchlej tvorbe kazuálnej nekrózy a deštrukcie.

TBC infiltráty sú malé (priemer 1,5 až 3 cm), stredné (3 až 5 cm) a veľké (viac ako 5 cm).

Klinické príznaky pri infiltratívnej pľúcnej tuberkulóze sú determinované veľkosťou lézie a fázou procesu.

Nasledujúce klinické röntgenové varianty infiltračnej pľúcnej tuberkulózy sa vyznačujú:

• Cloud-like variant - charakterizuje jemný, neintenzívny homogénny tieň s fuzzy obrysmi. Súčasne je možná tvorba rozpadu a čerstvej jaskyne;
• okrúhly variant - je zobrazený kruhovým homogénnym slabo intenzívnym tieňom s presnými obrysmi, priemerom tieňa je viac ako 10 mm;
• lobit - infiltračný proces ovplyvňuje celý podiel, tieň je nehomogénny s prítomnosťou dutín rozpadu;
• peristsissurit - rozsiahle infiltrát lokalizovaná na interlobárních štrbín a často spôsobí, že vývoj interlobárních zápal pohrudnice, tieň na jednej strane má jasný obrys, na druhej strane - rozmazanie obrysy;
• lobulárny variant - je charakterizovaný nehomogénnym tieňom vytvoreným v dôsledku fúzie veľkých a malých ohnisiek.

Rozlišovať infiltratívny pľúcna tuberkulóza a zápal pľúc akútne klinické príznaky veľmi zložité, pretože existuje veľká podobnosť medzi oboma klinickými prejavmi týchto ochorení. Infiltračná tuberkulóza, ako napríklad akútna pneumónia, spravidla prebieha s vysokou telesnou teplotou, vyjadrenou príznakmi intoxikácie, fyzické údaje sú tiež podobné. Avšak, na rozdiel od pneumónie s infiltračnou tuberkulózou, hemoptýza je oveľa bežnejšia. Veľmi zriedkavo je tuberkulózny infiltrát asymptomatický alebo asymptomatický. Diagnóza infiltratívny pľúcnej tuberkulózy, predné úlohu hrá röntgenové vyšetrenie pľúc, čo je výrazne pozitívny test tuberkulínový kožný, stanovenie mykobaktérií v spúte, zreteľný pozitívny vplyv anti-TB terapia.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že pre všetky klinické a rádiologické možnosťou infiltratívny tuberkulóza je charakterizovaná tým, že iba prítomnosť infiltratívny tieni, ale bronchogénneho siatie vo forme čerstvého ložísk v pľúcach, v ktorom je infiltrácia a druhá svetlo. Veľmi často v tuberkulóznej infiltrátu je "cesta" vedúcej z infiltrácií do koreňového pľúc spôsobené peribronchiálnou a perivaskulárnej zápalových zmien (to je jasne viditeľné na röntgenových snímkach). Nakoniec treba poznamenať, že aj napriek skutočnosti, že tuberkulózne infiltrácia môže byť umiestnený v akejkoľvek časti pľúc, ale najčastejšie je lokalizovaná v oblasti druhého bronchopulmonálnou segmentu a na prednej RTG pľúc najčastejšie detekovaná v bočnej oblasti podklíčkové oblasti.

Caseous pneumónia

Kazeózna pneumónie je klinický forma tuberkulózy pľúc, vyznačujúci sa tým, výrazným exsudatívne zápal celého pľúcneho laloku alebo väčšina z nich, ktorý je rýchlo nahradený kazeózna-nekrotických zmien ( "syrový" rozpadu) a následne k tvorbe dutín. Priebeh prípadovej pneumónie je závažný.

Miliárna tuberkulóza pľúc

Miliárnej tuberkulóza - šírenie tuberkulózy procesu je vznik malých ložísk (1-2 mm) sa s výhodou produktívny reakcie, aj keď možné kazeózna-nekrotické zmeny. Ochorenie začína akútne, telesná teplota sa zvýši na 39-40 ° C, čo je výrazne výraznou intoxikácie syndróm, u pacientov s narušenou výrazná slabosť, potenie (možné vyčerpávajúci nočné potenie), anorexiu, stratu hmotnosti, dýchavičnosť, pretrvávajúci suchý kašeľ. Keď svetlo bicie žiadne významné zmeny perkusných zvukov, počúvaním pľúc môže byť auscultated malý počet sipot v súvislosti s rozvojom bronchiolitída. Existuje teda určitá podobnosť v klinických prejavoch ťažkého zápalu pľúc a miliárnej pľúcnej tuberkulózy.

Roztrúsená tuberkulóza pľúc

Roztrúsená pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou množstva tuberkulóznych ložísk. S prietokom sa rozlišujú akútne, subakútne a chronické formy roztrúsenej pľúcnej tuberkulózy. Akútne a subakútne formy sú charakterizované ťažkým priebehom, pacienti majú vysokú telesnú teplotu, zimnicu, nočné potenie, syndróm veľmi toxickej intoxikácie, kašeľ, zvyčajne suchý, menej často s spútom. Nadmerný krátky dych sa môže vyvinúť. Pri auskultácii pľúc môžete počúvať malé bublinačky, krepitáciu v hornej a strednej časti. Hlavná diagnostická metóda je rádiologická.

Pri akútnej roztrúsenej tuberkulóze sa v pľúcach určujú ohniskové tiene rovnomerne rozdelené z hrotov na membránu - vzor hustého rozširovania malých a stredne veľkých ohniská.

Keď sa subakútna rozptýlená tuberkulóza vyznačuje tým, že sa objavujú väčšie mäkké ohniská, ktoré sa zlúčia navzájom. Ohniská sú náchylné na rozpad, rýchle vytváranie jaskýň.

Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza sa obvykle vyvíja rýchlo, klinický priebeh jej dlhodobo, pravidelné šírenie procesu v pľúcach nemôže dať jasný klinický obraz, alebo pokračovať pod rúškom zápal pľúc, exacerbácia chronickej bronchitídy. Často vyvíja fibrínovú alebo exudatívnu pleurziu. Fyzikálne nálezy s chronickou šírené pľúcna tuberkulóza vzácny: je možné identifikovať skrátenie zvuku bicie, s výhodou v hornej oblastí pľúc podľa otupenie môže počúvať tuhú vezikulárnej dýchanie, alebo niekedy jemne samostatné suché šelest (vzhľadom k bronchiálna zapojenia). Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza, akútna a subakútna, môže byť zložité tvorbou a zrútenie dutiny. V tomto prípade, charakteristické znaky tetralogy: kašeľ s spúta, hemoptýzou, chrôpky, Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Pokrok v procese chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulózy vedie k zvýšenému rozvoju fibrózy a cirhózy pľúc.

Roztrúsená pľúcna tuberkulóza je teda ťažké odlíšiť od pneumónie. Rozhodujúca úloha v diagnostike patrí do röntgenovej metódy vyšetrovania.

Hlavné rádiografické znaky šírenia pľúcnej tuberkulózy sú (M. Lomako, 1978):

• obojstranná deštrukcia;
• polymorfizmus ohniskových tieňov;
• striedanie jasne definovaných ohniskov s čerstvými, zle konturovanými ložiskami;
• lokalizácia ohniskov v horných zadných častiach (1-2 segmenty);
• rozdielna veľkosť ohniskov v rôznych častiach pľúc: v horných častiach sú ohniská väčšie, s výraznými obrysmi a dokonca prítomnosťou vápenatých inklúzií; v spodných častiach ohniskov menších rozmerov s viac difúznymi obrysmi;
• symetrické umiestnenie ohniskov v obidvoch pľúcach s akútnou, asymetrickou - s chronickou diseminovanou pľúcnou tuberkulózou;
• objavenie rozpadu dutiny v priebehu postupu;
• progresívny vývoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciálna diagnostika pneumónie, pľúcna tuberculoma, kavernózna a Fibre-kavernózna pľúcnej tuberkulózy je jednoduché vzhľadom na to, že vyššie uvedené formy tuberkulózy majú zjavné rádiografických prejavy.

Tuberkulóm je izolované a zapuzdrené spojivové tkanivo zakalené nekrotické ohniská s guľatým tvarom s priemerom viac ako 1 cm.

V röntgenovom zobrazení vyzerá tuberkulóm ako jasne definovaná tvorba homogénnej alebo heterogénnej štruktúry na pozadí neporušených pľúc. Nachádza sa hlavne v 1-2, 6 segmentoch. Jeho tvar je okrúhly, okraje sú vyrovnané. Väčšina tuberkulómu má homogénnu štruktúru. Avšak v mnohých prípadoch je jeho štruktúra heterogénna, čo je spôsobené kalcifikáciami, osvetlením, fibrotickými zmenami.

Najdôležitejším diferenciálnym diagnostickým znakom, ktorý nie je charakteristický pre pneumóniu, je prítomnosť dvojitej cesty v tuberkulóme, ktorá prechádza z tuberkulómu do koreňa pľúc. Táto cesta je spôsobená tesnou peribronchiálnou a perivaskulárnou infiltráciou. Často okolo tuberkulómov sa odhalí kapsula. V pľúcnom tkanive okolo tuberkulómu sa nachádzajú fokálne tiene. Počas exacerbácie tuberkulózneho procesu je rádiologický obraz tuberkulómu menej jasný ako vo fáze remisie, môže sa objaviť aj ohnisko rozpadu. S postupujúcim priebehom tuberkulómu, s rozvojom komunikácie medzi ním a odvodnením priedušiek, môže sa v spúte objaviť mycobacterium tuberculosis.

Tuberculóm sa niekedy ťažko odlišuje od periférneho rakoviny pľúc. Najspoľahlivejšou metódou diagnostiky tuberkulómov je bronchoskopia s biopsií, po ktorej nasleduje cytologický a bakteriologický výskum.

Exudatívna pleuriséria

Potreba diferenciálnej diagnostike pneumónie spôsobenej exsudatívna pleuritída určitú podobnosť príznakov oboch ochorení - prítomnosť dýchavičnosti, toxické symptómy, horúčka, tupý zvuk bicie na postihnutej strane. Hlavné rozlišovacie znaky sú tieto:

• oveľa výraznejšie oneskorenie pri dýchaní zodpovedajúcej časti hrudníka v exudatívnej pleuristike ako pri pneumónii;
• väčšia intenzita tupého zvuku s perkusiou v exudatívnej pleuristike ako pri pozdĺžnej pneumónii. Hlboký perkusný zvuk v exudatívnej pleuréze je považovaný za absolútny ("femorálny"), výrazne stúpa smerom dole, perkusný prstencový merítok cíti odpor. Pri pneumónii je intenzita zvuku perkusie nižšia;
• absencia auskultačných javov v oblasti hlúposti (nedochádza k vezikulárnemu a bronchiálnemu dýchaniu, trepaniu hlasu, bronofónii);
• intenzívne husté homogénne zatienenie s hornou šikmou hranicou počas rádiografického vyšetrenia pľúc, posun mediastína na zdravú stranu;
• Detekcia tekutiny v pleurálnej dutine ultrazvukom a pleurálnou punkciou.

Infarkt pľúc

Infarkt pľúc sa vyskytuje v dôsledku pľúcnej embólie. Hlavné znaky, ktoré ju odlišujú od pneumónie, sú:

• objavenie sa na začiatku ochorenia intenzívnej bolesti v hrudníku a dýchavičnosti, potom - zvýšenie telesnej teploty; s lobárnou pneumóniou sa pomer bolesti a zvýšenie telesnej teploty zvrátil: spravidla náhle zvýšenie telesnej teploty, zimnica; potom je bolesť v hrudníku, niekedy s pneumóniou, dochádza k súčasnému zvýšeniu telesnej teploty a bolesti na hrudníku;
• bez významnej intoxikácie na začiatku pľúcnej embólie;
• hemoptysis - častým príznakom pľúcneho infarktu, však možno pozorovať v prípade zápalu pľúc, ale pľúcna infarkt pridelené takmer čistý červená krv, a pneumónie kašľa slín mukopurulentní s krvou (alebo "hrdzavé spútum");
• menšia oblasť lézie pľúc (zvyčajne menej ako frakcia), na rozdiel od napríklad frakčnej lézie pri pneumokokovej pneumónii;
• prudký pokles akumulácie izotopov v zóne infarktu (v dôsledku prudkého porušenia kapilárneho krvného toku) s rádioizotopovým snímaním pľúc;
• typické zmeny EKG naraz objavujú - os odchýlka vpravo, preťaženie pravej predsiene (vysoký špicatý zub PBO II a III štandardné vedie, v olova AVF), srdcové otáčať okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek, pravá komora dopredu (vzhľadu hlbokého zuba 5, vo všetkých hrudné elektródy). Tieto zmeny EKG sa môžu pozorovať aj pri akútnej lobárnej pneumónii, ale sú oveľa menej výrazné a menej časté;
• prítomnosť tromboflebitídy žíl dolných končatín;
• charakteristické rádiografické zmeny - vydutie kužeľa a.pulmonalis, ohniská výpadku majú tvar pása, zriedkavejšie trojuholník s vrcholom nasmerovaným na koreň pľúc.

Rakovina pľúc

Rakovina pľúc je bežnou chorobou. Od roku 1985 do roku 2000 sa počet pacientov s rakovinou pľúc zvýši o 44% a úmrtnosť o 34,4%. Nasledujúce metódy sa používajú na diagnostiku rakoviny pľúc.

Analýza údajov o anamnéze

Rakovina pľúc je častejšia u mužov, najmä vo veku nad 50 rokov. Zvyčajne sa dlhodobo zdržiavajú fajčenia. Veľa pacientov riziko povolania, prispievajú k rozvoju rakoviny pľúc:. Práca s karcinogénnymi chemikáliami, zlúčeniny niklu, kobaltu, chrómu, oxidy železa, zlúčeniny síry, rádioaktívnych látok, azbest, radónu apod Veľký význam v diagnostike nádorových ochorení svetla má vzhľad príznakov ako pretrvávajúci kašeľ, zmeny hlasu, vzhľadu krvi v hlienu, horúčka, nechutenstvo, chudnutie, bolesť na hrudi. Význam týchto anamnestických dát sa zvyšuje ešte viac, ak sú kombinované s novo diagnostikovaná X-ray neostrosti alebo koreň deformácie pľúc.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Periférny karcinóm pľúc sa vyvíja z epitelu malých priedušiek alebo z epitelu alveol a môže byť umiestnený v ktoromkoľvek segmente (segmentu) pľúc. Najčastejšie sa však nachádza v predných segmentoch horných lalokov pľúc.

Rôntgenové prejavy periférnej rakoviny závisia vo veľkej miere od veľkosti nádoru. Röntgenové príznaky periférneho rakoviny pľúc môžu byť charakterizované nasledovne:

• nádor malého rozmeru (až do priemeru 1 až 2 cm) sa zvyčajne prejavuje ohniskovým nepravidelným guľatým, polygonálnym tvarom; rakovina strednej a veľkej veľkosti má pravidelnejší sférický tvar;
• Intenzita tieňa nádorového nádoru závisí od jeho veľkosti. Pri priemere uzla až 2 cm má tieň malú intenzitu s väčším priemerom nádoru, jeho intenzita sa výrazne zvyšuje.
• veľmi často tieň nádoru má nehomogénny charakter, ktorý je spôsobený nerovnomerným rastom nádoru, prítomnosťou niekoľkých nádorových uzlín. Toto je zvlášť pozorovateľné u nádorov veľkej veľkosti;
• kontúry stmievania nádoru závisia od fázy vývoja nádoru. Nádor s veľkosťou do 2 cm má nepravidelný polygonálny tvar a fuzzy obrysy. Pri veľkostiach nádorov až 2,5-3 cm má výpadok sférický tvar, obrysy sa stávajú radiáciou. Ak je veľkosť 3-3,5 cm priemer nádoru obrysy jasnejšie, avšak s ďalšie zvýšenie ostrosti obrysov periférne rakoviny zmizne hrboľov nádor dobre vidieť, niekedy definuje zrútenie dutiny;
• charakteristika je príznakom Rieglera - prítomnosť odrezkov pozdĺž obrysu nádoru, ktorá je spôsobená nerovnomerným rastom rakoviny;
• často v periférnom karcinóme pľúc je viditeľná "cesta" k pľúcnemu koreňu kvôli lymfangitíde, peribronchiálnemu a perivaskulárnemu rastu nádoru;
• Rentgenové vyšetrenie v dynamike odhaľuje progresívny rast nádoru. Podľa VA Normantovich (1998) u 37% pacientov dochádza k zdvojnásobeniu nádoru počas 17-80 dní; u 43% pacientov - 81-160 dní, v 20% prípadov - 161-256 dní;
• v ďalekosiahlych prípadoch nádor komprimuje zodpovedajúci bronchus a vyvíja sa atelectáza laloku pľúc.

Podrobnejšie röntgenové príznaky rakoviny a kompresie priedušiek sa zistia pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie pľúc.

Pri diferenciálnej diagnóze akútnej pneumónie a periférneho karcinómu pľúc sa musia brať do úvahy tieto okolnosti:

• pri akútnej pneumónii sa pod vplyvom racionálnej antibakteriálnej terapie prejavuje pomerne rýchla pozitívna dynamika - pokles závažnosti a potom úplné zmiznutie ohniskových tónov; s rakovinou podobnej dynamiky nie je pozorovaná;
• pre akútnu pneumóniu je charakterizovaný pozitívnym príznakom Fleischnera - dobrá viditeľnosť malých priedušiek na pozadí výpadku; tento príznak nie je pozorovaný u rakoviny pľúc;

Centrálna rakovina horných lalokov a stredných lalokov sa prejavuje tmavnutím celého laloku alebo segmentu s poklesom objemu laloku. Pri rentgenovej tomografii sa určuje príznak pahýľa laločnatého bronchu. Rakovina hlavného bronchu sa vyznačuje rôznou závažnosťou stenózy až po úplnú stenózu s vývojom atektázy celého pľúcneho pľúca. Stenóza veľkých priedušiek sa dobre odhaľuje v rentgenovej tomografii a počítačovej tomografii.

Dôležitou diagnostickou metódou je bronchografické vyšetrenie, ktoré odhaľuje abrupciu ("amputáciu") priedušiek, keď nádor prekrýva lúmen.

Bronchoskopia

Bronchoskopia s viacnásobnou biopsiou bronchiálnej sliznice je veľmi dôležitá pri diagnostike rakoviny pľúc. Počas bronchoskopia môže detekovať priame príznaky pľúcneho Raha: MBP, endofytickými alebo exophytic rastu nádoru, infiltratívny zmeny bronchiálna steny. Nádor rastie peribronchiálním prejavuje nepriame známky: výstupok, tuhosť steny prieduškovej, uvoľnenie sliznice nejasné pattern chrupavkového krúžky vlastného kapitálu a segmentového priedušiek. Spolu s biopsii bronchiálnej sliznice sa vykoná nával bronchusu, po ktorom nasleduje cytologické vyšetrenie návalov.

V roku 1982, Kinsley a kol. Opisuje metódu fibrobronchoskopie so súčasným ultrafialovým ožiarením bronchiálnej sliznice. Metóda je založená na skutočnosti, že bronchogénne rakovinové bunky majú schopnosť selektívne akumulovať derivát hematoporfyrínu v porovnaní so zdravými tkanivami a potom fluoreskujú v ultrafialovom svetle. Pomocou tejto techniky je fibroblochoskop vybavený špeciálnym zdrojom ultrafialového žiarenia, svetelného vedenia, filtra a zosilňovača zameraného obrazu.

V mnohých prípadoch bronchoskopia produkuje transbronchiálnu punkčnú biopsiu lymfatickej uzliny, ktorá je podozrivá z hľadiska metastáz.

Cytológia sputa

Je potrebné testovať spúť rakovinových buniek najmenej päťkrát. Rakovinové bunky môžu byť detegované v spúte u 50-85% pacientov s centrálnym ochorením a u 30-60% pacientov s periférnym karcinómom pľúc.

Cytologické vyšetrenie pleurálneho exsudátu

Výskyt exudatívnej pleuritídy s rakovinou pľúc svedčí o dlhodobom nádorovom procese. Pleurálna tekutina má v tomto prípade často hemoragický charakter a pri cytologickom vyšetrení sa zistí nádorové bunky.

Dierková biopsia hmatateľných periférnych lymfatických uzlín

Hmatateľné periférne lymfatické uzliny (cervikálne, axilárne atď.) Indikujú metastázu rakoviny pľúc. Punkčná biopsia týchto lymfatických uzlín poskytuje overenie rakovinových metastáz u 60-70% pacientov.

Imunologické diagnostické metódy

Imunologické metódy na diagnostiku rakoviny ešte neboli široko používané klinicky. Avšak, podľa literatúry v komplexnej diagnostike rakoviny pľúc môžu mať určitý diagnostickú hodnotu detekcie nádorových markerov v krvi: karcinoembryonálneho antigénu, polypeptidový antigén tkaniva, lipidsvyazannyh sialových kyselín. Mala by brať do úvahy nešpecifickosť týchto nádorových markerov, ktoré sa nachádzajú v krvi pri rakovine iných orgánov (pečeň, žalúdok atď.).

Transtorakálna punkcia

Transtorakálna punkcia sa vykonáva pod röntgenovou televíznou kontrolou a je hlavnou metódou overovania diagnostiky periférnej rakoviny, čo potvrdzuje diagnózu v 65-70% prípadov.

Akútna apendicitída

Potreba diferenciálnej diagnózy akútnej apendicitídy a zápalu pľúc nastáva, keď sa nachádza v dolnom laloku pravého pľúc. To je bežnejšie u detí. Pravostranná pneumónia spodného laloku je často sprevádzaná bolesťou a svalovým napätím v pravej polovici brucha, vrátane pravého ileálneho regiónu.

Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely v pravostrannej pneumónii nízkej kvality a akútnej apendicitíde sú nasledovné:

• s pneumóniou, bolesť v pravej ileálnej oblasti sa nezvyšuje, keď sa rameno pohybuje smerom dovnútra pri palpácii brucha; s akútnou apendicitídou - bolesť prudko stúpa, zároveň sa zvyšuje napätie brušných svalov;
• keď sa pneumónia bolesť zvyšuje s dýchaním, s akútnou apendicitídou toto spojenie nie je charakteristické alebo málo vyjadrené; Avšak pri kašli sa bolesti brucha zvyšujú ako s pneumóniou, tak s akútnou apendicídou;
• s akútnou apendicitídou je teplota v rekte omnoho vyššia ako teplota v axilárnej oblasti (rozdiel presahuje HS), s akútnou pneumóniou neexistuje taká pravidelnosť;
• starostlivé perkusie a auskultácie, rádiologické vyšetrenie pľúc odhaľuje príznaky akútnej pneumónie v dolnom laloku pravých pľúc, ktorý slúži ako hlavné kritérium pre diferenciálnu diagnostiku.

Kardiogénny pľúcny edém

Potreba diferenciálnej diagnózy pneumónie a kardiogénneho pľúcneho edému ( "stagnujúci light"), vzhľadom k prítomnosti podobnými príznakmi: kašeľ s hlienu (niekedy zmiešané s krvou), dýchavičnosť, piskot praskanie, a jemné bublinky v nižších častí pľúc. Diferenciálne diagnostické rozdiely sú nasledovné:

• dostupnosť u pacientov s "stagnujúci light" príznaky dekompenzované srdcové ochorenia (ochorenia srdca, infarktu myokardu, ťažké hypertenzia, difúzna myokarditídy, perikardiálna efúzia et al.);
• ak "svetlo preťaženia" je všeobecne detekovaná zvýšenie veľkosti srdca, viac detekovanej predsieňových arytmií pozorované zlyhanie astma a pľúcny edém (klinika z týchto stavov je popísaná v kapitole "akútne obehového zlyhania.");
• pľúcny edém takmer vždy nastáva ako obojsmerný proces s auskultáciou pľúc, v spodných častiach oboch pľúc sa počuje krepitácia a malé bublinky;
• Röntgenové zmeny v pľúcach so stagnujúcimi javmi závisia od stupňa prejavu stagnujúceho procesu. V štádiu intersticiálneho edému sa objavuje zlepšenie a deformácia pľúcneho vzoru vďaka tieniam pozdĺžnych výbežkov preplnených malých ciev. S ďalšou progresiou stagnujúcich javov a plnením alveolov s transudátom sa objavuje bilaterálne tmavnutie (často zaobleného tvaru) bez jasných hraníc, hlavne v stredných oblastiach stredných a dolných polí. S výraznou stagnáciou sa určuje nárast koreňov pľúc - majú tvar motýľa;
• stagnácia v pľúcach sa spravidla rozvíja na pozadí iných klinických prejavov cirkulačnej insuficiencie (výrazný periférny edém, ascit, zväčšená bolestivá pečeň);
• pri absencii sprievodného zápalu pľúc nie je kongescia v pľúcach sprevádzaná výraznými laboratórnymi príznakmi zápalu;
• zmeny rádiogramu stagnujúceho charakteru sú výrazne znížené a môžu dokonca úplne vymiznúť po úspešnej liečbe srdcového zlyhania;
• niekedy v spúte pacientov s kongestívnym pľúcnych alveolárnych epitelových bunkách sa nachádzajú, ktorý cytoplazma obsahuje v prebytku derivátu fagocytované obilia hemoglobínu - hemosiderínu.

Vyššie uvedené znaky umožňujú rozlíšiť zápal pľúc od stagnujúcich javov v pľúcach. Treba však vziať do úvahy, že pneumónia sa môže vyvinúť na pozadí stagnačných javov v pľúcach. V tomto prípade, radiologicky, sa najčastejšie odhaľuje asymetrické zatemnenie v dolnom laloku pravých plúc a objavujú sa laboratórne príznaky zápalového procesu.

Pneumonitída pri systémovej vaskulitíde a difúzne ochorenia spojivového tkaniva

Systémové vaskulitídy a difúzne ochorenie spojivového tkaniva, môže dôjsť k fokálnej stmavenie v dolných oblastiach pľúc alebo peribronchiálním, perivaskulárnej infiltrácie, zvýšenie pľúcnej vzor. Diferenciálna diagnostika pneumónie by mali venovať pozornosť charakteristické klinické prejavy systémovej vaskulitídy a systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový poranenia, kĺbovej syndróm zvyčajne zahŕňajú renálnu patologický proces, kožná erytematózna hemoragická vyrážka a kol.), Zodpovedajúce laboratórne prejavy, neúčinnosť antibakteriálna liečba a pozitívny účinok liečby glukokortikosteroidmi.

Etiologická diagnostika

V súčasnosti sa problém včasnej a úspešnej etiologickej diagnostiky stal mimoriadne relevantným. Presná etiologická diagnóza je kľúčom k správnej a úspešnej liečbe zápalu pľúc.

Hlavné metódy na stanovenie etiologickej diagnózy pneumónie sú:

• Starostlivá analýza klinických, rádiologických a laboratórnych charakteristík pneumónie v závislosti od jej etiológie.
• Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy bronchiálne spláchnutie, pleurálny výpotok s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spúta by sa mala zozbierať v sterilných miskách po predbežnom oplachu ústnej dutiny. Na zvýšenie účinnosti štúdie je účelné spočiatku uskutočňovať liečbu spútom použitím metódy Mulder. Aby ste to urobili, vezmite hnisavý kúsok spúta a dôkladne premyte sterilným izotonickým roztokom chloridu sodného postupne v troch Petriho miskách po dobu 1 minúty v každom z nich. To uľahčuje odstránenie hlienu hlienu obsahujúceho mikroflóru horných dýchacích ciest a ústnej dutiny z povrchu. Odporúča sa odobrať aspoň tri kusy z rôznych častí spúta. Potom sa zasadzuje do voliteľných biologických médií. Vypočíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.

Patogény pneumónie u tohto pacienta sú tie mikroorganizmy, ktoré sú zasiate z hlienu v množstve 1 000 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok na ml.

Súčasne s výsevným spútom na voliteľných biologických médiách sa vykonávajú štetky s následnou bakterioskopiou. Jedna škvrna zafarbené metódou Romanowského-Giemsa pre cytologických analýzu (určenie druhu a počtu leukocytov, prítomnosť bronchiálna, alveolárneho epitelu, červené krvinky, abnormálnych buniek, a Ta). Druhý náter zafarbený Gram odhadu hojnosti a mikroflóry, a prítomnosť gramnegatívnych mikroorganizmov, ich vnuti- alebo extracelulárnej lokalizácii. Najskôr však treba zistiť, že drogy patria do spúta a nie do ústnej sliznice. Kritériá pre zaradenie do prípravkov spúta, zafarbené podľa Grama, sú:

• počet epiteliálnych buniek, ktorých hlavným zdrojom je orofaryngus, menej ako 10 na celkovú počítanú bunku;
• prevalencia neutrofilných leukocytov nad epiteliálnymi bunkami;
• prevaha mikroorganizmov jedného morfologického typu. Bakterioskopia rozstrekov spúta, zafarbená Gramom, umožňuje predbežne predpokladať vznik pľúcneho pôvodcu. Takže ak sa nájdu grampozitívne diplokoky, mali by sme sa zamyslieť nad pneumokokom; reťazce gram-pozitívnych kokov sú charakteristické pre streptokoky, zväzok grampozitívnych kokov - pre stafylokoky; krátke gramnegatívne tyče pre tyčinky hemophilus; Gram-negatívne mikroorganizmy okrem toho zahŕňajú Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunologický výskum. Imunologické metódy, ktoré umožňujú overenie pôvodcu pneumónie, zahŕňajú detekciu bakteriálnych činidiel pomocou imunitných sér v reakcii protielektrickej imunoelektroforézy; stanovenie titrov špecifických protilátok (pomocou enzýmovej imunoanalýzy, nepriamej hemaglutinácie, reakcie fixácie komplementu). Úloha určovania špecifických protilátok v krvnom sére sa zvyšuje najmä pri použití metódy párovaných sér (významné zvýšenie titeru protilátok pri opätovnom vyšetrení po 10 až 14 dňoch v porovnaní s titrami získanými na začiatku ochorenia).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]