Diagnostika syndrómu pretrvávajúcej galaktorey a amenorey

Ak sa dnes zdá diagnóza typických foriem syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey pomerne jednoduchá, potom je diferenciálna diagnostika „vymazaných“, „neúplných“ foriem od symptomatických foriem syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey, ako aj od rôznych nejasne definovaných a slabo študovaných klinických syndrómov, pri ktorých sa galaktorea vyvíja na pozadí normálnych hladín prolaktínu v sére a jej korekcia nemení priebeh základného ochorenia a nezmierňuje stav pacienta, veľmi zložitá.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie potrebné na potvrdenie prítomnosti syndrómu pretrvávajúcej galaktorey-amenorey pozostáva zo 4 štádií:

1. potvrdenie prítomnosti hyperprolaktinémie stanovením hladiny prolaktínu v sére;
2. vylúčenie symptomatických foriem syndrómu perzistujúcej galaktorey-amenorey (stanovenie funkčného stavu štítnej žľazy, vylúčenie Stein-Leventhalovho syndrómu, zlyhanie pečene a obličiek, neuroreflexné a liekové účinky atď.);
3. objasnenie stavu adenohypofýzy a hypotalamu (röntgen lebky, počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia hlavy, v prípade potreby s dodatočným kontrastom), karotická angiografia;
4. objasnenie stavu rôznych orgánov a systémov na pozadí chronickej hyperprolaktinémie (stanovenie hladiny gonadotropínov, estrogénov, DHEA sulfátu, štúdium stavu metabolizmu sacharidov a tukov, kostrového systému atď.).

Pri hodnotení hladín prolaktínu v prípade menších odchýlok od normy sa odporúča vykonať tri až päť štúdií, aby sa predišlo chybným záverom, pretože samotná manipulácia s odberom krvi je často príčinou miernej hyperprolaktinémie.

Do špeciálnej skupiny by mali patriť pacientky s galaktoreou na pozadí normálneho ovulačného a menštruačného cyklu, ktoré majú klinické prejavy astenoneurotického syndrómu, niekedy s prvkami kancerofóbie, ktoré neustále kontrolujú výtok z mliečnych žliaz a reflexne si touto samopalpáciou udržiavajú galaktoreu. U týchto pacientok, na rozdiel od pacientok s pretrvávajúcim syndrómom galaktorey-amenorey s vysokými hladinami prolaktínu, je galaktorea hlavnou sťažnosťou, s ktorou sa pacientka neustále stretáva u lekára v kombinácii s inými sťažnosťami neurastenickej povahy. Ukončenie samopalpácie u mnohých z týchto pacientok pomáha eliminovať galaktoreu.

Stanovenie hladiny prolaktínu v sére má nielen diagnostickú, ale aj diferenciálno-diagnostickú hodnotu. Mierne zvýšenie je častejšie pri „idiopatických“ formách, významne zvýšená hladina hormónu pri prolaktinómoch. Všeobecne sa uznáva, že prolaktinémia nad 200 mcg/l spoľahlivo indikuje prítomnosť prolaktinómu aj pri rádiologicky intaktnej sella turcica. Na detekciu „latentnej“, „prechodnej“ hyperprolaktinémie sa používa dynamické stanovenie prolaktínu počas dňa a v rôznych fázach menštruačného cyklu. Typické je „prehnané“, hyperergické nočné zvýšenie hladiny prolaktínu presahujúce normálne maximum, ako aj periovulačná hyperprolaktinémia.

Až donedávna boli odborníci zmätení z rozporu medzi pomerne vysokými hladinami prolaktínu v sére a extrémne slabo prejavenými klinickými príznakmi HG v kombinácii s rezistenciou na liečbu agonistami dopamínu, ktorý sa pozoroval u mnohých pacientok. Nedávne štúdie zamerané na štúdium izoforiem prolaktínu umožnili nájsť odpoveď na túto otázku. Ukázalo sa, že celkový pool imunoreaktívneho prolaktínu obsahuje formy s rôznymi molekulovými hmotnosťami. U pacientok s klasickými príznakmi HG sa v krvnom sére gélovou filtráciou deteguje prolaktín s molekulovou hmotnosťou 23 kDa, zatiaľ čo u žien bez typického komplexu symptómov pretrvávajúcej galaktorey-amenorey je prevládajúcou formou (80 – 90 % celkového poolu) prolaktín s molekulovou hmotnosťou nad 100 kDa (big-big-prolaktín), ktorý má nízku biologickú aktivitu (fenomén makroprolaktinémie). Predpokladá sa, že pôvod vysokomolekulárneho prolaktínu je heterogénny. Táto forma hormónu môže byť výsledkom agregácie monomérneho prolaktínu alebo jeho asociácie s inými proteínmi, ako je imunoglobulín. Je možné, že big-big-prolaktín môže priamo predstavovať špecifický imunoglobulín, ktorý vykazuje schopnosť napodobňovať prítomnosť prolaktínu v imunochemických analytických systémoch. Makroprolaktinémia predstavuje až 20 % všetkých prípadov hyperprolaktinémie.

Na štúdium sekrécie prolaktínu za stimulačných podmienok (s tyreotropín uvoľňujúcim hormónom, chlórpromazínom, inzulínom, sulpiridom, cerucalom, cimetidínom, domperidónom) bolo navrhnutých množstvo testov. Pre mikro- a makroprolaktinómy je typické zníženie odpovede na stimulačné účinky, ktoré u väčšiny pacientov priamo koreluje s veľkosťou adenómu. Pravdepodobnosť falošne pozitívneho alebo falošne negatívneho záveru o forme ochorenia na základe výsledkov stimulačných testov u každého jednotlivého pacienta je však až 20 %.

Hladina ostatných hormónov pri syndróme perzistujúcej galaktorey-amenorey je celkom typická: nezmenené alebo znížené hladiny LH a FSH s dobrou odpoveďou na luliberín, znížené hladiny estrogénov a progesterónu, zvýšené hladiny dehydroepiandrosterón (DHEA) sulfátu.

Napriek početným experimentálnym údajom o vplyve prolaktínu na rôzne typy metabolizmu neboli identifikované žiadne biochemické zmeny špecifické pre syndróm perzistujúcej galaktorey-amenorey. Často sa vyskytujú iba známky zhoršeného metabolizmu lipidov, zvýšené hladiny NEFA a triglyceridov.

Hladiny elektrolytov v sére sú zvyčajne normálne. EKG môže vykazovať príznaky myokardiálnej dystrofie: negatívnu alebo bifázickú vlnu T v hrudných zvodoch. Hyperventilácia, ortostatické a draslíkové alebo obsidanové záťažové testy odhaľujú nekoronárnu povahu týchto porúch. Chronická nekorigovaná hyperprolaktinémia vedie k rozvoju osteoporózy. Vedúcu úlohu v patogenéze osteoporózy pri syndróme perzistujúcej galaktorey-amenorey zohráva spomalenie tvorby kostí, čo potvrdzuje zníženie hladiny osteokalcínu v krvi.

Pacienti s týmto syndrómom majú zvýšené hladiny inzulínu v sére. Vzhľadom na ich normálne hladiny glukózy sa predpokladá, že majú určitú inzulínovú rezistenciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]