Diagnostika zápalu prídavných orgánov maternice

Diagnóza akútneho poškodenia príveskov je založená na anamnéze, charakteristikách priebehu, výsledkoch klinických, laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód.

Anamnéza

Pri štúdiu anamnézy pacientky je potrebné venovať pozornosť charakteristikám sexuálneho života, predchádzajúcim transcervikálnym diagnostickým a/alebo terapeutickým zákrokom, ukončeniu tehotenstva, operáciám genitálií, prítomnosti a trvaniu používania vnútromaternicového telieska. Je potrebné identifikovať možnú súvislosť medzi nástupom ochorenia a menštruačným cyklom: prechod infekcie do fázy deskvamácie. Ak sú v anamnéze ochorenia s podobnými klinickými prejavmi, objasniť trvanie ich priebehu, povahu a účinnosť liečby, predisponujúce faktory (hypotermia, únava atď.), prítomnosť porúch menštruačného cyklu a neplodnosť.

Pacientky s akútnou salpingitídou alebo salpingooforitídou sa sťažujú na bolesť rôznej intenzity v podbrušku s charakteristickým vyžarovaním do krížovej kosti, dolnej časti chrbta a vnútorných stehien a oveľa menej často do konečníka. Bolesti vznikajú pomerne akútne alebo sa postupne zintenzívňujú počas niekoľkých dní. V 60 – 65 % prípadov ženy hlásia zvýšenie telesnej teploty a patologický vaginálny výtok: krvavý, serózny, hnisavý. Sťažnosť na zimnicu by mala lekára upozorniť na možnosť hnisavého procesu v prídavných orgánoch a opakovaná zimnica by mala tento názor potvrdiť. Mnoho pacientok sa na začiatku ochorenia sťažuje na vracanie, ale opakované vracanie často naznačuje šírenie infekcie za prídavné orgány. Sťažnosť na časté bolestivé močenie môže naznačovať zápal prídavných orgánov spôsobený špecifickou infekciou ( gonokoky, chlamýdie, mykoplazmy).

Inšpekcia

Stav pacienta s nehnisavou akútnou salpingitídou alebo salpingooforitídou zostáva relatívne uspokojivý. Prejavy intoxikácie zvyčajne chýbajú. Farba kože a slizníc sa nemení. Jazyk je vlhký. Pulzová frekvencia zodpovedá telesnej teplote. Krvný tlak je v normálnych medziach. Palpácia podbruška je bolestivá, ale nie sú prítomné žiadne príznaky podráždenia pobrušnice.

V prítomnosti hnisavého procesu v prídavných orgánoch (pyosalpinx, pyovar, tuboovariálna formácia alebo tuboovariálny absces) sa celkový stav pacienta hodnotí ako závažný alebo stredne závažný. Farba kože je v závislosti od závažnosti intoxikácie bledá s kyanotickým alebo sivastým odtieňom. Pulz je častý, ale zvyčajne zodpovedá telesnej teplote, rozdiel medzi týmito parametrami sa objavuje pri mikroperforácii abscesu do brušnej dutiny.

Existuje tendencia k hypotenzii v dôsledku zmien objemových indexov: pokles objemu cirkulujúcej krvi, plazmy a erytrocytov.

Jazyk zostáva vlhký. Brucho je mäkké, možno pozorovať mierny opuch jeho dolných častí. Príznaky podráždenia pobrušnice sa pri absencii hrozby perforácie nezistia, ale palpácia hypogastrickej oblasti je zvyčajne bolestivá. Často sa tam dá palpovať útvar vychádzajúci z panvových orgánov. Palpačná hranica nádoru je vyššia ako perkusionálna hranica v dôsledku zrastu tuboovariálneho abscesu s črevnými slučkami.

Pri vyšetrení vagíny a krčka maternice pomocou zrkadla je možné zistiť hnisavý, serózno-hnisavý alebo krvavý výtok. Výsledky bimanuálneho vyšetrenia závisia od štádia, stupňa postihnutia a trvania zápalového procesu v prídavných materniciach. V skorých štádiách akútnej seróznej salpingitídy sa štrukturálne zmeny vo vajcovodoch nemusia zistiť; pozoruje sa iba bolestivosť v oblasti ich umiestnenia a zvýšená bolesť pri posunutí maternice. Progresia procesu vedie k zvýšeniu opuchu zápalového tkaniva a začínajú sa palpovať mäkké, bolestivé trubice. Ak sa fimbrie zlepia a intersticiálne časti trubice sa upchajú, zápalový exsudát sa hromadí v ich lúmene: tvoria saktosalpinxy. Tieto vakovité útvary majú často vzhľad retorty a sú palpované na boku a za telom maternice. Súčasné zapojenie vajcovodov a vaječníkov do zápalového procesu vedie k tvorbe jedného konglomerátu nepravidelného tvaru a nerovnomernej konzistencie. U pacientok s exacerbáciou dlhotrvajúcej salpingooforitídy, ktorá nie je sprevádzaná aktiváciou endogénnej infekcie, bimanuálne vyšetrenie odhalí zhrubnuté, mierne pohyblivé, mierne bolestivé, vláknité prívesky. Takéto prípady sú charakterizované ostrou bolesťou v bočných stenách malej panvy, čo naznačuje panvovú gangliolitídu. Bimanuálne vyšetrenie pri hnisavom zápale príveskov umožňuje odhaliť mierne zväčšenú maternicu, bolestivú, najmä ak je zmiešaná, často zrastenú do jedného konglomerátu so zväčšenými príveskami. V niektorých prípadoch možno zväčšené prívesky v tvare retorty nahmatať samostatne na boku a za maternicou. Pomerne často kvôli ostrej bolesti nie je možné získať jasné údaje o stave príveskov. Treba však stále pamätať na to, že hnisavý zápal príveskov v štádiu remisie zápalového procesu sa vyznačuje pomerne jasnými kontúrami, hustou konzistenciou, určitou pohyblivosťou s pomerne výraznou bolesťou. V akútnom priebehu zápalového procesu má útvar prívesku nejasné kontúry a nerovnomernú konzistenciu; zvyčajne je nehybná, úzko spojená s maternicou a ostro bolestivá, tkanivá obklopujúce maternicu a prídavné maternice sú pastózne.

Laboratórne testy

Povinné krvné testy vrátane dynamiky ochorenia pomáhajú stanoviť závažnosť zápalového procesu. Zvýšenie počtu leukocytov nad 9 • 10 ⁹ /l, ESR nad 30 mm/h, pozitívna reakcia na C-reaktívny proteín (-+-+). Obsah kyseliny sialovej je viac ako 260 jednotiek, zvýšenie množstva haptoglobínu v krvnom sére na 4 g/l (s normou 0,67 g/l), zníženie albumín-globulínového koeficientu na 0,8.

Analýza moču odhaľuje počiatočné príznaky renálnej patológie, tzv. izolovaný močový syndróm. U pacientov s tuboovariálnym abscesom sa prejavuje proteinúriou nepresahujúcou 1 g/l, leukocytúriou v rozmedzí 15-25 v zornom poli; mikrohematúriou; výskytom 1-2 hyalínových a/alebo granulárnych valcov. Výskyt močového syndrómu je spojený s intoxikáciou, zhoršeným močením a v niektorých prípadoch naznačuje iracionálnu antibiotickú liečbu.

Inštrumentálna diagnostika

V súčasnosti je transabdominálny ultrazvuk bežnou vyšetrovacou metódou v gynekologickej praxi. V mnohých prípadoch pomáha pri diagnostike akútnych zápalových procesov vnútorných pohlavných orgánov, ale interpretácia echogramov je náročná, ak sú zapálené vajíčkovody mierne zväčšené, ak je v malej panve rozsiahly adhézny proces alebo ak má pacientka obezitu prednej brušnej steny. Keď je možné vizualizovať vajíčkovody pri akútnej salpingitíde, vyzerajú ako predĺžené, nepravidelne tvarované, jednokomorové tekutinové útvary s homogénnou vnútornou štruktúrou a tenkými stenami, umiestnené na boku alebo za maternicou. Steny pyosalpinxu majú jasné kontúry so strednou echogenicitou, hnisavý exsudát je echonegatívny. Ultrazvuková diferenciálna diagnostika pyosalpinxu a ovariálneho nádoru je prakticky nemožná kvôli podobnosti ich echogramov, ktoré sa prezentujú ako okrúhle útvary so zníženou echo-hustotou s pomerne jasnou kapsulou. Tubo-ovariálny absces je lokalizovaný ako nepravidelne tvarovaný viackomorový útvar s nejasnými kontúrami. Presnejšie posúdenie stavu vnútorných pohlavných orgánov bude k dispozícii po zavedení transvaginálnej echografie do praktickej gynekológie. Pomocou tejto metódy bude možné určiť najmenšie zmeny v rôznych častiach vajcovodu a v štruktúre vaječníkov, identifikovať hranicu medzi zmenenými príveskami, rozpoznať povahu exsudátu v nich a podrobne študovať štruktúru tuboovariálneho abscesu.

Laparoskopia sa široko používa ako doplnková diagnostická metóda pri akútnych zápalových ochoreniach maternicových prídavkov. Dokáže nielen objasniť diagnózu a určiť stupeň poškodenia vajíčkovodov a vaječníkov, ale aj získať materiál na bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie, oddeliť zrasty, odstrániť nahromadenia hnisu, zabezpečiť dodanie antibiotík do lézie atď. Rizikom laparoskopického vyšetrenia je možnosť šírenia infekcie, čo do istej miery obmedzuje jeho použitie. Túto metódu sa odporúča používať iba v prípade akútneho brucha neznámej etiológie, ale s prevahou klinického obrazu akútneho zápalu maternicových prídavkov. Tento prístup sa ukázal ako celkom opodstatnený a umožnil autorom potvrdiť prítomnosť zápalového procesu v prídavkoch v 69,8 % prípadov, v 16 % na identifikáciu chirurgickej patológie, v 4 % na zistenie mimomaternicového tehotenstva, ovariálnej apoplexie, torzie ovariálneho nádorového pedikula a u 10 % žien nebola zistená žiadna patológia panvových orgánov. Naše skúsenosti s používaním laparoskopie na účely diagnostiky zápalu maternicových príveskov nám umožňujú plne zdieľať názor autorov.

Laparoskopický obraz poskytuje jasnú predstavu o povahe a rozšírení zápalového procesu v malej panve. Hyperemický, edematózny vajcovod so slabou motorickou aktivitou, z ktorého voľného ampulárneho konca vyteká zakalený výtok, naznačuje prítomnosť akútnej katarálnej salpingitídy. Pri hnisavej salpingitíde možno na seróznom obale vajcovodu pozorovať fibrínové alebo fibrínovo-hnisavé ložiská a hnis vytekajúci z jeho lúmenu. Retortovité zväčšenie vajcovodu so zataveným ampulárnym koncom naznačuje vznik panvovej peritonitídy. Prítomnosť panvovej peritonitídy možno usúdiť z hyperémie parietálneho a viscerálneho peritonea s oblasťami krvácania, fibrínových a/alebo hnisavých ložísk; zakalený, hemoragický alebo hnisavý výpotok v retrouterinnom priestore. Pri prasknutí pyosalpinxu alebo tuboovariálneho útvaru možno pozorovať perforačný otvor; v prípade rozsiahleho adhézneho procesu je táto komplikácia indikovaná hojným hnisom vytekajúcim z oblasti zmenených príveskov.

Existuje 5 laparoskopických snímok: akútna katarálna salpingitída; katarálna salpingitída s pelvickou peritonitídou; akútna hnisavá salpingooforitída s pelvickou peritonitídou alebo difúznou peritonitídou; hnisavý zápalový tuboovariálny útvar; ruptúra pyosalpingu alebo tuboovariálneho útvaru, difúzna peritonitída.

Pre klinických lekárov je obzvlášť dôležitá identifikácia mikrobiálneho faktora, ktorý spôsobil akútny zápalový proces. Na tento účel sa odporúča širšie využívať expresnú diagnostiku: svetelnú a fluorescenčnú mikroskopiu náterov natívneho materiálu, vyšetrenie hnisavého exsudátu v prechádzajúcich ultrafialových lúčoch, plynovo-kvapalinovú chromatografiu a metódu nepriamej imunofluorescencie. Presnejšiu predstavu o etiológii ochorenia možno získať pomocou metód kultivačného výskumu, tradičných aj s použitím prísnej anaeróbnej technológie. Čas strávený bakteriologickým výskumom sa vypláca v presnosti získaných výsledkov, čo zabezpečuje možnosť účinnej korekcie antibakteriálnej terapie. Treba však mať na pamäti, že spoľahlivosť výsledkov bakteriologických testov závisí nielen a nie až tak od kvalifikovanej práce laboratórnych služieb, ale aj od správnosti odberu materiálu klinickými lekármi. Skutočná príčina zápalového procesu sa odráža vo výsledkoch štúdie exsudátu odobratého priamo z miesta zápalu počas laparotómie alebo laparoskopie. Spoľahlivosť štúdie materiálu získaného punkciou zadného vaginálneho fornixu je o niečo nižšia.

Vzhľadom na rastúcu úlohu chlamýdií v etiológii akútneho zápalu maternicových prídavkov je potrebné túto skutočnosť zohľadniť pri vyšetrení s využitím dostupných cytologických a sérologických diagnostických metód. Bakteriologické a bakteriologické vyšetrenia zamerané na identifikáciu možnej gonokokovej infekcie sú stále relevantné.

Dôkladné štúdium anamnézy, posúdenie celkového stavu a údajov z gynekologického vyšetrenia, ako aj laboratórne testy (klinické a biochemické krvné a močové testy, bakteriologické a bakterioskopické štúdie exsudátu a hnisu), použitie ultrazvuku a v prípade potreby laparoskopie umožňujú presne diagnostikovať akútny zápal maternicových príveskov, určiť závažnosť a rozsah procesu, povahu patogénu a následne vykonať adekvátnu liečbu.