Difúzny astrocytóm mozgu

Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie patrí difúzny astrocytóm mozgu do II. Stupňa malignity nádorových procesov - primárnych mozgových novotvarov. Predpona „difúzny“ označuje absenciu rozlíšiteľnej hranice medzi patologicky zmeneným a zdravým mozgovým tkanivom. Predtým sa difúzny astrocytóm nazýval fibrilárny.

Stupeň malignity patológie je nízky. Liečba je hlavne chirurgická.[1]

Epidemiológia

Difúzny cerebrálny astrocytóm nízkej malignity sa častejšie vyskytuje u pacientov vo veku 20 až 45 rokov. Priemerný vek pacientov je 35 rokov.

Špecialisti hovoria o dvoch vrcholoch vo výskyte ochorenia v priebehu života. Prvý vrchol je v detstve - od šiestich do dvanástich rokov a druhý vrchol je približne od 26 do 46 rokov.

Pediatrické difúzne astrocytómy častejšie postihujú mozgový kmeň. Ochorenie je diagnostikované vo väčšom počte prípadov u mužov a menej často u žien.

A ešte pár štatistík:

• Pred diagnostikovaním astrocytómu mozgu zomiera približne 10 % pacientov;
• V 15% prípadov pacienti nemôžu tolerovať komplexnú terapiu;
• asi 9 % odmieta liečbu;
• 12-14% prípadov sa lieči iba chirurgickým zákrokom alebo rádioterapiou.

Príčiny Difúzny cerebrálny astrocytóm.

Vedci nemôžu poskytnúť jasnú príčinu difúzneho astrocytómu mozgu. Nádor má pravdepodobne multifaktoriálny pôvod - to znamená, že sa vyvíja v dôsledku postupného alebo súčasného vystavenia množstvu nepriaznivých faktorov.

Pozorovatelia poukazujú na zvýšený sklon k ochoreniu u ľudí žijúcich vo veľkých mestách s rozvinutou priemyselnou a dopravnou infraštruktúrou. Podľa niektorých správ je negatívny vplyv spôsobený:

• vdychovanie výfukových plynov;
• ultrafialové ožarovanie;
• kontakt s chemikáliami pre domácnosť;
• celkové alebo lokalizované ožiarenie.

Výskyt difúzneho astrocytómu podporuje aj nevhodná výživa väčšiny ľudí. Karcinogény, chemické zložky (zvýrazňovače chuti, dochucovadlá, farbivá a pod.), transmastné kyseliny majú negatívny vplyv: často sú to nekvalitné potraviny, ktoré vyvolávajú primárne patologické vnútrobunkové zmeny.

Všetky vyššie uvedené dôvody sú však len možnými článkami v reťazci vývoja patológie. Je takmer nemožné poznať presný pôvod difúzneho astrocytómu: na tento účel je potrebné podrobne analyzovať históriu života a choroby, sledovať najmenšie zmeny v zdravotnom stave pacienta od okamihu narodenia, určiť špecifiká výživy atď.[2]

Rizikové faktory

Príčiny a možné rizikové faktory difúzneho astrocytómu nie sú dodnes úplne objasnené. Štúdie však ukázali, že u niektorých ľudí sa toto ochorenie vyskytuje častejšie. Napríklad:

• muži dostávajú astrocytóm častejšie ako ženy;
• Difúzne astrocytómy sú častejšie diagnostikované u bielych;
• V niektorých prípadoch je dôležitá aj dedičná história.

Nádory v mozgu môžu byť tiež spojené s faktormi, ako sú:

• Radiačná expozícia (podľa štúdií sú riziká patológie vyššie u pracovníkov jadrového priemyslu).
• Vystavenie formalínu (formaldehyd, profesionálna otrava).
• Účinky vinylchloridu (používaný pri výrobe plastov, otravy z povolania).
• Účinky akrylonitritu (používaný pri výrobe plastov a textilu, intoxikácia z povolania).

Podľa odborníkov sa poranenia hlavy a používanie mobilného telefónu nestanú príčinou vzniku difúzneho astrocytómu mozgu.

Patogenézy

Difúzny astrocytóm sa týka gliových novotvarov, ktoré sa vyvíjajú z astrocytických buniek, ktoré sú podpornými bunkami pre neuróny. Pomocou astrocytov sa poskytujú nové asociatívne komplexy, ale za určitých negatívnych podmienok sa takéto bunky masívne hromadia, v dôsledku čoho sa objavuje nádor.

Difúzny astrocytóm je najčastejším neuroektodermálnym nádorom charakterizovaným prevažne pomalým rastom. Aj keď v niektorých prípadoch patologické zameranie stále dosahuje veľkú veľkosť a začína stláčať blízke mozgové štruktúry. Jasné konfigurácie novotvaru sú nerozoznateľné.

Presné patogenetické mechanizmy vývoja patológie neboli skúmané. Je známe, že difúzny astrocytóm sa tvorí v bielej hmote mozgu, zvyčajne má strednú veľkosť a neostré hranice. Je prístupný chirurgickej liečbe, doplnenej chemoterapiou a rádioterapiou. V niektorých prípadoch dorastá do obrovskej veľkosti a klíči do susedných tkanív. Transformácia nízkeho malígneho astrocytómu na vysoko malígny je pravdepodobná.

Príznaky Difúzny cerebrálny astrocytóm.

Difúzny astrocytóm mozgu sa nie vždy prejavuje rovnakým spôsobom. Môže ísť o kombináciu lokálnych, všeobecných symptómov. Často sa rast nádoru stáva príčinou zvýšeného intrakraniálneho tlaku, kompresie intracerebrálnych štruktúr, výraznej intoxikácie.

Najčastejšie prvé príznaky patológie:

• silná bolesť hlavy, dlhotrvajúca alebo konštantná;
• vizuálne dvojité videnie;
• strata chuti do jedla;
• nevoľnosť až zvracanie;
• všeobecná a ťažká slabosť;
• kognitívny pokles;
• strata pamäti, nepozornosť.

Celková intenzita symptómov závisí vo veľkej miere od lokalizácie a veľkosti difúzneho astrocytómu, ako je možné vidieť v nasledujúcej tabuľke.

Astrocytóm cerebellum	Prvým znakom je narušená motorická koordinácia. Možné sú duševné poruchy, neurózy, poruchy spánku, agresívne správanie. Pri stláčaní mozgových štruktúr sa pozorujú metabolické zmeny, fokálne symptómy - najmä svalová slabosť, parestézie.
Astrocytóm temporálneho laloku	Je citeľné zhoršenie reči, znížená schopnosť reprodukcie informácií, oslabenie pamäti. Chuťové a sluchové halucinácie sú možné.
Astrocytóm medzi okcipitálnym a temporálnym lalokom	Vyskytujú sa poruchy zraku, dvojité obrazy, vzhľad zahmleného plášťa pred očami. Môže dôjsť k zhoršeniu jemnej motoriky.

V niektorých prípadoch sa symptomatológia objavuje postupne, takže je ťažké rozlíšiť prejavy. Pri agresívnom priebehu sa klinický obraz okamžite zvýrazní a rýchlo sa rozvíja.

Formuláre

Astrocytómy sú klasifikované podľa ich mikroskopických charakteristík. Čím výraznejšie sú zmeny v bunkových štruktúrach, tým vyšší je stupeň malignity.

Difúzny astrocytóm 1. Stupňa sa považuje za najmenej malígny a jeho nádorové bunky majú podobnosť s normálnymi štruktúrami. Nádor sa vyvíja veľmi pomaly a častejšie sa vyskytuje v detstve a dospievaní.

Difúzny astrocytóm 2. Stupňa sa tiež týka nízkych malígnych nádorov, ktoré sa vyznačujú pomalým rastom. Nádor sa častejšie vyskytuje u pacientov vo veku 30 až 40 rokov.

Difúzny astrocytóm 3. A vyššieho stupňa je vždy malígnejší ako počiatočné stupne patológie. Vyznačuje sa agresivitou a rýchlejším vývojom, s pravdepodobným rozšírením do všetkých mozgových štruktúr.

Tretí a štvrtý stupeň difúzneho astrocytómu sa spravidla vyskytuje u pacientov vo veku 40 až 60 rokov. Prognóza takýchto patológií je sklamaním.

Difúzny cerebrálny astrocytóm je termín, ktorý nie je súhrnne kategorizovaný ako neinfiltratívny astrocytóm. Pleomorfné, piloidné a subependymálne astrocytómy obrovských buniek sú teda odlišné patológie s vlastnými charakteristikami a taktikou liečby.

Priamo je difúzny astrocytóm rozdelený do dvoch molekulárnych línií, čo zodpovedá stavu IDH:

1. IDH mutantná séria.
2. IDH Wild Row.

Ak je stav novotvaru neistý, hovorí sa, že ide o difúzny astrocytóm NOS (inak nešpecifikovaný).

Musí byť zrejmé, že IDH marker musí obsahovať mutácie a definovať stav 1p19q bez kódovania. Nové neoplazmy s 1p19q kódáciou sa v súčasnosti označujú ako oligodendrogliómy.[3]

Komplikácie a následky

Pravdepodobnosť nepriaznivých účinkov pri difúznom astrocytóme je pomerne vysoká. Rastúci nádorový proces je náchylný na recidívu, a to aj v prvých rokoch po chirurgickom odstránení novotvaru. Včas odhalené a úspešne operované astrocytómy majú menšiu pravdepodobnosť recidívy.

Neskoro rozpoznaná patológia môže viesť k postupnému zvyšovaniu intrakraniálneho tlaku, čo zase spôsobí záchvaty nevoľnosti a zvracania, bolesti hlavy. V priebehu času majú pacienti zhoršené videnie (až do úplnej straty zrakových funkcií), reč, sluch, zhoršenie pamäti.

Pôvodne nízke zhubné ochorenie sa môže premeniť na vysoko zhubné ochorenie. Liečba takejto patológie bude oveľa ťažšia a prognóza bude horšia.

U niektorých pacientov nemožno vylúčiť možnosť čiastočnej alebo úplnej paralýzy. Aby sa predišlo komplikáciám, je veľmi dôležité odhaliť nádor skôr, ako sa stane život ohrozujúcim.[4]

Diagnostika Difúzny cerebrálny astrocytóm.

Všeobecné vyšetrenie, zhromažďovanie informácií o symptómoch, celkovom zdravotnom stave pacienta a prekonaných ochoreniach umožňuje podozrenie na prítomnosť difúzneho astrocytómu mozgu. V rámci neurologickej diagnostiky lekár hodnotí funkcie mozgu ako pamäť, sluch a zrak, svalové schopnosti, vestibulárnu, koordinačnú a reflexnú činnosť.

Pri oftalmologickom vyšetrení lekár hodnotí kvalitu zrakových funkcií, meria vnútroočný tlak.

Inštrumentálna diagnostika sa používa priamo na detekciu difúzneho astrocytómu, určenie jeho veľkosti a stupňa lézie:

• MRI – magnetická rezonancia je základná zobrazovacia metóda, ktorá poskytuje kompletné informácie o type nádorového procesu a jeho rozsahu. Okrem toho sa MRI vykonáva po chirurgickej intervencii na posúdenie jej kvality.
• CT – CT vyšetrenie pomáha získať prierezový pohľad na mozgové štruktúry. Postup zahŕňa použitie röntgenových lúčov. Metóda umožňuje identifikovať aj malé nádory.

Medzi doplnkovými diagnostickými štúdiami vedie elektroencefalografia, angiografia, oftalmoskopia a histologické vyšetrenie nádoru.[5]

Krvné testy predstavujú nasledujúce vyšetrenia:

• Všeobecný krvný test s určením počtu erytrocytov, krvných doštičiek, leukocytov.
• Biochémia krvi.
• Onkomarkery.

Pri difúznom astrocytóme je výrazne ovplyvnený obehový systém, hladina hemoglobínu klesá. Intoxikácia negatívne ovplyvňuje membrány erytrocytov, zhoršuje sa anémia.[6]

Analýza moču je zvyčajne bezvýznamná.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s týmito patológiami:

• ischemická mozgová príhoda;
• akútna diseminovaná encefalomyelitída, herpetická encefalitída (encefalitída, cerebritída);
• anaplastický astrocytóm;
• kortikálne neoplazmy, angiocentrický glióm, oligodendroglióm.

Počas CT alebo MRI sa zisťuje difúzny astrocytóm miechy: špecifikuje sa lokalizácia a veľkosť zamerania nádoru, hodnotí sa stav blízkych tkanív a štruktúr. Stupeň malignity sa určuje histologickou analýzou. Patologicky zmenené tkanivá sa odstránia počas stereotaktickej biopsie, po ktorej sa starostlivo študujú v laboratóriu a vydá sa lekárska správa.

Liečba Difúzny cerebrálny astrocytóm.

Liečba pacientov s difúznym cerebrálnym astrocytómom je vždy naliehavá a zložitá. Hlavné terapeutické modality sú zvyčajne nasledovné:

• chirurgická procedúra;
• rádioterapia;
• chemoterapia;
• Cielená terapia a ich kombinácia.

Chemoterapia zahŕňa vnútorné užívanie liekov alebo ich intravenóznu injekciu. Cieľom tejto liečby je úplné zničenie malígnych buniek. Zložka liečiva vstupuje do obehového systému a je transportovaná do všetkých orgánov a tkanív. Bohužiaľ, účinky liekov sa prejavujú aj na zdravých bunkách, čo je sprevádzané intenzívnymi vedľajšími príznakmi.

Cielená (alebo molekulárne cielená) terapia je liečba špecifickými liekmi, ktoré môžu blokovať rast a šírenie malígnych buniek ovplyvnením jednotlivých molekulárnych väzieb zapojených do vývoja nádoru. Na rozdiel od chemoterapie pôsobia cielené látky len na patologicky zmenené štruktúry, takže sú bezpečnejšie pre zdravé orgány.

Radiačná liečba je predpísaná pred a po operácii. V prvom prípade sa používa na zmenšenie veľkosti astrocytómu a v druhom prípade na zabránenie možnosti recidívy.

Rádioterapia pomáha znižovať veľkosť novotvaru. Metóda môže byť prezentovaná:

• stereotaktická rádioterapia a rádiochirurgia (je možné sedenie alebo priebeh terapie);
• Brachyterapia (obmedzené vnútorné ožarovanie patologického tkaniva);
• kraniospinálna rádioterapia (ožarovanie miechy).

Operácia sa však považuje za hlavnú možnosť liečby difúzneho astrocytómu.

Lieky

Temozolamid sa pri perorálnom podaní rýchlo absorbuje, podlieha spontánnej hydrolýze v obehovom systéme a premieňa sa na aktívnu metabolickú látku schopnú preniknúť cez hematoencefalickú bariéru. Liečivo má antiproliferatívnu aktivitu.

Avastin nie je menej účinný, poskytuje jasné klinické prínosy a odstraňuje edém mozgu, znižuje potrebu kortikosteroidov a optimalizuje rádiologickú odpoveď u 30 % pacientov. Okrem toho Avastin znižuje vaskulárnu permeabilitu, odstraňuje peritumorálny edém, znižuje závažnosť neurologických symptómov.

Za najsľubnejšie z hľadiska liečby sa považujú cielené lieky, ktoré selektívne blokujú VEGF. V súčasnosti sú najdostupnejšie lieky Erlotinib, Gefitinib (inhibítory EGFR), Bevacizumab (Avastin, inhibítor VEGF).

Dávkovanie a trvanie liečby liekmi sú individuálne. Napríklad Avastin sa môže predpisovať v dávke 7 až 12 mg/kg hmotnosti, čo je v priemere asi 800 mg na jeden cyklus. Počet takýchto kurzov sa pohybuje od 4 do 8 s trojtýždňovými intervalmi medzi nimi. Liečivo sa môže kombinovať s adjuvantnou chemoterapiou s Temozolomidom.

Dermatologické nežiaduce reakcie môžu zahŕňať akné, suchú pokožku a svrbenie, fotosenzitivitu, hyperpigmentáciu, vypadávanie vlasov a zmeny v štruktúre vlasov.

Môžu sa použiť lapatinib, imatinib. Na zmiernenie celkového stavu, zníženie príznakov difúzneho astrocytómu a vyrovnanie vedľajších účinkov chemoterapie sa predpisujú symptomatické lieky:

• Analgetiká (vrátane opioidov);
• antiemetiká (Cerucal);
• trankvilizéry, nootropiká;
• antikonvulzíva;
• Hormonálne (kortikosteroidné) lieky.

Účinnosť liečby je do značnej miery určená jej včasnosťou a kompetenciou. Ak je difúzny astrocytóm mozgu diagnostikovaný včas, potom často aj konzervatívna terapia môže poskytnúť dobrý výsledok: pacient je vyliečený a žije plnohodnotný život.[7]

Chirurgická liečba

V závislosti od rozsahu nádorového procesu a jeho šírenia sa vykonáva operácia:

• vo forme kompletnej resekcie astrocytómu;
• vo forme čiastočného odstránenia najdostupnejších patologických tkanív (na zmiernenie stavu pacienta a zníženie intrakraniálneho tlaku).

Okrem priamej liečby je potrebný aj chirurgický zákrok na vykonanie biopsie – odobratie biomateriálu na následné histologické vyšetrenie.

Pri výbere spôsobu chirurgickej intervencie sa lekár riadi dostupnosťou zamerania nádoru, fyzickým stavom a vekom pacienta, posudzuje všetky riziká a pravdepodobné komplikácie operácie.

Pred operáciou sa pacientovi vstrekne špeciálna fluorescenčná látka. To zlepšuje vizualizáciu fuzzy difúzneho astrocytómu a znižuje riziko poškodenia blízkych štruktúr.

Väčšina pacientov podstupuje počas operácie celkovú anestéziu. Výnimkou sú astrocytómy lokalizované v blízkosti funkčných oblastí zodpovedných za rečové a zrakové schopnosti. Počas takejto intervencie sa s pacientom rozpráva, kontroluje sa jeho vnímanie.

Resekcia difúzneho astrocytómu mozgu sa najčastejšie vykonáva jedným z dvoch spôsobov:

• endoskopická trepanácia lebky (minimálne invazívna intervencia s odstránením nádoru pomocou endoskopického zariadenia cez malé otvory);
• otvorená intervencia s odstránením elementu lebečnej kosti (mikrochirurgická operácia s použitím navigačného zariadenia je na rozdiel od endoskopickej trepanácie dlhšia a zložitejšia).

Po chirurgickej liečbe je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Asi o 4-5 dní neskôr sa vykoná kontrolná štúdia CT alebo MRI.

Úplné rehabilitačné obdobie po odstránení difúzneho astrocytómu môže byť asi tri mesiace. Rehabilitačnú schému pripravuje lekár individuálne a zvyčajne zahŕňa fyzikálnu terapiu, manuálnu terapiu, psychologedickú pomoc atď.

Prevencia

Primárne preventívne opatrenia by mali byť zamerané na elimináciu nepriaznivých vplyvov, ktoré môžu spôsobiť vznik difúzneho astrocytómu. V prvom rade je potrebné úplne eliminovať alebo výrazne obmedziť vplyv karcinogénov. Preto je dôležité venovať pozornosť týmto faktorom:

• výživa;
• zlé návyky (fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok);
• infekcie (najmä vírusové infekcie);
• sedavý spôsob života;
• znečistené životné prostredie;
• ožarujúce faktory (ultrafialové lúče, ionizujúce žiarenie atď.).

Pacienti s rakovinou v anamnéze by mali pravidelne navštevovať lekára kvôli diagnostickým opatreniam.

Pravidelné preventívne prehliadky a vyšetrenia podľa veku alebo rizikovej skupiny pomáhajú predchádzať vzniku difúzneho astrocytómu mozgu, prípadne odhaľujú patológiu v ranom štádiu jej vývoja, čo umožní úspešnú orgánovo zachovávajúcu špecifickú liečbu.

Aby sa predišlo recidívam astrocytómu po komplexnej liečbe, pacienti sú doživotne registrovaní v onkologickom ústave, kde pravidelne vykonávajú lekármi predpísanú potrebnú diagnostiku.

Predpoveď

Šance na vyliečenie pacientov z difúzneho astrocytómu sú vždy odlišné a závisia od konkrétneho novotvaru, jeho polohy a veľkosti. Ak pacient podstúpil úspešnú chirurgickú intervenciu, miera prežitia môže byť 90 percent alebo viac (v prípade vysoko malígneho nádoru - asi 20 percent).[8]

Prognostické informácie môžu byť zmenené faktormi, ako sú:

• Stupeň malignity astrocytómu (nízke zhubné nádory rastú pomaly a sú menej náchylné na recidívu, zatiaľ čo vysoké zhubné nádory zle reagujú na liečbu a môžu sa opakovať).
• Lokalizácia zamerania nádoru (prognóza je príjemnejšia pre novotvary s lokalizáciou v mozgových hemisférach alebo cerebellum).
• Prístupnosť nádoru (úplne bezo zvyšku možno odstrániť iba nidus, ktorý je v mieste dostupnom pre nástroje).
• Vek pacienta v čase diagnózy difúzneho astrocytómu (u malých detí mladších ako tri roky je výsledok liečby nízkeho malígneho astrocytómu menej priaznivý a vysoký malígny - naopak, priaznivejší).
• Prevalencia rakovinového procesu (astrocytóm s metastázami je horšie liečiteľný).
• Recidíva nádoru sa lieči horšie ako primárny proces.

Aj keď bol difúzny astrocytóm mozgu úspešne liečený, pacient by mal pokračovať v rutinných vyšetreniach a diagnostických postupoch na sledovanie možnej recidívy alebo zmeny dynamiky patológie. V závislosti od terapeutickej odpovede, typu novotvaru a individuálnych charakteristík pacienta ošetrujúci lekár vypracuje schému pravidelných vyšetrení.