Vykĺbenie ramena: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vykĺbenie ramena (vykĺbenie v ramennom kĺbe) je pretrvávajúce oddelenie kĺbových plôch hlavice ramennej kosti a glenoidálnej dutiny lopatky v dôsledku fyzického násilia alebo patologického procesu. Keď je narušená kongruencia, ale kontakt kĺbových plôch je zachovaný, hovoríme o subluxácii ramena.

Kód MKCH-10

S43.0. Vykĺbenie ramenného kĺbu.

Čo spôsobuje vykĺbenie ramena?

Mechanizmus poranenia je prevažne nepriamy: pád na abdukovanú ruku v polohe prednej alebo zadnej deviácie, nadmerná rotácia ramena v rovnakej polohe atď.

Anatómia ramenného kĺbu

Ramenný kĺb je tvorený hlavicou ramennej kosti a glenoidálnou dutinou lopatky. Kĺbové plochy sú pokryté hyalínovou chrupavkou. Ich kontaktné plochy sú 3,5:1 alebo 4:1. Pozdĺž okraja glenoidálnej dutiny lopatky sa nachádza glenoidálny labrum, ktorý má fibrochrupavkovú štruktúru. Z neho začína kĺbové puzdro, ktoré je pripojené k anatomickému krčku ramennej kosti. Hrúbka puzdra je nerovnomerná. V hornej časti je zhrubnuté v dôsledku prepletených kĺbovo-glenohumerálnych a korakohumerálnych väzov a v anteromediálnej časti je výrazne tenšie; preto je tu 2-3-krát menej odolné. V anteroinferiórnej časti je kĺbové puzdro pripojené výrazne pod chirurgickým krčkom, čím sa zväčšuje jeho dutina a vytvára sa axilárna priehlbina (Riedelovo vrecko). Táto umožňuje čo najväčšiu abdukciu ramena, zatiaľ čo cievno-nervový zväzok sa približuje k kĺbovým plochám, na čo treba pamätať pri chirurgických zákrokoch. Zväzok zahŕňa nervy brachiálneho plexu: mediálny kožný nerv ramena a predlaktia, muskulokutánny nerv, stredný, radiálny, lakťový a axilárny nerv. Prechádzajú tu aj cievy: axilárna tepna a žila s ich vetvami (thorakoakromiálna, subskapulárna, horná hrudná, predná a zadná tepna, ktoré obopínajú ramennú kosť, so žilami, ktoré ich sprevádzajú).

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky vykĺbenia ramena

Pacienti sa sťažujú na bolesť a stratu funkcie ramenného kĺbu po poranení. Pacient drží ruku na poranenej strane zdravou rukou a snaží sa ju fixovať v polohe abdukcie a miernej predklone.

Klasifikácia vykĺbenia ramena

1. Vrodené.
2. Získané:
   • netraumatické:
     • svojvoľné;
     • patologické (chronické);
   • traumatické:
     • nekomplikované;
     • komplikované: otvorené, s poškodením cievno-nervového zväzku, s ruptúrou šľachy, zlomeninami-dislokáciami, patologicky opakujúcimi sa, starými a habitutálnymi dislokáciami ramena.

Traumatické vykĺbenia ramena predstavujú 60 % všetkých vykĺbení. Vysvetľujú to anatomické a fyziologické vlastnosti kĺbu (guľovitá hlava ramennej kosti a plochá glenoidálna dutina lopatky, rozdiel medzi ich veľkosťami, veľká dutina kĺbu, slabosť väzivovo-puzdrového aparátu, najmä v prednej časti, zvláštna práca svalov a množstvo ďalších faktorov, ktoré prispievajú k vzniku vykĺbenia).

Vo vzťahu k lopatke sa rozlišujú predné (subkorakoidné, intrakorakoidné, axilárne), dolné (subartikulárne) a zadné (subakromiálne, infraspinatus) vykĺbenie ramena. Predné vykĺbenie je najčastejšie (75 %), axilárne vykĺbenie tvorí 24 % a zvyšok 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza vykĺbenia ramena

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnéza

Anamnéza naznačuje traumu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Ramenný kĺb je deformovaný: sploštený v predozadnom smere, akromion vyčnieva pod kožu, pod ním je priehlbina. To všetko dodáva kĺbu charakteristický vzhľad.

Palpácia odhaľuje porušenie vonkajších orientačných bodov proximálneho humeru: hlavica sa palpuje na nezvyčajnom mieste, najčastejšie smerom dovnútra alebo von od glenoidálnej dutiny lopatky. Aktívne pohyby sú nemožné a pri pokuse o pasívne pohyby sa odhaľuje pozitívny príznak pružného odporu. Rotačné pohyby ramena sa prenášajú na atypicky umiestnenú hlavicu. Palpácia a stanovenie motorickej funkcie ramenného kĺbu sú sprevádzané bolesťou. Pohyby v distálnych kĺboch ramena sú plne zachované. Chirurg musí určiť pohyby, ako aj citlivosť kože, pretože dislokácie môžu byť sprevádzané poškodením nervov, najčastejšie axilárneho nervu. Možné je aj poškodenie hlavných ciev, preto by sa mala skontrolovať pulzácia v tepnách končatiny a porovnať s pulzáciou na zdravej strane.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Hlavnou pomocnou metódou vyšetrenia vykĺbení ramena je rádiografia. Bez nej nie je možné stanoviť konečnú diagnózu a pokus o odstránenie vykĺbenia pred rádiografiou by sa mal považovať za lekársku chybu. Bez rádiografie nie je možné rozpoznať zlomeniny proximálneho konca ramennej kosti alebo lopatky, v dôsledku čoho môže byť počas manipulácie pacientovi spôsobená ujma.

Liečba vykĺbenia ramena

Konzervatívna liečba vykĺbenia ramena

Vykĺbený segment sa musí ihneď po stanovení diagnózy repozíciou vykonať. Anestézia môže byť celková alebo lokálna. Prednosť by sa mala dať celkovej anestézii. Lokálna anestézia sa poskytuje zavedením 20 – 40 ml 1 % roztoku prokaínu do kĺbovej dutiny po predchádzajúcom subkutánnom podaní roztoku morfínu alebo kodeínu + morfínu + narkotínu + papaverínu + tebaínu.

Repozícia ramena bez anestézie by sa mala považovať za chybu. Pred odstránením dislokácie je potrebné nadviazať kontakt s pacientom: upokojiť ho, určiť jeho správanie v štádiách repozície, dosiahnuť maximálne uvoľnenie svalov.

Vodivá anestézia brachiálneho plexu sa používa podľa metódy V. A. Meškova (1973). Vykonáva sa nasledovne. Pacient sedí na stoličke, opretý o operadlo, alebo leží na toaletnom stolíku. Jeho hlava je otočená smerom k zdravému ramenu. Na anestéziu sa určí bod pod dolným okrajom kľúčnej kosti na hranici jej vonkajšej a strednej tretiny nad vrcholom hmatateľného korakoidného výbežku lopatky, kde sa urobí „citrónová kôra“. Potom sa kolmo na povrch kože vpichne ihla do hĺbky 2,5 – 3,5 cm (v závislosti od závažnosti podkožného tuku a svalových vrstiev pacienta) a vstrekne sa 20 ml 2 % alebo 40 ml 1 % roztoku prokaínu.

Výskum V. A. Meshkova ukázal, že ihla na tomto mieste nemôže poškodiť podkľúčne cievy a roztok, ktorý sa cez ňu prečerpáva, premýva nervové vetvy zapojené do inervácie kapsuly a svalov ramenného kĺbu.

Po dosiahnutí anestézie začnú s premiestňovaním ramena.

Existuje viac ako 50 spôsobov, ako opraviť vykĺbenie ramena. Všetky sa dajú rozdeliť do troch skupín:

• pákové metódy;
• fyziologické metódy založené na únave svalov prostredníctvom naťahovania (trakcie);
• metódy, ktoré zahŕňajú zatlačenie hlavice humeru do kĺbovej dutiny (tlačiace metódy).

Treba poznamenať, že toto rozdelenie je dosť svojvoľné, pretože mnohé metódy kombinujú rôzne prvky techniky repozície ramena.

Najznámejším príkladom pákového princípu redukcie ramena je Kocherova metóda (1870). Pacient sedí na stoličke. Okolo poškodeného ramenného kĺbu sa omotá uterák v tvare slučky v tvare 8, čím sa vytvorí protiťah. Lekár položí ruku, rovnakú ako vykĺbená ruka postihnutého, na vrch lakťového ohybu a omotá ju, druhou rukou drží zápästný kĺb a ohýba končatinu pacienta v lakťovom kĺbe v pravom uhle. Potom lekárove kroky pozostávajú zo štyroch fáz, ktoré sa plynulo striedajú:

• natiahnutie pozdĺž osi končatiny a pritiahnutie ramena k telu;
• pokračujúc v pohyboch prvej fázy, otočte rameno smerom von vychýlením predlaktia na rovnakú stranu;
• bez zmeny dosiahnutej polohy a trakcie posuňte lakťový kĺb dopredu a dovnútra, čím ho priblížite k stredovej čiare tela;
• vykonajte vnútornú rotáciu ramena za predlaktím, pričom ruku tejto ruky posuňte k zdravému ramenu.

Kocherova metóda je jednou z najtraumatickejších, možno ju použiť na zmenu polohy ramena u mladých ľudí s prednými vykĺbeniami ramena. U starších ľudí ju nemožno použiť kvôli riziku zlomeniny pórovitých kostí ramena a iných komplikácií.

Metóda F. F. Andreeva (1943). Pacient leží na chrbte na pohovke. Chirurg, stojaci pri čele postele, uchopí poranenú ruku obete za predlaktie ohnuté v pravom uhle a zdvihne ju do čelnej roviny, pričom súčasne vykoná trakciu pozdĺž osi ramena. Rameno sa najprv otáča dovnútra, potom von a spúšťa sa nadol.

Najpočetnejšou skupinou metód je metóda založená na redukcii vykĺbenia trakciou. Trakcia sa často kombinuje s rotačnými alebo kývavými pohybmi. Najstaršou metódou v tejto skupine je metóda Hippokrata (IV. storočie pred n. l.). Pacient leží na chrbte na lôžku. Lekár umiestni pätu svojej bosej nohy (rovnakej nohy ako má pacient vykĺbenú ruku) do pacientovej axilárnej oblasti. Uchopí pacientovu ruku a aplikuje trakciu pozdĺž dlhej osi ramena, pričom postupne privádza a tlačí pätu na hlavicu ramennej kosti smerom von a nahor. Keď sa hlava zatlačí, redukuje sa.

Metóda E. O. Muchina (1805). Pacient leží na chrbte alebo sedí na stoličke. Zranený ramenný kĺb je zozadu prikrytý zrolovanou plachtou, ktorej konce sú prekrížené na hrudi pacienta. Asistent ju používa na protiťahovanie. Chirurg plynulo, so zvyšujúcou sa silou, aplikuje trakciu na rameno pacienta, postupne ho posúva do pravého uhla a súčasne vykonáva rotačné pohyby (obr. 3-10).

Mothova metóda (1812). Pacient leží na stole. Asistent si vytiahne boľavú ruku nahor, pričom si nohu oprie o rameno obete a chirurg sa prstami snaží upraviť hlavicu ramennej kosti.

Existuje niekoľko ďalších metód na odstránenie vykĺbenia ramena založených na trakcii poškodenej končatiny. Sú to metódy Simona (1896), Hofmeistera (1901), A. A. Kudryavtseva (1937).

Podľa Simonovej metódy sa pacient uloží na podlahu na zdravú stranu. Asistent sa postaví na stoličku a ťahá zápästie vykĺbenej ruky smerom nahor a chirurg sa prstami snaží nastaviť hlavicu ramennej kosti.

Metódy Hofmeistera a A. A. Kudryavtseva sa líšia v tom, že v prvom prípade sa trakcia na končatine vykonáva pomocou závažia zaveseného na ruke, zatiaľ čo v druhom prípade sa vykonáva pomocou šnúry prehodenej cez blok.

Za najfyziologickejšiu a atraumatickú metódu v tejto skupine sa považuje metóda Yu.S. Dzhanelidzeho (1922). Je založená na uvoľnení svalov natiahnutím a gravitačnou silou poranenej končatiny. Pacient sa uloží na toaletný stolík na bok tak, aby vykĺbená ruka visela cez okraj stola, a pod hlavu sa umiestni vysoký stôl alebo nočný stolík.

Telo pacienta sa fixuje valčekmi, najmä v oblasti lopatiek, a v tejto polohe sa nechá 20 – 30 minút. Svaly sa uvoľnia. Chirurg po uchopení ohnutého predlaktia pacienta aplikuje trakciu smerom nadol pozdĺž ramena (smerom von) s následnou rotáciou smerom von a dovnútra. Repozíciu ramena možno určiť charakteristickým cvaknutím a obnovením pohybov v kĺbe.

Malý počet metód sa spolieha na priame zatlačenie hlavice humeru do glenoidálnej dutiny s malou alebo žiadnou trakciou.

Metóda V. D. Chaklina (1964). Pacient je uložený na chrbte. Chirurg uchopí hornú tretinu predlaktia ohnutého v pravom uhle, mierne abdukuje vykĺbenú ruku a natiahne os ramena. Zároveň druhou rukou, vloženou do podpazušia, tlačí na hlavicu ramennej kosti, čo vedie k jej redukcii.

Metóda V. A. Meškova (1973) je klasifikovaná ako atraumatická, je vhodná na odstránenie predných a (najmä) dolných dislokácií.

Po podkľúčnej vodivej anestézii, ktorá bola opísaná vyššie, sa pacient uloží na chrbát na stôl. Asistent pohybuje vykĺbenou končatinou nahor a dopredu pod uhlom 125 – 130° a drží ju v tejto polohe bez akýchkoľvek pohybov 10 – 15 minút, aby svaly unavil a uvoľnil. Chirurg jednou rukou vytvorí protioporu tlakom na akromion a druhou rukou vytlačí hlavicu ramennej kosti z podpazušia nahor a dozadu v prípade predných vykĺbení a iba nahor v prípade dolných vykĺbení.

Vyššie uvedené metódy odstránenia vykĺbenia ramena nie sú z hľadiska techniky a popularity rovnocenné, ale každá z nich dokáže obnoviť anatómiu kĺbu. To však neznamená, že chirurg je povinný vo svojej práci používať všetky metódy a ich modifikácie. Stačí zvládnuť techniku redukcie hlavy tromi až piatimi spôsobmi, čo bude úplne postačovať na odstránenie akýchkoľvek typov traumatických vykĺbení. Je potrebné zvoliť šetrné, atraumatické metódy redukcie. Metódy Džanelidzeho, Kudrjavceva, Meškova, Čaklina, Hippokrata, Simona možno považovať za hodné širokého uplatnenia v praxi. Budú však úspešné iba vtedy, ak sa manipulácia vykoná starostlivo a v úplnej anestézii.

Treba poznamenať, že niekedy ani pri klasickom prevedení techniky nie je možné kĺb obnoviť. Ide o takzvané irepozibilné dislokácie Meškovho ramena. Vznikajú, keď sa tkanivo dostane medzi kĺbové plochy. Interponatum najčastejšie pozostáva z poškodených šliach a svalov, okrajov natrhnutého a skrúteného kĺbového puzdra, vykĺbenej šľachy dlhej hlavy bicepsu, úlomkov kostí. Okrem toho môžu prekážkou byť šľachy svalov lopatky odtrhnuté od veľkého tuberkulu, zrastené s kĺbovým puzdrom a chirurgmi nazývané rotátorová manžeta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Chirurgická liečba vykĺbenia ramena

Ireposibilné dislokácie sa považujú za indikáciu chirurgickej liečby dislokácie ramena - artrotómia ramenného kĺbu, odstránenie prekážky, odstránenie dislokácie a obnovenie kongruencie kĺbových plôch.

Po uzavretej alebo otvorenej repozícii ramena by sa mala končatina znehybniť Turnerovou sadrovou obväzom od zdravého ramena po hlavy metakarpálnych kostí poranenej končatiny. Doba imobilizácie, aby sa predišlo vzniku habituálneho vykĺbenia ramena, by mala byť u mladých ľudí najmenej 4 týždne a u starších ľudí 3 týždne. U starších a starých ľudí sa používajú závesné obväzy (namiesto sadrových obväzov) počas 10-14 dní.

Predpísané sú analgetiká, UHF terapia ramenného kĺbu, statická cvičebná terapia a aktívne pohyby v kĺboch ruky.

Po odstránení imobilizácie sa na ramenný kĺb predpíše cvičebná terapia. Cvičenia by mali byť pasívne a aktívne, zamerané na obnovenie kruhových pohybov a abdukcie ramena. Počas cvičebnej terapie je potrebné zabezpečiť, aby boli pohyby ramena a lopatky oddelené, a v prípade skapulohumerálneho syndrómu (rameno sa pohybuje spolu s lopatkou) by mala byť lopatka fixovaná rukami terapeuta. Predpíše sa aj rytmická galvanizácia ramena a supraklavikulárnych svalov, prokaínová elektroforéza, ozokerit, laserový lúč, magnetoterapia a cvičenia v bazéne.

Približná doba práceneschopnosti

Pracovná kapacita sa obnoví do 4-6 týždňov.

[ 22 ], [ 23 ]