Dopplerovská sonografia ciev penisu

Penis sa skladá z dvoch kavernóznych teliesok (corpora cavernosa) a jedného spongiózneho telieska (corpora spongiosum), ktoré obklopujú močovú rúru a proximálne tvoria bulb a distálne žaluď. Hladké svalstvo kavernóznych teliesok tvorí dutiny vystlané endotelom (sinusoidy), ktoré komunikujú s arteriálnym cievnym systémom penisu. Obe kavernózne telieska sú vystlané napnutou fasciálnou vrstvou nazývanou tunica albuginea (bielkovinový obal).

Penis je zásobovaný krvou z dvoch tepien s rovnakým názvom, ktoré sú koncovými vetvami vnútorných genitálnych tepien. Za koreňom bulbu penisu sa tepna penisu rozdeľuje na každú stranu na tepnu močovej rúry, povrchovú dorzálnu tepnu a hlbokú tepnu corpus cavernosum. Vo vnútri sa hlboká tepna rozdeľuje na mnoho špirálových tepien, ktoré ústia do kavernóznych sinusoidov. Kavernózne telieska sú odvodňované subtekálnymi venulami, ktoré ústia do hlbokej dorzálnej žily penisu.

Fyziológia erekcie

V pokoji sú hladké svaly kavernóznych telies penisu v stave úplnej kontrakcie. Periférny odpor je vysoký, a preto sa pozoruje mierny arteriálny prietok krvi. Na začiatku erekcie sa hladké svaly kavernóznych telies uvoľnia v dôsledku neurotransmiterovej reakcie, odpor kavernóznych telies sa zníži a vyživujúce tepny sa rozšíria. To vedie k zvýšeniu arteriálneho prietoku krvi a zväčšeniu objemu penisu (fáza opuchu). Keďže hustý proteínový obal je mierne elastický, zvýšenie objemu krvi stláča venuly medzi vyplnenými sinusoidmi a obalom. Žilový odtok sa zastaví a penis stvrdne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metodika výskumu a normálna ultrazvuková anatómia ciev penisu

Vyšetrenie sa vykonáva u pacienta v polohe na chrbte pomocou vysokofrekvenčného lineárneho prevodníka. Hlboké penilné artérie sa vyšetrujú v pozdĺžnych a priečnych rezoch z ventrálnej strany bázy penisu so zaznamenávaním ich Dopplerových spektier. Merania sú štandardizované pre bazálnu časť penisu, pretože so zmenou kalibra smerom k distálnej strane sa zaznamenáva pokles maximálnej systolickej rýchlosti.

Vyšetrenie ciev penisu v predinjekčnej fáze (pred intrakavernóznym podaním liekov, ktoré spôsobujú erekciu) nie je potrebné, pretože rovnaký obraz arteriálneho prietoku krvi sa pozoruje u zdravých jedincov aj u pacientov s erektilnou dysfunkciou.

Maximálna systolická rýchlosť v penilných artériách v pokoji je iba 5 – 20 cm/s v kombinácii s vysokým odporom. Nezisťuje sa žiadny antegrádny diastolický prietok (koncová diastolická rýchlosť = 0 cm/s). Index odporu = 1. Na získanie vysokokvalitných farebných snímok a adekvátneho spektra je potrebná minimálna frekvencia opakovania impulzov a stenový filter.

Na koreň penisu sa aplikuje elastický škrtidlo a potom sa vstrekne vazoaktívne liečivo, ktoré spôsobuje uvoľnenie hladkého svalstva a rozširuje sinusoidy a tepny. Ihla sa zavádza z dorzálnej strany penisu a liečivo sa vstrekuje do kavernózneho telesa na jednej strane, pretože prítomnosť anastomóz umožní jeho šírenie všetkými smermi. Prostaglandín E1 (10 – 20 mg) je výhodnejší ako papaverín alebo zmes papaverínu a fentolamínu, pretože znižuje riziko predĺženej erekcie. Po vstreknutí liečiva a odstránení škrtidla sa skenujú obe hlboké tepny penisu, aby sa stanovila maximálna systolická rýchlosť (PSV), koncová diastolická rýchlosť (EDV) a index odporu (RJ). Dilatácia tepien a sinusoidov po injekcii vedie k zvýšeniu maximálnej systolickej rýchlosti na 40 cm/s. V dôsledku prudkého poklesu periférneho odporu sa diastolická rýchlosť prietoku krvi zvyšuje na viac ako 10 cm/s, zatiaľ čo index odporu klesá na 0,7.

Ako sa sínusoidy napĺňajú, odpor voči prietoku krvi v penise sa opäť zvyšuje. V dôsledku toho sa maximálna systolická rýchlosť znižuje a úroveň prietoku krvi zostáva stále výrazne vyššia ako v uvoľnenom stave. Diastolická vlna sa blíži k izolínii a nakoniec klesá pod ňu počas diastoly, ako príznak obojsmerného prietoku krvi v hlbokých artériách penisu. Index odporu sa zvyšuje na 1,0. Maximálna systolická rýchlosť, koncová diastolická rýchlosť a index odporu by sa mali premerať znova. Čas štúdie je približne 30 minút, pretože dynamika zmien prietoku krvi sa môže u rôznych jedincov výrazne líšiť.

Dorzálne artérie penisu sú menej dôležité pre udržanie erektilnej funkcie, takže ich skenovanie nie je potrebné. Po zaznamenaní všetkých spektier sa vykoná ultrazvuková dopplerografia penisu na zistenie anomálií arteriálneho cievneho riečiska. Na konci vyšetrenia by mal byť pacient informovaný, že v prípade farmakologicky vyvolanej predĺženej erekcie trvajúcej 4 hodiny by sa mal poradiť s urológom, aby sa predišlo nezvratnej strate erektilnej funkcie.

Arteriálna erektilná dysfunkcia

Keďže vrodené anomálie cievneho riečiska penisu možno presne diagnostikovať pomocou farebného zobrazovania, diagnóza erektilnej dysfunkcie je často založená na výsledkoch spektrálnej Dopplerovej analýzy hlbokých penilných artérií. U pacientov so stenózou panvovej artérie skenovanie po podaní prostaglandínov odhalí maximálnu systolickú rýchlosť vo fáze opuchu, ktorá je nižšia ako normálna hodnota. Maximálna systolická rýchlosť menšia ako 25 cm/s v hlbokých penilných artériách sa považuje za vrchol. Hodnoty 25 – 35 cm/s sa považujú za hraničné. Systolický nárast je výrazne sploštený a objavuje sa rozšírená spektrálna vlna. Na rozdiel od maximálnej systolickej rýchlosti je stupeň arteriálnej dilatácie po farmakologickej stimulácii nevhodným parametrom na posúdenie erektilnej dysfunkcie a nie je súčasťou štandardného ultrazvukového vyšetrenia.

Vzhľadom na subjektívne nepríjemné pocity po injekčnom vyšetrení sa často vyskytuje subtotálna farmakologická erekcia. Pred diagnostikovaním erektilnej dysfunkcie sa pacientovi odporúča, aby počas 2-3 minút, kým lekár odíde z ordinácie, vykonal autostimuláciu. Potom sa vykoná opakované skenovanie ciev penisu a vyhodnotenie Dopplerovho spektra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Venózna erektilná dysfunkcia

Príznaky venóznej erektilnej dysfunkcie sa nepriamo odhaľujú analýzou Dopplerových spektier zaznamenaných z hlbokých artérií penisu. Normálna kompresia drenážnych žíl so zvýšením objemu krvi sa prejavuje znížením priameho diastolického prietoku krvi alebo spätného prietoku krvi v hlbokej artérii penisu. Index odporu dosahuje úroveň nad 1,0.

Pri prítomnosti venóznej insuficiencie sa výrazne znižuje zvýšenie intrakavernózneho tlaku a znižuje sa odpor v dôsledku konštantného venózneho odtoku z kavernóznych telies. Dochádza k pretrvávaniu antegrádneho diastolického prietoku krvi a index odporu sa nezvyšuje o viac ako 1,0.

Detekcia prietoku krvi v žilovej krvi v penise nie vždy naznačuje žilovú insuficienciu, pretože určitý žilový odtok je prítomný aj pri plnej erekcii. Je ťažké určiť normálne hodnoty koncovej diastolickej rýchlosti a indexu odporu, pretože oba parametre sa líšia v závislosti od individuálnych charakteristík. Nedávne štúdie ukázali, že aj zachovanie antegrádnej koncovej diastolickej rýchlosti v hlbokých artériách penisu môže byť kombinované s normálnou žilovou funkciou. Napriek tomu ultrazvuková dopplerografia poskytuje dôležité informácie o žilovej insuficiencii, po ktorej sa vykonáva kavernozografia a kavernozometria.