Dopplerov ultrazvuk v pôrodníctve

V posledných rokoch sa dopplerografia stala jednou z vedúcich metód výskumu v pôrodníctve. Podstata Dopplerovho účinku je nasledovná. Ultrazvukové vibrácie generované piezoelementmi s danou frekvenciou sa šíria v študovanom objekte vo forme elastických vĺn. Po dosiahnutí hranice dvoch médií s rôznymi akustickými odpormi prechádza časť energie do druhého média a časť sa odráža z mediálneho rozhrania. V tomto prípade frekvencia kmitov odrazených od stacionárneho objektu sa nemení a je rovnaká ako pôvodná frekvencia. Ak sa objekt pohybuje s určitou rýchlosťou smerom k zdroju ultrazvukových impulzov, potom je jeho odrazový povrch v kontakte s ultrazvukovými impulzmi častejšie, než keď je objekt nehybný. V dôsledku toho frekvencia odrazených kmitov presahuje pôvodnú frekvenciu. Naopak, keď sa reflexné povrchy pohybujú zo zdroja žiarenia, frekvencia odrazených kmitov sa stáva menšou ako emitované impulzy. Rozdiel medzi frekvenciou generovaných a odrazených impulzov sa nazýva Dopplerov posun. Dopplerov posun má pozitívne hodnoty, keď sa objekt pohybuje smerom k zdroju ultrazvukových vibrácií a negatívnym - pri pohybe od neho. Dopplerovský frekvenčný posun je priamo úmerný rýchlosti odrazovej plochy a kosínusu skenovacieho uhla. V rozsahu približujúcom sa 0 ° frekvenčný posuv dosiahne svoje maximálne hodnoty a v prítomnosti pravého uhla medzi dopplerovským lúčom a smerom pohybu odrazovej plochy je frekvenčný posun nulou.

V medicíne sa dopplerovský účinok používa hlavne na určenie rýchlosti pohybu krvi. Reflexným povrchom v tomto prípade sú hlavne erytrocyty. Rýchlosť pohybu erytrocytov v prúde krvi však nie je rovnaká. Vrstvy krvi v blízkosti steny sa pohybujú omnoho pomalšie ako centrálne. Šírenie rýchlostí krvného toku v nádobe sa zvyčajne nazýva rýchlostný profil. Existujú dva typy rýchlostného profilu prietoku krvi: parabolický a korky. Pri profile z korku je rýchlosť krvného toku vo všetkých častiach lumen cievy takmer rovnaká, priemerná rýchlosť krvného prietoku sa rovná maximu. Tento typ profilu je zobrazený úzkym spektrom frekvencií na dopplerograme a je charakteristický pre vzostupnú aortu. Profil parabolickej rýchlosti je charakterizovaný veľkým rozsahom rýchlostí. Súčasne sa krvné vrstvy krvi pohybujú oveľa pomalšie ako stredné vrstvy a maximálna rýchlosť je takmer dvojnásobne vyššia ako stredná hodnota, čo sa v Dopplerograme odráža širokým spektrom frekvencií. Tento typ rýchlostného profilu je charakteristický pre pupočníkové tepny.

V súčasnosti sa na vykonávanie výskumu v pôrodníctve používa filter s frekvenciou 100-150 Hz (odporúčaná Medzinárodnou spoločnosťou pre aplikáciu dopplerografie v perinatológii). Použitie vysokofrekvenčných filtrov v štúdii rýchlosti krvného toku v pupočných tepnách často vedie k falošne pozitívnym výsledkom pri diagnostike kritického stavu plodu.

Na získanie kvalitatívnych kriviek rýchlostí krvného prietoku by sme sa mali snažiť zabezpečiť, aby uhol skenovania neprekročil 60 °. Najstabilnejšie výsledky sa dosahujú pri skenovacom uhle 30-45 °.

Na posúdenie stavu prietoku krvi sa v súčasnosti používajú najmä tieto ukazovatele:

• systolický-diastolický pomer (A / B) - pomer maximálnej systolickej rýchlosti (A) ku konečnej diastolickej (B);
• index rezistencie je (A-B) / A;
• index pulzácie je (A-B) / M, kde M je priemerná rýchlosť toku krvi v srdcovom cykle.

Bolo zistené, že najviac cenné informácie o stave fetoplacentárnu komplexu je možné získať súčasne štúdii prietoku krvi v oboch maternicových tepien, pupočníkovej tepny, vnútorné karotídy alebo hlavných mozgových tepien.

Existuje niekoľko klasifikácií abnormalít uteroplacentárneho a placentárneho placentárneho prietoku krvi. Najrozšírenejšou v našej krajine je nasledovné:

1. I stupeň.
   • A - porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi so zachovaným prietokom plodu a placenty;
   • B - porušenie prietoku placenty krvi s utero-placentárnym krvným obehom zachované.
2. II stupeň. Súčasné narušenie utero-placentárneho a fetoplacentárneho krvného prietoku, ktoré nedosahuje kritické hodnoty (konečný diastolický prietok krvi je zachovaný).
3. III stupeň. Kritické zhoršenie fetoplacentárneho prietoku krvi (nulový alebo negatívny diastolický krvný prietok) s uloženým alebo narušeným uteroplacentálnym prietokom krvi. Dôležitým diagnostickým znakom je výskyt diastolického škrabáka na krivkách rýchlosti prúdenia krvi v maternicovej artérii, ku ktorému dochádza na začiatku diastoly. Pri patologickom diastolickom depresii by sa mala uskutočniť len taká zmena prietoku krvi, keď jeho vrchol dosiahne alebo je pod úrovňou konečnej diastolickej rýchlosti. Za prítomnosti týchto zmien je často potrebné uchýliť sa k skorému doručeniu.

Porušenie utero-placentárnu obehu indikuje pokles diastolického krvného prietoku v maternicových tepien, zneužívanie fetoplacentárnu - pokles diastolického krvného toku v pupočnej artérie, nula alebo záporné jeho hodnota.

Z fyziologického hľadiska stanovenie nulového diastolického prietoku krvi v pupočných tepnách znamená, že prietok krvi plodu je v týchto prípadoch suspendovaný alebo má veľmi nízku rýchlosť v diastolovej fáze. Prítomnosť negatívneho (reverzibilného) prietoku krvi naznačuje, že jeho pohyb sa uskutočňuje v opačnom smere, t.j. Do srdca plodu. Spočiatku absencia terminálnej diastolickej zložky prietoku krvi v jednotlivých cykloch má krátke trvanie. Po progresii patologického procesu sa tieto zmeny začínajú zaznamenávať vo všetkých kardiálnych cykloch so súčasným zvýšením ich trvania. Následne to vedie k absencii pozitívnej diastolickej zložky prietoku krvi počas polovice srdcového cyklu. Vzhľad reverzného diastolického prietoku krvi je charakteristický pre zmeny terminálu. V tomto prípade sa reštrikčný diastolický prietok krvi spočiatku zaznamenáva v jednotlivých kardiálnych cykloch a má krátke trvanie. Potom sa pozoruje vo všetkých cykloch, trvá väčšinu trvania diastolickej fázy. Zvyčajne neprechádza viac ako 48-72 hodín pred plodovou smrťou plodu od okamihu registrácie konštantného reverzného prietoku krvi do lýtkovej tepny na konci II. A III. Trimestra gravidity.

Klinické pozorovania naznačujú, že vo viac ako 90% prípadov je absencia terminálnej diastolickej rýchlosti krvného prietoku v srdcovej tepne kombinovaná s fetálnou hypotrofiou.

Bolo zistené, že ak sa v neprítomnosti fetálneho podvýživy nulový alebo záporný krvi trvá po dobu 4 týždňov alebo dlhšie, je značný počet pozorovaní môže znamenať, chromozomálne abnormality a vady, najčastejšie s trizómiou 18 a 21 rokov.

Určité dodatočné informácie môžu byť uvedené v štúdii mozgového krvného toku. Abnormálne rýchlosť prúdenia krvi krivky v mozgových ciev plodu (stredná cerebrálna artérie), na rozdiel od aorty tepny a pupočnej šnúry, sa vyznačujú tým nezníži, ale zvýšenie diastolického rýchlosti toku krvi. Preto keď plod trpí, index cievneho odporu klesá.

Zvýšenie prietoku krvi mozgom navrhuje vyrovnávací centralizáciu krvného obehu plodu v intrauterinná hypoxii a je redistribúcia krvi z primárneho prívodu krvi do životne dôležitých orgánov, ako je mozog, myokardu, nadobličiek.

V budúcnosti, s dynamickým pozorovaním, možno pozorovať "normalizáciu" obehu (zníženie diastolického krvného toku na dopplerograme). Avšak takáto "normalizácia" je v skutočnosti pseudo-normalizácia a je dôsledkom dekompenzácie cerebrálneho obehu.

Treba poznamenať, že zvýšenie prietoku mozgu je charakteristické iba asymetrickou fetálnou hypotrofiou, zatiaľ čo v symetrickej forme to nie je pozorované.

Bolo zistené, že index rezistencie pri stanovení uteroplacentárneho prietoku krvi u zdravých plodov v treťom trimestri gravidity je v priemere 0,48 ± 0,05; s počiatočným porušovaním - 0,53 ± 0,04; pri vyjadrených hodnotách - 0,66 ± 0,05; pri prudkom vyjadrení - 0,75 ± 0,04. V štúdii fetoplacentárneho krvného prietoku bol index rezistencie v priemere 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

Vo všeobecnosti, keď sa používa Doppler, presnosť diagnostiky zdravého plodu alebo narušenie jeho stavu je v priemere 73%. Existuje pomerne jasná súvislosť medzi zmenami dopplerografie a podvýživou plodu. Preto v prípade porušenia fetoplacentárneho krvného obehu môže byť v 78% prípadov stanovená fetálna hypotrofia. S poklesom uteroplacentárneho prietoku krvi na jednej strane došlo k rozvoju hypotrofie u 67% a pri bilaterálnom znížení prietoku krvi v 97%. Pri súčasnom znížení uteroplacentárneho a fetoplacentárneho krvného prietoku sa hypotrofia objavuje takmer vo všetkých pozorovaniach.

Cenné informácie, farebná dopplerografia môžu poskytnúť diagnózu zapletenia pupočníkovej šnúry okolo krku plodu. Zapojenie pupočníkovej šnúry je najčastejšou komplikáciou, s ktorou musia byť splnené pôrodné asistentky (pozoruje sa približne u 4 z každého narodenia). Akútna hypoxia plodu v patológii pupočníka sa vyskytuje 4 krát častejšie ako pri normálnom pôrode. Preto je diagnostika okrúhlej šnúry okolo krku plodu veľmi praktická. Na detekciu pupečných kordov sa používa farebná dopplerografia. Spočiatku je senzor umiestnený pozdĺž hrdla plodu. V prípade jediného vyhadzovania sa zvyčajne zistia v tejto snímacej rovine tri cievy (dve tepny a jedna žila). V tejto súvislosti sú kvôli rôznym smerom krvného toku zobrazené tepny a žily v modrej alebo červenej a naopak. Použitie tejto metódy skenovania vo väčšine prípadov umožňuje zistiť aj početnosť zapletení. Na potvrdenie diagnózy je potrebné použiť aj priečny skríning krčka plodu. V rovine tohto skenovania budú pupočníkové nádoby znázornené ako lineárne rúrkové štruktúry červenej a modrej. Avšak nevýhoda tejto metódy skenovania spočíva v nemožnosti určenia množstva spletenia.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch môžu existovať isté ťažkosti pri diferenciácii dvojitého zachytenia a umiestnení pupočníkovej šnúry v hrdle plodu. V tomto prípade je potrebné mať na pamäti, že ak sú pomocou pupkových šnúr na skenoch identifikované dve nádoby jednej a štyri - iná farba, potom v prítomnosti slučky budú tri nádoby reprezentované jednou a troma inými farbami.

Presnosť správnej diagnózy prítomnosti alebo absencie šnúry okolo krku plodu počas 2 dní pred dodaním bola 96%. Týždeň pred narodením (6-7. Deň) bola presnosť správnej diagnózy znížená na 81%. Posledná okolnosť sa vysvetľuje skutočnosťou, že počas tehotenstva môže dôjsť tak k objaveniu sa, ako aj zmiznutiu splietania pupočníkovej šnúry v dôsledku rotačných pohybov plodu.

Na záver treba poznamenať, že Doppler - cenný spôsob, ktorého použitie poskytuje dôležité informácie o stave plodu, rovnako ako diagnostikovať pupočníkovú zapletenie a na základe týchto zistení, identifikovať najúčinnejší taktiku tehotenstva a pôrodu.

Odporúčaná literatúra

Prenatálna diagnóza vrodených malformácií plodu / Romero R., Pilu D., Genti F. A kol. - M .: Medicine, 1994.

Klinický manuál pre ultrazvukovú diagnostiku / Ed. VV Mitkova, M.V. Medvedev. - M .: Vidar, 1996.

Vrodené chyby. Prenatálna diagnóza a taktika / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudin. - M .: Reálny čas, 1999.

Ultrazvuková fetometria: Ref. Tabuľky a normy / pod. Ed. MV Medvedev. - M .: Reálny čas, 2003.

Klinická vizuálna diagnostika / ed. VN Demidova, E.P. Zatikyan. - MY. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],