Doppler v pôrodníctve

V posledných rokoch sa Dopplerografia stala jednou z popredných výskumných metód v pôrodníctve. Podstata Dopplerovho javu je nasledovná. Ultrazvukové vibrácie generované piezoelektrickými prvkami s danou frekvenciou sa šíria v skúmanom objekte vo forme elastických vĺn. Po dosiahnutí hranice dvoch médií s rôznymi akustickými odpormi časť energie prechádza do druhého média a časť sa odráža od hranice medzi médiami. V tomto prípade sa frekvencia vibrácií odrazených od stacionárneho objektu nemení a rovná sa pôvodnej frekvencii. Ak sa objekt pohybuje určitou rýchlosťou smerom k zdroju ultrazvukových impulzov, jeho odrazová plocha sa dotýka ultrazvukových impulzov častejšie ako vtedy, keď je objekt stacionárny. V dôsledku toho frekvencia odrazených vibrácií prevyšuje pôvodnú frekvenciu. Naopak, keď sa odrazové plochy vzďaľujú od zdroja žiarenia, frekvencia odrazených vibrácií sa zmenšuje ako frekvencia vyžarovaných impulzov. Rozdiel medzi frekvenciou generovaných a odrazených impulzov sa nazýva Dopplerov posun. Dopplerov posun má kladné hodnoty, keď sa objekt pohybuje smerom k zdroju ultrazvukových vibrácií, a záporné hodnoty, keď sa od neho vzďaľuje. Dopplerov frekvenčný posun je priamo úmerný rýchlosti odrazovej plochy a kosínusu uhla skenovania. Keď sa uhol blíži k 0°, frekvenčný posun dosiahne svoje maximálne hodnoty a keď je medzi Dopplerovým lúčom a smerom odrazovej plochy pravý uhol, frekvenčný posun je nulový.

V medicíne sa Dopplerov jav používa hlavne na určenie rýchlosti prietoku krvi. V tomto prípade je odrazovou plochou prevažne erytrocyty. Rýchlosť erytrocytov v prietoku krvi však nie je rovnaká. Parietálne vrstvy krvi sa pohybujú výrazne nižšou rýchlosťou ako centrálne. Rozptyl rýchlostí prietoku krvi v cieve sa zvyčajne nazýva profil rýchlosti. Existujú dva typy profilov rýchlosti prietoku krvi: parabolický a korkový. Pri korkovom profile je rýchlosť pohybu krvi vo všetkých častiach lúmenu cievy takmer rovnaká, priemerná rýchlosť prietoku krvi sa rovná maximu. Tento typ profilu sa na Dopplerograme zobrazuje úzkym frekvenčným rozsahom a je typický pre vzostupnú aortu. Parabolický profil rýchlosti sa vyznačuje veľkým rozptylom rýchlostí. V tomto prípade sa parietálne vrstvy krvi pohybujú oveľa pomalšie ako centrálne a maximálna rýchlosť je takmer 2-krát vyššia ako priemerná, čo sa na Dopplerograme odráža širokým frekvenčným rozsahom. Tento typ profilu rýchlosti je typický pre pupočné tepny.

V súčasnosti sa na výskum v pôrodníctve používa filter s frekvenciou 100–150 Hz (odporúčaný Medzinárodnou spoločnosťou pre aplikáciu Dopplerovho ultrazvuku v perinatológii). Použitie filtrov s vyššou frekvenciou pri štúdiu rýchlosti prietoku krvi v pupočných tepnách často vedie k falošne pozitívnym výsledkom pri diagnostike kritického stavu plodu.

Pre získanie vysokokvalitných kriviek rýchlosti prietoku krvi by uhol skenovania nemal presiahnuť 60°. Najstabilnejšie výsledky sa dosahujú pri uhle skenovania 30–45°.

Na posúdenie stavu prietoku krvi sa v súčasnosti používajú hlavne tieto ukazovatele:

• systolicko-diastolický pomer (A/B) - pomer maximálnej systolickej rýchlosti (A) k konečnej diastolickej rýchlosti (B);
• index odporu - (A–B)/A;
• pulzačný index - (A–B)/M, kde M je priemerná rýchlosť prietoku krvi počas srdcového cyklu.

Bolo zistené, že najcennejšie informácie o stave fetoplacentárneho komplexu možno získať súčasným skúmaním prietoku krvi v oboch maternicových artériách, pupočných artériách, vnútorných krčných tepnách alebo hlavných tepnách mozgu.

Existuje niekoľko klasifikácií porúch uteroplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi. V našej krajine sa najčastejšie používa nasledujúca:

1. 1. stupeň.
   • A - porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi so zachovaným fetoplacentárnym prietokom krvi;
   • B - porušenie fetoplacentárneho prietoku krvi so zachovaným uteroplacentárnym prietokom krvi.
2. II. stupeň. Súčasné narušenie uteroplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi, nedosahujúce kritické hodnoty (koncový diastolický prietok krvi je zachovaný).
3. III. stupeň. Kritické narušenie fetoplacentárneho prietoku krvi (nulový alebo negatívny diastolický prietok krvi) so zachovaným alebo zhoršeným uteroplacentárnym prietokom krvi. Dôležitým diagnostickým znakom je výskyt diastolického zárezu na krivkách rýchlosti prietoku krvi v maternicovej artérii, ku ktorému dochádza na začiatku diastoly. Za patologický diastolický zárez by sa mala považovať iba takáto zmena prietoku krvi, keď jeho vrchol dosiahne alebo je pod úrovňou konečnej diastolickej rýchlosti. Pri týchto zmenách je často potrebné uchýliť sa k predčasnému pôrodu.

Pokles diastolického prietoku krvi v maternicových artériách naznačuje porušenie uteroplacentárneho obehu, zatiaľ čo porušenie fetoplacentárneho obehu je indikované znížením diastolického prietoku krvi v pupočníkových artériách s jeho nulovou alebo zápornou hodnotou.

Z fyziologického hľadiska stanovenie nulového diastolického prietoku krvi v pupočníkových artériách znamená, že prietok krvi u plodu je v týchto prípadoch pozastavený alebo má v diastolickej fáze veľmi nízku rýchlosť. Prítomnosť negatívneho (reverzného) prietoku krvi naznačuje, že jeho pohyb sa uskutočňuje v opačnom smere, teda smerom k srdcu plodu. Spočiatku má absencia terminálnej diastolickej zložky prietoku krvi v jednotlivých cykloch krátke trvanie. S postupom patologického procesu sa tieto zmeny začínajú zaznamenávať vo všetkých srdcových cykloch so súčasným zvýšením ich trvania. Následne to vedie k absencii pozitívnej diastolickej zložky prietoku krvi počas polovice srdcového cyklu. Terminálne zmeny sa vyznačujú výskytom reverzného diastolického prietoku krvi. V tomto prípade sa reverzný diastolický prietok krvi spočiatku zaznamenáva v jednotlivých srdcových cykloch a má krátke trvanie. Potom sa pozoruje vo všetkých cykloch a zaberá väčšinu trvania diastolickej fázy. Zvyčajne od okamihu registrácie konštantného reverzného prietoku krvi v pupočnej tepne na konci druhého a tretieho trimestra tehotenstva neuplynie viac ako 48–72 hodín pred intrauterinnou smrťou plodu.

Klinické pozorovania naznačujú, že vo viac ako 90 % prípadov je absencia koncovej diastolickej rýchlosti prietoku krvi v pupočníkovej artérii kombinovaná s podvýživou plodu.

Existujú správy, že ak pri absencii fetálnej hypotrofie pretrváva nulový alebo negatívny prietok krvi 4 týždne alebo dlhšie, potom to vo významnom počte pozorovaní môže naznačovať chromozomálnu patológiu a vývojové anomálie, najčastejšie trizómiu 18 a 21.

Štúdium prietoku krvi mozgom môže poskytnúť určité doplňujúce informácie. Patologické krivky rýchlosti prietoku krvi v mozgových cievach plodu (v strednej mozgovej tepne), na rozdiel od aorty a pupočnej tepny, sa vyznačujú nie poklesom, ale zvýšením diastolickej rýchlosti prietoku krvi. Preto sa pri ochorení plodu zaznamenáva pokles indexu cievneho odporu.

Zvýšený prietok krvi mozgom naznačuje kompenzačnú centralizáciu fetálneho obehu počas intrauterinnej hypoxie a spočíva v redistribúcii krvi s preferenčným prekrvením životne dôležitých orgánov, ako je mozog, myokard a nadobličky.

Následne, počas dynamického pozorovania, môže byť zaznamenaná „normalizácia“ krvného obehu (zníženie diastolického prietoku krvi na Dopplerograme). Takáto „normalizácia“ je však v skutočnosti pseudonormalizácia a je dôsledkom dekompenzácie mozgového obehu.

Bolo zistené, že zvýšený prietok krvi mozgom je charakteristický iba pre asymetrickú fetálnu hypotrofiu, zatiaľ čo pri symetrickej forme sa to nepozoruje.

Zistilo sa, že index odporu pri určovaní uteroplacentárneho prietoku krvi u zdravých plodov v treťom trimestri tehotenstva je v priemere 0,48 ± 0,05; pri počiatočných poruchách - 0,53 ± 0,04; pri výrazných - 0,66 ± 0,05; pri ostro výrazných - 0,75 ± 0,04. V štúdii fetoplacentárneho prietoku krvi bol index odporu v priemere 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 a 0,87 ± 0,05.

Vo všeobecnosti je pri použití Dopplerovho ultrazvuku presnosť diagnostikovania zdravého plodu alebo poruchy jeho stavu v priemere 73 %. Medzi zmenami parametrov Dopplerovho ultrazvuku a hypotrofiou plodu sa pozorovala pomerne jasná korelácia. Pri poruche fetoplacentárneho prietoku krvi sa teda hypotrofia plodu môže stanoviť v 78 % prípadov. Pri znížení uteroplacentárneho prietoku krvi sa hypotrofia vyvíja na jednej strane v 67 % a pri bilaterálnom znížení prietoku krvi v 97 %. Pri súčasnom znížení uteroplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi sa hypotrofia vyskytuje takmer vo všetkých prípadoch.

Farebná Dopplerova sonografia môže poskytnúť cenné informácie pri diagnostike zapletenia pupočnej šnúry okolo krku plodu. Zapletenie pupočnej šnúry je najčastejšou komplikáciou, s ktorou sa pôrodníci stretávajú (vyskytuje sa približne u každej štvrtej rodiacej ženy). Akútna hypoxia plodu v dôsledku patológie pupočnej šnúry sa vyskytuje 4-krát častejšie ako počas normálneho pôrodu. Preto má diagnostika zapletenia pupočnej šnúry okolo krku plodu veľký praktický význam. Farebná Dopplerova sonografia sa používa na detekciu zapletenia pupočnej šnúry. Spočiatku sa senzor umiestni pozdĺž krku plodu. V prípade jedného zapletenia sa v tejto rovine skenovania zvyčajne dajú detegovať tri cievy (dve tepny a jednu žilu). V tomto prípade sa kvôli rôznym smerom prietoku krvi tepny a žily zobrazujú modrou alebo červenou farbou a naopak. Použitie tejto metódy skenovania vo väčšine prípadov umožňuje aj určiť počet zapletení. Na potvrdenie diagnózy by sa malo použiť aj priečne skenovanie krku plodu. V rovine tohto skenovania budú cievy pupočnej šnúry zobrazené ako lineárne tubulárne štruktúry v červenej a modrej farbe. Nevýhodou tejto metódy skenovania je však nemožnosť určiť počet zapletení.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch môžu vzniknúť určité ťažkosti pri rozlišovaní medzi dvojitým zapletením a umiestnením slučky pupočnej šnúry v oblasti krku plodu. Treba mať na pamäti, že ak sa pri zapletení pupočnej šnúry na skenogramoch zistia dve cievy jednej farby a štyri inej farby, potom sa v prítomnosti slučky zobrazia tri cievy jednou farbou a tri inou.

Presnosť správnej diagnózy prítomnosti alebo neprítomnosti zapletenia pupočnej šnúry okolo krku plodu 2 dni pred pôrodom bola 96 %. Týždeň pred pôrodom (6. – 7. deň) sa presnosť správnej diagnózy znížila na 81 %. Táto okolnosť sa vysvetľuje skutočnosťou, že počas tehotenstva môže dôjsť k objaveniu sa aj zmiznutiu zapletenia pupočnej šnúry v dôsledku rotačných pohybov plodu.

Na záver treba poznamenať, že Dopplerografia je cenná metóda, ktorej použitie umožňuje získať dôležité informácie o stave plodu, ako aj diagnostikovať zapletenie pupočnej šnúry a na základe získaných údajov načrtnúť najracionálnejšiu taktiku na zvládnutie tehotenstva a pôrodu.

Odporúčané čítanie

Prenatálna diagnostika vrodených malformácií plodu / Romero R., Pilu D., Genty F. a kol. - M.: Medicina, 1994.

Klinické smernice pre ultrazvukovú diagnostiku / editovali V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Vrodené malformácie. Prenatálna diagnostika a taktika / editovali BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultrazvuková fetometria: referenčné tabuľky a štandardy / editoval MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinická vizuálna diagnostika / editovali VN Demidov, EP Zatikyan. - Čísla I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]