Dôsledky zhoršeného portálneho prietoku krvi

Keď sa množstvo portálnej krvi prúdiacej do pečene zníži v dôsledku rozvoja kolaterálneho obehu, úloha pečeňovej artérie sa zvyšuje. Objem pečene sa zmenšuje a jej schopnosť regenerácie sa znižuje. Pravdepodobne k tomu dochádza v dôsledku nedostatočného prísunu hepatotropných faktorov, vrátane inzulínu a glukagónu, ktoré produkuje pankreas.

V prítomnosti kolaterál sa zvyčajne predpokladá portálna hypertenzia, hoci niekedy pri významnom rozvoji kolaterál sa môže tlak v portálnej žile znížiť. Zároveň sa môže vyskytnúť krátkodobá portálna hypertenzia bez rozvoja kolaterálneho obehu.

Pri významnom portosystémovom posune sa môže vyvinúť hepatálna encefalopatia, sepsa spôsobená črevnými baktériami a ďalšie poruchy krvného obehu a metabolizmu.

Morfologické zmeny pri portálnej hypertenzii

Pri pitve sa takmer nezistia známky významného kolaterálneho obehu, pretože kŕčové žily sú v kolapsovanom stave.

Slezina je zväčšená, jej puzdro je zhrubnuté. Z reznej plochy vyteká tmavá krv (fibrokongestívna splenomegália). Malpighiove telieska nie sú viditeľné. Histologické vyšetrenie odhalí rozšírené sinusoidy vystlané zhrubnutým endotelom. Je pozorovaná proliferácia histiocytov, niekedy sprevádzaná fagocytózou erytrocytov. Periarteriálne hemoragické ložiská sa môžu vyvinúť do siderózy a fibróznych uzlín.

Cievy portálneho systému a sleziny. Slezinová artéria a portálna žila sú zväčšené, kľukaté a môžu obsahovať aneuryzmy. V portálnej a slezinovej žile sa nachádzajú subendotelové krvácania, parietálne tromby, intimálne plaky a kalcifikácia. Takéto žily nemožno použiť na chirurgické zákroky.

V 50 % prípadov cirhózy sa zisťujú malé aneuryzmy slezinej tepny.

Zmeny v pečeni závisia od príčiny portálnej hypertenzie.

Vzťah medzi stupňom zvýšenia tlaku v portálnej žile a závažnosťou cirhózy a najmä fibrózy je slabý. Výraznejší vzťah sa pozoruje medzi portálnou hypertenziou a počtom uzlín v pečeni.

Kŕčové žily

Pažerák

Ak nie sú prítomné kŕčové žily pažeráka a žalúdka a nedochádza z nich ku krvácaniu, portálna hypertenzia nemá klinický význam. Krv prúdi do kŕčových žíl pažeráka prevažne z ľavej žalúdočnej žily. Jej zadná vetva zvyčajne ústi do systému azygos víl a predná komunikuje s kŕčovými žilami bezprostredne pod spojením pažeráka so žalúdkom, pričom na tomto mieste vytvára zväzok tenkých rovnobežných žíl, ktoré prechádzajú do veľkých kľukatých žíl v dolnej časti pažeráka. Žily pažeráka sú umiestnené v 4 vrstvách. Intraepitelové žily pri portálnej hypertenzii môžu endoskopicky vyzerať ako červené škvrny, ich prítomnosť naznačuje možnosť ruptúry kŕčových žíl. Povrchový venózny plexus sa vlieva do väčších hlbokých žíl submukózneho plexu. Perforujúce žily spájajú submukózny plexus so štvrtou vrstvou žíl, adventiciálnym plexusom. Najväčšie kŕčové žily zvyčajne patria do hlbokého submukózneho plexu, ktorý sa spája s kŕčovými žilami žalúdka.

Anatomická štruktúra žíl ezofagogastrického prechodu, ktoré zabezpečujú spojenie medzi portálnym a systémovým obehom, je veľmi zložitá. Zvýšený prietok krvi a jeho redistribúcia do systému hornej dutej žily pri portálnej hypertenzii boli málo preskúmané. Medzi zónou perforujúcej žily a zónou žalúdka sa nachádza prechodová zóna. V tejto zóne je prietok krvi smerovaný v oboch smeroch; zabezpečuje ukladanie krvi medzi systémom portálnej a azygosovej žily. Turbulentná povaha prietoku krvi v perforujúcich žilách spájajúcich kŕčové žily s adventiciálnymi žilami pomáha vysvetliť vysokú frekvenciu ruptúr v dolnej tretine pažeráka. Recidíva kŕčových žíl po endoskopickej skleroterapii je zrejme spôsobená prítomnosťou komunikácií medzi rôznymi žilovými kmeňmi alebo dilatáciou žíl povrchového žilového plexu. Nedostatok účinku skleroterapie možno vysvetliť aj neschopnosťou dosiahnuť trombózu perforujúcich žíl.

Žalúdok

Krv v kŕčových žilách žalúdka pochádza prevažne z krátkych žíl žalúdka a prúdi do submukózneho venózneho plexu pažeráka. Kŕčové žily žalúdka sú obzvlášť výrazné pri extrahepatálnej forme portálnej hypertenzie.

Rádiograficky sa kŕčové žily dvanástnika javia ako defekty výplne. Prítomnosť rozšírených kolaterál okolo žlčovodu robí operáciu nebezpečnou.

Hrubé črevo a konečník

Kŕčové žily hrubého čreva a konečníka vznikajú v dôsledku tvorby kolaterál medzi dolnou mezenterickou a vnútornou iliakálnou žilou. Ich prvým klinickým prejavom môže byť krvácanie. Možno ich identifikovať počas kolonoskopie. Zdroj krvácania možno lokalizovať scintigrafiou s erytrocytmi značenými ^99mTc. Po úspešnej skleroterapii pažerákových žíl sa rýchlo vyvíjajú kŕčové žily hrubého čreva.

Prítomnosť kolaterál medzi hornými (systém portálnej žily) a strednými a dolnými (systém dolnej dutej žily) hemoroidálnymi žilami prispieva k vzniku kŕčových žíl anorektálnych žíl.

Lézie črevných ciev pri portálnej hypertenzii

Pri chronickej portálnej hypertenzii sa nielen vyvíjajú kŕčové žily, ale aj rôzne zmeny v črevnej sliznici v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie.

Patológia žalúdka s portálnou hypertenziou. Dochádza k narušeniu prekrvenia žalúdka: zvyšuje sa počet arteriovenóznych skratov medzi vlastnou svalovou platničkou sliznice a rozšírenými prekapilárami a žilami submukóznej vrstvy - vaskulárna ektázia. Zvyšuje sa prietok krvi v žalúdočnej sliznici. Výrazne sa zvyšuje pravdepodobnosť jej poškodenia a krvácania, napríklad pod vplyvom nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). Po skleroterapii žíl pažeráka sa môžu zvýšiť zmeny v žalúdočnej sliznici. Dajú sa znížiť iba znížením portálneho tlaku.

Kongestívna jejuno- a kolonopatia. Podobné zmeny sa vyvíjajú v dvanástniku a jejune. Histologicky sa v klkoch jejuna zistí zvýšenie počtu a priemeru ciev. Zaznamenáva sa opuch a hyperémia sliznice, ktorá sa ľahko zraní.

Kongestívna kolonopatia je indikovaná rozšírením kapilár sliznice so zhrubnutím bazálnej membrány pri absencii príznakov zápalu sliznice.

Cievne zmeny v iných štruktúrach

Portosystémové kolaterály sa môžu tvoriť aj pri adhéziách brušných orgánov k brušnej stene, ku ktorým dochádza po operácii alebo zápalovom ochorení panvy. Kŕčové žily sa vyskytujú aj v oblastiach, kde sa stretávajú sliznice a koža, napríklad po ileostómii alebo kolostómii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]