Hemodynamika pri portálnej hypertenzii

Veľký pokrok v štúdiu krvného obehu pri portálnej hypertenzii sa dosiahol štúdiom zvieracích modelov. Takýto model bol vytvorený napríklad podviazaním portálnej žily alebo žlčovodu u potkanov alebo vyvolaním cirhózy podaním tetrachlórmetánu. Vývoj portálnej hypertenzie je spôsobený zvýšením cievneho odporu aj prietoku krvi v portálnej žile. Hlavnou hemodynamickou poruchou je zvýšenie odporu voči prietoku krvi v portálnej žile. Môže byť mechanické v dôsledku narušenia architektúry pečene a tvorby uzlín pri cirhóze alebo v prípade obštrukcie portálnej žily. Okrem toho môže byť spôsobené aj inými intrahepatálnymi faktormi, ako je kolagenizácia Disseho priestoru, opuch hepatocytov a zvýšený odpor v portosystémových kolateráloch. Intrahepatálne zvýšenie odporu voči prietoku krvi v portálnej žile môže byť dynamické. Myofibroblasty sa teda môžu uvoľniť a endotelové bunky sinusoidov a bunky obsahujúce kontraktilné proteíny môžu spôsobiť „kŕč“.

Keďže portálny tlak klesá v dôsledku vývoja kolaterál, ktoré odvádzajú krv z portálnej žily do centrálnych žíl, portálna hypertenzia sa udržiava zvýšením prietoku krvi v systéme portálnej žily v dôsledku hyperdynamického typu obehu. Nie je jasné, či je takéto porušenie hyperdynamického typu obehu príčinou alebo dôsledkom portálnej hypertenzie, alebo oboma súčasne. Čím je hepatocelulárna insuficiencia závažnejšia, tým výraznejší je hyperdynamický typ obehu. Okrem toho sa zvyšuje srdcový výdaj a vyvíja sa generalizovaná vazodilatácia. Arteriálny tlak zostáva normálny alebo klesá.

Rozšírenie ciev vnútorných orgánov je najdôležitejším faktorom podporujúcim hyperdynamický typ krvného obehu. Prietok krvi cez azygos žilu sa zvyšuje. Zvýšený prietok krvi do žalúdočnej sliznice spôsobuje rozšírenie jej kapilár; gastroskopia odhaľuje kongestívne zmeny v sliznici. Zvýšený prietok krvi v portálnej žile zvyšuje transmurálny tlak v kŕčových žilách pažeráka. Toto zvýšenie sa vyskytuje vo všetkých žilách - v portálnej aj v kolaterálach. Množstvo krvi vstupujúcej do pečene sa však znižuje. Hyperdynamický typ krvného obehu vo vnútorných orgánoch je zabezpečený kombináciou mnohých faktorov; pravdepodobne je určený pomerom vazodilatačných a vazokonstrikčných faktorov. Tieto látky sa môžu tvoriť v hepatocytoch, alebo nimi môžu byť nedostatočne zničené, alebo sa vôbec nedostanú do hepatocytov, tvoria sa v čreve a prechádzajú cez intra- alebo extrahepatálne venózne skraty.

Endotoxíny a cytokíny, ktoré sa tvoria prevažne v čreve, zohrávajú dôležitú stimulačnú úlohu. Pod vplyvom endotoxínu sa v cievnom endoteli syntetizuje oxid dusnatý (NO) a endotelín-1.

NO je silný krátkodobý mediátor vaskulárnej relaxácie. Vzniká z L-arginínu enzýmom NO syntetáza, ktorý je indukovaný endotoxínmi a cytokínmi. Táto reakcia je potlačená analógmi arginínu; pri indukovanej cirhóze u potkanov sa zistilo významné zvýšenie citlivosti na tieto látky, ktorých zavedenie spôsobuje zvýšenie tlaku v portálnej žile.

Endotelín-1 je vazokonstriktor a jeho vysoké hladiny v krvi pri cirhóze pravdepodobne hrajú dôležitú úlohu pri udržiavaní normálneho arteriálneho tlaku. V izolovaných pečeniach potkanov sain vivo preukázalo, že spôsobuje sinusoidálny „kŕč“ a zvýšený tlak v portálnej žile.

Prostacyklín je silný vazodilatátor produkovaný endotelom portálnej žily. Môže zohrávať vedúcu úlohu pri zmene krvného obehu pri portálnej hypertenzii spôsobenej chronickým ochorením pečene.

Glukagón je vylučovaný alfa bunkami pankreasu a v pečeni je inaktivovaný. Hyperglukagonémia pri cirhóze je pravdepodobne spôsobená posunom portálnej žily. Vo fyziologických množstvách nemá glukagón vazoaktívne vlastnosti, ale vo farmakologických koncentráciách môže rozširovať cievy. Pravdepodobne nie je hlavným faktorom pri udržiavaní hyperdynamického typu krvného obehu pri ochoreniach pečene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]