Typy imunitnej hemolytickej anémie

V závislosti od povahy protilátok existujú 4 typy imunitnej hemolytickej anémie: aloimunitná (izoimunitná), transimunitná, heteroimunitná (haptenická) a autoimunitná.

Izoimúnne hemolytické anémie

Pozorujú sa v prípadoch antigénnej nekompatibility génov matky a plodu (hemolytické ochorenie novorodenca) alebo pri vstupe erytrocytov nekompatibilných z hľadiska skupinových antigénov do tela (transfúzia nekompatibilnej krvi), čo vedie k reakcii séra darcu s erytrocytmi príjemcu.

Hemolytická choroba novorodencov je najčastejšie spojená s nekompatibilitou krvi matky a plodu antigénom RhD, menej často antigénmi ABO a ešte menej často antigénmi C, C, Kell a inými antigénmi. Protilátky prenikajúce cez placentu sa fixujú na erytrocytoch plodu a následne sú eliminované makrofágmi. Intracelulárna hemolýza sa vyvíja s tvorbou nepriameho bilirubínu, toxického pre centrálny nervový systém, s kompenzačnou erytroblastózou a tvorbou extramedulárnych ložísk hematopoézy.

K imunizácii matky dochádza v dôsledku krvácania z matky do plodu v objeme 0,25 ml alebo viac, a to najmenej v 15 % prípadov prvého pôrodu u Rh-negatívnych matiek. Frekvencia hemolytického ochorenia novorodencov sa zvyšuje s pôrodníckymi zákrokmi a placentárnou patológiou. Opakované pôrody, najmä s krátkym intervalom medzi imunizáciou a ďalším tehotenstvom, ako aj predchádzajúce potraty v relatívne dlhom čase (10 – 14 týždňov), zvyšujú pravdepodobnosť senzibilizácie a následne aj vzniku hemolytického ochorenia. Ochranný účinok v súvislosti s Rh konfliktom zabezpečuje nekompatibilita krvi matky a plodu v systéme ABO v dôsledku deštrukcie fetálnych buniek materskými protilátkami proti A- a B-antigénom.

Medzi opatrenia na prevenciu senzibilizácie Rh patrí stanovenie protilátok proti Rh faktoru u senzibilizovanej ženy počas tehotenstva v 20., 28. a 36. týždni a počas pôrodu. Toto je potrebné na rozhodnutie o profylaktickom podaní imunoglobulínu proti Rh faktoru - anti-D IgG - po pôrode. V prípadoch rizika intrauterinného poškodenia plodu (titer protilátok nad 1:8 v nepriamom Coombsovom teste) je indikovaná amniocentéza so stanovením obsahu bilirubínu a následným výberom liečebných postupov. Účinné je podanie anti-D IgG senzibilizovanej žene v 28. – 36. týždni tehotenstva.

Najsľubnejšie je profylaktické podávanie anti-D IgG v dávke 200-500 mcg počas prvých 36-72 hodín po pôrode. V tomto prípade sa pozoruje potlačenie produkcie špecifických protilátok počas opakovaného tehotenstva, pokles výskytu hemolytického ochorenia novorodencov o viac ako 10%. Indikáciou pre podanie imunoglobulínu je narodenie Rh-pozitívneho dieťaťa u Rh-negatívnej prvorodičky, kompatibilného s krvou matky podľa systému ABO.

Transimunitná hemolytická anémia

Spôsobené transplacentárnym prenosom protilátok z matiek trpiacich autoimunitnými hemolytickými anémiami; protilátky sú namierené proti spoločnému antigénu červených krviniek matky aj dieťaťa. Transimunitná hemolytická anémia u novorodencov si vyžaduje systematickú liečbu, berúc do úvahy polčas rozpadu materských protilátok (IgG) 28 dní. Použitie glukokortikoidov nie je indikované.

Heteroimúnna hemolytická anémia

Súvisí s fixáciou hapténu liečivého, vírusového alebo bakteriálneho pôvodu na povrchu erytrocytu. Erytrocyt je náhodná cieľová bunka, na ktorej dochádza k reakcii haptén-protilátka (telo produkuje protilátky proti „cudzím“ antigénom). V 20 % prípadov imunitnej hemolýzy možno odhaliť úlohu liekov. Na membránu erytrocytov sa viaže množstvo liekov, ako napríklad penicilín a cefalosporíny, čím sa menia jej antigénne vlastnosti, čo vedie k tvorbe protilátok namierených proti komplexu erytrocyt-liečivo. Iné lieky, ako napríklad fenacetín, sulfónamidy, tetracyklín, PAS, izoniazid, hydrochlorotiazid, chinín a chinidín, tvoria trojité imunitné komplexy (Fab fragment IgG - liečivo - membránový proteín erytrocytu), čo spôsobuje deštrukciu erytrocytu. Protilátka a liečivo tvoria imunitné komplexy, ktoré sa nešpecificky viažu na membránové proteíny erytrocytov a aktivujú komplement. Protilátka je namierená proti lieku aj membránovému proteínu. Alfa-metyldopa, levodopa, prokaínamid, ibuprofén, diklofenak, tioridizín a α-interferón spôsobujú tvorbu protilátok namierených proti membránovým proteínom erytrocytov a nie proti samotnému lieku. Zistilo sa, že pozitívny priamy Coombsov test sa pozoruje u 10 – 20 % pacientov užívajúcich alfa-metyldopu, ale hemolýza sa pozoruje iba u 2 – 5 %. Cefalotín spôsobuje nešpecifickú väzbu plazmatických bielkovín (vrátane IgG, proteínov komplementu, transferínu, albumínu a fibrinogénu) na membránu erytrocytov. Coombsov test je pozitívny, ale hemolýza je zriedkavá.

Heteroimúnne hemolytické anémie sú klinicky podobné autoimunitným hemolytickým anémiám s neúplnými teplými aglutinínmi. Prognóza je priaznivá, terapeutický účinok sa dosiahne elimináciou hapténu, napríklad vysadením lieku alebo vyčistením infekcie. Použitie glukokortikoidov je možné a je určené závažnosťou anémie. Hemotransfúzna terapia nie je indikovaná kvôli závažnosti izoimunizácie.

Autoimunitné hemolytické anémie

Pri tomto type hemolytickej anémie telo pacienta produkuje protilátky namierené proti vlastným nemodifikovaným antigénom červených krviniek. Vyskytujú sa v akomkoľvek veku.

V závislosti od bunkovej orientácie protilátok sa rozlišuje autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti antigénu erytrocytov kostnej drene a autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti antigénu erytrocytov periférnej krvi.

Autoimunitná hemolytická anémia sprevádzajúca hlavný patologický proces - lymfoproliferatívne ochorenia (chronická lymfocytová leukémia, lymfóm), systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm) alebo stavy imunodeficiencie, sa považujú za sekundárne alebo symptomatické. Ak nie je možné určiť príčinu autoimunitnej hemolytickej anémie, hovorí sa o idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii.

Autoimunitné hemolytické anémie sa klasifikujú v závislosti od charakteristík autoprotilátok, ktoré ich sprostredkúvajú: teploty, pri ktorej protilátky reagujú s erytrocytmi, a schopnosti spôsobiť ich aglutináciu a hemolýzu. Protilátky, ktoré sa viažu na erytrocyty pri teplote 36 °C, sa nazývajú teplé protilátky, zatiaľ čo tie, ktoré reagujú s erytrocytmi pri teplote maximálne 26 °C, sa nazývajú studené protilátky. Protilátky, ktoré sa viažu na erytrocyty v chlade a spôsobujú hemolýzu v teple, sa nazývajú bifázické. Ak sú protilátky schopné aglutinovať erytrocyty iba, nazývajú sa aglutiníny (úplné alebo neúplné), a ak aktivujú komplement a spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu, sú to hemolyzíny.

Podľa vyššie uvedených znakov sa rozlišujú nasledujúce typy autoimunitnej hemolytickej anémie:

• s neúplnými tepelnými aglutinínmi;
• paroxyzmálna studená hemoglobinúria (autoimunitná hemolytická anémia s dvojfázovými Donath-Landsteinerovými hemolyzínmi);
• s kompletnými studenými aglutinínmi.

Zriedkavo môžu byť teplé aglutiníny kompletné a patria do triedy IgM. Boli tiež opísané prípady kombinovaných autoimunitných hemolytických anémií s teplými a studenými protilátkami, najmä po infekčnej mononukleóze, keď vírus Epstein-Barrovej aktivuje obrovské množstvo B lymfocytov produkujúcich širokú škálu protilátok.

Podľa etiológie môžu byť autoimunitné hemolytické anémie idiopatické alebo sekundárne k infekciám, syndrómom imunodeficiencie, autoimunitným ochoreniam, lymfoproliferatívnym syndrómom [chronická lymfocytová leukémia (CLL), lymfómy], nádorom a expozícii liekom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]