Porucha kŕmenia uzla myómu maternice

Tento stav je najčastejšie spôsobený mechanickými faktormi: kompresiou, torziou atď., ako aj zvláštnosťami prekrvenia fibromatózneho uzla.

Myóm je najčastejším nádorom vnútorných pohlavných orgánov žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Toto ochorenie sa vyskytuje u 15 – 17 % žien nad 30 rokov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny poruchy výživy uzla myómu maternice

Podľa moderných koncepcií je myóm maternice dyshormonálny nádor, ktorý vzniká v dôsledku poruchy systému hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek-vaječníky. Dyshormonálna povaha nádoru spôsobuje metabolické poruchy, funkčné zlyhanie pečene a poruchy metabolizmu tukov.

Nádor sa spočiatku vyskytuje intermuskulárne, potom sa v závislosti od smeru rastu vyvíjajú intersticiálne (v hrúbke steny maternice), subserózne (rastúce smerom k brušnej dutine) a submukózne (rastúce smerom k sliznici maternice) nádorové uzliny. Okolo myomatóznej uzliny sa vytvorí kapsula zo svalových a spojivových prvkov myometria. V prítomnosti subseróznych uzlín sa na tvorbe nádorovej kapsuly podieľa aj peritoneálny obal maternice; v submukóznych uzlinách kapsula pozostáva zo svalovej vrstvy a sliznice maternice.

Najčastejšie (80 %) sa vyskytujú viacnásobné myómy rôznych veľkostí, tvarov a s rôznym počtom uzlín. Oveľa menej často sa pozorujú jednotlivé subserózne alebo intersticiálne uzliny. Subserózne uzliny sú zvyčajne spojené s telom maternice širokou bázou, ale niekedy rastú priamo pod pobrušnicou a spájajú sa s maternicou tenkou stopkou. Takéto uzliny sú veľmi pohyblivé a ľahko sa krútia. Submukózne uzliny sa pozorujú u približne 10 % žien s myómom maternice.

Frekvencia nekrózy myómov maternice je podľa súhrnných štatistík približne 7 %. Nádorové uzliny sú obzvlášť často nekrotizované počas tehotenstva, v popôrodnom alebo potratovom období.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Zhoršené prekrvenie myómových uzlín sa vysvetľuje najmä mechanickými faktormi (torzia, ohyb, kompresia nádoru). Nemožno však ignorovať ani zvláštnosti hemodynamiky počas tehotenstva. Pacientky s myómom maternice počas tehotenstva pociťujú výrazný pokles prietoku krvi v maternici, najmä v oblasti intermuskulárnej myómovej uzliny, zvýšený cievny tonus, najmä v cievach malého kalibru, výrazné ťažkosti s venóznym odtokom a zníženú rýchlosť plnenia arteriálneho a venózneho riečiska krvou. Klinické prejavy zmien v hemodynamike maternice sú príznaky zvýšeného tonusu myometria, miernej dráždivosti maternice a bolesti (ťahanie, bolesť, spastická bolesť).

Mnohí autori opísali rôzne dystrofické procesy v myomatóznych uzlinách (edém, ložiská nekrózy, krvácanie, hyalínna degenerácia, degenerácia), ktoré sa vyvíjajú nielen v dôsledku torzie pedikulu subperitoneálnej uzliny, ale aj v dôsledku ischémie, venóznej kongescie, tvorby viacerých trombov v intermuskulárnych uzlinách nádoru. Predisponujúcim faktorom je v tomto prípade zväčšenie veľkosti myomatóznych uzlín počas zväčšovania maternice počas tehotenstva.

Existujú suché a vlhké typy nekrózy myómov maternice. Bola opísaná aj tzv. červená nekróza myómov. Pri suchej nekróze dochádza k postupnému zvrásňovaniu oblastí nekrotického tkaniva, pričom vznikajú zvláštne kavernózne dutiny so zvyškami odumretého tkaniva. Pri vlhkej nekróze dochádza k zmäknutiu a vlhkej nekróze tkaniva s následnou tvorbou cystických dutín. Červená nekróza je častejšia pri intramurálne lokalizovaných myómoch. Táto forma nekrózy sa zvyčajne vyskytuje počas tehotenstva a v popôrodnom období. Makroskopicky sú nádorové uzliny sfarbené do červena alebo hnedočervena, majú mäkkú konzistenciu a mikroskopicky sa zisťujú výrazné kŕčové žily a ich trombóza.

Niektorí výskumníci vidia príčinu červenej nekrózy vo zvýšenom tonuse myometria obklopujúceho uzlinu s následným rozvojom porúch krvného obehu v nádorovom puzdre a na periférii. Nekrotické zmeny sú zvyčajne spôsobené poruchami krvného obehu v nádore. Aseptická nekróza je takmer vždy sprevádzaná infekciou, ktorá preniká do uzliny hematogénnou alebo lymfogénnou cestou. Pôvodcovia infekcie zvyčajne patria do septickej skupiny mikróbov (stafylokoky, streptokoky, E. coli). Infekcia nekroticky zmenených uzlín maternicového myómu je veľmi nebezpečná kvôli reálnej možnosti difúznej peritonitídy a generalizovanej infekcie (sepsy).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky poruchy výživy uzla myómu maternice

Hlavným príznakom je bolesť v podbrušku rôznej intenzity v závislosti od typu nutričnej poruchy a času vývoja procesu. Príznaky celkovej intoxikácie sa môžu objaviť aj v dôsledku nekrózy a infekcie nádoru, napätia prednej brušnej steny, možného zvýšenia telesnej teploty a leukocytózy.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika poruchy výživy uzla myómu maternice

Diagnóza je založená na sťažnostiach pacientky, ktorá má v anamnéze myóm maternice. Primárne odvolanie pacientok s poruchou výživy myomatózneho uzla je možné.

Počas vaginálneho vyšetrenia sa zistí prítomnosť myomatóznych uzlín v maternici, z ktorých jeden je pri palpácii akútne bolestivý.

Ultrazvukové vyšetrenie uľahčuje detekciu ťažko hmatateľných uzlín a umožňuje posúdiť ich stav.

Zvláštnu úlohu zohráva diagnostika degeneratívnych zmien v myómových uzlinách u tehotných žien, ktoré často nevyvolávajú zjavné klinické prejavy.

Z inštrumentálnych metód má v diagnostickom procese veľký význam ultrazvuk maternice, ktorý umožňuje identifikovať príznaky narušenia výživy nádoru, ako aj diagnostická laparoskopia, ktorá umožňuje vizualizovať uzol.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba poruchy výživy uzla myómu maternice

Pacientky s diagnostikovanou nekrózou myómov potrebujú urgentnú chirurgickú liečbu. Vykonáva sa amputácia alebo extirpácia maternice (najčastejšie sa súčasne odstraňujú aj vajíčkovody, ktoré môžu slúžiť ako zdroj infekcie). Konzervatívna myomektómia sa vykonáva výnimočne u mladých bezdetných žien za podmienok intenzívnej antibakteriálnej liečby v pooperačnom období.

V niektorých prípadoch je prijateľná konzervatívna liečba pacientky a jej príprava na plánovanú operáciu. Takáto taktika je možná iba pri liečbe mladých žien, ktoré nemajú deti. Na zlepšenie prekrvenia maternice sa predpisujú reologicky aktívne látky (reopolyglucín, trental) a antispazmodiká (papaverín hydrochlorid, no-shpa). Ak nie je rýchly účinok konzervatívnej terapie, mal by sa uchýliť k chirurgickému zákroku.

Liečba zhoršeného prekrvenia uzlín myómu maternice u tehotných žien začína konzervatívnymi opatreniami: predpisujú sa spazmolytiká, reologicky aktívne lieky, tokolytiká v kombinácii s antibakteriálnymi a desenzibilizačnými látkami. Ak je konzervatívna terapia vykonávaná počas 2-3 dní neúčinná, je indikovaná chirurgická liečba. Myomektómii podliehajú iba subperitoneálne uzliny. Zhoršené prekrvenie intramurálnych myomatóznych uzlín vyžaduje odstránenie maternice. V pooperačnom období po enukleácii uzlín je potrebné vykonať liečbu zameranú na zachovanie tehotenstva a prevenciu infekčných komplikácií.

Chirurgické (rozsah operácie sa určuje individuálne). V prípade viacnásobných myómov maternice v perimenopauzálnom období – amputácia alebo extirpácia maternice.

V prípade sekundárnych peritoneálnych javov a intoxikácie je tiež vhodné odstrániť maternicu. U mladých žien je možná operácia na zachovanie orgánov (myomektómia).