Dystónia

Dystónia je posturálna motorická porucha charakterizovaná patologickými (dystonickými) polohami a násilnými, častejšie rotačnými pohybmi v jednej alebo inej časti tela.

Izolujte primárne a sekundárne formy dystónie, zatiaľ čo ich klinické prejavy závisia od etiológie. Dystónia je syndróm, ktorý sa prejavuje deformáciou pohybov a postojov, ktoré sú výsledkom súčasnej nedobrovoľnej kontrakcie agonistických svalov a antagonistov.

[1],

Príčiny dystónie

1. Primárna dystónia.
2. "Dystonia plus".
3. Sekundárna dystónia
4. Neurodegeneratívne choroby.
5. Psevdodistoniya.

Primárna dystónia spája choroby, pri ktorých je dystonia jediným neurologickým prejavom. Sú rozdelené na sporadické a dedičné. Väčšina foriem primárnej dystónie je sporadická, s nástupom v dospelosti; A väčšina z nich - fokálnej alebo segmentové (blefarospazmus, oromandibulyarnaya dystónia, nárazový tortikolis, kŕčovitý dysfónia, grafospasmus, dystónia noha). Toto zahŕňa dedičnú generalizovanú torznú dystóniu.

V primárnych formách dystónie v mozgu pacienti nenašli patomorfologické zmeny a nespájali svoju patogenézu s neurochemickými a neurofyziologickými poruchami hlavne na úrovni kmeňových subkortikálnych útvarov.

"Dystónia a" zahŕňa skupinu chorôb, ktoré sa líšia od oboch primárnej dystónia, a z geredodegenerativnyh foriem dystónie. Ako primárny dystónia, dystónia-plus je založený na neurochemické poruchy a nie je sprevádzaný štrukturálnymi zmenami v mozgu. Avšak v prípade, že primárny dystónia prejavuje "čistý" dystónia, dystónia, a okrem dystonické syndróm zahŕňa všetky boli iné neurologické syndrómy. Reč je o dvoch verziách dystónia-plus: dystónia s parkinsonizmu a dystónie myoklónia. Dystónia s parkinsonizmom zahŕňa niekoľko dedičné poruchy, medzi ktoré patrí základná forma je tzv dopa citlivé dystónia, obsahujúci niekoľko zreteľných genetické varianty (DYT5 tyrozín nedostatok hydroxylázy; biopterínu zlyhanie; dystónia, citlivý na agonisty dopamínu). Druhou možnosťou je nazývaný dystónia-plus myoklonickými dystónia alebo dedičnou dystónia s bleskovými trhne (blb), citlivé na alkohol. Označuje sa tiež názov "dystónia-myoklonus". Jej gén nie je zmapovaný. Toto ochorenie prvýkrát opísal SNDavidenkov v roku 1926.

Sekundárne dystónia definovaná ako dystónia, ktorá sa vyvíja predovšetkým v dôsledku vystavenia faktorom životného prostredia, ktoré spôsobujú poškodenie mozgového tkaniva. V posledných rokoch sa ukazuje, že poranenia miechy a periférnych nervov (často subklinického) môže prispieť k rozvoju dystónia. Sekundárne dystónia zahŕňa širokú škálu ochorení: perinatálnej CNS, encefalitídy, poranenie hlavy, thalamotomy, Pontina myelinolýza, antifosfolipidové syndróm, iné cerebrovaskulárne ochorenie, nádor na mozgu, roztrúsená skleróza, vedľajšie účinky niektorých liekov (väčšinou levodopa) intoxikácie. Mnoho prípadov sekundárna dystónia klinicky neprejavuje ako čistá dystónia, rovnako ako zmiešané dystónia s inými neurologickými syndrómy.

Neurodegeneratívne choroby. Pretože mnohé z týchto neurodegenerácií sú spôsobené genetickými poruchami, termín "geredo-degenerácia" sa vzťahuje na túto kategóriu. Niektoré choroby, pripisované tejto skupine, majú neznámu etiológiu a zatiaľ nie je jasná úloha genetických faktorov v ich genezii. S týmito ochoreniami môže dystonia pôsobiť ako vedúci prejav, ale zvyčajne sa spája s inými neurologickými syndrómami, najmä s parkinsonizmom. Táto skupina zahŕňa pomerne málo rôznych, ale pomerne zriedkavých chorôb: dystónia-parkinsonizmus spojený s X-chromozómom (Lubag); dystonia - parkinsonizmus s rýchlym nástupom; juvenilný parkinsonizmus (v prítomnosti dystónie); Huntingtonova chorea; Machado-Josephova choroba (variant spin-cerebelárnej degenerácie); Wilson-Konovalovova choroba; Gallerwolden-Spatzova choroba; progresívna supranukleárna paralýza; kortikobazálna degenerácia; niektoré leukodystrofia, metabolické poruchy a iné ochorenia.

Diagnóza mnohých z týchto ochorení vyžaduje genetické vyšetrenie; mnohé choroby zahŕňajú použitie biochemických štúdií, cytologickú a biochemickú analýzu biopsie tkaniva a iné para- klinické metódy diagnostiky. Podrobný opis tejto širokej škály ochorení možno nájsť v príslušných neurologických príručkách a príručkách (venovaných predovšetkým pediatrickej neurológii). Rovnaký dystonický syndróm je diagnostikovaný výhradne klinicky.

Na rozdiel od iných hyperkinéza diagnostike dystónia je potrebné zvážiť nielen vzoru hyperkinéza motora, ale dôkladnú analýzu jeho dynamický. Skutočnosť, že sa motor vzor dystónia v jednotlivých oblastiach tela môže byť tak odlišné, polymorfné alebo atypické, že rozhodujúci v diagnostike dystónia často získava analýzu jeho dynamické (to znamená, že schopnosť transformácie, posilniť, oslabiť alebo eliminovať hyperkinetická pod vplyvom rôznych exogénne alebo endogénne vplyvy). Hovoríme o fenoméne denných výkyvov, znižuje alebo eliminuje účinky alkoholu, emotiogenic zmeny v klinických príznakov, korekčných gest paradoxné Kinesis, postupné metamorfózy niektorých dystonické syndrómy a iné dynamické vlastnosti, ktoré tu nemôžu byť podrobne opísané a sú dobre pokrytá v posledných domácich publikáciách.

Treba tiež poukázať na to, že pacient zvyčajne nie je aktívne hovorí o vyššie uvedených foriem dynamickej a vyžaduje zodpovedajúce prieskum od lekára, čo zvyšuje šance na adekvátnu klinickou diagnózou dystónia. Všetky ostatné povrchne podobné alebo pripomínajúce dystónia, neurologické syndrómy (napr nedistonichesky blefarospazmus, tortikolis Vertebrogénne alebo Myogénne, mnoho syndrómy a psychogénne atď.) Nemajú tak dynamický. V dôsledku toho môže mať klinické rozpoznanie posledne menovaných látok zásadný význam v procese diagnostiky dystónie.

Psevdodistoniya zahŕňa množstvo chorôb, ktoré sa môžu podobať dystónia (zvyčajne v dôsledku prítomnosti patologického kľúča), ale nevzťahujú k pravej dystónia: Sandifer (spôsobené gastroezofageálny reflux) syndróm, niekedy Isaacs syndróm ( "Pásavec" syndróm), určité ortopedické a vertebrogénne ochorenia, zriedkavo epileptické záchvaty. Niektoré z týchto chorôb sprevádzaných abnormálne pozície hlavy môže niekedy slúžiť ako zámienka k vylúčeniu dystónia. Môže to zahŕňať psychogénnu dystóniu.

Diagnóza primárnej dystónie sa stanovuje iba klinicky.

[2]

Formy dystónie

Dystónia môže dôjsť neochvejný nohy a strčil nohu, rovnako ako výrazný ohýbanie prstov, ruka dystónia - ohýbacie prsty z hyperextenzia, dystónia krku a trupu - ich rotačné pohyby. Dystónia v oblasti tváre sa prejavuje rôznymi pohybmi vrátane núteného zatvárania alebo otvárania úst, zatvárania očí, rozťahovania pier a vyčnievania jazyka. Dystonické polohy často majú zvláštny charakter a pacienti s postihnutím. Vždy spadajú počas spánku a niekedy počas oddychu.

Dystónia môže zahŕňať akúkoľvek časť tela. Vzhľadom k tomu, prevalencia fokálna dystónia sa izoluje (jeho určený na postihnuté časti tela - ako je lebečnej, krčka maternice, axiálne), segmentové dystónia zahŕňajúce dva priľahlé časti tela a generalizovaná dystónia. Pacienti môžu s pomocou nápravných gest oslabiť nedobrovoľné pohyby, napríklad sa dotýkajú brady, niektorí pacienti znižujú závažnosť torticollis.

Sekundárne formy dystónia nastať z rôznych dôvodov - v dedičných metabolických chorôb (napr. A aminokyselín alebo lipidoses), otrava oxidom uhoľnatým, traumy, mŕtvice alebo subdurálny hematóm. Vek nástupu a klinické prejavy sekundárnej dystónie sú rôzne a závisia od etiológie ochorenia.

Primárna dystónia je skupina dedičných ochorení. U niektorých z nich je teraz genetická chyba. Tieto choroby môžu byť prenášané v autozomálne dominantné, autozomálne recesívny alebo X-viazanú typu, a v kombinácii s inými extrapyramídových syndrómov - myoklonus, tras alebo Parkinsonovej choroby. V mnohých rodinách je zaznamenaná premenlivá penetrácia, zatiaľ čo v niektorých prípadoch sa choroba prejavuje v detstve a v iných - v dospelosti.

Aj keď každá z variantov dedičnej dystónie sa líšia, sú bežné vzory. Spravidla, dystónia, začína v detstve, spočiatku zahŕňa dolných končatín, potom trup, krk a horné končatiny. Zvyčajne má tendenciu zovšeobecňovať a spôsobí značnú fyzickú vadu, ale ponecháva nedotknutú kognitívne funkcie. V kontraste, dystónia, ktorá začína v dospelosti, len zriedka sa zovšeobecnili a zvyčajne zostávajú fokálnej alebo segmentové, zahŕňajúce kmeň, krku, horné končatiny alebo lebečnej svaly (svaly očí a úst). Cervikálna dystónia alebo axiálne tvary sa zvyčajne objaví vo veku 20-50 rokov medzi nimi, zatiaľ čo lebečnej dystónia - obvykle medzi 50 a 70 rokov.

[3], [4], [5], [6]

Klasifikácia dystónie

Etiologická klasifikácia dystónie sa v súčasnosti zlepšuje a zdá sa, že ešte nedosiahla svoju konečnú formu. Obsahuje 4 časti (primárna dystónia, dystónia plus, sekundárna dystónia, dedičné degeneratívne formy dystónie). Niektorí vymenovali inú formu - tzv. Pseudodistoniu. Diagnóza takmer všetkých foriem dystónie je výlučne klinická.

• Primárna dystónia.
• "Dystonia plus".
  • Dystónia s parkinsonizmom (dystónia, citlivosť na levodopu, dystónia, citlivosť na dopamínové agonisty).
  • Dystónia s myoklonickým zášklbom, citlivá na alkohol.
• Sekundárna dystónia.
  • Mozgová obrna s dystonickými (athetoidnými) prejavmi.
  • Oneskorená dystónia proti mozgovej obrne.
  • Encefalitída (vrátane infekcie HIV).
  • CMT.
  • Po talamotómii.
  • Poškodenie mozgového kmeňa (vrátane Pontinusovej myelinolýzy).
  • Primárny antifosfolipidový syndróm.
  • Poruchy mozgového obehu.
  • Arterio-venózna malformácia.
  • Hypoxická encefalopatia.
  • Nádor mozgu.
  • Roztrúsená skleróza.
  • Intoxikácie (oxid uhoľnatý, kyanidy, metanol, disulfiram atď.).
  • Metabolické poruchy (hypoparatyroidizmus).
  • Iatrogénne (levodopa, neuroleptiká, námeľové prípravky, antikonvulzíva).
• Dedičinové neurodegeneratívne ochorenia.
  • X-viazané recesívne ochorenia (dystónia-parkinsonizmus, spojené s X-chromozómom, Merzbacher-Pelitseusovou chorobou).
  • Autozomálna dominantné poruchy (dystónia, parkinsonizmus rýchlym nástupom, juvenilná parkinsonizmus, Huntingtonova choroba, Machado-Joseph-zubaté rubren-pallida-Lewis atrofia, spinocerebelární degenerácia ďalšie).
  • Autozomálne recesívne ochorenia (Wilsonova choroba, Niemann-Pickova choroba, GM ₁ a CM ₂ -gangliozidozy, metachromatická leykodi slohy, Lesch-Nyhanov syndróm, homocysteinúrie, glutarovej acidúria, Hartnapa choroby, ataxia-teleangiektázia, Gallervordena-Spatz choroba, juvenilná ceroidná lipofuscinóza, neuroakantóza atď.).
  • Pravdepodobne autozomálne recesívne ochorenia (familiárna kalcifikácia bazálnych ganglií, Rettova choroba).
  • Mitochondriálne ochorenia (choroby Leeho, Lebera, iných mitochondriálnych encefalopatií).
  • Choroby postupujúci so syndrómom, Parkinsonovej choroby (Parkinsonova choroba, progresívne supranukleárnou paralýza, mnohopočetné systémové atrofie, kortikobazální degenerácia).
• Psevdodistoniya.

Klasifikácia dystónie podľa osobitostí jeho distribúcie poskytuje päť možností:

1. fokalnaya,
2. segmentové,
3. multifokálne.
4. všeobecné a
5. gemidistoniya.

Fokálna dystónia - dystónia je pozorovaný v jednom regióne tela: tvár (blefarospazmus), krčných svalov (spastického torticollis), ručné (grafospasmus), noha (noha dystónia), atď. Segmentálne Dystónia - syndróm pozorované v dvoch priľahlých (susedných) časti tela (blefarospazmu a oromandibulyarnaya dystónia; tortikollis a ramenné svaly torzné spazmus, dystónia tortipelvis a kruralnaya atď).

Multifokálne dystónia odráža distribúciu dystonických syndrómov, keď sú pozorované v dvoch alebo viacerých častiach tela, ktoré nie sú vedľa seba (napr., Blefarospazmus a noha dystónia, dystónia oromandibulyarnaya a grafospasmus a podobne). Gemidistoniya - syndróm, brachiálna a skladanie kruralnoy dystónia na jednej tela polovicu (zriedka zúčastňuje rovnaký názov a pol tváre). Gemidistoniya - prakticky dôležitý znak, ako vždy poukazuje na symptomatickej (sekundárne) povaha dystónia a označuje primárne organické lézie kontralaterálnej hemisfére, ktorého podstata je povinne špecifikácie. Generalizovaná dystónia je termín používaný na označenie dystónie v svaloch trupu, končatín a tváre. Iba pri tejto syndrómovej forme dystónie je použiteľný termín "krútenie" a "deformácia svalovej dystónie". Ohniskové formy prevažujúce v populácii sú označené výrazom "dystónia".

Medzi ohniskovými a generalizovanými formami dystonie existujú veľmi zvláštne vzťahy. Známe šesť relatívne nezávislé formy fokálnej dystónia: blefarospazmus, oromandibulyarnaya dystónia (kraniálna dystónia) spaticheskaya tortikolis (cervikálna dystónia), grafospasmus (brachiálna dystónia), kŕčovitý dysfónia (hrtana dystónia), nožné dystónia (kruralnaya dystónia). Zriedkavou formou je syndróm nazývaný "brušné tance". Na základe relatívnej nezávislosti týchto foriem je potrebné chápať, schopnosť týchto syndrómov pôsobia buď ako jednotlivé izolované dystonické syndrómom, ktorí nikdy zevšeobecní, alebo ako prvú fázu ochorenia, nasleduje fáza dystónia rozšíria na ďalšie časti tela až do úplného generalizácie. Tak fokálnej dystónia môže byť buď nezávislý syndróm, kedy vo všetkých štádiách ochorenia, nie je spojené iným dystonických syndrómov, alebo prvým prejavom generalizované dystónia. Spojenie medzi fokálnou a generalizované formy dystónia je sprostredkovaná veku, než v neskoršom veku bude debut dystónia, tým menšia je pravdepodobnosť jeho následné zovšeobecnenie. Napríklad vzhľad spastického torticollis detských nevyhnutne veštia formácie zovšeobecniť torznej dystónie. Spastické torticollis v dospelosti, spravidla, sa nerozvíja v zovšeobecnenej forme.

Etiologická klasifikácia dystónie sa v súčasnosti zlepšuje a zdá sa, že ešte nedosiahla svoju konečnú formu. Obsahuje štyri časti: primárnu dystóniu, "dystónia plus", sekundárnu dystóniu a geredodegeneratívne formy dystónie. Veríme, že by mal byť doplnený o inú formu - tzv. Pseudodistoniu. Diagnóza takmer všetkých foriem dystónie sa vykonáva výlučne klinicky.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnóza dystónie

Diagnostické štúdie si môžu vyžadovať širokú škálu štúdií, ktorých výber sa uskutočňuje vždy podľa indikácií (pozri zoznam veľkého počtu získaných a dedičných ochorení, ktoré môže sprevádzať dystónia).

[12], [13]

Neurochemické zmeny

Neurochemické zmeny v rôznych formách dystónie zostávajú zle pochopené. Žiadna z foriem primárnej dystónie v mozgu neodhaľuje fokálne degeneratívne zmeny. Štúdia monoaminergných systémov zvyčajne nezaznamenáva žiadne zmeny. Štúdie jednotlivých rodín s dystóniou sú však zriedkavé. Pacienti zvyčajne neumierajú z dystónie, ale zo sprievodných chorôb, takže neexistuje dostatočný patomorfologický materiál.

Najdôležitejšie výnimkou je Segawa choroba - v ktorej podliehajú diurnálny kolísanie dystónia (ráno a popoludní a večer amplifikovanej znižuje) a významne zlepšila pod vplyvom nízkych dávok levodopy, autozomálne recesívne ochorenie. Gén Segawovej choroby, ktorý kóduje GTP cyklohydrolázu I, je enzým, ktorý sa podieľa na syntéze bioptínu, ktorý je povinným ko-faktorom tyrozínhydroxylázy. U pacientov so Segawovou chorobou sa znižuje aktivita tyrozínhydroxylázy a synaptická hladina dopamínu. Predpokladá sa, že počas spánku sa synaptická úroveň dopamínu čiastočne obnoví, ale po prebudení rýchlo klesá, sprevádzaná zvýšenou dystóniou popoludní.

Choroba "lyubeg" - X-viazané choroby, pozorované v Philippine a prejavuje kombinácia s dystónia parkinsonizmom. Pomocou PET u pacientov sa zistilo zníženie absorpcie 11C-fluorodopy, čo poukazuje na porušenie metabolizmu dopamínu v mozgu.

Strata GAG kodóne v géne DYT-1 underlies väčšinu prípadov detstva dystónia, zdedené autozomálne dominantným spôsobom. Táto mutácia je obzvlášť bežná medzi aškenázskymi Židmi a prvýkrát sa objavila v jednom z ich predkov, ktorí žili asi pred 300 rokmi v Litve. Tento gén kóduje proteín torsin A, ktorý je detekovaný v dopaminergných neurónov substantia nigra, mozočku granulárnych buniek a ozubené nucleus buniek gigshokampa pyramídových buniek. Funkcia tohto proteínu zostáva neznáma, rovnako ako jeho vplyv na fungovanie dopaminergného systému. Avšak neúčinnosť prípravkov levodopy pri tejto chorobe naznačuje, že aktivita dopamínergného systému netrpí.

Liečba dystónie

Pri začatí liečby dystónie je potrebné najprv určiť, či reaguje na levodopu alebo na agonistu receptora dopamínu. Ak tomu tak nie je, musí pokúsiť antagonistu na nikotínový receptor acetylcholínu, muskarinových (anticholinergiká), baklofén, karbamazepín, benzodiazepíny s predĺženým účinkom. Skúšobná liečba rôznymi liekmi by sa mala vykonávať systematicky, aby sa jasne určilo, či má alebo nemá účinok terapeutický účinok. U mnohých pacientov má farmakoterapia len veľmi mierny účinok. Keď dystónia, ktorý začína v detstve, niekedy dochádza k významnému zlepšeniu dlhodobej liečby vysokými dávkami antagonistu muskarínových. U týchto pacientov má skúšobná liečba trvať najmenej 6 mesiacov, pretože terapeutický účinok sa nemusí objaviť okamžite.

Keď dystónie sa uchyľujú k chirurgickej liečbe, najmä Stereotaxický thalamotomy alebo pallidotomy. Napriek značnému riziku závažnej dyzartria a ďalších komplikácií, ktoré môžu nastať, keď obojsmerná premávka, ktorý je vyžadovaný pre generalizované dystónia alebo kŕčovité stŕpntia šije, vďaka modernej stali nepostrádateľnou metódou v najzávažnejších prípadoch, Neuroimaging a neurofyziologických metód, Stereotaxický operácie. V posledných rokoch sa čoraz viac využívajú nielen deštruktívne, ale aj stimulačné metódy zasahovania do hlbokých štruktúr mozgu. Ako jedna z možností navrhovanej kombinácie microstimulation pallidus thalame alebo na jednej strane a pallidotomy thalamotomy alebo - na strane druhej. Lokálne injekcie botulotoxínu každé 2 až 4 mesiace sú účinnou metódou liečby fokálnej dystónie. Vstrekovanie sa vykonáva vo svaloch zapojených do hyperkinéza, a spôsobujú ich čiastočné uvoľňovanie, ktoré je však dostatočné k znížiť závažnosť dystonických kontrakcií. Injekcie sa musia opakovať pravidelne. Nežiaduce účinky sú minimálne. U niektorých pacientov sa krátko po podaní injekcie objaví nadmerná svalová slabosť, ktorá trvá 1-2 týždne. Aby sa zabránilo opätovnému výskytu tejto komplikácie, dávka v nasledujúcich podaniach sa zníži. U niektorých pacientov sa pri nadmernom podávaní botulínového toxínu vytvárajú protilátky proti toxínom, ktoré znižujú dlhodobú účinnosť.