EKG pri infarkte myokardu

EKG pri infarkte myokardu má vysokú diagnostickú hodnotu. Napriek tomu jeho informatívnosť nie je 100 %.

V núdzových a terminálnych stavoch sa na hodnotenie zvyčajne používa štandardný zvod II, ktorý umožňuje lepšie rozlíšenie viacerých kvantitatívnych ukazovateľov (napríklad rozlíšenie malovlnnej fibrilácie komôr od asystólie).

Diagnosticky významné zmeny v elektrokardiograme pri akútnom koronárnom syndróme sa môžu objaviť oveľa neskôr ako prvé klinické prejavy anginózneho stavu. Pre včasné zistenie diagnosticky významných zmien by sa malo pri infarkte myokardu čo najskôr urobiť EKG a mali by sa vykonať opakované záznamy, najmä ak má pacient obnovené anginózne záchvaty. Registrácia by sa mala vykonávať bezchybne v 12 zvodoch. V prípade potreby by sa mali použiť ďalšie zvody (V3R a V4R, pozdĺž zadnej axilárnej a lopatkovej línie (V7-V9), v IV medzirebrovom priestore atď.).

V niektorých prípadoch môže pri diagnostike pomôcť porovnanie s elektrokardiogramom zaznamenaným pred začiatkom existujúceho záchvatu angíny.

Elevacie ST segmentu sa môžu pozorovať nielen pri infarkte myokardu, ale aj pri syndróme včasnej repolarizácie, kompletnom bloku ľavého ramienka, rozsiahlych jazvových zmenách myokardu, chronickej aneuryzme ľavej komory, perikarditíde a iných stavoch. Preto by diagnóza rôznych variantov akútneho koronárneho syndrómu mala byť založená na kombinácii znakov a korelovať s klinickým obrazom ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfológia segmentu ST a vlny T je normálna

Keďže hlavnými kritériami pre prístup k výberu liečebnej taktiky pri akútnych koronárnych syndrómoch sú zmeny v segmente ST, je potrebné mať dobré znalosti o morfológii segmentu ST a vlny T za normálnych a patologických podmienok.

Segment ST je úsek elektrokardiogramu medzi koncom komplexu QRS a začiatkom vlny T. Zodpovedá obdobiu srdcového cyklu, keď sú obe komory úplne pokryté excitáciou.

V končatinových zvodoch sa segment ST nachádza na izolínii (izolínia je interval medzi koncom vlny T a začiatkom vlny P nasledujúceho srdcového cyklu) s malými výkyvmi v rozmedzí ±0,5 mm. Zriedkavo môže v štandardnom zvode III pokles segmentu ST u zdravých ľudí prekročiť 0,5 mm, najmä ak má následná vlna T nízku amplitúdu alebo chýba. V hrudných zvodoch VI-V3 je prípustná elevácia segmentu ST maximálne 3,5 mm a segment ST má tvar „zostupného oblúka“. U zdravých ľudí je takáto elevácia segmentu ST zvyčajne kombinovaná s hlbokou vlnou S a vysokou pozitívnou vlnou T. V hrudných zvodoch V4-V5-V6 je prípustná mierna depresia segmentu ST maximálne 0,5 mm.

Je opísaných päť variantov dislokácie segmentu ST pod izolíniu: „horizontálna“, „šikmo zostupná“, „šikmo vzostupná“, „žľabovitá“ a „nahor klenutá“ depresia segmentu ST.

V typických prípadoch sa ischémia myokardu prejavuje na elektrokardiograme depresiou segmentu ST. Pri ischemickej chorobe srdca sa depresia segmentu ST najčastejšie charakterizuje ako „horizontálna“, „šikmá“ alebo „žľabovitá“. Existuje opodstatnený názor, že práve horizontálny posun segmentu ST je najpatognomickejší pre ischemickú chorobu srdca. Stupeň depresie segmentu ST spravidla zodpovedá závažnosti koronárnej insuficiencie a závažnosti ischémie. Čím je väčší, tým závažnejšie je poškodenie myokardu. Depresia segmentu ST > 1 mm indikuje ischémiu myokardu a viac ako 2 mm - poškodenie alebo nekrózu myokardu. Toto kritérium však nie je absolútne spoľahlivé. Hĺbka depresie segmentu ST v akýchkoľvek zvodoch závisí nielen od stupňa koronárnej insuficiencie, ale aj od veľkosti vlny R a môže sa meniť aj v závislosti od frekvencie dýchania a srdcovej frekvencie. Depresia segmentu ST o viac ako 1 mm v danom bode a v 2 alebo viacerých zvodoch elektrokardiogramu je diagnosticky významná. Zostupná depresia segmentu ST je menej typická pre pacientov s ischemickou chorobou srdca. Často sa pozoruje aj pri hypertrofii komôr, bloku ramienok, u pacientov užívajúcich digoxín atď.

Pre posúdenie segmentu ST je dôležitý nielen samotný posun segmentu ST, ale aj jeho trvanie v čase. U pacientov s nekomplikovanou angínou pectoris je posun segmentu ST prechodný a pozoruje sa iba počas anginózneho ataku. Registrácia depresie segmentu ST počas dlhšieho časového obdobia vyžaduje vylúčenie subendokardiálneho infarktu myokardu.

EKG pri infarkte myokardu ukazuje, že akútne poškodenie alebo infarkt myokardu môže viesť nielen k depresii ST segmentu, ale aj k posunutiu ST segmentu smerom nahor od izolínie. Oblúk ST segmentu má vo väčšine prípadov konvexný tvar v smere posunu. Takéto zmeny v ST segmente sa pozorujú v jednotlivých EKG zvodoch, čo odráža fokálnu povahu procesu. Dynamické zmeny v EKG sú charakteristické pre akútne poškodenie a infarkt myokardu.

Vlna T zodpovedá perióde repolarizácie komôr (t. j. procesom ukončenia excitácie v komorách). V tomto ohľade je tvar a amplitúda normálnej vlny T dosť variabilná. Normálna vlna T:

• mal by byť pozitívny vo zvodoch I, II, AVF;
• amplitúda vo zvode I by mala presiahnuť amplitúdu vo zvode III;
• amplitúda vo vývodoch vystužených z končatín je 3-6 mm;
• trvanie 0,1 – 0,25 s;
• môže byť negatívny vo zvode VI;
• amplitúda V4 > V3 > V2 > VI;
• Vlny T by mali byť zhodné s komplexom QRS, to znamená smerovať rovnakým smerom ako vlna R.

Normálne segment ST plynule prechádza do vlny T, vďaka čomu sa koniec segmentu ST a začiatok vlny T prakticky nerozlišujú. Jednou z prvých zmien v segmente ST počas ischémie myokardu je sploštenie jeho terminálnej časti, v dôsledku čoho sa hranica medzi segmentom ST a začiatkom vlny stáva jasnejšou.

Zmeny vlny T sú menej špecifické a menej citlivé ako odchýlka segmentu ST pri diagnostikovaní zlyhania koronárnej perfúzie. Inverzia vlny T môže byť prítomná aj v neprítomnosti ischémie ako normálny variant alebo v dôsledku iných srdcových alebo extrakardiálnych príčin. Naopak, inverzia vlny T niekedy chýba v prítomnosti ischémie.

Preto sa analýza morfológie segmentu ST a vlny T vykonáva v kombinácii s hodnotením všetkých prvkov EKG, ako aj klinického obrazu ochorenia. Pri rôznych patologických stavoch sa segment ST môže pohybovať smerom nadol aj nahor od izolínie.

EKG pri infarkte myokardu, ischémii, poranení a nekróze

Elektrokardiografia dokáže diagnostikovať infarkt myokardu v približne 90 – 95 % prípadov, ako aj určiť jeho lokalizáciu, veľkosť a trvanie. To je možné vďaka poruchám funkčných prúdov v myokarde počas infarktu (zmeny potenciálov elektrického poľa srdca), pretože nekroticky zmenený myokard je elektricky pasívny.

EKG pri infarkte myokardu rozlišuje tri zóny: ischémiu, poškodenie a nekrózu. V myokarde sa okolo zóny nekrózy nachádza transmurálna zóna poškodenia, ktorá je zase obklopená transmurálnou zónou ischémie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG pri ischémii myokardu

Ischemická zóna sa na elektrokardiograme prejavuje zmenou vlny T (komplex QRS a segment ST majú normálny vzhľad). Vlna T pri ischémii je zvyčajne rovnostranná a symetrická, obe jej kolená majú rovnakú veľkosť, vrchol je špicatý a rovnako vzdialený od začiatku a konca vlny T. Šírka vlny je zvyčajne zväčšená v dôsledku pomalej repolarizácie v ischemickej zóne. V závislosti od umiestnenia ischemickej oblasti vo vzťahu k elektrokardiografickým zvodom môže byť vlna T:

1. negatívna symetrická (s transmurálnou ischémiou pod diferenciálnou elektródou alebo so subepikardiálnou ischémiou pod aktívnou elektródou);
2. vysoko pozitívna symetrická špicatá „koronárna“ (so subendokardiálnou ischémiou pod aktívnou elektródou alebo s transmurálnou ischémiou na stene oproti elektróde);
3. redukované, vyhladené, bifázické (keď sa aktívna elektróda nachádza na okraji ischemickej zóny).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG pri poškodení myokardu

Elektrokardiograficky sa poškodenie myokardu prejavuje posunmi segmentu ST. V závislosti od umiestnenia poškodenej oblasti vzhľadom na aktívnu elektródu a jej lokalizácie možno pozorovať rôzne zmeny segmentu ST. Pri transmurálnom poškodení sa teda pod elektródou pozoruje elevácia segmentu ST nad izolíniu s oblúkom smerujúcim nahor. Pri transmurálnom poškodení lokalizovanom na stene oproti elektróde sa pozoruje pokles segmentu ST pod izolíniu s oblúkom smerujúcim nadol. Pri subepikardiálnom poškodení sa pod elektródou segment ST nachádza nad izolíniou s oblúkom smerujúcim nahor a pri subendokardiálnom poškodení sa pod elektródou nachádza pod izolíniou s oblúkom smerujúcim nadol.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG pre nekrózu myokardu

Nekróza myokardu na elektrokardiograme sa prejavuje zmenami v komplexe QRS, ktorého tvar bude závisieť od umiestnenia elektródy k nekróznej zóne a jej veľkosti. Pri transmurálnom infarkte myokardu sa teda pod elektródou zaznamenávajú vlny QS so šírkou 0,04 s alebo viac. V oblasti oproti nekróze sa zaznamenávajú recipročné zmeny vo forme zvýšenej amplitúdy vĺn R. Pri netransmurálnom infarkte sa na elektrokardiograme pozorujú vlny QR alebo Qr. Amplitúda a šírka vlny Q spravidla odrážajú hĺbku lézie.

EKG pri infarkte myokardu identifikuje infarkty myokardu s nasledujúcim trvaním:

1. Infarkt myokardu do 3 dní starý (akútny, čerstvý). Charakterizovaný eleváciou segmentu ST nad izolíniu vo forme monofázickej krivky, keď sa segment ST spája s pozitívnou vlnou T (v prítomnosti alebo neprítomnosti patologickej vlny Q).
2. Infarkt myokardu do 2-3 týždňov. Charakterizovaný vzostupom segmentu ST nad izolíniu, prítomnosťou negatívnej symetrickej vlny T a patologickej vlny Q.
3. Infarkt myokardu starší ako 3 týždne. Charakterizovaný umiestnením segmentu ST na izolíne, prítomnosťou hlbokej negatívnej symetrickej vlny T a patologickej vlny Q.
4. Jazvové zmeny po infarkte myokardu. Charakterizované umiestnením segmentu ST na izolíne, prítomnosťou pozitívnej, vyhladenej alebo mierne negatívnej vlny T a patologickej vlny Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG pri infarkte myokardu s eleváciou ST segmentu

Charakteristickým znakom infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu je oblúkovitá elevácia ST segmentu vo forme monofázickej krivky, takže zostupné koleno vlny R nedosahuje izoelektrickú čiaru. Veľkosť elevácie ST je viac ako 0,2 mV vo zvodoch V2-V3 alebo viac ako 0,1 mV v ostatných zvodoch. Táto elevácia by sa mala pozorovať v dvoch alebo viacerých po sebe nasledujúcich zvodoch. Monofázická krivka pretrváva niekoľko hodín. Potom sa elektrokardiografický obraz mení podľa štádia vývoja procesu.

Niekoľko hodín alebo dní po nástupe ochorenia sa na elektrokardiograme objavujú patologické vlny Q, amplitúda vĺn R sa znižuje alebo sa objavuje QS-forma ventrikulárneho komplexu, čo je spôsobené tvorbou nekrózy myokardu. Tieto zmeny nám umožňujú diagnostikovať infarkt myokardu s veľkým ohniskom alebo Q-tvorbou.

Približne začiatkom druhého dňa sa objaví negatívna koronárna vlna T a segment ST začína postupne klesať k izolínii. Na konci 3. – 5. dňa sa hĺbka negatívnej vlny môže znížiť, na 8. – 12. deň dochádza k druhej inverzii vlny T – opäť sa prehlbuje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG pri infarkte myokardu bez elevácie ST segmentu

Pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie ST segmentu môže elektrokardiogram ukázať:

• absencia elektrokardiografických zmien;
• Depresia segmentu ST (diagnosticky významný posun o viac ako 1 mm v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch);
• Inverzia vlny T (viac ako 1 mm vo zvodoch s dominantnou vlnou R).

[ 26 ], [ 27 ]