Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia je kombináciou endoskopie (na lokalizáciu a kanyláciu Vaterovej ampuly) a rádiografického zobrazenia po injekcii kontrastnej látky do žlčovodu a pankreatického vývodu. Okrem zobrazenia žlčovodu a pankreasu umožňuje ERCP zobrazenie hornej časti gastrointestinálneho traktu a periampulárnej oblasti, ako aj vykonávanie biopsií alebo chirurgických zákrokov (napr. sfinkterotómia, odstránenie žlčových kameňov alebo umiestnenie stentu do žlčovodu).

Na úspešné vykonanie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie a získanie vysokokvalitných röntgenových snímok je okrem endoskopov a sady katétrov potrebný aj röntgenový televízny prístroj a rádiokontrastné látky. Vo väčšine prípadov sa ERCP vykonáva pomocou endoskopov s laterálnou optikou. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka metódou Bilroth-II, sa na vykonanie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie musia použiť endoskopy s koncovou alebo skosenou optikou.

Požiadavky na röntgenové zariadenie sú pomerne vysoké. Musí zabezpečiť vizuálnu kontrolu priebehu štúdie, získanie vysokokvalitných cholangiopankreatogramov v rôznych štádiách a prijateľnú úroveň ožiarenia pacienta počas štúdie. Pri endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografii sa používajú rôzne vo vode rozpustné röntgenkontrastné látky: verografín, urografín, angiografín, triombrast atď.

Indikácie pre endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu:

1. Chronické ochorenia žlčovodov a pankreasu.
2. Podozrenie na prítomnosť kameňov v kanálikoch.
3. Chronická pankreatitída.
4. Mechanická žltačka neznámeho pôvodu.
5. Podozrenie na nádor pankreatoduodenálnej zóny.

Príprava pacientov na endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu.

Sedatíva sa predpisujú deň vopred. Ráno pacient prichádza nalačno. Premedikácia sa podáva 30 minút pred vyšetrením: intramuskulárne 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu, metacínu alebo 0,2% roztoku platifilínu, 1 ml 2% roztoku promedolu, 2-3 ml 1% roztoku difenhydramínu. Je neprijateľné používať lieky obsahujúce morfín (morfín, omnopon) ako narkotické analgetiká, pretože spôsobujú kŕč Oddiho zvierača. Kľúčom k úspešnému vyšetreniu je dobrá relaxácia dvanástnika. Ak to nie je možné dosiahnuť a peristaltika pretrváva, nemalo by sa začať s kanyláciou hlavnej dvanástnikovej papily (VDP). V tomto prípade je potrebné dodatočne podať lieky, ktoré inhibujú motorickú funkciu čreva (buscopan, benzohexónium).

Metodika vykonávania endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia zahŕňa nasledujúce fázy:

1. Revízia dvanástnika a veľkej dvanástnikovej papily.
2. Kanylácia hlavnej dvanástnikovej papily a skúšobné podanie rádiokontrastnej látky.
3. Zvýšenie kontrastu jedného alebo oboch duktálnych systémov.
4. Rádiografia.
5. Monitorovanie evakuácie kontrastnej látky.
6. Vykonávanie opatrení na prevenciu komplikácií.

Vyhodnotenie hlavnej dvanástnikovej papily(tvar, veľkosť, morfologické zmeny, typ a počet otvorov) má veľký význam ako pre diagnostiku ochorení dvanástnika (nádor, papilitída, stenóza papily), tak aj pre posúdenie anatomických a topografických vzťahov čreva, veľkej dvanástnikovej papily a systému vývodov. Povaha výtoku z papily má veľký význam pre identifikáciu patológie žlčových ciest: hnis, krv, tmel, zrnká piesku, parazity.

Pri endoskopickom vyšetrení dvanástnika sa papila nachádza na vnútornej stene zostupnej časti čreva pri pohľade zhora. Detailná revízia papily je náročná pri výraznej peristaltike a zúžení tejto časti spôsobenom rakovinou hlavy pankreasu, primárnym karcinómom dvanástnika, zväčšeným pankreasom pri chronickej pankreatitíde. Veľký praktický význam má detekcia dvoch papil dvanástnika - veľkej a malej. Možno ich rozlíšiť lokalizáciou, veľkosťou a charakterom výtoku. Veľká papila sa nachádza distálne, výška a priemer jej bázy sa pohybujú od 5 do 10 mm, žlč sa vylučuje otvorom na vrchole. Malá papila sa nachádza približne 2 cm proximálne a bližšie k prednej časti, jej veľkosť nepresahuje 5 mm, otvor nie je kontúrovaný a výtok nie je viditeľný. Zriedkavo sa obe papily nachádzajú vedľa seba. V takýchto prípadoch je pankreatografia bezpečnejšia a častejšie úspešná, pretože ak kontrastovanie cez veľkú papilu zlyhá, je možné ho vykonať cez malú papilu.

Na začiatku vyšetrenia sa dvanástnik a veľká dvanástniková papila vyšetrujú v polohe pacienta ležiaceho na ľavom boku. V tejto polohe je však papila častejšie viditeľná v laterálnej projekcii a nielen kanylácia, ale aj jej detailné vyšetrenie je náročné, najmä u pacientov, ktorí podstúpili operáciu žlčových ciest. Pohodlná čelná poloha veľkej dvanástnikovej papily pre kanyláciu a rádiografiu sa často dá dosiahnuť iba v polohe pacienta ležiaceho na bruchu. V niektorých prípadoch (v prítomnosti divertikulu, u pacientov po operácii extrahepatálnych žlčových ciest) sa veľká dvanástniková papila môže uviesť do polohy vhodnej pre kanyláciu iba v polohe na pravom boku.

Kanylácia veľkej dvanástnikovej papily a skúšobné podanie kontrastnej látky.Úspešnosť kanylácie ampuly veľkej dvanástnikovej papily a selektívnej kontrastnej metódy zodpovedajúceho systému žlčovodov závisí od mnohých faktorov: dobrej relaxácie dvanástnika, skúseností výskumníka, povahy morfologických zmien v papile atď. Dôležitým faktorom je poloha veľkej dvanástnikovej papily. Kanyláciu je možné vykonať iba vtedy, ak je umiestnená vo frontálnej rovine a koniec endoskopu je zavedený pod papilu tak, aby bol pozorovaný zdola nahor a otvor ampuly bol jasne viditeľný. V tejto polohe bude smer spoločného žlčovodu zdola nahor pod uhlom 90° a pankreatického vývodu zdola nahor a dopredu pod uhlom 45°. Činnosť výskumníka a účinnosť selektívnej kanylácie sú určené povahou zrastu systémov vývodov a hĺbkou zavedenia kanyly. Katéter je vopred naplnený kontrastnou látkou, aby sa predišlo diagnostickým chybám. Mal by sa zavádzať pomaly, pričom sa otvor ampuly presne určí podľa jej charakteristického vzhľadu a odtoku žlče. Unáhlená kanylácia môže byť neúspešná kvôli traume papily a kŕču jej zvierača.

Keď sú otvory žlčovodu a pankreatického systému umiestnené samostatne na papile, na kontrast prvého z nich sa katéter zavedie do horného rohu štrbinového otvoru a na naplnenie druhého - do dolného rohu, čím sa katéteru dáva vyššie uvedený smer. Pri ampulárnom variante BDS je potrebné na dosiahnutie ústia žlčovodu zaviesť katéter zdola nahor ohnutím distálneho konca endoskopu a pohybom elevátora. Ten sa bude kĺzať po vnútornom povrchu „strechy veľkej dvanástnikovej papily“ a mierne ju zdvihne, čo je zreteľne viditeľné, najmä keď sa žlčovod a dvanástnik spájajú v ostrom uhle a existuje dlhý intramurálny úsek spoločného žlčovodu. Na dosiahnutie ústia pankreatického vývodu sa katéter zavedený do otvoru ampuly posúva dopredu po predchádzajúcom zavedení kontrastnej látky. Pomocou uvedených techník je možné selektívne alebo súčasne kontrastovať žlčovody a pankreatické vývody.

U pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok (najmä choledochoduodenostómiu), je často potrebné selektívne kontrastovať vývody nielen cez ústie veľkej dvanástnikovej papily, ale aj cez otvor anastomózy. Iba takáto komplexná štúdia nám umožňuje identifikovať príčinu bolestivých stavov.

Röntgenová kontrola polohy katétra je možná už po zavedení 0,5-1 ml kontrastnej látky. Ak je hĺbka kanylácie nedostatočná (menej ako 5 mm) a systém kanálikov je nízko (blízko ampuly) blokovaný kameňom alebo nádorom, cholangiografia môže byť neúspešná. Keď je kanyla umiestnená v ampule veľkej dvanástnikovej papily, je možné kontrastovať oba systémy kanálikov a pri jej hlbokom zavedení (10-20 mm) iba jeden.

Ak sa kontrastuje iba pankreatický vývod, treba sa pokúsiť získať obraz žlčových ciest zavedením kontrastnej látky pri vyberaní katétra a opakovanou plytkou kanyláciou (3-5 mm) ampuly veľkej dvanástnikovej papily, pričom katéter smeruje nahor a doľava. Ak je kanyla zavedená 10-20 mm a kontrastná látka nie je v vývodoch viditeľná, znamená to, že prilieha k stene vývodu.

Množstvo kontrastnej látky potrebné na cholangiografiu sa líši a závisí od veľkosti žlčovodov, povahy patológie, predchádzajúcich operácií atď. Zvyčajne stačí zaviesť 20 – 40 ml kontrastnej látky. Vylučuje sa pomaly a táto okolnosť umožňuje robiť röntgenové snímky v najvhodnejších projekciách, ktoré si lekár vizuálne zvolí. Koncentrácia prvých dávok kontrastnej látky podávanej počas endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie by nemala prekročiť 25 – 30 %. To pomáha predchádzať chybám pri diagnostikovaní choledocholitiázy v dôsledku „upchatia“ kameňov vysoko koncentrovanými kontrastnými látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]