Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia endoskopie je kombinácia (pre detekciu a kanylácia ampuliek Vater zasúvací) a röntgenového kontrastného činidla po podaní v žlči a pankreatické potrubia. Okrem zobrazovania zholchevyvodyaschih ciest a podžalúdkovej žľazy, endoskopickú retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), umožňuje kontrolovať horného gastrointestinálneho traktu a periampulyarnuyu oblasti, a vykonať biopsiu alebo vykonať chirurgický zákrok (napr sfinkterotomii, odstránenie žlčových kameňov alebo umiestnenie stentu do žlčových ciest).

Pre úspešnú realizáciu endoskopické retrográdna cholangiopankreatikografia a získať vysoko kvalitné röntgenové snímky, s výnimkou endoskopov a katétrov stanovenými požadovaný röntgenový montáž televízne a RTG kontrastnej látky. Vo väčšine prípadov sa ERCP vykonávajú pomocou endoskopov s bočným usporiadaním optiky. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka podľa metódy Bilrot-II, by sa endoskopy s koncovou alebo šikmou optikou mali používať na vykonanie endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie.

Požiadavky na röntgenové zariadenia sú pomerne vysoké. Mala by poskytnúť vizuálnu kontrolu priebehu štúdie, získanie kvalitných cholangiopancreatogramov v rôznych štádiách, prípustnú úroveň expozície pacientovi počas štúdie. Pre endoskopickú retrográdnu cholangiopancreatografiu sa používajú rôzne vo vode rozpustné radiokontrastové prípravky: veronika, urografín, angiografíny, tribráty atď.

Indikácie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie:

1. Chronické choroby žlčových a pankreatických kanálikov.
2. Podozrenie na prítomnosť konkrementov v kanáloch.
3. Chronická pankreatitída.
4. Mechanická žltačka s neznámym pôvodom.
5. Podozrenie pankreatoduodenálneho nádoru.

Príprava pacientov na endoskopickú retrográdnu cholangiopancreatografiu.

V predvečer určí sedatíva. Ráno príde pacient na prázdny žalúdok. Po dobu 30 minút predtým, než sa skúška vykoná premedikácia: intramuskulárne 0,5-1 ml 0,1% roztoku síranu atropínu metatsina platifillina alebo 0,2% roztok, 1 ml roztoku 2% promedol, 3,2 ml roztoku 1% difenhydramínu. Ako narkotické analgetikum použitie neprijateľné morfinosoderzhaschih liekov (morfín, omnopon), čo spôsobuje kŕč Oddiho zvierača. Kľúčom k úspešnému výskumu je dobrá relaxácia dvanástnika. Ak sa nedosiahne a peristaltika sa zachová, potom by nemala byť zahájená kanylácia veľkej duodenálnej papily (BDS). V tomto prípade je potrebné dodatočne zaviesť lieky, ktoré potlačujú motorické funkcie čreva (buscopan, benzohexonium).

Metódy vykonávania endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie.

Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia zahŕňa nasledujúce fázy:

1. Revízia dvanástnika a veľkej duodenálnej papilly.
2. Kanylu veľkej duodenálnej papilly a skúšobné zavedenie prípravku na rádiopriestor.
3. Kontrastuje jeden alebo oba tokové systémy.
4. Rádiografiu.
5. Ovládanie evakuácie kontrastnej látky.
6. Vykonávanie akcií na preventívnu údržbu komplikácií.

Kvalifikácia papilárne (tvar, veľkosť, morfologické zmeny, typ a počet otvorov) je dôležité pre diagnózu vredu dvanástnika (nádor, papillitis, stenóza papily), a pre vyhodnotenie anatomické a topografický črevo vzťah, papilárna a duktálny systémy. Pre identifikáciu patológie zholchevyvodyaschey systém je veľmi dôležitý znak výtok z bradavky: hnis, krv, cement, zrnká piesku, parazitov.

Endoskopická dvanástnikové papila štúdie zistené na vnútornej stene zostupnej časti hrubého čreva pri pohľade zhora. Podrobný audit papily je ťažké na ťažkú peristaltiky a zmršťovanie oddelenie spôsobené rakovinou pankreasu hlavy, primárnej rakoviny dvanástnika, zvýšené pankreasu u chronickej pankreatitídy. Veľkým praktickým významom je detekcia dvoch papilík dvanástnika - veľkých a malých. Rozlíšte ich podľa lokalizácie, veľkosti a charakteru oddelených. Veľká papilla je vzdialená, výška a priemer jej základnej oblasti je 5 až 10 mm, žlč je videný cez otvor na vrchole. Malá papilla je približne 2 cm Proxy formálne a bližšie k prednej strane, jeho rozmery nepresahujú 5 mm, diera nie je tvarovaná, ale nie je viditeľný výboj. Príležitostne sa obe papily nachádzajú vedľa seba. Pancreato v takých prípadoch, bezpečnejšie a väčšiu šancu na úspech, pretože v prípade neúspechu kontrast naprieč veľkej papily môže byť vykonané cez malé.

Na začiatku štúdie sa vykoná revízia dvanástnika a veľkej duodenálnej papily v polohe pacienta na ľavej strane. Avšak v tejto situácii papilla je vidieť častejšie v bočnom pohľade, a to nielen kanylácia, ale podrobnejšia prehliadka je bránené, a to najmä u pacientov, ktorí podstúpili operáciu žlčových ciest. Pohodlné pre kanyláciu a röntgenografiu, pozícia tváre veľkého dvanástnikového papilla môže byť často dosiahnutá len v polohe pacientov na žalúdku. V niektorých prípadoch (v prítomnosti divertikula u pacientov po chirurgických zákrokoch v extrahepatálnych žlčových ciest), odstránenie hlavných dvanástnika hrbolčeka do pohodlnej polohy pre zavedenie kanyly uspieť iba v polohe na pravej strane.

Kanylácia veľkého dvanástnikového papilla a skúšobné zavedenie kontrastného činidla. Úspech kanylácia ampulky papilárne a selektívne farbenie zodpovedajúci potrubný systém závisí na mnohých faktoroch:. Dobrý uvoľnenie dvanástnika, skúsenosti výskumníka, povaha morfologických zmien papily, atď. Dôležitým faktorom je poloha hlavný duodenálnej papile. Kanylácia možno vykonať len v prípade, že je umiestnený vo frontálnej rovine a koniec endoskopu hojenie pod papily, takže sa skúmajú od zdola nahor a dobre viditeľným otvorenia ampulky. V tejto polohe je smer spoločného žlčovodu je zdola nahor v uhle 90 °, a pankreasu - zdola nahor a dopredu v uhle 45 °. Akcia výskumník a účinnosť selektívne kanylou určená povahou potrubné systémy fúzie a hĺbke zasunutia kanyly. Katéter je naplnený kontrastným prostriedkom, aby sa predišlo chybám pri diagnostike. Vstúpiť by malo byť pomaly, presne definuje otvorenie ampulky svojho charakteristického vzhľadu a po uplynutí žlče. Naliehavá kanyla môže byť neúspešná kvôli poškodeniu papily a kŕčovitosti jeho zvierača.

V prípade samostatnej umiestnenia otvorov zholchnoy a duktálny systémy papila pre kontrastné prvý jeden katéter sa zavádza do horného rohu štěrbinovitého otvoru a pre plnenie druhé - v dolnom rohu, pričom vyššie uvedený smer katétra. Ak je to potrebné ampullar OBD prevedení pre dosiahnutie žlčových ciest ústia v dôsledku ohnutí distálneho konca endoskopu a pohybu zdvíhadla cévková nahor. Ten bude kĺzať pozdĺž vnútorného povrchu "streche veľkého dvanástnika papilla" a ľahko zdvihnúť, aby bolo viditeľné, a to najmä pri sútoku žlčových ciest a pažerákové vredy v ostrom uhle, a tam je dlhá vnútropodnikové súčasťou spoločného žlčovodu. Na dosiahnutie ústia pankreatického kanálika sa katéter vložený do otvoru ampulky posunie dopredu vstreknutím kontrastného činidla. Pomocou týchto metód je možné buď selektívne alebo súčasne kontrastovať žlčové a pankreatické kanáliky.

U pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok (najmä choledochoduodenostomy), často majú selektívne kontrastné kanály sú nielen v ústach veľké duodenálnej papily, ale aj prostredníctvom otvoru anastomózy. Iba taká komplexná štúdia dokáže identifikovať príčinu chorobných stavov.

Röntgenové sledovanie polohy katétra je možné aj pri podávaní 0,5 až 1 ml kontrastnej látky. Pri nedostatočnej hĺbke kanylácie (menej ako 5 mm) a pri nízkom (v blízkosti ampulky) bloku kanála s kameňom alebo nádorom môže cholangiografia zlyhať. Pri umiestnení kanyly do ampulky veľkej duodenálnej papilky môžu byť oba systémy potrubí kontrastované a s hlbokým (10-20 mm) úvodom je možné kontrastovať.

Ak len v kontraste pankreatickej potrubí, by sa pokúsi zobraziť obraz žlčovod, vstrekovanie kontrastné činidlo pri odstránení katétra a opätovné zavedenie kanyly plytký (3-5 mm) papilárny ampulka vedenie katétra smerom nahor a doľava. Ak je kanyla zavedená na 10-20 mm, a kontrastné činidlo nie je vidieť v potrubí, to znamená, že spočíva na stene kanála.

Množstvo kontrastnej látky požadovanej pre cholangiografiu je odlišné a závisí od veľkosti žlčovodov, povahy patológie, prenesených operácií atď. Obvykle stačí vstreknúť 20-40 ml kontrastnej látky. Odťahuje sa pomaly a táto okolnosť vám umožňuje urobiť röntgenové lúče v najvhodnejších projektoch, ktoré lekár zvolí vizuálne. Koncentrácia prvých častí kontrastnej látky podávanej počas endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie by nemala presiahnuť 25-30%. To umožňuje vyhnúť sa chybám v diagnostike choledocholitiázy v dôsledku "zablokovania" konkrementov vysoko koncentrovanými kontrastnými prípravkami.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]