Epidemiológia, príčiny a patogenéza tularémie

Príčiny tularémie

Pôvodcom tularémie je Francisella tularensis, rod Francisella. Čeľaď Brucellaceae. Gramnegatívna polymorfná (väčšinou kokoidná) nepohyblivá tyčinka, ktorá netvorí spóry ani kapsuly. Fakultatívny anaerób. Patogén je náročný na kultivačné podmienky, rastie na živných médiách s prídavkom cysteínu alebo vaječného žĺtka, defibrinovanej králičej krvi, tkanivových extraktov (pečeň, slezina, mozog) a iných rastových stimulantov. Z laboratórnych zvierat majú zvýšenú náchylnosť na tularémiu biele myši a morčatá.

Mikroorganizmus obsahuje somatické (O) a membránové (Vi) antigény, ktoré sú spojené s virulenciou a imunogénnymi vlastnosťami patogénu. Hlavným faktorom patogenity je endotoxín.

F. tularensis je odolný v prostredí, najmä pri nízkych teplotách a vysokej vlhkosti (prežíva pri -300 °C, v ľade prežíva až 10 mesiacov, v mrazenom mäse až 3 mesiace). Patogén je menej odolný voči vysušeniu (v koži hlodavcov usmrtených tularémiou prežíva až 1,5 mesiaca, pri teplote 30 °C až 1 týždeň); zostáva životaschopný v riečnej vode pri teplote 10 °C až 9 mesiacov, v pôde až 2,5 mesiaca, v mlieku až 8 dní, na obilí a slame pri -5 °C až 192 dní, pri teplote 20 – 30 °C až 3 týždne. Zároveň je F. tularensis veľmi citlivý na slnečné žiarenie, ultrafialové žiarenie, ionizujúce žiarenie, vysoké teploty a dezinfekčné prostriedky (pod vplyvom roztokov lyzolu, chlóramínu, bielidla a sublimátu hynie za 3 – 5 minút).

Pre úplnú dezinfekciu sa mŕtvoly infikovaných zvierat uchovávajú v dezinfekčnom roztoku najmenej 24 hodín a potom sa spália.

Patogén je citlivý na chloramfenikol, rifampicín, streptomycín a iné aminoglykozidy a tetracyklínové antibiotiká.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza tularémie

F. tularensis preniká do ľudského tela cez kožu (aj keď nie je zvonka poškodená) a sliznice očí, dýchacích ciest, mandlí a gastrointestinálneho traktu. Pri infekcii cez kožu alebo vzduchom prenášanou cestou stačí na rozvoj ochorenia päťdesiat životaschopných mikroorganizmov a v prípade alimentárnej infekcie viac ako 108 ^{mikrobiálnych} buniek.

V mieste vstupu infekcie sa patogén množí s rozvojom nekroticko-zápalovej reakcie a primárneho afektu (kožný vred, ktorý prechádza štádiami papuly, vezikuly a pustuly; na mandliach - nekrotická angína, v pľúcach - fokálna nekrotická pneumónia, na spojivke - konjunktivitída). Potom patogén preniká do regionálnych lymfatických uzlín, čo spôsobuje rozvoj špecifickej lymfadenitídy - primárneho bubonu. Tu dochádza k čiastočnej smrti baktérií, sprevádzanej uvoľňovaním endotoxínu (LPS komplex), ktorý zintenzívňuje lokálny zápalový proces a pri vstupe do krvi spôsobuje rozvoj intoxikácie.

V niektorých prípadoch patogén prekonáva lymfatickú bariéru a šíri sa hematogénne (generalizácia procesu), čo spôsobuje poškodenie iných skupín lymfatických uzlín, ktoré nie sú spojené s miestom zavedenia mikroorganizmu (sekundárne bubóny) a vnútorných orgánov (pečeň, slezina, pľúca). Smrť patogénu cirkulujúceho v krvi a uvoľnenie endotoxínu zhoršujú intoxikáciu. Špecifická senzibilizácia a alergizácia organizmu zohrávajú významnú úlohu v patogenéze ochorenia.

Možné sú relapsy spojené s dlhodobou intracelulárnou perzistenciou patogénu v latentnom stave v špecifických ložiskách a makrofágoch, s neúplnou fagocytózou a tvorbou F. tularensis.proteín, ktorý pomáha potláčať TNF-os a IL-1 a zabezpečuje dlhodobé prežitie mikroorganizmu.

Tularémia sa vyznačuje granulomatóznym typom zápalu v dôsledku neúplnej fagocytózy. Granulómy sa tvoria v lymfatických uzlinách a vnútorných orgánoch (zvyčajne v pečeni a slezine) z epitelových buniek, polymorfonukleárnych leukocytov a lymfocytov. Vzhľadom a bunkovým zložením sa tularemické granulómy podobajú granulómom pri tuberkulóze. Podliehajú nekróze a hnisaniu s následnou náhradou spojivovým tkanivom. V miestach hromadenia granulómov sa môžu tvoriť abscesy. Pri akútnych formách tularémie prevládajú nekrotické zmeny, zatiaľ čo pri subakútnych formách prevládajú známky reaktívneho zápalu.

Granulomatózny proces je najzreteľnejšie prejavený v regionálnych lymfatických uzlinách, kde sa vyvíja primárna lymfadenitída (bubo). Keď sa zahnisie a otvorí, na koži sa vytvorí dlhodobo sa nehojaci vred. Pri sekundárnych bubooch k hnisaniu zvyčajne nedochádza.

Pri aerosólovej infekcii sa najvýraznejšie zmeny vo forme ložísk alveolárnej nekrózy, infiltrácie a tvorby granulómov pozorujú v tracheobronchiálnych lymfatických uzlinách a pľúcnom parenchýme. Dystrofické zmeny sa pozorujú v srdci a obličkách a v črevách - poškodenie Peyerových plátov a mezenterických lymfatických uzlín.

Epidemiológia tularémie

Tularémia je klasické prirodzené ohniskové ochorenie, obligátna zoonóza. Zdrojom infekčného agensa je približne 150 druhov zvierat, vrátane 105 druhov cicavcov, 25 druhov vtákov, niekoľko druhov rýb, žiab a iných vodných organizmov. Hlavným rezervoárom a zdrojom infekcie sú hlodavce (myši, králiky, zajace, vodné potkany, ondatry, škrečky atď.). Exkréty a telá uhynutých zvierat obsahujú veľké množstvo patogénov, ktoré sa vysievajú do objektov životného prostredia vrátane vodných objektov a dlhodobo v nich pretrvávajú. Medzi hlodavcami sa infekcia prenáša alimentárnou cestou. Z domácich zvierat môžu byť rezervoárom infekcie ovce, ošípané, hovädzí dobytok, kone, ale ľudia sa najčastejšie nakazia v prirodzených ohniskách priamym a nepriamym kontaktom s hlodavcami. Chorý človek nemôže byť zdrojom infekcie pre ostatných.

Nosičmi infekcie, ktorí podporujú existenciu patogénu v prírodných ohniskách, sú krvosajúce hmyzy (kliešte ixodid a gamasid, komáre, mouchy).

Patogén môže preniknúť do ľudského tela cez mikrotraumy kože a neporušené sliznice mandlí, orofaryngu, gastrointestinálneho traktu, dýchacích ciest a očí.

Existujú štyri mechanizmy prenosu patogénov:

• kontakt - prostredníctvom kontaktu s infikovanými hlodavcami (rezanie tiel, odstraňovanie koží) a vodou (kúpanie, umývanie, oplachovanie oblečenia);
• alimentárne - pri konzumácii infikovaných, tepelne nespracovaných potravín a vody;
• aerosól - pri vdýchnutí infikovaného prachu ústami a nosom počas preosievania a mlátenia obilia, stohovania sena a slamy:
• prenosné (hlavné) - pri uhryznutí infikovaným hmyzom sajúcim krv alebo pri rozdrvení.

Pľúcna forma tularémie sa vyskytuje pri aerosólovej infekcii, angína-bubonická a brušná - pri alimentárnej infekcii, ulcerózna-bubonická a okulo-bubonická - pri prenose a kontaktnej infekcii.

Náchylnosť ľudí na tularémiu je vysoká (dosahuje 100 %). Zaznamenáva sa letno-jesenná sezónnosť. K infekcii u ľudí dochádza hlavne vo vidieckych oblastiach, ale v posledných rokoch medzi nakazenými prevládajú obyvatelia miest (až 2/3), čo súvisí s túžbou obyvateľov miest relaxovať v prírode, ako aj s používaním tepelne nespracovaných poľnohospodárskych produktov.

Ľudia, ktorí sa z choroby zotavili, získajú pretrvávajúcu, dlhotrvajúcu, ale nie absolútnu imunitu.

Prirodzené ohniská tularémie sa vyskytujú na všetkých kontinentoch severnej pologule, v západnej a východnej Európe, Ázii a Severnej Amerike. V poslednom čase sa výskyt tularémie pohybuje od päťdesiatich do niekoľkých stoviek ľudí ročne. Nárast počtu prípadov sa zaznamenáva v rokoch so zvýšeným počtom hlodavcov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]