Epilepsia - diagnostika

Najinformatívnejšou metódou diagnostiky epilepsie je dôkladný zber anamnézy a podrobných informácií o prejavoch záchvatov. Počas fyzikálneho a neurologického vyšetrenia by sa mala venovať osobitná pozornosť identifikácii neurologických symptómov, ktoré môžu naznačovať etiológiu a lokalizáciu epileptického ložiska. Pri epilepsii je však anamnéza dôležitejšia ako fyzikálne vyšetrenie.

Laboratórne krvné testy sa vykonávajú na určenie infekčných alebo biochemických príčin záchvatov, ako aj na stanovenie východiskového počtu bielych a červených krviniek, počtu krvných doštičiek a funkcie krvi a obličiek pred predpísaním antiepileptík. Na vylúčenie meningitídy môže byť potrebná lumbálna punkcia.

Na detekciu štrukturálnych zmien v mozgu, ktoré môžu byť príčinou záchvatov, ako sú nádory, hematómy, kavernózne angiómy, arteriovenózne malformácie, abscesy, dysplázia alebo stará mozgová príhoda, môže byť potrebné neurozobrazenie. MRI je pri záchvatoch užitočnejšia ako CT, pretože dokáže odhaliť jemné štrukturálne zmeny vrátane mezotemporálnej sklerózy, ktorá sa prejavuje ako atrofia hipokampu a zvýšená intenzita signálu na T2-vážených obrazoch.

Mezotemporálna skleróza (MTS) sa často vyskytuje u pacientov s epilepsiou temporálneho laloku. V tejto súvislosti je otázka, či je príčinou alebo dôsledkom záchvatov, široko diskutovaná. Hoci sa u laboratórnych zvierat MTS vyvíja po opakovaných záchvatoch temporálneho laloku, u ľudí existujú iba ojedinelé pozorovania s dynamickou MRI, ktoré potvrdzujú možnosť výskytu a rozvoja príznakov MTS počas opakovaných záchvatov. Na druhej strane, hypoxia a ischémia môžu spôsobiť zmeny v hipokampe podobné tým, ktoré sa pozorujú pri MTS pred nástupom záchvatov. V každom prípade je MTS veľmi užitočným neurozobrazovacím markerom epilepsie temporálneho laloku, ktorý umožňuje lokalizovať epileptické ložisko. To však nemôže slúžiť ako dôkaz, že všetky epileptické záchvaty u daného pacienta vznikajú v tejto oblasti.

EEG má pri epilepsii osobitný diagnostický význam. EEG je záznam časových fluktuácií elektrických potenciálov medzi dvoma bodmi. EEG sa typicky zaznamenáva pomocou 8 – 32 párov elektród umiestnených na rôznych miestach hlavy. Elektrická aktivita sa zvyčajne zaznamenáva 15 – 30 minút. V ideálnom prípade by sa EEG malo zaznamenávať počas bdelosti aj počas spánku, pretože epileptická aktivita sa môže prejaviť iba v stave ospalosti alebo ľahkého spánku. Špecialisti na EEG interpretujú jeho údaje a venujú pozornosť celkovému napätiu, symetrii aktivity v zodpovedajúcich oblastiach mozgu, frekvenčnému spektru, prítomnosti určitých rytmov, napríklad alfa rytmu s frekvenciou 8 – 12/s v zadných častiach mozgu, prítomnosti fokálnych alebo paroxyzmálnych zmien. Fokálne zmeny sa môžu prejaviť ako pomalé vlny (napr. delta aktivita pri 0 – 3/s alebo theta aktivita pri 4 – 7/s) alebo ako znížené napätie EEG. Paroxyzmálna aktivita sa môže prejaviť ako hroty, ostré vlny, komplexy hrot-vlna a zmeny, ktoré sprevádzajú epileptické záchvaty.

Zvyčajne je zriedkakedy možné zaznamenať EEG počas záchvatu. Preto v prípadoch, keď je potrebné zaznamenať záchvat na objasnenie lokalizácie epileptického ložiska pri plánovaní chirurgického zákroku, je nevyhnutný dlhodobý záznam EEG. Video a audio záznam je možné synchronizovať s EEG, aby sa identifikovala súvislosť medzi behaviorálnymi javmi a elektrickou aktivitou. V niektorých prípadoch sa pred chirurgickým zákrokom musí použiť invazívny záznam EEG pomocou intrakraniálnych elektród.

Samotné EEG údaje nemôžu slúžiť ako základ pre diagnostiku epilepsie. EEG je len doplnková štúdia potvrdzujúca anamnézu. Treba vziať do úvahy, že niektorí ľudia majú abnormálne vrcholy na EEG, ale nikdy nemajú záchvaty, a preto im nemôže byť diagnostikovaná epilepsia. Naopak, u pacientov s epilepsiou môže byť EEG v interiktálnom období normálne.

Simulácia epilepsie

Niektoré stavy môžu zahŕňať abnormálne pohyby, pocity a stratu reaktivity, ale nie sú spojené s abnormálnym elektrickým výbojom v mozgu. Synkopa môže byť preto nesprávne posúdená ako epileptický záchvat, hoci v typickom prípade nie je sprevádzaná takým dlhým obdobím kŕčov. Prudký pokles mozgovej perfúzie môže spôsobiť príznaky podobné epilepsii. Hypoglykémia alebo hypoxia môžu spôsobiť zmätenosť ako pri epileptickom záchvate a u niektorých pacientov môžu byť ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou záchvatov od ťažkých migrénových záchvatov sprevádzaných zmätenosťou. Prechodná globálna amnézia je náhla a spontánne prechádzajúca strata schopnosti zapamätať si nové informácie. Od komplexných parciálnych záchvatov ju možno odlíšiť jej trvaním (niekoľko hodín) alebo zachovaním všetkých ostatných kognitívnych funkcií. Poruchy spánku, ako je narkolepsia, kataplexia alebo nadmerná denná ospalosť, sa tiež môžu podobať epileptickým záchvatom. Extrapyramídové poruchy, ako sú tremor, tiky, dystonické postúry a chorea, sa niekedy zamieňajú s jednoduchými motorickými parciálnymi záchvatmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stavy, ktoré napodobňujú epilepsiu

Existuje mnoho klinických obrazov a klasifikácií, ale nemožno ich považovať za uspokojivé. Najmä sa ukázalo, že schizofrénia je častejšia u pacientov s epilepsiou ako u pacientov trpiacich inými chronickými neurologickými poruchami, ako je migréna. Teoreticky môžu byť všetky z nich spojené s páchaním trestných činov. V literatúre sú opísané nasledujúce stavy:

1. Halucinácie a/alebo závažné emocionálne poruchy vyskytujúce sa v súvislosti so záchvatom: počas aury alebo počas jednej z iných porúch vedomia.
2. Paranoidné halucinačné stavy po záchvatoch grand mal, trvajúce dva až tri týždne a sprevádzané zahmlením vedomia.
3. Prechodné epizódy podobné schizofrénii, ktoré končia samy a vyskytujú sa medzi záchvatmi. Môžu sa značne líšiť v závislosti od prípadu: niektorí pacienti zostávajú pri plnom vedomí, zatiaľ čo iní sú „zahmlení“. Niektorí majú amnéziu, zatiaľ čo iní si všetko dokonale pamätajú. Niektorí majú abnormálne EEG, zatiaľ čo u iných sa EEG normalizuje (a stáva sa abnormálnym, keď psychóza ustúpi). Niektoré účinky súvisia s liečbou.
4. Chronické psychózy podobné schizofrénii, identické s paranoidnou schizofréniou. Opisujú sa v súvislosti s dlhou anamnézou epilepsie (zvyčajne temporálnej), trvajúcej viac ako 14 rokov.
5. Afektívne poruchy. Zdá sa, že tieto poruchy sú častejšie u ľudí s epilepsiou temporálneho laloku. Zvyčajne sú krátkodobé a samy odznievajú. Vyskytujú sa aj afektívne a schizoafektívne psychózy. Je však dôležité mať na pamäti, že miera samovrážd je u ľudí s epilepsiou vyššia.
6. Mdloby
7. Poruchy spánku (narkolepsia, kataplexia, nadmerná denná ospalosť)
8. Ischemické ataky
9. Poruchy srdcového rytmu
10. Hypoglykémia
11. Flukcia
12. Záchvaty migrény so zmätenosťou
13. Prechodná globálna amnézia
14. Vestibulopatie
15. Trasenie, hyperkinéza, tiky, dystónia
16. Záchvaty paniky
17. Neepileptické záchvaty (psychogénne záchvaty, pseudozáchvaty)

Psychogénne stavy sa tiež ťažko odlišujú od epileptických záchvatov. Medzi tieto stavy patria záchvaty paniky, hyperventilácia, epizodický syndróm straty kontroly (záchvaty zúrivosti, intermitentná explozívna porucha) a psychogénne záchvaty, ktoré sa dajú obzvlášť ťažko odlíšiť od skutočných epileptických záchvatov. Pri záchvatoch so zadržiavaním dychu (afektívno-respiračné záchvaty) dieťa v stave hnevu alebo strachu zadrží dych, zmodrie, stratí vedomie, po čom sú možné zášklby. Nočné terory sa vyznačujú náhlym, neúplným prebudením zo spánku s prenikavým výkrikom a zmätenosťou. Hoci záchvaty so zadržiavaním dychu a nočné terory spôsobujú u rodičov obavy, ide o benígne stavy. Psychogénne záchvaty sa nazývajú aj psychosomatické záchvaty, pseudozáchvaty alebo neepileptické záchvaty. Sú vyvolané podvedomým konfliktom. Vo väčšine prípadov nie je neepileptický záchvat vedomou simuláciou záchvatu, ale podvedomou psychosomatickou reakciou na stres. Liečba psychogénnych záchvatov spočíva v psychologickom poradenstve a behaviorálnej terapii, nie v užívaní antiepileptík. Na potvrdenie diagnózy psychogénnych záchvatov je zvyčajne potrebné videoelektroencefalografické monitorovanie, pretože zmeny zvyčajne pozorované pri epileptickom záchvate nie sú pri psychogénnom záchvate prítomné. Keďže záchvaty napodobňujúce epileptické záchvaty sa ťažko odlišujú od skutočných epileptických záchvatov, niektorí pacienti s chybnou diagnózou epilepsie sú mnoho rokov nedostatočne liečení antiepileptikami. Získanie podrobných informácií o povahe záchvatu má kľúčový význam pre diagnostiku pseudozáchvatov. Osobitná pozornosť by sa mala venovať povahe prodrómu, stereotypii, trvaniu záchvatov, situácii, v ktorej sa vyskytujú, provokujúcim faktorom a správaniu pacienta počas záchvatov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]