Esenciálna trombocytémia

Základná trombocytémia (esenciálna trombocytóza, primárna trombocytémia) je charakterizovaná zvýšením počtu krvných doštičiek, megakaryocytovej hyperplázie a sklonu ku krvácaniu alebo trombóze. Pacienti sa môžu sťažovať na slabosť, bolesti hlavy, parestézie, krvácanie; splenomegália a ischémia prstov môže byť zistená počas vyšetrenia. Diagnóza sa zistí, keď sa zistí zvýšený počet krvných doštičiek (> 500 000 / ml), normálny počet červených krviniek alebo normálny hematokrit s adekvátnymi zásobami železa, neprítomnosťou myelofibrózy, chromozómu Philadelphia (alebo preskupenia ABL-BCR) a iných ochorení, ktoré môžu spôsobiť trombocytózu. Neexistuje jediný odporúčaný prístup k liečbe; Jednou z možností liečby je aspirín v dávke 81 mg / deň. U pacientov starších ako 60 rokov a pacientov s komorbiditami je na zníženie počtu krvných doštičiek potrebná cytostatická liečba.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Esenciálna trombocytémia sa zvyčajne vyskytuje vo veku 50 až 70 rokov.

[5], [6], [7], [8]

Príčiny esenciálna trombocytémia

• Chronické zápalové ochorenia: RA, zápalové ochorenia čriev, tuberkulóza, sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza.
• Akútne infekcie.
• Krvácanie.
• Nedostatok železa.
• Hemolýza.
• Nádory: rakovina, Hodgkinov lymfóm (Hodgkinova choroba), non-Hodgkinov lymfóm.
• Chirurgické zákroky (splenektómia).
• Myeloproliferatívne a hematologické poruchy: polycytémia vera, chronická myeloidná leukémia, sideroblastická anémia, myelodysplastický syndróm (5q-cnH-jadro), idiopatická myelodysplázia.

[9], [10]

Patogenézy

Esenciálna trombocytémia (ET) sa spravidla vyvíja ako výsledok klonálnej poruchy v polypotentnej hematopoetickej kmeňovej bunke. Polyklonálna hematopoéza sa však pozoruje u niektorých žien, ktoré spĺňajú kritériá diagnózy esenciálnej trombocytémie.

S touto patológiou sa zvyšuje tvorba krvných doštičiek. Priemerná dĺžka života krvných doštičiek je v normálnom rozsahu, hoci sa môže znížiť v dôsledku sekvestrácie v slezine. U starších pacientov s aterosklerózou môže zvýšenie počtu krvných doštičiek viesť k závažnému krvácaniu alebo častejšie k trombóze. Krvácanie je viac charakteristické pre extrémne výraznú trombocytózu (počet krvných doštičiek> 1,5 milióna / μl) v dôsledku získaného nedostatku Willebrandovho faktora.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Príznaky esenciálna trombocytémia

Medzi najtypickejšie prejavy patrí slabosť, krvácanie, nešpecifické bolesti hlavy, parestézie v rukách a nohách. Krvácanie je zvyčajne mierne a prejavuje sa krvácaním z nosa, miernymi podliatinami alebo gastrointestinálnym krvácaním. Je možná ischémia prsta, splenomegália sa deteguje u 60% pacientov (slezina zvyčajne nevyčnieva viac ako 3 cm od okraja ľavého kostrového oblúka). Okrem toho je možný vývoj hepatomegálie. U žien môže trombóza viesť k obvyklému potratu.

Hoci ochorenie je zvyčajne sprevádzané symptómami, jeho priebeh je všeobecne benígny. Ťažké komplikácie sú zriedkavé, ale niekedy môžu byť život ohrozujúce.

U pacientov so splenomegáliou, ako aj u jedincov so sťažnosťami a symptómami charakteristickými pre myeloproliferatívne ochorenie, zvýšením počtu krvných doštičiek alebo zhoršenou morfologickou štruktúrou, sa má predpokladať esenciálna trombocytémia. Ak je podozrenie na esenciálnu trombocytémiu, má sa vykonať úplný krvný obraz, periférny krvný náter, myelogram a cytogenetická analýza vrátane definície chromozómu Philadelphia alebo BCR-ABL. Počet krvných doštičiek môže presiahnuť 1 000 000 / µl, ale môže byť nižší (do 500 000 / µl). Počet krvných doštičiek sa často počas tehotenstva spontánne znižuje. V náteru periférnej krvi sú určené agregáty trombocytov, obrie monofibrilovými a megakaryocytov fragmenty. V kostnej dreni sa detekuje megakaryocytová hyperplázia a rôzne novo vytvorené krvné doštičky. V kostnej dreni zostávajú zásoby železa. Na rozdiel od iných myeloproliferatívnych ochorení, pri ktorých je možná trombocytóza, chýba normálny hematokrit, obsah MCV a železa, ako aj absencia chromozómu Philadelphia a translokácia BCR-ABL (prítomná v chronickej myelocytárnej leukémii), neprítomnosť buniek bez erytrocytových ritolocytov a absencia erytrocytových ritolocytov. (čo sa pozorovalo pri idiopatickej myelofibróze). Okrem toho táto diagnóza vyžaduje vylúčenie iných patologických stavov, v ktorých sa môže vyskytnúť sekundárna trombocytóza.

[17], [18], [19],

Odlišná diagnóza

Sekundárna trombocytóza sa môže vyvinúť pri chronických zápalových ochoreniach, akútnych infekciách, krvácaní, nedostatku železa, hemolýze alebo nádoroch. Funkcia krvných doštičiek nie je zvyčajne zhoršená. Pri myeloproliferatívnych ochoreniach sa však zistia poruchy agregácie krvných doštičiek u 50% pacientov. Na rozdiel od primárnej trombocytémie nezvyšuje riziko trombotických alebo hemoragických komplikácií, ak pacienti nemajú arteriálne ochorenie alebo dlhodobú imobilizáciu. Pri sekundárnej trombocytóze je počet trombocytov zvyčajne <1 000 000 / μl; Príčinu tohto stavu možno niekedy určiť anamnézou, počas fyzického vyšetrenia, RTG vyšetrením alebo krvnými testami. Liečba základného ochorenia zvyčajne vracia počet krvných doštičiek na normálnu úroveň.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Liečba esenciálna trombocytémia

Neexistuje žiadny konsenzus, kedy začať liečbu. V prípade miernych vazomotorických príznakov (napríklad bolesti hlavy, mierna ischémia prstov, erytromelalgia) a na zníženie rizika trombózy u pacientov z nízkorizikovej skupiny je dávka aspirínu v dávke 81 mg x 1 krát denne. Keďže prognóza ochorenia je zvyčajne priaznivá, použitie potenciálne toxickej terapie, ktorá znižuje hladiny krvných doštičiek, by malo byť obmedzené. Pacienti so závažným krvácaním potrebujú terapiu na zníženie počtu krvných doštičiek. Pacienti starší ako 60 rokov s anamnézou trombózy alebo s komorbiditou, ktorá zvyšuje riziko trombózy, by mali dostávať lieky, ktoré znižujú hladinu krvných doštičiek. Otázka vymenovania liekov, ktoré znižujú hladinu krvných doštičiek u pacientov mladších ako 60 rokov bez príznakov ochorenia, si vyžaduje ďalšie štúdium. Väčšina tehotných žien sa predpisuje aspirín.

Myelosupresívna terapia znižujúca krvné doštičky zvyčajne zahŕňa anagrelid, hydroxymočovinu alebo interferón a. Cieľom liečby je zníženie počtu krvných doštičiek <450 000 / µl bez významnej klinickej toxicity alebo potlačenia zvyšných hemopoéznych klíčkov. Keďže anagrelid a hydroxymočovina prenikajú do placenty, nepoužívajú sa počas tehotenstva; u gravidných žien.

Trombocytoforéza sa môže použiť na rýchle zníženie počtu krvných doštičiek (napríklad v prípade závažného krvácania alebo trombózy; pred núdzovým chirurgickým zákrokom), ale tento postup je zriedkavo potrebný. Vzhľadom na dlhý polčas rozpadu krvných doštičiek (7 dní), hydroxymočovina a anagrelid neposkytujú rýchly účinok.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života pacientov sa takmer neznižuje. Transformácia na akútnu leukémiu sa vyskytuje u menej ako 2% pacientov, ale jej frekvencia sa môže zvýšiť po cytostatickej liečbe, najmä pri použití alkylačných látok.

[26]