Esenciálna trombocytémia

Esenciálna trombocytémia (esenciálna trombocytóza, primárna trombocytémia) je charakterizovaná zvýšeným počtom krvných doštičiek, megakaryocytovou hyperpláziou a sklonom ku krvácaniu alebo trombóze. Pacienti sa môžu prejavovať slabosťou, bolesťami hlavy, parestéziou a krvácaním; vyšetrenie môže odhaliť splenomegáliu a digitálnu ischémiu. Diagnóza sa stanovuje na základe zvýšeného počtu krvných doštičiek (> 500 000/ml), normálneho počtu červených krviniek alebo normálneho hematokritu s dostatočnými zásobami železa a absenciou myelofibrózy, chromozómu Philadelphia (alebo prestavby ABL-BCR) a iných porúch, ktoré môžu spôsobiť trombocytózu. Neexistuje jediný odporúčaný liečebný postup; jednou z možností je perorálne podávanie aspirínu 81 mg/deň. U pacientov starších ako 60 rokov a u pacientov s komorbiditami je na zníženie počtu krvných doštičiek potrebná cytostatická liečba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Esenciálna trombocytémia sa zvyčajne vyskytuje medzi 50. a 70. rokom života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny esenciálna trombocytémia

• Chronické zápalové ochorenia: reumatoidná artritída, zápalové ochorenie čriev, tuberkulóza, sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza.
• Akútne infekcie.
• Krvácanie.
• Nedostatok železa.
• Hemolýza.
• Nádory: rakovina, Hodgkinov lymfóm (Hodgkinova choroba), non-Hodgkinove lymfómy.
• Chirurgické zákroky (splenektómia).
• Myeloproliferatívne a hematologické poruchy: polycytémia vera, chronická myeloidná leukémia, sideroblastická anémia, myelodysplastický syndróm (5q-CNH-drome), idiopatická myelodysplázia.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Esenciálna trombocytémia (ET) zvyčajne vzniká v dôsledku klonálnej poruchy v pluripotentnej hematopoetickej kmeňovej bunke. Niektoré ženy, ktoré spĺňajú kritériá pre ET, však majú polyklonálnu hematopoézu.

Pri tejto patológii dochádza k zvýšenej tvorbe krvných doštičiek. Životnosť krvných doštičiek je v normálnom rozmedzí, hoci sa môže skrátiť v dôsledku sekvestrácie v slezine. U starších pacientov s aterosklerózou môže zvýšenie počtu krvných doštičiek viesť k závažnému krvácaniu alebo častejšie k trombóze. Krvácanie je typickejšie pre extrémne výraznú trombocytózu (hladina krvných doštičiek > 1,5 milióna/μl), ktorá je spôsobená získaným deficitom von Willebrandovho faktora.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky esenciálna trombocytémia

Medzi najtypickejšie prejavy patrí slabosť, krvácanie, nešpecifické bolesti hlavy, parestézia v rukách a nohách. Krvácanie je zvyčajne mierne a prejavuje sa ako krvácanie z nosa, mierne modriny alebo gastrointestinálne krvácanie. Ischémia prstov je možná a 60 % pacientok má splenomegáliu (slezina zvyčajne nevyčnieva viac ako 3 cm spod okraja ľavého rebrového oblúka). Okrem toho sa môže vyvinúť hepatomegália. U žien môže trombóza viesť k habituálnemu potratu.

Hoci je ochorenie zvyčajne symptomatické, jeho priebeh je vo všeobecnosti neškodný. Závažné komplikácie sú zriedkavé, ale niekedy môžu byť život ohrozujúce.

U pacientov so splenomegáliou, ako aj u jedincov so sťažnosťami a príznakmi typickými pre myeloproliferatívne ochorenie, zvýšeným počtom krvných doštičiek alebo abnormalitami v ich morfologickej štruktúre, by sa malo predpokladať, že ide o esenciálnu trombocytémiu. Ak existuje podozrenie na esenciálnu trombocytémiu, je potrebné vykonať kompletný krvný obraz, periférny krvný náter, myelogram a cytogenetickú analýzu vrátane stanovenia Philadelphia chromozómu alebo BCR-ABL. Počet krvných doštičiek môže prekročiť 1 000 000/μl, ale môže byť aj nižší (až do 500 000/μl). Počet krvných doštičiek počas tehotenstva často spontánne klesá. Periférny krvný náter môže odhaliť agregáty krvných doštičiek, obrovské krvné doštičky a fragmenty megakaryocytov. V kostnej dreni sa zisťuje megakaryocytová hyperplázia a početné novovytvorené krvné doštičky. V kostnej dreni sú zachované zásoby železa. Na rozdiel od iných myeloproliferatívnych porúch, ktoré môžu spôsobiť trombocytózu, je esenciálna trombocytémia charakterizovaná normálnym hematokritom, MCV a hladinami železa, absenciou chromozómu Philadelphia a translokácie BCR-ABL (nachádza sa pri chronickej myeloidnej leukémii), absenciou červených krviniek v tvare slzy a absenciou významnej fibrózy kostnej drene (nachádza sa pri idiopatickej myelofibróze). Okrem toho diagnóza vyžaduje vylúčenie iných patologických stavov, ktoré môžu spôsobiť sekundárnu trombocytózu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Sekundárna trombocytóza sa môže vyvinúť pri chronických zápalových ochoreniach, akútnej infekcii, krvácaní, nedostatku železa, hemolýze alebo nádoroch. Funkcia krvných doštičiek je zvyčajne normálna. Pri myeloproliferatívnych ochoreniach sa však poruchy agregácie krvných doštičiek vyskytujú u 50 % pacientov. Na rozdiel od primárnej trombocytémie nezvyšuje riziko trombotických alebo hemoragických komplikácií, pokiaľ pacienti nemajú arteriálne ochorenie alebo dlhodobú imobilizáciu. Pri sekundárnej trombocytóze je počet krvných doštičiek zvyčajne <1 000 000/μl; príčinu možno niekedy určiť anamnézou, fyzikálnym vyšetrením, rádiografiou alebo krvnými testami. Liečba základného ochorenia zvyčajne vracia počet krvných doštičiek do normálu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba esenciálna trombocytémia

Neexistuje konsenzus o tom, kedy začať s liečbou. Pri miernych vazomotorických príznakoch (napr. bolesť hlavy, mierna digitálna ischémia, erytromelalgia) a na zníženie rizika trombózy u pacientov s nízkym rizikom postačuje aspirín 81 mg perorálne jedenkrát denne. Keďže prognóza je vo všeobecnosti dobrá, používanie potenciálne toxických terapií znižujúcich hladinu krvných doštičiek by sa malo obmedziť. Pacienti so závažným krvácaním potrebujú liečbu znižujúcu hladinu krvných doštičiek. Pacienti nad 60 rokov s trombózou v anamnéze alebo s komorbiditami, ktoré zvyšujú riziko trombózy, by mali dostávať lieky znižujúce hladinu krvných doštičiek. Používanie liekov znižujúcich hladinu krvných doštičiek u asymptomatických pacientov mladších ako 60 rokov si vyžaduje ďalšie štúdium. Väčšine tehotných žien sa predpisuje aspirín.

Myelosupresívna liečba, ktorá znižuje hladiny krvných doštičiek, zvyčajne zahŕňa anagrelid, hydroxyureu alebo interferón a. Cieľom liečby je znížiť počet krvných doštičiek na <450 000/μl bez významnej klinickej toxicity alebo potlačenia iných hematopoetických línií. Keďže anagrelid a hydroxyurea prechádzajú placentou, nepoužívajú sa v tehotenstve; interferón sa môže používať u tehotných žien.

Na rýchle zníženie počtu krvných doštičiek sa môže použiť trombocytálna feréza (napr. v prípadoch silného krvácania alebo trombózy; pred urgentným chirurgickým zákrokom), ale tento postup je zriedkavo potrebný. Vzhľadom na dlhý polčas rozpadu krvných doštičiek (7 dní) hydroxyurea a anagrelid neposkytujú rýchly účinok.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života pacientov sa takmer neskráti. Transformácia na akútnu leukémiu sa vyskytuje u menej ako 2 % pacientov, ale jej frekvencia sa môže zvýšiť po cytostatickej liečbe, najmä pri použití alkylačných činidiel.

[ 26 ]