Exsudatívna pleuritída - príznaky

Klinické príznaky exsudatívnej pleuritídy sú pre rôzne typy výpotku pomerne jednotné. Povaha výpotku sa definitívne určí pleurálnou punkciou.

Sťažnosti pacientov sú pomerne typické a závisia od typu nástupu ochorenia. Ak rozvoju exsudatívnej pleuritídy predchádzala akútna fibrinózna (suchá) pleuritída, je možné stanoviť nasledujúcu chronologickú postupnosť subjektívnych prejavov. Spočiatku pacientov trápi akútna, intenzívna bolesť na hrudníku, ktorá sa zintenzívňuje dýchaním a kašľom. S objavením sa výpotku v pleurálnej dutine bolesť na hrudníku slabne alebo dokonca úplne zmizne v dôsledku toho, že pleurálne listy sú oddelené tekutinou, ktorá sa objavuje v pleurálnej dutine. Súčasne je charakteristický pocit ťažkosti na hrudníku, dýchavičnosť (s významným množstvom exsudátu), môže sa vyskytnúť suchý kašeľ (predpokladá sa jeho reflexný pôvod), výrazné zvýšenie telesnej teploty, potenie.

U niektorých pacientov sa exsudatívna pleuritída vyvíja bez predchádzajúcej fibrinóznej (suchej) pleuritídy, takže sa nevyskytuje žiadny syndróm bolesti a pomerne rýchlo, po niekoľkých dňoch (zriedkavo po 2-3 týždňoch) po období miernej slabosti a zvýšenej telesnej teploty sa objavia vyššie uvedené charakteristické ťažkosti - dýchavičnosť a pocit "upchatia" a tiaže na hrudníku.

Spolu s takýmito variantmi nástupu exsudatívnej pleuritídy je možný aj akútny nástup ochorenia: telesná teplota rýchlo stúpne na 39-40°C (niekedy so zimnicou), objaví sa akútna bodavá bolesť v boku (zvyšujúca sa pri nádychu), dýchavičnosť (v dôsledku rýchleho hromadenia exsudátu v pleurálnej dutine), výrazné príznaky intoxikácie - bolesť hlavy, potenie, nechutenstvo.

Pri vyšetrení pacientov s exsudatívnou pleuritídou sa odhalia mimoriadne charakteristické príznaky ochorenia:

• nútená poloha - pacienti uprednostňujú ležanie na chorej strane, čo obmedzuje posun mediastina na zdravú stranu a umožňuje zdravým pľúcam aktívnejšie sa podieľať na dýchaní; pri veľmi veľkých výpotkoch pacienti zaujímajú polosediacu polohu;
• cyanóza a opuch krčných žíl (veľké množstvo tekutiny v pleurálnej dutine sťažuje odtok krvi z krčných žíl);
• dýchavičnosť (rýchle a plytké dýchanie);
• zväčšenie objemu hrudníka na postihnutej strane, vyhladenie alebo vydutie medzirebrových priestorov;
• obmedzenie dýchacích výkyvov hrudníka na postihnutej strane;
• opuch a hrubší kožný záhyb v dolnej časti hrudníka na postihnutej strane v porovnaní so zdravou stranou (Wintrichov príznak).

Perkusia pľúc odhaľuje nasledujúce dôležité príznaky prítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine:

• tupý perkusionový zvuk nad výpotkovou zónou. Predpokladá sa, že perkusia dokáže určiť prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine, ak je jej množstvo aspoň 300 – 400 ml, a zvýšenie úrovne tuposti o jedno rebro zodpovedá zvýšeniu množstva tekutiny o 500 ml. Charakteristická je extrémne výrazná tuposť perkusionového zvuku („tupý femorálny zvuk“), ktorá sa zvyšuje smerom nadol. Horná hranica tuposti (Sokolov-Ellis-Damuaso čiara) prebieha od chrbtice smerom nahor k lopatke alebo zadnej axilárnej čiare a potom šikmo dopredu nadol. Pri exsudatívnej pleuritíde sa v dôsledku lepivosti exsudátu obe pleurálne vrstvy zlepia na hornom okraji tekutiny, takže konfigurácia tuposti a smer Sokolov-Ellis-Damuaso čiary sa pri zmene polohy pacienta takmer nemenia. Ak je v pleurálnej dutine trasudát, smer čiary sa zmení po 15 – 30 minútach. Vpredu, pozdĺž strednej klavikulárnej línie, sa tuposť určuje iba vtedy, keď je množstvo tekutiny v pleurálnej dutine asi 2-3 litre, zatiaľ čo vzadu horná hranica tuposti zvyčajne dosahuje stred lopatky;
• tuposť perkusie na zdravej strane v tvare pravouhlého Raufusovho trojuholníka. Prepona tohto trojuholníka je pokračovaním Sokolovovej-Ellisovej-Damoiseauovej čiary na zdravej polovici hrudníka, jedna noha je chrbtica, druhá je spodný okraj zdravých pľúc. Tuposť perkusie v oblasti tohto trojuholníka je spôsobená posunom hrudnej aorty na zdravú stranu, čo pri perkusii vytvára tupý zvuk;
• jasný pľúcny zvuk v oblasti pravouhlého trojuholníka Garland na postihnutej strane. Prepona tohto trojuholníka je časťou čiary Sokolov-Ellis-Damoiseau vychádzajúcej z chrbtice, jedna vetva je chrbtica a druhá je priamka spájajúca vrchol čiary Sokolov-Ellis-Damoiseau s chrbticou;
• tympanická zvuková zóna (Skoda zóna) - nachádza sa nad hornou hranicou exsudátu, má výšku 4-5 cm. V tejto zóne sú pľúca vystavené určitej kompresii, steny alveol sa zrútia a uvoľnia, ich elasticita a schopnosť vibrovať sa znižuje, v dôsledku čoho pri perkusii pľúc v tejto zóne začínajú vibrácie vzduchu v alveolách prevládať nad vibráciami ich stien a perkusný zvuk získava tympanický odtieň;
• pri ľavostrannej exsudatívnej pleuritíde Traubeho priestor mizne (zóna tympanitídy v dolných častiach ľavej polovice hrudníka, spôsobená plynovou bublinou žalúdka);
• srdce je posunuté na zdravú stranu. Pri pravostrannej exsudatívnej pleuritíde je mediastinum posunuté doľava, ľavá hranica relatívnej srdcovej tuposti a apikálneho impulzu môže byť posunutá do axilárnych čiar. Pri ľavostrannej exsudatívnej pleuritíde môže byť pravá hranica relatívnej tuposti posunutá za strednú kľúčnu čiaru. Posun srdca doprava je veľmi nebezpečný kvôli možnému zalomeniu dolnej dutej žily a narušeniu prietoku krvi do srdca.

Auskultácia pľúc odhaľuje nasledujúce údaje:

• Pri veľkom objeme výpotku nie je počuť vezikulárne dýchanie, pretože pľúca sú stlačené tekutinou a ich dýchacie exkurzie sú prudko oslabené alebo dokonca chýbajú. Pri menšom množstve tekutiny v pleurálnej dutine je počuť prudko oslabené vezikulárne dýchanie;
• Pri veľkom výpotku sú pľúca stlačené natoľko, že lúmen alveol úplne zmizne, pľúcny parenchým zhustne a pri zachovanej priechodnosti priedušiek sa začína počuť bronchiálne dýchanie (vedie sa z hrtana - miesta jeho vzniku). Bronchiálne dýchanie je však do istej miery tlmené, stupeň tlmenia je určený hrúbkou vrstvy tekutiny v pleurálnej dutine. Bronchiálne dýchanie môže byť spôsobené aj prítomnosťou zápalového procesu v pľúcach, v takom prípade možno počuť krepitáciu a vlhké chrapoty. Pri veľmi veľkom množstve tekutiny nemusí byť bronchiálne dýchanie počuteľné;
• Na hornom okraji exsudátu je počuť zvuk pleurálneho trenia v dôsledku kontaktu zapálených pleurálnych vrstiev s exsudátom počas dýchania. Treba tiež vziať do úvahy, že zvuk pleurálneho trenia pri exsudatívnej pleuritíde môže tiež naznačovať začiatok resorpcie exsudátu. Zvuk pleurálneho trenia je možné vnímať rukou pri palpácii v oblasti horného okraja exsudátu;
• Nad oblasťou výpotku je hlasový fremitus prudko oslabený.

Pri exsudatívnej pleuritíde sú teda charakteristické perkusie a auskultačné údaje. Treba však vziať do úvahy, že v niektorých situáciách je možná nesprávna interpretácia týchto údajov. Tupý perkusionový zvuk nad pľúcami a prudké oslabenie vezikulárneho dýchania a hlasového fremitu možno pozorovať pri veľmi výrazných pleurálnych fibrínových usadeninách, ktoré môžu pretrvávať po predtým prekonanej exsudatívnej pleuritíde, menej často - po fibrínovej pleuritíde. Výrazný tupý zvuk takmer v celej polovici hrudníka a prudké oslabenie vezikulárneho dýchania môže byť spôsobené aj totálnou pneumóniou. Na rozdiel od exsudatívnej pleuritídy sa pri totálnej pneumónii mediastinum neposúva na zdravú stranu, hlasový fremitus nie je oslabený, ale zvýšený, bronchofónia je jasne počuteľná. Okrem toho sa prítomnosť alebo neprítomnosť výpotku v pleurálnej dutine dá ľahko dokázať ultrazvukovým vyšetrením.

Počas auskultácie srdca sa pozornosť venuje tlmeným srdcovým ozvenám (samozrejme, toto je oveľa výraznejšie pri ľavostrannej exsudatívnej pleuritíde), možné sú rôzne poruchy srdcového rytmu.

Krvný tlak má tendenciu klesať; pri veľkých výpotkoch v pleurálnej dutine je možná významná arteriálna hypotenzia.

Priebeh exsudatívnej pleuritídy

Počas exsudatívnej pleuritídy sa rozlišujú 3 fázy: exsudácia, stabilizácia a resorpcia. Fáza exsudácie trvá približne 2-3 týždne. V tejto fáze sa celý klinický obraz exsudatívnej pleuritídy opísanej vyššie odvíja s postupnou progresívnou akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine. Množstvo exsudátu môže dosiahnuť 6-10 litrov, najmä u mladých ľudí, ktorí sa vyznačujú vysokou pohyblivosťou a poddajnosťou hrudných tkanív.

Vo fáze stabilizácie sa exsudácia do pleurálnej dutiny postupne znižuje, ale zároveň je resorpcia exsudátu prakticky blokovaná alebo sa stáva minimálnou. Je veľmi ťažké a takmer nemožné presne určiť začiatok tejto fázy a jej trvanie. Je možné zaznamenať iba stabilizáciu hladiny exsudátu (pomocou ultrazvuku, röntgenového vyšetrenia) a určitú stabilizáciu klinického obrazu ochorenia.

Resorpcia môže trvať približne 2 – 3 týždne, u oslabených pacientov a pacientov trpiacich závažnými sprievodnými ochoreniami aj dlhšie. Trvanie resorpcie, pri ktorej sa exsudát vstrebáva, je ovplyvnené aj klinickými príznakmi základného ochorenia, ktoré spôsobilo vznik exsudatívnej pleuritídy. Veľký význam má aj vek pacienta. U starších a oslabených pacientov sa exsudát môže vstrebať v priebehu niekoľkých mesiacov.

U väčšiny pacientov po vstrebaní exsudátu, najmä ak bol značný, zostávajú adhézie (spojenia). V niektorých prípadoch sú adhézie také početné a masívne, že spôsobujú problémy s pľúcnou ventiláciou.

Po prekonaní exsudatívnej pleuritídy môžu pacienti pociťovať bolesť na hrudníku, ktorá sa zvyšuje so zmenami počasia a meteorologickými podmienkami. Toto je obzvlášť výrazné pri vzniku adhézií.

V niektorých prípadoch môžu zrasty spôsobiť zapuzdrenie exsudátu (zapuzdrená pleuritída), ktorá dlho neustupuje a môže sa stať hnisavou. Mnoho pacientov však zažije úplné uzdravenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]